SORU ve OLGULARLA RENAL ANEMİ

SORU ve OLGULARLA RENAL ANEMİ Prof. Dr. H.Zeki TONBUL Necmettin Erbakan Üniv. Meram Tıp Fak. Doç. Dr. Lütfullah ALTINTEPE Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

SORU -1 KBH olan 36 yaşındaki erkek bir hastada Hb değeri kaçın altındaysa anemi tanısı konulur? A) 9 gr/dl B) 10 gr/dl C) 11 gr/dl D) 12 gr/dl E) 13 gr/dl

CEVAP KBY olan 36 yaşındaki bu hastada Hb değeri kaçın altındaysa anemi tanısı konulur? A) 9 gr/dl B) 10 gr/dl C) 11 gr/dl D) 12 gr/dl E) 13 gr/dl

KDIGO: Anemi Kılavuzu Anemi tanısı: KBH olan ve 15 yaştan büyük olan çocuk ve erişkinlerde Hb konsantrasyonu Erkeklerde <13.0 g/dl, Kadınlarda <12.0 g/dl ise anemi tanısı konup gerekli inceleme yapılmalıdır. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

SORU - 2 KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre ESA Kullanmayan Hemodiyaliz Hastalarında, Hb değeri ne sıklıkla kontrol edilmelidir? A) Haftada bir B) 2 haftada bir C) Ayda bir D) 2 ayda bir E) 3 ayda bir

CEVAP KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre ESA Kullanmayan Hemodiyaliz Hastalarında, Hb değeri ne sıklıkla kontrol edilmelidir? A) Haftada bir B) 2 haftada bir C) Ayda bir D) 2 ayda bir E) 3 ayda bir

KDIGO: Anemi Kılavuzu Anemi için test isteme sıklığı: Anemisi olan ve ESA kullanmayan KBH hastalarında, Hb düzeyini klinik gereklilik halinde ve; HD hastalarında en az ayda bir kez ölçün. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

SORU - 3 Aşağıdakilerden hangisi aneminin kardiyovasküler etkilerinden değildir? A) Kardiyak output da artma B) Sol ventrikül hipertrofisi C) Efor kapasitesinde azalma D) Kalp hızında artış E) Periferik vazokonstriksiyon

CEVAP Aşağıdakilerden hangisi aneminin kardiyovasküler etkilerinden değildir? A) Kardiyak output da artma B) Sol ventrikül hipertrofisi C) Efor kapasitesinde azalma D) Kalp hızında artış E) Periferik vazokonstriksiyon

KBY Hipertansiyon Hipervolemi Anemi Doku hipoksisi Vazodilatasyon Sempatik Aktivite Kardiyak output Kalp hızı Kontraktilite Basınç ilişkili konsantrik SVH SVH Volüm ilişkili Eksantrik LVH

SORU - 4 Hemodiyaliz hastalarında hedef hemoglobin düzeyi için hangisi yanlıştır? A) Hedef Hb düzeyine 2-3 ay içerisinde ulaşılmalıdır B) Hedef Hb düzeyi 10-11.5 g/dl olmalıdır C) KOAH ı olan hastalarda hedef daha yüksek olabilir D) Diabetik hastalarda hedef daha yüksek olmalıdır E) İnme öyküsü veya malignitesi olan hastalarda hedef daha düşük olmalıdır.

CEVAP Hemodiyaliz hastalarında hedef hemoglobin düzeyi için hangisi yanlıştır? A) Hedef Hb düzeyine 2-3 ay içerisinde ulaşılmalıdır B) Hedef Hb düzeyi 10-11.5 g/dl olmalıdır C) KOAH ı olan hastalarda hedef daha yüksek olabilir D) Diabetik hastalarda hedef daha yüksek olmalıdır E) İnme öyküsü veya malignitesi olan hastalarda hedef daha düşük olmalıdır.

EPO doz ayarlaması: (2012 KDIGO) Yüksek hemoglobin düzeylerine bağlı kardiyovasküler risk artışı nedeni ile genellikle düşük doz (50 U/kg X 3/hafta ) başlanması ve titre edilerek artırılması önerilmektedir. Amaç; 1 ay içerisinde Hb konsantrasyonunda 1.0-2.0 g/dl artış sağlayabilmektir. Hb düzeyi 11.5 g/dl ye ulaştığından ESA yı kesmekten ziyade, dozu %25 azaltılmalıdır.

Tedavinin etkisi KBH-diyaliz öncesi diabetik hasta (TREAT) Sonlanım HR(%95CI) p Ölüm 1.05(0.92-1.21) AD AMİ 0.96(0.75-1.22) AD İnme 1.92(1.38-2.68) <0.001 KKY 0.89(0.74-1.08 AD SDBY 1.02(0.87-1.18) AD PfefferMA, et al. N Engl J Med 361, 2009.

İdame ESA Tedavisi (European Renal Best Practice 2013) Spesifik risk faktörleri olan hastalarda (diyabetikler, inme, iskemik kalp hastalığı ve kanser) veya ESA tedavisine yetersiz yanıt varlığında dikkat edilmelidir. Bu hastalarda ESA kullanılmaktaysa, Hb önerilen hedef aralığının (10 12 g/dl) alt düzeylerinde tutulması akılcıdır. Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: 1346-1359, 2013

KDIGO 2012 Hb >11,5 g/dl nin üzerindeki Hd hastaları için ESA önermemektedir. Riskler göz önüne alınarak, bireysel tedavi önerilmektedir. Hb 13 g/dl olan hastalarda kesinlikle ESA önerilmemektedir. İnme öyküsü veya malignitesi olan hastalarda ESA çok dikkatli kullanılmalıdır. ESA kullanan HD hastalarında Hb değer 10-11,5 g/dl olarak hedeflenmelidir.

ERBP 2013 önerileri Erişkin HD hastalarında ESA tedavisine Hb düzeyi 9-10 gr/dl nin aralığında iken başlanmalıdır. Hb nin 9 gr/dl nin altına inmesine izin verilmemelidir. Bazı hastalarda 10 g/dl nin üzerinde de yaşam kalitesini artırdığı için ESA başlanabilir. Erişkin hastalarda 11,5 gr/dl nin üzerinde idame tedavisi bireysel olarak değerlendirilmelidir. Hb 13 gr/dl nin üzerinde ise ESA kesinlikle önerilmemektedir.

