Renal Tübüler Hastalıklar Doç. Dr. Aydın ECE Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tübüler fonksiyon Ultrafiltrat elektrolit içeriği plazma ile aynı İdrarın son sıvı ve elektrolit içeriğini tübüler geri-emilim ve/veya sekresyon belirler Solutler (Na, K vb.) büyük oranda proksimal tübülüsten emilir ama solut ince ayarı distal tübülüste gerçekleşir 06/11/13 A Ece 2
06/11/13 A Ece 3
Tübüler fonksiyon HCO 3 geri emilimi %85 proksimal tubul, %15 i distal tubulden Net asit atılımı distal tubul ve kollektor tüplerden (amonyum yapımı ve fosfatla birleşerek) 06/11/13 A Ece 4
Tübüler Hastalıklar Renal tübüler asidozlar Nefrojenik diabetes insipidus Bartter/Gitelman sendromları Diğer kalıtsal tübüler bozukluklar (Dent hastalığı, Liddle sendromu) Tubulo-interstisyel nefrit 06/11/13 A Ece 5
Pedigre 06/11/13 A Ece 6
Anyon Açıklığı (Anyon gap) Serum Na + - (Cl - + HCO 3- ) = 12 4 meq/l (8-16 meq/l) 06/11/13 A Ece 7
Elektriksel nötralite: ANYON GAP IN KAYNAĞI Na + K + Ca + Mg = Cl + HCO 3 + Prot + Organik anyon + PO 4 + SO 4 ANYON GAP= Na - Cl - HCO 3 = (Protein + Organik anyonlar + PO 4 + SO 4 ) - (K + Ca + Mg) = ÖLÇÜLEMEYEN ANYONLAR - ÖLÇÜLEMEYEN KATYONLAR 06/11/13 A Ece 8
06/11/13 A Ece 9
Sistinozis Sistemik, sistin metabolizma defekti Sistin lizozomlarda birikir (böbrek, KC, göz ve beyinde) İnsidansı:1/100.000-1/200.000 (bazı ülkelerde yüksek) En ağır formu:infantil veya nefropatik sistinozis. Daha hafif formu:adolesanlarda Benign erişkin formu:böbrek tutulmaz 06/11/13 A Ece 10
Sistinozis CTNS geninde mutasyon- proteini sistinozin Sistinozin lizozomal sistin taşıyıcısı Nefropatik sistinoz kliniği: Belirgin tübüler disfonksiyon ve Fanconi sendromu:poliüri, polidipsi, büyüme geriliği, rikets 06/11/13 A Ece 11
Sistinozis kliniği Hastalar açık renkli, sarışın Ateş (dehidratasyon, terleme kaybı) Fotofobi İlerleyici tubulointerstisyel fibroz Retinopati, görme keskinliği azalmış Hipotiroidi, hepatosplenomegali Gecikmiş cinsel olgunlaşma BY 06/11/13 A Ece 12
06/11/13 A Ece 13
06/11/13 A Ece 14
Sistinozis tedavisi Metabolik anormallikleri düzeltme ve KBY tedavisi Spesifik tedavi: Erken başlama- Sisteamin (sistini sisteine çevirip lizozomlardan çıkarır) Sisteamin göz damlası Büyüme geriliği için rhgh Renal transplantasyon 06/11/13 A Ece 15
Lowe sendromu (Oculocerebrorenal sendrom) X e bağlı geçen Konjenital katarakt, mental retardasyon ve Fanconi sendromu OCRL1 gen mutasyonu ile Golgi aparatında anormal vezikül transportu Klinik:Bebeklikte katarakt, gelişme geriliği, hipotoni ve Fanconi sendromu 06/11/13 A Ece 16
Lowe sendromu 06/11/13 A Ece 17
Renal Tübüler Asidozlar (RTA)* Proksimal RTA (Tip II): HCO 3 geri-emilimi bozuk Distal RTA (Tip I): H + atılımı bozuk Hiperpotasemik RTA (Tip IV): Hipoaldosteronizmle birlikte *Normal anyon gap lı metabolik asidoz yapar, kalıtsal ve edinsel (primer, sekonder) tipleri vardır *Bazı yazarlar karbonik anhidraz eksikliğine tip III diyor 06/11/13 A Ece 18
