EPİTELYAL OVER KANSERLERİNDE NÜKS VE DİRENÇLİ HASTALIKTA KEMOTERAPİ Dr. Nilüfer Güler HÜTF. Onkoloji Enstitüsü Tıbbi Onkoloji Bölümü
Over Kanseri- Birinci Basamak Platin/Paklitaksel RR :% 67-78 Klinik CR :% 40-50 Patolojik CR :% 25-30 Rezidü-nüks :% 80 Ortanca sağkalım: Suboptimal cerrahi : 3 yıl Optimal cerrahi : 48-52 ay Uzun süreli sağkalım : % 20-25 Semin Oncol,2002
Nüks Hastalık- Tedavi Seçenekleri Cerrahi Tek ajan kemoterapi Kombine kemoterapi Hormonal tedavi Radyoterapi Palyatif bakım
Over Kanseri-Nüks Tedavisi Çok erken Doğru Çok geç PS 0-1 PS 3-4 Serum Ca-125 Tümör yükü
Nüks Over Kanseri- Prognostik Faktörler Son kemoterapiden itibaren geçen süre Tümör yükü Histoloji Tutulan hastalıklı bölge sayısı Performans status Tanıdan itibaren geçen süre Hemoglobin Eisenhauer et al,ann Oncol;1997:963-8
Over Kanseri Nüks Hastalık Marker relaps Klinik relaps
NCCN, 2002 v.1 Marker relaps-yönetim Daha önce kemoterapi almamış hasta,ca-125 yükseliyor. Laparatomi,debulking cerrahiyi takiben kemoterapi (Kategori 2A). Daha önce kemoterapi almış olan hasta,ca-125 yükseliyor. Klinik relapsa kadar ilaçsız izlem(kategori 2B) Hemen kemoterapi veya tamoksifen başlanması (Kategori 2B) Klinik çalışmalara alma
Marker Relaps;Yanıt EORTC Erken tedavi Klinik relapsta tedavi Randomize çalışmanın sonucu çıkana kadar rutin takip önerilmemektedır.
Nüks Over Kanserinde Tedavi Seçimini Etkileyen Faktörler Tedavisiz geçen süre Platinsiz süre Daha önceki tedavi toksisiteleri Yaşam kalitesi Uygulama kolaylığı Hasta tercihi-uyumu ve performans statusu Karaciğer,böbrek,kemik iliği fonksiyonları Maliyet
Platin Duyarlılığının Tanımı Platin duyarlı : Daha önce uygulanan platinli kemoterapiye yanıt Platin tedavisinden > 6 ay sonra progresyon Platin dirençli : Daha önce uygulanan platinli tedavi altında progresyon veya en iyi yanıtın stabil hastalık olması(platin refrakter) Platinli tedaviden 6 ay sonra progresyon
Nüks Over Kanserli Hastaların Platin Duyarlılığına Göre Dağılımı Tanımlama Platinsiz aralık (ay) % Refrakter 0 10-20 Rezistan < 6 15-25 Duyarlı 6-24 30-50 Geç nüksler > 24 10-20
Nüks Over Kanseri-Tedavinin Amacı < 6 ay : Dirençli Hastalık Palyasyon 6-12 ay: Kısmi duyarlı TTP ; OS? > 12 ay: Duyarlı OS ; Kür? Kansere bağlı semptomların kontrolu Yaşam kalitesini optimum düzeyde tutmak Semptomatik hastalığı geciktirmek Sağkalımı uzatmak Objektif yanıt elde etmek
Hastalık Nüksüne Kadar Geçen Süre-Platin Yanıtı Hastalıksız Süre Yanıt Oranı % < 12 ay 17-27 13-24 ay 27-33 > 24 ay 57-59 Cancer Invest 21;148-156,2003
Platinsiz süre Platinsiz kemoterapilerle platin-free intervali uzatmak yeniden platin uygulamasına yanıtı artırabilir: 33 hasta ; 30 platin dirençli 3 platin refrakter Taksanlarla tedavi Nüks veya progresyonda tek ajan karboplatin Platinsiz süre 12 ay : RR:% 21 SD: %15 J Clin Oncol 13;1584-88, 1995 ASCO, 2002
Platinle Tedavi Edilmiş Olan Hastalarda Platin Duyarlılığına Göre Tek Ajan Aktiviteleri Yanıt oranı % Ajan Refrakter Rezistan Duyarlı Platin < 10 27-34 59-77 Paklitaksel 3-22 11.5-37.5 22-55.5 Haftalık paklitaksel 25 25? Dosetaksel 21-41 21-41 66-86 Topotekan 6-11 15-18 19-33 Gemsitabin 13-20 11-27 34 Oksaliplatin 5.5-6 5.5-6 46 Doksil 12-18 18-26 26 Vinorelbin 15-30 21-33 29 Oral etoposit 6 27 34 Heksametilmelamin 10-14 10-14 40 Tamoksifen 13 29 İfosfamid 12 20 5 FU/lökovorin 7 17