SORU - 5 Vücutta demir en çok nerede bulunur? A) Eritrositlerde B) Kemik iliğinde depo olarak C) Dalak ve karaciğerde depo olarak D) Dolaşımda serbest olarak E) Transferrine bağlı olarak

CEVAP Vücutta demir en çok nerede bulunur? A) Eritrositlerde B) Kemik iliğinde depo olarak C) Dalak ve karaciğerde depo olarak D) Dolaşımda serbest olarak E) Transferrine bağlı olarak

Demir Döngüsü Kemik iliği ~300 mg Transferrin ~3 mg Ferroportin Diyet ~1-2 mg Kaslar ~300 mg Karaciğer ~1000 mg Depo Fe Makrofajlar ~20-30 mg Eritrositler ~2500 mg Andrews NC., N Engl J Med, 1999 Modifiye Edildi

Demir Metabolizması Günde emilen demir miktarı 1 mg Eritropoezde kullanılan miktar 20 mg/gün Total vücut demiri 4500-5000 mg 2500-3000 mg eritrositlerde 1000 mg depo demiri (RES)

SORU - 6 Rutin bir hemodiyaliz hastasında yıllık demir kaybı yaklaşık ne kadardır? A) 300 mg B) 600 mg C) 900 mg D) 1000 mg E) 1500 mg

CEVAP Rutin bir hemodiyaliz hastasında yıllık demir kaybı yaklaşık ne kadardır? A) 300 mg B) 600 mg C) 900 mg D) 1000 mg E) 1500 mg

HD Hastalarında Demir Kaybı Belirgin Olarak Fazladır Kan kaybı (ml) setlerde kalan 5,5 ml setlerde kalan 9,82 ml Sargent et al., Blood Purif, 2004 Bir HD hastası 1 yılda yaklaşık 1-2 gram demir kaybeder. KDIGO 2012 anemi kılavuzu

SORU 7 Hemogram ve demir değerleri normal olarak giden bir hemodiyaliz hastasının haftalık ortalama parenteral demir ihtiyacı ne kadardır? A) 5-10 mg. B) 25-100 mg. C) 150 mg. D) 200 mg. E) 1000 mg.

CEVAP Hemogram ve demir değerleri normal olarak giden bir hemodiyaliz hastasının haftalık ortalama parenteral demir ihtiyacı ne kadardır? A) 5-10 mg. B) 25-100 mg. C) 150 mg. D) 200 mg. E) 1000 mg.

Hb düzeyi ve demir parametreleri (Ferritin,TS) hedef düzeylerde olan HD hastalarında Aylık idame demir ihtiyacı pratik olarak; - Hasta ESA kullanmakta ise: 200 mg (2 amp) - ESA almıyorsa : 100 mg (1 amp) olmalıdır.

SORU - 8 İntravenöz demir tedavi bitiminden en az kaç gün sonra ferritin ve TS bakılabilir? A) 1 gün B) 3 gün C) 7 gün D) 10 gün E) 15 gün

CEVAP İntravenöz demir tedavi bitiminden en az kaç gün sonra ferritin ve TS bakılabilir? A) 1 gün B) 3 gün C) 7 gün D) 10 gün E) 15 gün

KDIGO 2012 anemi kılavuzu İV demir tedavisinden sonra en az 1 hafta geçmeden demir parametrelerine (ferritin,%ts) bakılmamalıdır.

SORU - 9 OLGU - 1 - Hemodiyaliz uygulanan 65 yaşında erkek hasta, 70 kg. - 5 ay önce Mİ geçirilmiş. - Lisinopril 20 mg/gün, atorvastatin 10 mg/gün ve - Haftada 2 kez 5000 Ü SC epoetin kullanıyor. - Lab: Hb 10.4 gr/dl, ferritin 175 ng/ml, TS %20, CRP 1.5 mg/l. Bu hastada anemi tedavisi açısından aşağıdaki önerilerden hangisi uygundur? A) Kan transfüzyonu yapılmalı B) Epoetin dozu artırılmalı C) İntravenöz demir tedavisi başlanmalı D) Lisinopril kesilmeli E) Fokal infeksiyon odağı araştırılmalı

CEVAP OLGU - 1 - Hemodiyaliz uygulanan 65 yaşında erkek hasta, 70 kg. - 5 ay önce Mİ geçirilmiş. - Lisinopril 20 mg/gün, atorvastatin 10 mg/gün ve - Haftada 2 kez 5000 Ü SC epoetin kullanıyor. - Lab: Hb 10.4 gr/dl, ferritin 175 ng/ml, TS %20, CRP 1.5 mg/l. Bu hastada anemi tedavisi açısından aşağıdaki önerilerden hangisi uygundur? A) Kan transfüzyonu yapılmalı B) Epoetin dozu artırılmalı C) İntravenöz demir tedavisi başlanmalı D) Lisinopril kesilmeli E) Fokal infeksiyon odağı araştırılmalı

KBH da Demir Eksikliği Nedenleri Nutrisyonel yetersizlik Gastrointestinal demir emilim bozukluğu Hepsidin Fonksiyonel aklorhidri Demir emilimi ile etkileşen ilaçlar (fosfor bağlayıcılar) Kronik atrofik gastrik Kan kaybı Gastrointestinal sistemden Menstural kayıp Laboratuar tetkiki için kan alımıları Setlerle kan kaybı Artmış demir kullanımı Eritropoietin tedavisi Fishbane S, Am J Kidney Dis, 2007

Kronik Böbrek Hastalarında Demir parametreleri Demir Belirteci Avantajları Kısıtlamaları Biyopsi ile kemik iliği demiri Altın standart İnvaziv, ağrılı, semikantitiatif Serum demiri Dolaşımdaki demirin direkt ölçümü Diurnal varyasyon, inflamasyonda düşük olabilir Transferrin Saturasyonu (%) (SD/TDBK x 100) Ferritinden daha güvenilir ve sensitiftir Malnutrisyon ve inflamasyonda bölen (TDBK) düşük olabilir ve %TS yüksek çıkar Serum ferritini Düşük değerler demir eksikliği için çok spesifiktir Hafif yüksek değerler genelde demir dışı durumlara bağlıdır PHRC (hipokrom eritrosit yüzdesi) Demirin retikülositlere girişini kısa sürede gösterir Örnekler dış laboratuvarlara gönderilemez Hepsidin Fonksiyonel demir eksikliğini saptayabilir Serum ölçümü için henüz güvenilir bir test yok

SORU - 10 KDIGO klavuzuna göre ESA kullanan bir HD hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde İV demir kullanılmaz? A) Hemoglobin:12 g/dl B) Transferrin saturasyonu: %20 C) Hemoglobin: 9 g/dl D) Ferritin: 750 ng/ml E) Transferrin saturasyonu: %15

CEVAP KDIGO klavuzuna göre ESA kullanan bir HD hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde İV demir kullanılmaz? A) Hemoglobin:12 g/dl B) Transferrin saturasyonu: %20 C) Hemoglobin: 9 g/dl D) Ferritin: 750 ng/ml E) Transferrin saturasyonu: %15

KDIGO 2012 Anemi Kılavuzu TS >%30 ve ferritin düzeyi >500 ng/ml olan hastalarda demir önerilmiyor. (bazı durumlar hariç) KDOQI: Ferritin düzeyi >800 olan hastalara demir verme.