Proksimal RTA Normal anyon açıklı metabolik asidoz İdrar ph ı <5.5 Fosfatüri, glikozüri, ürikozüri, artmış idrar Na ve K u 06/11/13 A Ece 19
Proksimal (Tip II) RTA Proksimal tubul HCO 3 geri emilimi bozuk İzole kalıtsal (OD, OR) veya edinsel (Nadir) En sık Fanconi sendromu ile birlikte Fanconi sendromu (proteinüri, glikozüri, fosfatüri, aminoasidüri ve proksimal RTA) 06/11/13 A Ece 20
Fanconi Sendromu OD ve OR primer Fanconi sendromları mevcut Sekonder Fanconi sendromu:bir çok kalıtsal ve edinsel hastalıkla birlikte 06/11/13 A Ece 21
Proksimal (Tip II) RTA İzole (sporadik, herediter) Fanconi sendromu (Primer, sekonder) Primer herediter (sistinozis, Lowe sendromu, galaktozemi, tirozinemi, fruktozemi, Wilson hastalığı, mitokondriyal hastalıklar, Dent hastalığı) 06/11/13 A Ece 22
Sekonder Fanconi sendromları Ağır metal zehirlenmesi Tarihi geçmiş tetrasiklin kullanımı Gentamisin İfosfamid Siklosporin/ takrolimus 06/11/13 A Ece 23
Proksimal RTA/ Fanconi kliniği İlk yılda büyüme geriliği Poliüri, dehidratasyon (Na kaybı) İştahsızlık, kusma, konstipasyon, hipotoni Primer Fanconi de P kaybına bağlı rikets Altta yatan sistemik hastalık bulguları 06/11/13 A Ece 24
06/11/13 A Ece 25
Distal Tip RTA (Tip I) Patogenez: Distal asidifikasyon bozukluğu (H + atılamaz) Primer veya hastalıklara sekonder H + /ATPaz veya HCO 3 /Cl anyon değiştirici veya aldosteron yolunda bozukluk 06/11/13 A Ece 26
Distal (Tip I) RTA Primer (sporadik, herediter) Sekonder: -İnterstisyel nefritler Obstrüktif üropati Vezikoüreteral reflü Piyelonefrit Transplant rejeksiyonu Orak hücre nefropatisi Ehler-Danlos sendromu Lupus nefriti Nefrokalsinozis Medüller sünger böbrek Toksin ve ilaçlar Amfoterisin B Lityum Toluen Sisplatin 06/11/13 A Ece 27
Distal Tip RTA (Tip I) Ağır asidoza rağmen idrar ph ı<5.5 olmaz NaHCO 3 kaybı hipokalemi Hiperkloremi ve Nefrokalsinozis ve hiperkalsiüri ayırt edici özelliğidir Kemik hastalığı 06/11/13 A Ece 28
Distal Tip RTA- Klinik Metabolik asidoz ve büyüme geriliği Nefrokalsinozis ve hiperkalsiüri Fosfatüri ve masif HCO 3 kaybı genellikle yok kalıtsal 3 formu vardır OR formu sensörinöral sağırlıkla birliktedir 06/11/13 A Ece 29
06/11/13 A Ece 30
Nefrokalsinozis 06/11/13 A Ece 31
Primer Hiperkalemik (Tip IV) RTA Sporadik Herediter Sekonder Hipoaldosteronizm (Addison, konjenital adrenal hiperplazi, uzamış heparinizasyon) Psödohipoaldosteronizm Tıkayıcı üropati Piyelonefrit İnterstisyel nefrit Diabetes mellitus Orak hücre anemisi Trimetoprim-sulfametoksazol kullanımı ACE inhibitörleri Siklosporin 06/11/13 A Ece 32
Hiperpotasemik (Tip IV) RTA Patogenez: Aldosteron yapım azlığı (Addison hastalığı veya KAH) Aldosterona yetersiz böbrek cevabı (psödohipoaldosteronizm)* Aldosteron H + ATPaz üzerine direkt etkili- H + atılamaz ve asidoz oluşur Hiperkalemi:Kolektör tüplerden K + atılamaz *Çocuklarda kronik obstrüktif üropatide ciddi hiperkalemi 06/11/13 A Ece 33