İlaç Alkeran Gemsitabin HMM Doksil Oral etoposit Oksaliplatin Carboplatin İfosfamid Paklitaksel Dosetaksel Vinorelbin Epirubisin Topotekan Tamoksifen Nüks Over Kanserinde Etkili Tek Ajanlar Esas Toksisite Kemik iliği toksisitesi Deri-ateş,akut solunum sıkıntısı Bulantı-kusma PPE-nötropeni Nötropeni-mukozit,MDS,sekonder lösemi. Trombositopeni-nötropeni Hipersensitivite reaksiyonu;kemik iliği tok. Nötropeni-ensefalopati Nötropeni Febril nötropeni-deri,sıvı retansiyonu Nötropeni-anemi,nörotoksisite Nötropeni-mukozit,kardiyotoksisite Nötropeni-trombositopeni Ateş basması
Nüks Over Kanserinde Etkili Tek Ajanlar-Kümülatif Toksisiteler Ajan Sisplatin Karboplatin Paklitaksel Etoposid Lip Doksorubisin Kümülatif Toksisite Renal toksisite Nörotoksisite Yüksek tonda işitme kaybı Trombositopeni, Hipersensitivite reaksiyonu Periferik nöropati Sekonder lösemi PPE Mukozit Kardiyotoksisite Gemsitabin Kardiak ve pulmoner toksisite Trombotik mikroanjiopati Topotekan - The Oncologist 2002;11-19
Daha önce platinli KT almış olan over kanserli hastalarda haftalık/3haftalık paklitaksel-randomize çalışma Hasta No:208 Sonuçlar Haftalık 3 haftalık p değ. (67mg/m2) (200mg/m2) Toksisite (%grade3/4) Nötropeni 18 45 <0.001 Nöropati 11 29 <0.001 Alopesi 46 79 <0.001 Artralji/myalji 5 8 Tırnak değişiklikleri 9 - <0.01 Etkinlik RR 35,2 36,9 PFS(ay) 6,2 8,2 OS (ay) 14,2 15,3 Acta Oncologica 41;418-24,2002
Topotekan-Nüks Over Kanseri Standart vs Haftalık Uygulamalar Standart rejim Haftalık 24 saat Haftalık 30 dk (1.5mg/m2 ;5/21) (1.75mg/m2;4/6 hafta) (4mg/m2) ORR(%) 23 3 - Ortanca OS 11 ay 12.4 ay - Stabil Hast(%) 44 52 - Grade 3-4 toksisite (%) Nötropeni 94 52 6 Trombositopeni 21 6 7 Anemi 39 21 2 Gynecol Oncol 2003;S34-S38
Platin Duyarlı Over Kanseri Tedavisinde Tek Ajan-Faz III Çalışmalar Yazar Ajan Hasta no RR PFS OS (%) (ay) (ay) Ten Bokkel Topotekan 52 29 - - Paklitaksel 55 20 - - Gordon Topotekan 111 28 5.4 16.5 Lip. Dokso 109 28 6.5 25 ASCO,2002
Tek Ajan vs Kombine Kemoterapi Yazar Ort TFI Rejim RR% Ort.PFS Ort.OS Bolis 17 Carbo 55 14 24 Carbo/Epi 58 18 Colombo 30 Pacli. 49 7 20 CAP 54 19 24 GOG 132 Carbo/Pac 66 14 26 (1.basamak, Suboptimal cerrahi)
Platin Duyarlı Klinik Relaps Tedavi seçenekleri Klinik çalışmaya katılma Tek ajan platin Tek ajan taksan Taksan/platin kombinasyonu
Platin Dirençli Klinik Relaps Tedavi seçenekleri Klinik çalışmaya katılma Platin dirençli hastalıkta kullanılan ilaçlar
Tedaviye yanıtın takibi Yanıt kriterleri: Klinik Radyolojik görüntüleme yöntemleri CA-125 Yanıt değerlendirme : Her 2 veya 3 siklusta bir yapılmalıdır.
Tedavi süresi? Tam yanıt alınan hastalar : CA-125 normale döndükten veya radyolojik bulgular normale döndükten sonra 2-3 ek siklus PR,minör yanıt,stabil hastalık : Progressif hastalık veya ciddi toksisite çıkana kadar tedaviye devam edilebilir. Platin dirençli hastalık : Bir salvage ; takip Platin duyarlı hastalık : İki salvage ; takip
Over Kanseri- Diğer Tedavi Seçenekleri Hormonal tedavi Yanıt oranı %8-17 Hormon reseptörlerinin prediktif değeri bilinmiyor İyi-orta derecede diferansiye tümörlerde etkili Kombine hormon kullanımının yararı bilinmiyor İlaçlar : Tmx,progestinler,LHRH analogları,antiprogestinler,aromataz inhibitörleri Biyolojik ajanlar ; Tek, kombine
SONUÇ Hastalık yok, hasta var. Farklı ilaçların yanıt oranları ve yanıt süreleri birbirine yakın. Her hasta bireysel olarak ele alınmalı, en uygun tedavi seçeneği açısından mültidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.