SORU - 11 Hb: 11 g/dl, ferritin: 600 ng/ml, TS: %16 CRP: 3 mg/l olan ve idame ESA kullanan bir hastaya demir tedavisi verelim mi? A) Evet verelim B) Hayır verilmez

CEVAP Hb: 11 g/dl, ferritin: 600 ng/ml, TS: %16 CRP: 3 mg/l olan ve idame ESA kullanan bir hastaya demir tedavisi verelim mi? A) Evet verelim B) Hayır verilmez

Hemodiyaliz Hastaları Mutlak Demir Eksikliği Demir endeksleri sınırda olan hastalar TS % 20 Ferritin 200 ng/ml TS% 20 Ferritin 200-500 ng/ml ESA tedavisi öncesi 1000 mg demir ile İV yükleme tedavisi Enfeksiyon yok CRP normalse

Demir Dozunun Hesaplanması 150 mg demir Hb 1 g/dl Demir dozu: [(Hedef Hb-Ölç Hb) X 150 + 500 ] ( mg) Pratik olarak: 1000 mg toplam doz (10 diyaliz seansında uygulanır)

Fonksiyonel Demir Eksikliği İnflamatuar Blok TS % 20 Ferritin 200-800 ng/ml TS % 20 Ferritin 200-800 ng/ml CRP ve Hepsidin Normal ESA ve/veya DEMİR tedavisine yanıt? ESA tedavisine yanıt? CRP ve Hepsidin Yüksek Artan ESA dozu ile ferritin düzeyi azalır. Artan ESA dozu ile ferritin düzeyi azalmaz DEMİR tedavisine yanıt? 50-100 mg/10 doz İlave IV demir tedavisi ile Hb düzeyi artar (DRIVE) Hemoglobinde artış yok Ferritin düzeyi artar İnflamatuar durum düzelene kadar IV demir verme

Fonksiyonel Demir Eksikliği Fonksiyonel demir eksikliğinde (ferritin yüksek, TS düşük) demir tedavisi verilmelidir. TS daki düşüklük ferritin yüksekliğine göre önem itibari ile daha önceliklidir. KDIGO klavuzunda TS>%30 ve ferritin>500 iken demir önerilmiyor. Ancak ESA alan hastalarda, TS <%30 iken, CRP normalse ferritin düzeyi 800-1200 e kadar idame demir verilebilir.

HD Hastalarında Demir ve Mortalite Arasındaki İlişki (58.058 Hasta, 2 Yıl Takip) (ABD, DaVita) Kalantar-Zadeh K et al., J Am Soc Nephrol, 2005

HD Hastalarında Demir ve Mortalite Arasındaki İlişki (58.058 Hasta, 2 Yıl Takip) (ABD, DaVita) <400 mg/ay ise mortalite azalıyor Kalantar-Zadeh K et al., J Am Soc Nephrol, 2005

KBY de Ferritin Mortalite ilişkisi (ABD, DaVita) N=58.058 HD hastası RR 3.5-2.5- KDOQI >200 KDOQI 800 1200 1.5-1.0- Mortalite azalıyor 0.8-0.5-50-199 200-499 500-799 800-1200 1200-2000 Ferritin; ng/ml Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005

KBY de Transferin Satürasyonu Mortalite ilişkisi (ABD, DaVita) N=58.058 HD hastası RR 4.0-3.0-2.0-1.5-1.0-0.8- Hedef % 20-50 15-19.9 20-49.9 Mortalite artıyor 50->60 TS ( %) Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005

Demir Tedavisinin Etkisi (DRIVE ve DRIVE II) 134 HD hastası Hb<11, TSAT<%25, Ferritin 500-1200 EPO >225 U/kg/hafta 8x125 mg İV Ferrik glukonat veya plasebo; 6 hafta izlem Sonrasında serbest tedavi ile 6 haftalık izlem Coyne DW, et al. JASN 2007, Kapoian T, et al. JASN 2008

EPO ve IV Demir kliniğe göre DRIVE II Coyne DW, et al. JASN 2007 Kapoian T, et al. JASN 2008

SORU - 12 Avrupa en iyi uygulama klavuzuna göre demir tedavisinde optimal hedef düzeyler için hangisi yanlıştır? A) Ferritin düzeyi 200-500 µg/ml olmalıdır B) Hipokrom eritrosit oranı < %2,5 olmalıdır. C) TS %30-40 aralığında olmalıdır D) Retikülosit Hb içeriği <29 pg/hücre olmalıdır E) Hb düzeyi 11-12 g/dl olmalıdır.

CEVAP Avrupa en iyi uygulama klavuzuna göre demir tedavisinde optimal hedef düzeyler için hangisi yanlıştır? A) Ferritin düzeyi 200-500 µg/ml olmalıdır B) Hipokrom eritrosit oranı < %2,5 olmalıdır. C) TS %30-40 aralığında olmalıdır D) Retikülosit Hb içeriği <29 pg/hücre olmalıdır E) Hb düzeyi 11-12 g/dl olmalıdır.

Hedef Demir Parametreleri OPTIMAL HEDEF OPTIMAL Serum ferritin >100 ng/ml 200-500 ng/ml Transferrin saturasyonu >% 20 % 30-40 Hipokromik eritrosit Retikülosit Hb içeriği <% 10 >29 pg/hc <% 2.5 35 pg/hc Avrupa en iyi uygulama klavuzu

SORU - 13 OLGU - 2 70 yaşında kadın hasta, VA: 60 kg, 3/hf HD Diyaliz öncesi bakılan: Üre: 90 mg/dl, kreatinin: 4 mg/dl, P: 2.5 mg/dl Albumin: 2.6 g/dl, CRP: 2 Hb:10 g/dl, Ferritin: 300 ng/ml, TS: %30 İdame demir tedavisi verelim mi? A) Evet verelim B) Hayır verilmez

CEVAP OLGU-2 70 yaşında kadın hasta, VA: 60 kg, 3/hf HD Diyaliz öncesi bakılan: Üre: 90 mg/dl, kreatinin: 4 mg/dl, P: 2.5 mg/dl Albumin: 2.6 g/dl, CRP: 2 Hb:10 g/dl, Ferritin: 300 ng/ml, TS: %30 İdame demir tedavisi verelim mi? A) Evet verelim B) Hayır verilmez

Beslenme durumları ile SDBK arasındaki ilişki TS %16 SDBK (mg/dl) TS %25 Transferin Saturasyonu % Serum Fe SDBK TS% = 45/276 = 16 X 100 TS% = 45/176 = 25 Kalantar-Zadeh et al.,am J Kidney Dis, 1998

Olgu Yorum Hastada enfeksiyon/enflamasyon yok (CRP normal) Hastada malnutrisyon mevcut (üre, albumin ve P düşük) Ferritin: hedef düzeylerde TS = %30 (üst sınırda) Malnutrisyonu olan hastalarda serum TDBK düşük olacağından TS (SD/TDBK x100) yüksek çıkacaktır. Malnutre hastalarda ferritin düzeyi <500 ng/ml ise TS %40 a kadar demir verilebilir. Enfeksiyonda SD ve TDBK nin her ikisi de birlikte düşeceğinden %TS çok değişmez.