06/11/13 A Ece 34
Tip IV RTA- Klinik Hayatın ilk yıllarında büyüme geriliği Poliüri ve dehidratasyon (tuz kaybı) İdrar asit veya alkali olabilir Hiperkalemik, normal anyon gap lı metabolik asidoz İdrar Na u çok yüksek, idrar K u çok düşük 06/11/13 A Ece 35
RTA tedavisi Tüm RTA larda bikarbonat replasmanı Proksimal RTA da 20 meq/kg/24 saat gibi yüksek dozlar Distal RTA da 2-4 meq/kg/24 saat Fanconi de fosfat da verilmeli 06/11/13 A Ece 36
Bulgular RTA Tip 1 RTA Tip 2 RTA Tip 3 AG Asidoz Evet Evet Evet İdrar ph >5.5 <5.5 <5.5 İdrar HCO3% <%10 >%15 <%10 Serum K Düşük Düşük Yüksek Fanconi Yok Var Yok Taş/Nefrokls Var Yok Yok Asit Eks/gün Düşük Normal Düşük NH4 atılımı HCO3 ihtiyacı/gün Yüksek (ph a göre) Normal Düşük <4 mmol/kg >4 mmol/kg <4 mmol/kg 06/11/13 A Ece 37
Meduller sünger böbrek Çocuklarda nadir, sporadik bir hastalık Kollektör tüplerin terminal kısımlarında kistik genişlemeler var Ultrasonda nefrokalsinozis görülür Normal böbrek fonksiyonları erişkin dönemde devam eder Komplikasyon: Nefrolitiyaz, piyelonefrit, hipostenüri 06/11/13 A Ece 38
06/11/13 A Ece 39
Nefrojenik Diabetes İnsipidus (NDİ) ADH var ancak kollektör tüpler cevapsız X e bağlı resesif (en sık), OR de olabilir (Klinik aynı) Sekonder (edinsel NDİ ler): ABY ve KBY, kistik hastalık, interstisyel nefrit, nefrokalsinozis, toksik nefropati (hipopotasemi, hiperkalsemi, lityum, amfoterisin B) 06/11/13 A Ece 40
06/11/13 A Ece 41
NDI-Patogenez ADH reseptörü vazopressin 2 (AVPR2) kollektör tübül hücresi bazolateral membranında Reseptör bağlanınca önceden oluşan aquaporin 2 tubulus lumen tarafına hareket eder ve hücreyi suya geçirgen kılar AVPR2 gen defekti X e bağlı formda AQP2 gen mutasyonu OR formda bulunur 06/11/13 A Ece 42
06/11/13 A Ece 43
NDI-Patogenez Primer NDI formları defektif aquaporin ekspresyonuna bağlı Daha sık sekonder NDI: Solüt diürezi, tübüler hasar sonucu medulla hipertonisitesi kaybı ile 06/11/13 A Ece 44
NDI- Klinik Konjenital NDI: YD döneminde masif poliüri, volüm kaybı, hipernatremi ve ateş İrritabilite, ağlama, konstipasyon, kilo kaybı Tekrarlayan hipernatremi atakları Gelişme geriliği ve mental retardasyon Enürezis Çok su içtiğinden iştahsız ve az besin alır 06/11/13 A Ece 45
NDI- Tanı, tedavi Serum ozmolalitesi 290 mosm/kg üstünde iken idrar ozmolalitesi 290 mosm/kg altında Susuzluk testi Kanda ADH varlığı Nonobstrüktif hidronefroz Tedavi: Yeterli su alımı, düşük Na lu diyet, NG ile besleme, gastrostomi İlaçlar: Tiazidler, amilorid, indometazin Sekonder NDI de ilaç yok, bol su içecek 06/11/13 A Ece 46
Bartter sendromu Hipopotasemik metabolik alkaloz +hiperkalsiüri Antenatal Bartter (hiperprostaglandin E sendromu): Daha ağır tablo, polihidramniyos, tuz kaybı, ağır dehidrasyon Klasik fenotip Bartter: Daha hafif, gelişme geriliği, tekrarlayan dehidratasyon atakları 06/11/13 A Ece 47