SORU - 14 OLGU - 3 60 yaşında diyabetik HD hastası, diyabetik ayak enfeksiyonu mevcut. Ateş: 38 C, CRP >100 ng/l Hb: 9 g/dl, Ferritin: 1100 Haftada 2x 5000 Ü epo ve 2x100 mg/ay demir alan bu hastada nasıl bir yol izleyelim? A) Eritropoetin dozunu artıralım B) Enfeksiyon düzelene kadar demir tedavisini keselim C) Eritrosit süspansiyonu verelim D) Epo tedavisini keselim E) Tedaviye iv C-vitamini ve karnitin ekleyelim

CEVAP OLGU - 3 60 yaşında diyabetik HD hastası, diyabetik ayak enfeksiyonu mevcut. Ateş: 38 C, CRP >100 ng/l Hb: 9 g/dl, Ferritin: 1100 Haftada 2x 5000 Ü epo ve 2x100 mg/ay demir alan bu hastada nasıl bir yol izleyelim? A) Eritropoetin dozunu artıralım B) Enfeksiyon düzelene kadar demir tedavisini keselim C) Eritrosit süspansiyonu verelim D) Epo tedavisini keselim E) Tedaviye iv C-vitamini ve karnitin ekleyelim

Enfeksiyon Durumunda Demir Kullanımı Enfeksiyon tanısı almış hastalar IV demir tedavisinin dikkatli kullanılması önerilmekte Ciddi bakteriyel enfeksiyonu olanlarda IV demir tedavisinin ertelenmesi önerilmekte! Kovesdy et al., Journal of Renal Care, 2009

OLGU - 4 40 yaşında erkek hasta, 1 yıldır diyalize giriyor. VA: 70 kg, Sürekli 2x5000 Ü Epo (maksimal doz) ve idame demir (200 mg/ay) almasına rağmen Hb düzeyi 9-10 g/dl arasında seyrediyor. En son yapılan tetkiklerinde: Hb: 10 g/dl, Ferritin: 800 ng/ml, TS: %25 MCV: 65 fl, RDW:12, RBC: 5.5 milyon CRP: 0.5 mg/l, PTH: 350 pg/ml

SORU 15 OLGU - 4 Bu hastada ESA+ Demir tedavisine cevap alınamamasının en muhtemel nedeni hangisidir? A) Demir eksikliği anemisi B) Talasemi minör C) Enfeksiyon/inflamasyon D) Hiperparatiroidi E) Malignite

CEVAP Bu hastada ESA+ Demir tedavisine cevap alınamamasının en muhtemel nedeni hangisidir? A) Demir eksikliği anemisi B) Talasemi minör C) Enfeksiyon/inflamasyon D) Hiperparatiroidi E) Malignite

Olgu Yorum Hastanın CRP si normal, PTH hedef düzeylerde Hastanın MCV si çok düşük (65 fl) RDW normal (%12) Menser İndeksi (MCV/RBC)= 65/5.5= 11.8 (<13) (talasemi ile uyumlu) PY da: Hipokromi, mikrositoz, target cell. Hb elektroforezi: Hb A2 : %5

Eritrosit İndeksleri MCV < 80 fl ise hipokrom mikrositer anemi RDW yüksekse (>15) demir eksikliği anemisi, Normalse talasemi taşıyıcısı RDW normal (10-15), MCHC yüksekse (>36) sferositoz olabilir. MCV >100 fl ise megaloblastik anemi düşünülür. Periferik yayma: ihmal edilmemeli

Olgu Yorum Ülkemizde, ß-Th minor sıklığı % 2.1 dir. Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısında büyük önem taşır. Demir eksikliği ile birlikte de olabilir. Demir eksikliği tedavi edilmeden Hb elektroforezi yapılırsa talasemi tanısı atlanabilir. Zira, demir eksikliği Hb A2 sentezini baskılar. Kİ de inefektif eritropoez sürdüğünden, aşırı demir yüklenmemeli ve idame ESA ile Hb düzeyi alt sınırlarda tutulmalıdır.

SORU - 16 Aşağıdakilerden hangisi demir tedavisinin yan etkilerinden değildir? A) Anaflaksi B) Bulantı, kusma C) Artralji, miyalji D) Enfeksiyon E) Hipertansiyon

CEVAP Aşağıdakilerden hangisi demir tedavisinin yan etkilerinden değildir? A) Anaflaksi B) Bulantı, kusma C) Artralji, miyalji D) Enfeksiyon E) Hipertansiyon

Demir test dozu 50 cc SF içerisinde 25 mg demir dekstran 5 dakikada verilir (test dozu). Anaflaktik reaksiyon için dikkatli olunmalıdır. Premedikasyon gerekmemekle birlikte epinefrin, difenhidramin ve kortikosteroid benzeri ilaçlar hazır bulundurulmalıdır. Demir sukroz için test zorunlu olmamakla birlikte, ilk infüzyonlar çok yavaş yapılmalıdır.

OLGU -5 36 yaşında erkek hasta, 70 kg, Ig A nefropatisi tanısı ile yaklaşık 10 yıldır takipte iken; Nefes darlığı, halsizlik, çabuk yorulma, bacaklarında şişlik ve bulantı şikayetleri ile hastaneye geliyor. Yapılan tetkiklerinde: Üre: 175 mg/dl Kreatinin: 8 mg/dl egfr (MDRD):10 ml/dl/1.73² Hb: 9.4 g/dl MCV: 78 fl - Ferritin: 140 ng/ml - TS (%): 18 - Folat: 5 ng/ml (N) - B12: 450 pg/ml (N)

SORU - 17 OLGU - 5 HD e alınmaya başlanan bu hastaya anemi tedavisi için ne verelim? A) Oral yüksek doz demir tedavisi B) IV demir yükleme tedavisi C) IV demir + ESA tedavisi D) ESA tedavisi E) Demir ve ESA tedavisi gerekmez

CEVAP OLGU - 5 HD e alınmaya başlanan bu hastaya anemi tedavisi için ne verelim? A) Oral yüksek doz demir tedavisi B) IV demir yükleme tedavisi C) IV demir + ESA tedavisi D) ESA tedavisi E) Demir ve ESA tedavisi gerekmez

OLGU - 5 Ferritin <200 ng/ml ve TS <%20 Mutlak demir eksikliği Hastaya iv 100 mg demir sukroz/seans (toplam 1000 mg) başlanıyor. 1 ay sonraki tetkiklerinde: Hb: 10.5 g/dl, Ferritin: 450 ng/ml, TS: %30 Hb>10 g/dl olduğundan ESA yazılamıyor (SUT)

OLGU - 5 Yapılan işlem doğru mudur? Tedaviyi sadece idame demirle sürdürüp, ESA için Hb in 10 g/dl nin altına düşmesini mi bekleyelim? Yoksa 2 haftalık iv demir tedavisinden sonra Hb ve demir parametrelerine bakıp idame dozda ESA mı başlayalım?

OLGU - 5 Bu hastaya 2 haftalık iv demir yüklemesinden sonra (TS %20 nin üzerine, ferritin de 200 ng/ml nin üzerine çıkarılarak) idame dozda ESA başlanmalıdır (yüksek dozda değil). Yükleme dozda demir verilen hastalarda yüksek doz ESA uygun değildir. (Hb de hızlı artışlar zararlı!)

OLGU - 5 2x3000 Ü Epoetin başlandıktan 1 ay sonra: Hb: 11.5 g/dl, ferritin: 400 ng/ml, TS: %25 oluyor. Demir tedavisini keselim mi? ESA tedavisi ile eritropoez hızlanacağından fonksiyonel demir eksikliği gelişecektir. İdame demir tedavisine devam edilmeli (yaklaşık 200 mg/ay) Hb düzeyi 11.5 g/dl ye ulaştığından ESA dozu %25 azaltılmalıdır.

SORU - 18 KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre ESA Kullanmayan HD Hastalarında, ESA başlanmadan önce hangi tetkikin istenmesine gerek yoktur? A) Trombosit sayısı B) CRP düzeyi C) Ferritin düzeyi D) PTH düzeyi E) ALT düzeyi

CEVAP KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre ESA Kullanmayan HD Hastalarında, ESA başlanmadan önce hangi tetkikin istenmesine gerek yoktur? A) Trombosit sayısı B) CRP düzeyi C) Ferritin düzeyi D) PTH düzeyi E) ALT düzeyi

KDIGO: Anemi Kılavuzu KBH ve anemisi olan hastalarda (yaş ve KBH evresinden bağımsız olarak), başlangıç değerlendirmesi sırasında aşağıdaki testler yapılmalıdır: Tam kan sayımı (CBC), Hb konsantrasyonu, eritrosit indeksleri, beyaz küre sayımı ve alt grupları ile trombosit sayısı Mutlak retikulosit sayısı Serum ferritin düzeyi Transferin saturasyonu (TSAT) Vitamin B12 ve folat düzeyleri Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA tedavisi başlamadan önce aneminin düzeltilebilir bütün nedenlerini (demir eksikliği ve inflamatuar durumlar dahil) gözden geçirin. Şiddetli sistemik bakteriyel enfeksiyonlar veya şiddetli sekonder hiperparatiroidi tedavi edilmedikçe, Hb düzeyini yükseltmede ESA tedavisi tam etkili olmayacaktır. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

SORU - 19 KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre HD Hastalarında, hangi Hb değerinde ESA başlanmasına gerek yoktur? A) 8.5 B) 9.6 C) 10 D) 10.5 E) 11.7

CEVAP KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre HD Hastalarında, hangi Hb değerinde ESA başlanmasına gerek yoktur? A) 8.5 B) 9.6 C) 10 D) 10.5 E) 11.7

KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Başlama Tavsiyeleri (Kılavuz Madde 3.4.3 Kanıt Düzeyi 2B) Erişkin KBH 5D hastalarında, Hemoglobin değeri 9.0 10.0 g/dl Hb düzeyi 9.0 g/dl nin altına düşmesin diye ESA kullanılmasını öneririz. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Başlama Tavsiyeleri (Kılavuz Madde 3.4.4 Kanıt Düzeyi Derecelendirilmemiş) Tedavi bireyselleştirilmelidir. Bazı hastalarda; Daha yüksek Hb değerlerinde yaşam kalitesinde iyileşme olabilir, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335. ESA tedavisi 10.0 g/dl üzerinde de başlanabilir.

KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA İdame Tedavisi Tavsiyeleri (Kılavuz Madde 3.5.1 Kanıt Düzeyi 2C) Genelde ESA ların, Hb konsantrasyonunu 11.5 g/dl nin üzerinde tutacak şekilde kullanılmamasını tavsiye ederiz. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA İdame Tedavisi Tavsiyeleri (Kılavuz Madde 3.5.2 Kanıt Düzeyi Derecelendirilmemiş) Tedavinin bireyselleştirilmesi gerekir. Bazı hastalarda, Hb konsantrasyonu 11.5 g/dl nin üzerindeyken yaşam kalitesinde iyileşmeler olabilir ve tedavinin risklerini kabul edebilirler (FDA: Onam alınması gerekir!) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA İdame Tedavisi Tavsiyeleri Bütün erişkin hastalarda ESA ların, Hb konsantrasyonunu 13 g/dl nin üzerine çıkarma amacıyla kullanılmamasını tavsiye ederiz. (Kılavuz Madde 3.6 Kanıt Düzeyi 1A) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

ESA Tedavisi (European Renal Best Practice 2013) ESA tedavisinin yarar/zarar oranı hesaplanırken hastada; inme hikayesi, aktif malignitenin varlığı veya malignite hikayesinin olması dikkate alınmalıdır. Fakat bu durumların varlığı ESA tedavisi için mutlak bir kontrindikasyon değildir. Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: 1346-1359, 2013

KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Uygulaması HD hastalarında veya hemodiyafiltrasyon yapılan hastalarda, ESA nın IV veya SC uygulanmasını öneririz (2C). Diyalize girmeyen Evre 5 KBH ve PD hastalarında, ESA nın SC uygulamasını öneririz. (2C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Uygulaması Kısa etkili ESA larda, SC uygulamanın KBH Evre 5HD hastalarında IV uygulamadan daha etkili olduğu gösterilmiştir. Kaufman JS, et al. Subcutaneous compared with intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis. Department of Kidney International Supplements (2012) 2, 331 335 333 references Veterans Affairs Cooperative Study Group on Erythropoietin in Hemodialysis Patients. N Engl J Med 1998; 339: 578 583. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Uygulaması Uzun etkili ESA larda, SC ile IV uygulamaların etkinliği denk bulunmuştur Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: 279 335.

KDIGO 2012 nin Genel Ruhu Tedavinin bireyselleştirilmesi, ESA nın zararlarının da olabileceği, Normal Hb değerlerinin KBH da sakıncalı olabileceği ve daha düşük Hb hedefleri Hb değişkenliğinin önemsenmesi.