Bartter sendromu-patogenez NaCl kaybı ve volüm azalması uyarır RAA Aldosteron Na geri-emilimini artırır, K+ u attırır Hipopotasemi Prostaglandin yapımı Hiperaldosteronizm (RAA yı uyarır) K+ distalden atılır Metabolik alkaloz daha da artar 06/11/13 A Ece 48
06/11/13 A Ece 49
06/11/13 A Ece 50
Bartter sendromu- Genetik Henle kulpundaki taşıyıcılarda defekt Na-K-2Cl taşıyıcı defekti NKCC veya lumen potasyum kanalında defekt ROMK, neonatal Bartter e yol açar Klasik Bartter de (bazolateral klor kanal defekti) ClC-Kb 06/11/13 A Ece 51
06/11/13 A Ece 52
06/11/13 A Ece 53
Bartter sendromu- Klinik Polihidramniyos Üçgen yüz, belirgin kulaklar, büyük gözler, sarkık ağız Akraba evliliği (OR formda) Büyük çocuklarda: tekrarlayan dehidratasyon epizotları, büyüme geriliği 06/11/13 A Ece 54
Bartter sendromu- laboratuar Hipokalemi ve metabolik alkaloz değişmez özelliğidir İdrar Na, K, Ca yüksek Serum renin, aldosteron ve prostaglandin E yüksek Böbrek fonksiyonları normal USG de nefrokalsinozis 06/11/13 A Ece 55
Bartter sendromu- Ayırıcı tanı Aşırı Furosemid kullanımı Siklik kusma Aşırı laksatif kullanımı Kistik fibroz Aşırı mineralokortikoid salınımı (Hipertansiyonla birliktedir) 06/11/13 A Ece 56
Tedavi Dehidrasyonu önleme Beslenmeyi düzeltme Yüksek doz K +, spironolakton Na + (ve Mg) suplementasyonu İndometazin (2-5 mg/kg/gün) Prognoz: Genellikle iyi, kontrol dışı kalırsa KBY ye gider 06/11/13 A Ece 57
Gitelman sendromu OR, hipokalemik metabolik alkaloz, hipokalsiüri, hipomagnezemi Sıklıkla asemptomatik, geç çocukluk, erken erişkin döneminde belirti verir Patogenez: Distal kıvrımlı tübüllerdeki Na-Cl kotransporter (NCCT) geninde defekt sonucu azalmış NaCl transportu 06/11/13 A Ece 58
Gitelman sendromu-klinik Tekrarlayan kas krampları ve spazmları (Mg eksikliği) Dehidratasyon epizotları, poliüri ve prematür doğum yok Hipopotasemi, metabolik alkaloz, hipomagnezemi İdrar Ca düşük, idrar Mg u yüksek Renin, aldosteron ve prostaglandin E normal Gelişme geriliği belirgin değil Tedavi: Mg tuzları 06/11/13 A Ece 59
Diğer kalıtsal tübüler transport bozuklukları Sistinüri: OR, Ortadoğu kökenlilerde tekrarlayan sistin taşları, L-sistin taşıyıcısında defekt var Dent hastalığı (X e bağlı nefrolitiyazis): Tekrarlayan taş oluşumu ve Fanconi sendromuna gidiş. Erkeklerde, tüm nefron boyunca klor kanalında CLN5 mutasyonu, beraberinde hipo veya hiperparatiroidi olabilir 06/11/13 A Ece 60
Liddle sendromu Kalıtsal (OD) hipertansiyon Toplayıcı kanal epitelyal Na kanalı fonksiyon artırıcı mutasyonu Kollektör kanallarda sürekli Na geri alımı, hipokalemi, suprese aldosteron Tedavi: K + suplementasyonu, Triamteren 06/11/13 A Ece 61
Liddle sendromu Bebeklik ve erken çocuklukta başlar Poliüri, polidipsi, gelişme geriliği, HT Hipokalemik metabolik alkaloz Renin ve aldosteron sekresyonu yok gibi 06/11/13 A Ece 62