SORU - 20 Diyaliz hastalarında aşağıdakilerden hangisi ESA tedavisinin yan etkilerinden değildir? A) Hipertansiyonun kötüleşmesi B) Konvülziyon. C) Damar yolu trombozu D) Trombositopeni E) PRCA

CEVAP Diyaliz hastalarında aşağıdakilerden hangisi ESA tedavisinin yan etkilerinden değildir? A) Hipertansiyonun kötüleşmesi B) Konvülziyon. C) Damar yolu trombozu D) Trombositopeni E) PRCA

Trombosit sayı ve adezyonunda artış Kan hacminde artış Hemokonsantrasyon Kan basıncında artış rhepo TOKSİSİTESİ Oksidatif stres Endotel disfonksiyonu Yüksek Hb e bağlı kan viskozitesi artışı Bilinmeyen biyolojik etkileri

SORU - 21 Anemisi olan diyaliz hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde ilk kez ESA başlanması uygundur? A) Ferritin 450, Hb=11 B) Ferritin 98, TS %18, Hb 9,8 C) Demir 44, TDBK 440, Hb 9,5 D) Demir 60, TDBK 200, Hb 9,6 E) Demir 60, TDBK 300, Ferritin 200, Hb 10,5

CEVAP Anemisi olan diyaliz hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde ilk kez ESA başlanması uygundur? A) Ferritin 450, Hb=11 B) Ferritin 98, TS %18, Hb 9,8 C) Demir 44, TDBK 440, Hb 9,5 D) Demir 60, TDBK 200, Hb 9,6 E) Demir 60, TDBK 300, Ferritin 200, Hb 10,5

Kronik Böbrek Hastalarında ESA Eksikliği Dışında Anemiden Sorumlu Faktörler Kolaylıkla Düzeltilebilir Düzeltilebilir Düzeltilemez Mutlak demir eksikliği B12 vitamini/folat eksikliği Hipotiroidi ACEİ/ARB tedavisi Tedaviye uyumsuzluk İnfeksiyon/İnflamasyon Yetersiz diyaliz Hemoliz Kanama Hiperparatiroidi Saf eritrosit aplazisi Malignite Malnütrisyon Hemoglobinopatiler Kemik iliği bozuklukları KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Kidney Int Suppl 2: 299-310, 2012

Hedef Hemoglobin Düzeylerine Ulaşılamaması ESA ya yetersiz yanıtın en sık nedenleri demir eksikliği anemisi (mutlak veya fonksiyonel) ve inflamatuar durumlardır. European Best Practice Guidelines: Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii1 47

Demir Tedavisi (European Renal Best Practice 2013) HD hastalarında (ferritin yüksekliği ile birlikte) ESA tedavisine yetersiz yanıt varsa, İV demir tedavisi düşünülebilir. Kombine demir ve ESA tedavisi alan diyaliz hastalarında, özellikle TSAT yeterli düzeyde ise (>%30), ferritin düzeyinin 500 ng/ml yi geçmemesine dikkat edilmelidir. Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: 1346-1359, 2013

Hedef Hemoglobin Düzeylerine Ulaşılamaması >300 IU/kg/hafta ( 20,000 IU/hafta) EPO veya 1.5 mg/kg darbepoetin alfa ( 100 mg/hafta) dozuna rağmen hedef Hb düzeyine ulaşılamaması veya hedef Hb düzeyinin korunabilmesi için bu kadar yüksek doz gerekmesi ESA Direnci European Best Practice Guidelines: Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii1 47

ESA Tedavisine Yeterli Yanıt Alınamadığında Yapılması Gerekenler Tedaviye uyumu kontrol ediniz. Retikülosit sayımı Serum B12 ve folat düzeyi Demir eksikliği Serum PTH düzeyi Serum CRP düzeyi Yetersiz diyaliz ACEİ/ARB kullanımı Kemik iliği biyopsisi Kötü ise düzeltiniz (kendilerine ESA uygulayanlar) >130,000/ml ise kan kaybı veya hemoliz araştırınız (endoskopi, kolonoskopi, hemoliz testleri) Düşük ise tedavi veriniz. Varsa demir veriniz. Yüksek ise hiperparatiroidiyi tedavi ediniz. Yüksek ise infeksiyon veya inflamasyonu tedavi ediniz. Diyaliz etkinliğini artırınız. Dozu azaltınız veya tedaviyi kesiniz. Tanıya göre tedavi ediniz (ör: diskraziler, infiltrasyon, fibrozis). KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Kidney Int Suppl 2: 299-310, 2012

SORU -22 ERBP 2013 önerilerine göre ESA tedavisi ile Hb konsantrasyonu hangi düzeyler arasında tutulmalıdır? A) 10.0 11.0 g/dl B) 10.0 11.5 g/dl C) 10.0 12.0 g/dl D) 11.0 12.0 g/dl E) 11.0 12.5 g/dl

CEVAP ERBP 2013 önerilerine göre ESA tedavisi ile Hb konsantrasyonu hangi düzeyler arasında tutulmalıdır? A) 10.0 11.0 g/dl B) 10.0 11.5 g/dl C) 10.0 12.0 g/dl D) 11.0 12.0 g/dl E) 11.0 12.5 g/dl

İdame ESA Tedavisi (European Renal Best Practice 2013) ESA tedavisi sırasında Hb değerlerinin 13 g/dl nin üzerine çıkarılması hedeflenmemelidir. Kronik böbrek hastalarında Hb değeri 10 12 g/dl arasında olacak şekilde ESA tedavisinin kullanılması ve hastadaki komorbiditelere göre tedavinin bireyselleştirilmesi gerekir. Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: 1346-1359, 2013

SORU -23 Aşağıdakilerden hangisi Hb değişkenliğinin nedenleri arasında yer almaz? A) ESA doz değişikliği (SUT) B) ESA ların farmakokinetik özellikleri C) Demir eksikliği D) Diyaliz süresi E) Kanın alınma zamanı

CEVAP Aşağıdakilerden hangisi Hb değişkenliğinin nedenleri arasında yer almaz? A) ESA doz değişikliği (SUT) B) ESA ların farmakokinetik özellikleri C) Demir eksikliği D) Diyaliz süresi E) Kanın alınma zamanı

Hastaların büyük bölümünde Hb düzeyi oynamalar gösterir 50 40 39,5 Stabil değil (% 90) (%) 30 20 10 28,9 21,3 Stabil (% 10) 0 6,5 2 1,8 DHY HY HD Hedef Yüksek Düşük 152.446 HD hastası Ebben J, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1205-10

Hb değişkenliği az olanlarda mortalite riski düşük Hb Değişkenliği Risk oranı * (95% CI) 0.50 g/dl 0.75 g/dl 1.00 g/dl 1.50 g/dl 0 0.5 1 1.5 2 * Sağkalım analizi (N=19150); ölüm=4536. J Am Soc Nephrol. 2007 109

Hb Değişkenliğinin Mortalite ile İlişkisi 159.720 hasta -6 aylık izlem 2 2,18 Mortalite riski 1,5 1 1 1,02 1,06 1,19 1,44 0,5 0 Hedef H-Y Yüksek D-Y D-H Düşük Gilbertson DT, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:133-138

Predialysis versus postdialysis Hct evaluation during EPO therapy 68 stabil HD hastası ( 16 sında 24 saat sonra Hb/Hct kontrolü yapıldı ) Prediyaliz Postdiyaliz 24h. Hb(g/dl) 11.4 12.7 12.3 Hct (%) 35 38.5 37.7 2.5 kg UF sonrası E.Movilli AJKD Vol:39 850-853 2002

SORU - 24 KDIGO 2012 kılavuzuna göre ESA tedavisine yanıtı artırmak için hangi adjuvan tedavi önerilmektedir? A) Androjenler B) C vitamini C) E vitamini D) L-karnitin E) Hiçbiri

CEVAP KDIGO 2012 kılavuzuna göre ESA tedavisine yanıtı artırmak için hangi adjuvan tedavi önerilmektedir? A) Androjenler B) C vitamini C) E vitamini D) L-karnitin E) Hiçbiri

Adjuvan Tedaviler (KDIGO 2012) ESA tedavisine adjuvan olarak androjenlerin kullanılmasını önermiyoruz. (1B) ESA tedavisine adjuvan olarak C vitamini, D vitamini, E vitamini, folik asit, L-karnitin ve pentoksifilin gibi tedavilerin kullanılmasını önermiyoruz. (2D) KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Kidney Int Suppl 2: 299-310, 2012

OLGU - 6 66 yaşında erkek hasta, 72 kg. 5 yıldır düzenli HD e giriyor. Giderek artan halsizlik ve efor dispnesi mevcut. Son 4 aylık tetkikleri şu şekilde: Ekim Kasım Aralık Ocak Hb 11.5 10.6 9.8 9.2 MCV 82 78 75 72 Ferritin 200 - - 80 Epo dozu (hf) 2x3000 3x3000 3x4000 - Demir dozu (ay) 2x100 2x100 4x100 100/seans

SORU - 25 OLGU - 6 ESA ve demir tedavisine rağmen anemisi ağırlaşan bu hastada hangisi yapılmalıdır? A) ESA dozunu artırılmalı B) Demir dozunu artırılmalı C) Adjuvan tedavi eklenmeli C) Hemoliz araştırılmalı D) GİS malignite araştırılmalı

CEVAP OLGU - 6 ESA ve demir tedavisine rağmen anemisi ağırlaşan bu hastada hangisi yapılmalıdır? A) ESA dozunu artırılmalı B) Demir dozunu artırılmalı C) Adjuvan tedavi eklenmeli C) Hemoliz araştırılmalı D) GİS malignite araştırılmalı

OLGUNUN SEYRİ Setlerde pıhtılaşma yok, aşikar kanaması Ø. Son 3 ayda kuru ağırlığı 2 kg düşmüş. CRP: 5 mg/dl. TS: %10. PY: Hipokrom mikrositer Demir eksikliği anemisi olan hastada, Hemoroid Ø, GGK: Pozitif. Kolonoskopide: Sağ kolonda Tm + Metastaz araştırması: Negatif. Hasta opere edildi, post op 2 Ü ES verildi. En son Hb:11 g/dl, idame epo ve 200 mg/ay demir alıyor (Mart 2014).

OLGU - 7 70 yaşında erkek hasta, 3 yıldır HD de. Halsizlik, çabuk yorulma ve çarpıntı şikayeti mevcut, ateş ve kilo kaybı yok. 50 mcg/hf düzenli darbopoetin kullanılmasına ve idame demir verilmesine rağmen, son 6 aydır anemisi giderek ağırlaştı. GGK: Ø Batın USG normal, Gastroskopi: eritematöz gastrit Laboratuvar sonuçları demir eksikliği ile uyumsuz. Ferritin: 1400, PTH: 300, Ca: 8,5 mg/dl, P: 5 mg/dl

OLGU - 7 2013 yılı içerisindeki 4 aylık kan parametreleri: Ocak Şubat Mart Nisan Hemoglobin 9 8.2 7.6 7.4 Lökosit 4100 3400 3100 3000 Trombosit (bin) 110 96 83 75 MCV 84 82 80 85 Ferritin 650 - - 1200 2 Ü ES

SORU - 26 OLGU - 7 ESA + demir tedavisi altında iken anemisi ağırlaşan ve demir eksikliği saptanmayan bu hastada aşağıdaki nedenlerden hangisini düşünmezsiniz? A) Multipl miyelom B) Kemik iliğine metastaz C) Akut lösemi D) Sekonder hiperparatiroidi E) Myelodisplastik sendrom

CEVAP OLGU - 7 ESA + demir tedavisi altında iken anemisi ağırlaşan ve demir eksikliği saptanmayan bu hastada aşağıdaki nedenlerden hangisini düşünmezsiniz? A) Multipl miyelom B) Kemik iliğine metastaz C) Akut lösemi D) Sekonder hiperparatiroidi E) Myelodisplastik sendrom

OLGUNUN SEYRİ PY: Normokrom normositer, trombositler ++ Protein elektroforezi: normal Toraks ve abdominal BT: normal Kemik iliği: MDS (Miyelodisplastik Sendrom) Epo ve demir tedavisi kesildi. Hastaya toplam 3 Ü ES transfüzyonu yapıldı. Hb: 10 g/dl ye yükseldi. Hastaya son 10 aydır 1-2 ay aralıklarda 1-2 Ü eritrosit süspansiyonu verilmekte ve Hb: 9-10 g/dl aralığında tutulmakta. Lökopeni ve trombopenisi devam etmekte.

SORU - 27 HD hastasında kan transfüzyonu için eşik Hb düzeyi? A) Gençlerde <7 g/dl, yaşlılarda <11 g/dl B) Tüm yaşlar için <7 g/dl C) Stabil hastalarda <7 g/dl, ağır iskemik kalp hastalığında <9 g/dl D) Tüm yaşlar için <9 g/dl E) Hemodinami bozuk değilse hiçbir hastaya verme.

CEVAP HD hastasında kan transfüzyonu için eşik Hb düzeyi? A) Gençlerde <7 g/dl, yaşlılarda <11 g/dl B) Tüm yaşlar için <7 g/dl C) Stabil hastalarda <7 g/dl, ağır iskemik kalp hastalığında <9 g/dl D) Tüm yaşlar için <9 g/dl E) Hemodinami bozuk değilse hiçbir hastaya verme.

Kan Transfüzyonu (KDIGO-2012) Akut klinik durumlar Akut şiddetli hemoraji Ağır anemi + Akut koroner sendrom Preoperatif Hb in hızlı düzeltilmesi ihtiyacı Kronik klinik durumlar Kronik anemide ESA nın etkisiz olduğu durumlar (Hemoglobinopatiler, kemik iliği yetersizliği, ESA direnci) -- ESA ya relatif kontrendikasyon (Malignite varlığı veya malignite öyküsü, geçirilmiş strok)

Kan Transfüzyonu (ES): Stabil kritik hastalarda; (Hafif-orta iskemik kalp hastalığı da dahil) - Hb düzeyleri 7-9 g/dl tutulabilir (Grade1B) - Transfüzyon eşiği <7 g/dl Ağır iskemik kalp hastalığında; (Akut kanama, şiddetli hipoksemi ve laktik asidoz dahil) - Hb düzeyi 9-10 g/dl tutulabilir. - Transfüzyon eşiği <9 g/dl. McLellan SA, et al. Blood Reviews 2003;17:195-208.

OLGU - 8 45 yaşında kadın hasta, AVF den ilk defa HD tedavisine başlandı (3/hf). Fizik muayenede: KB: 140/85 mmhg, hafif anemi dışında normal. Bazal laboratuvar değerleri: Üre: 195 mg/dl, Kreatinin: 8 mg/dl Hb: 9 g/dl, WBC: 7000/mm³ Trombosit: 155000 /mm³ Ca: 8 mg/dl, P: 6 mg/dl, PTH: 550 pg/ml.

Tedavi ve Seyir OLGU - 8-2 x 4000 Ü Epo. - 2 x 100 mg/ay iv demir - Ca asetat: 3x1 - Ramipril: 5 mg/gün. başlanıyor Standart heparin (3000+2000 Ü) ile diyalize alınan hastanın 3. haftaki diyalizlerinde üst üste setlerde pıhtılaşma oluyor (heparin dozu artırılmasına rağmen). Diyalize başladıktan 20 gün sonra ayak parmaklarında nekrotik ağrılı lezyonlar ortaya çıkıyor.

Ne olabilir? OLGU - 8

SORU - 28 OLGU - 8 Bu hastada muhtemel tanı ne olabilir? A) Periferik arter hastalığı B) Kolesterol embolizasyonu C) Diyabetik ayak D) Heparine bağlı trombositopeni (HIT) E) Dolaşım yetmezliğine bağlı periferde nekroz

CEVAP OLGU - 8 Bu hastada muhtemel tanı ne olabilir? A) Periferik arter hastalığı B) Kolesterol embolizasyonu C) Diyabetik ayak D) Heparine bağlı trombositopeni (HIT) E) Dolaşım yetmezliğine bağlı periferde nekroz

Hemogram: Hb: 10.2 g/dl, WBC: 9.000 mm³ Trombosit: 45.000 mm³ CRP: 25 FM de: A. dorsalis pedis bilateral alınamıyor. Enfeksiyon kaynağı bulunamadı. Tanı: HİT - Heparin kullanımı (15 günden beri 5000 Ü/seans) - Trombositopeni - Vasküler tromboz

HIT in Sınıflandırılması Non-immün ( Tip I HIT) %5-10 Plateletlerde hafif azalma Benign 1-4 gün Tedavi gerekmez Tromboz riski yok Heparine devam HIT (immün) ( Type II HIT) <%1 Plateletlerde ciddi azalma Ciddi sekel 5-14 gün Tedavi gerekir Tromboz riski yüksek Heparin durdurulmalı

HIT in Önlenmesi Heparin kullanım öyküsü varsa erken izlem. Mümkünse kısıtlı kullanım (<5 gün) Erken warfarine geçilmesi (HIT yoksa) Mümkünse LMWH tercih edilmesi. Sığır yerine domuz heparini tercih edilmesi.

HIT Tanısında 4 T Trombositopeni Timing (başlama zamanı) Trombozis OTher (sepsis, DIC gibi diğer etmenlerin olmaması) Warkentin TE. Circulation. 2004: 110: e454-e458

Trombositopenide Ekstremler Heparin kesilmesinden sonra trombosit sayısının normalleşmesi ortalama 4 gün. Heparin tedavisi devam ederken trombosit sayısı normalleşmişse Tip-II HIT değil.

HIT Tanı Kriterleri Heparin tedavisi sırasında yada sonrasında Platelet sayısında düşme oluşması Trombosit sayısı mevcut sayısının %50 altına düşerse Yada Trombosit sayısı <150,000 Trombositopeniyi açıklayacak başka bir neden yoksa HIT in klinik tanısı Heparinin tüm şekilleri kesilir Endikasyonu varsa diğer antikuogulan tedaviler başlanır

HIT li Hastada Tromboz Riski 100 90 % Trombozis sıklığı 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 52.8 02 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 HIT tanısı sonrası günler Warkentin and Kelton. Am J Med 1996;101.

SORU - 29 HIT tanısı almış bir hastada tedavi yaklaşımınız nedir? A) Heparine devam etmek B) Trombosit transfüzyonu C) UFH yerine LMWH vermek D) Warfarine geçmek E) Direk trombin inhibitörü (DTİ) başlamak

CEVAP HIT tanısı almış bir hastada tedavi yaklaşımınız nedir? A) Heparine devam etmek B) Trombosit transfüzyonu C) UFH yerine LMWH vermek D) Warfarine geçmek E) Direk trombin inhibitörü (DTİ) başlamak

HIT Şüphesinde Yaklaşım Heparinin kesilmesi Laboratuar testleri ile doğrulanması Alternatif antikoagülanların düşünülmesi Doppler USG ile tromboz araştırılması Trombosit sayısının takibi Proflaktik platelet transfüzyonundan kaçınılması

Tedavide Kullanılan Ajanlar Direk Trombin İnhibitörleri (DTI) Lepirudin (FDA-onaylı) Argatroban (FDA-onaylı) Bivalirudin (FDA-onaylı değil) Heparinoid Danaparoid (Avrupa, Kanada, Avusturalya) Pentasakkarid Fondaparinux (FDA-onaylı değil)

Yol End. Monit. Klirens Yan Etki Lepirudin İ.V. Profl. aptt Renal Kanama Argatroban İ.V. Profl. Tedavi aptt Hepatik Kanama

Olgunun seyri: GİS kanama nedeniyle fondaparinux başlanamadı. Heparin kesildi, eritrosit süspansiyonu verildi. Birkaç seans heparinsiz diyalize alındı. Ayak parmakları ampute edildi. 1 hafta sonra trombosit düzeyleri >100.000 oldu. Periton diyalizine geçildi.