HODGKİN LENFOMA (HL)

ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 HODGKİN LENFOMA (HL) V. BÖLÜM TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 65

66 ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012

HODGKİN LENFOMA (HL) TANI VE TEDAVİ KILAVUZU HODGKİN LENFOMA (HL) Sıklık Avrupa Birliğinde yılda 2.2/100.000 yeni olgu görülürken Türkiye deki sıklığı konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. Tanı: HL tanısı ic in 2008 Dünya Sağlık O rgütü (DSO ) sınıflaması kullanılmalıdır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi HL tanısı ic in yetersizdir. Tercihan eksizyonel lenf düğümü biyopsisi ile değerlendirme yapılır. 2008 DSO sınıflaması Tablo 4 de sunulmuştur. Tablo 4: Hodgkin Lenfoma 2008 DSÖ Sınıflaması Nodüler lenfosit predominant HL Klasik HL Lenfositten zengin Karışık hücreli Nodüler sklerozan Lenfositten fakir Evreleme: Evrelemede Ann-Arbor ölc ütlerinin Costwold uyarlaması kullanılır (Tablo 5). Tablo 5: Hodgkin Lenfoma Evrelenmesi Ann-Arbor Ölçütlerinin Costwold Uyarlaması Evre I Evre II Tek lenf düğümü bölgesi (I) ya da tek ekstralenfatik alan (IE) Diyafragmanın tek tarafında 2 ya da daha fazla lenf düğümü bölgesi (II) ya da diafragmanın tek tarafında lokal ekstralenfatik yayılımla birlikte bir ya da daha fazla lenf düğümü bölgesi (IIE) 67

ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 Evre III Evre IV Diyafragmanın her iki tarafında lenf düğümü bölgeleri (III), lokal ekstralenfatik yayılım eşlik ediyorsa IIIE Bir ya da daha fazla ekstralenfatik organın yaygın tutulumu A: Sistemik semptom yok. B: Son 6 ay ic inde bazal vücut ağırlığının %10 undan daha fazlasının kaybı, yineleyen ve ac ıklanamayan 38 O C nin üzerindeki ateş, yineleyen gece terlemeleri Kitlesel (bulky) : En büyük c apı 10 cm nin üzerinde olan kitle ya da ön - arka akciğer grafisinde torakal 5-6 intervertebral disk düzeyinde hesaplanan en uzun transvers transtorasik c apın 1/3 ünü aşan mediastinal kitle Evreleme amac lı P/A Akciğer grafisi, toraks, abdominopelvik bilgisayarlı tomografi (BT) ve kemik iliği biyopsisi yapılmalıdır. Klinik ac ıdan değerlendirme sorunu olan ya da boyun bölgesine RT planlanan olgularda ek olarak boyun BT de c ekilebilir. Gözden gec irilmiş yanıt ölc ütlerine göre değerlendirilecek olgularda PET- BT den yararlanılabilir. Tedavi öncesi değerlendirmeler 1. O ykü ve fizik inceleme: Sistemik semptomlar, kaşıntı vb. 2. Tam kan sayımı ve c evresel kan yayması 3. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve C-RP 4. Kan biyokimyası: Glukoz, BUN, kreatinin, LDH, ürik asit, ALT, AST, ALP, albumin, bilirubin 5. Tiroid işlev tetleri : TSH, serbest T3 ve T4 (O zellikle boyun bölgesi ışınlaması planlanan hastalarda) 6. Viral serolojik değerlendirme (HBV, HCV ve HIV) 7. Doğurganlık c ağındaki kadınlarda gebelik testi 8. Akut ya da uzun dönem komplikasyonlar ac ısından kalp ve akciğer işlev testleri 9. Fertilite riski nedeniyle genc hastalarda üreme ile ilgili gerekli danışmanlıklar (semen kriyopreservasyonu, over/ doku fonksiyonu korunması) 68

HODGKİN LENFOMA (HL) TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Risk değerlendirmesi İleri evre ta (Evre III ve IV) risk değerlendirmesine gerek yoktur. Erken evre ta ise (Evre I ve II) c eşitli c alışma grupları tarafından önerilen ve kullanılan farklı risk puanlama sistemleri bulunmaktadır. Risk faktörü NCCN GHSG EORTC Yaş ESH ve B semptomları Asemptomatik 50 Asemptomatik >50 Semptomatik >30 50 Asemptomatik >50 Semptomatik >30 Mediastinal kitle (MTO) Lenf düğümü alan sayısı Ekstranodal >0.33 >0.33 0.35 >3 >2 >3 >1 Herhangi bir NCCN: National Comprehensive Cancer Network; GHSG: German Hodgkin Study Group; EORTC: European Oganizationfor Researchand Treatment of Cancer; MTO: Mediastinal-toraks kitle oranı Yukarıda tanımlanan risk faktörlerinden hic birisini taşımayan hastalar erken evre iyi prognostik grup olarak belirlenirken risk faktörü taşıyan hastalar erken evre kötü prognostik grup olarak kabul edilir. Tedavi A: Klasik tip Hodgkin lenfoma 1. Erken evre iyi prognostik grup Kısa süreli kombine kemoterapi (2-4 kür ABVD ya da 8 haftalık Stanford V) ve ardından tutulu alana radyoterapi (30 Gy) önerilmektedir. Radyoterapinin uygun olmadığı hastalarda 6 kür ABVD de uygulanabilir. 69

ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 2. Erken evre kötü prognostik grup 4-6 kür ABVD kemoterapisi ve ardından 30 Gy tutulu alan radyoterapisi önerilir. 3. İleri evre Genellikle tek başına kombine kemoterapi ile tedavi edilir. Radyoterapi kitlesel hastalığı olan ya da kemoterapi sonrası artık hastalığı bulunan olgularda uygulanabilir. Kombine kemoterapi sec eneği olarak 6-8 kür ABVD, 12 haftalık Stanford V ya da 4 kür doz artırılmış BEACOPP uygulanabilir. Medikal olarak uygun olmayan hastalarda tedavi yaklaşımı bireyselleştirilmelidir. 4. Direnc li-nüks Nüks hastalığın belirlenme zamanının tedavi yaklaşımında önemi vardır. Genel görüş olarak 12 aydan önce ortaya c ıkan nüksler direnc li gibi yönetilir. Erken nüks ve direnc li ta otolog periferik hematopoietik kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi yaklaşımı uygulanır. Bunun öncesinde platin ya da gemsitabin bazlı rejimler 2-4 kür uygulanır. Kök hücre nakli ic in uygun olmayan hastalarda benzer rejimler 6 küre kadar uygulanabilir. 12 aydan daha sonra nüks eden olgularda ise ilk sıra tedavinin tekrarı ya da otolog periferik hematopoietik kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi uygulanır. İkinci ya da daha sonraki nükslerde standartlaşmış tedavi yaklaşımı yoktur. Uygun donörü bulunan hastalarda allojeneik hematopoietik kök hücre nakli düşünülebilir. B. Nodüler lenfosit predominant HL Evre I ta tek başına 30 Gy tutulu alan radyoterapisi yeterlidir. Evre II ve daha yaygın ta klasik HL tedavi ilkeleri uygulanır. Sınırlı nüks ta tek başına rituksimab, yaygın nüks ta ise kemoterapi ya da rituksimab ile kombine kemoterapi kullanılabilir. 70

HODGKİN LENFOMA (HL) TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Yanıt değerlendirmesi Planlanan tedavilerin bitiminde yanıt değerlendirmesi gerc ekleştirilir. Uzun süreli kemoterapi uygulanan hastalarda 4. Kür sonrası ara yanıt değerlendirmesi önerilir. Yanıt değerlendirmesi fizik inceleme, laboratuvar analizler ve BT ile gerc ekleştirilir. Başlangıc ta PET-BT ile evrelenen hastalarda yanıt değerlendirmesinde yine PET- BT kullanılabilir. Tedavinin tamamlanmasından sonra ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki 3 yıl 6 ayda bir ardından yılda bir izlem gerc ekleştirilir. Hastanın tedavi sonrası bulgularına dayalı olarak öykü, fizik inceleme, laboratuvar testleri ve gerekirse görüntüleme yapılır. PET-BT rutin izlemde önerilmez. Boyuna radyoterapi alan olgularda tiroid fonksiyon testlerinin izlemi önerilir. Uzun dönem komplikasyonlar ac ısından kalp ve akciğer fonksiyonları değerlendirilmelidir. de ikincil malignite riski nedeniyle kanser tarama programları düzenli olarak yapılmalıdır. 71

ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 Erken evre İleri evre Klasik Hodgkin Lenfoma Klasik Hodgkin Lenfoması İyi prognostik grup 2-4xABVD + 20-36 Gy TART Stanford V (8 haftalık) + 30 Gy TART 6xABVD (RT alamıyorsa) Kötü prognostik grup 4-6xABVD + 30-36 Gy TART 6-8xABVD 8x BEACOPP (doz artırılmış) Stanford V (12 haftalık) + TART 72

HODGKİN LENFOMA (HL) TANI VE TEDAVİ KILAVUZU İyi prognostik grup Kötü prognostik grup Klasik Hodgkin Lenfoma (Erken evre) Klasik Hodgkin Lenfoması (Erken evre), KY TART KT + RT grup 2-4xABVD Stanford V (8 haftalık) KY, Stabil/, KY 2xABVD KT grup 4xABVD KY,, KY TART 4-6xABVD KY, Stabil/ 73

ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 4xABVD Stanford V 12 haftalık 4xBEACOPP doz artırılmış, KY, KY Klasik Hodgkin Lenfoması (İleri evre) 2-4xABVD TART 36 Gy 4xBEACOPP standart doz ± KY KY, RT, tanı anında >5 cm alanlar RT Kitlesel >1.5 cm artık KY, Stabil/ KY 4xBEACOPP doz artırılmış ± RT, tanı anında >5 cm alanlar Stabil/ 74

HODGKİN LENFOMA (HL) TANI VE TEDAVİ KILAVUZU Erken nüks(<12 ay) / direnç Geç nüks (>12 ay) Klasik Hodgkin Lenfoma (dirençli-nüks) Klasik Hodgkin Lenfoması (dirençli-nüks) Transplant uygun Transplant uygun değil 2-4xDHAP 2-4xICE 2-4xIGEV 6xDHAP 6xICE 6xIGEV, KY OKHT AKHT uygun+ verici var AKHT AKHT uygun+ verici yok Aynı rejim AKHT uygun+ verici var AKHT AKHT OKHT Stabil/ AKHT uygun+ verici yok 75

ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 Yararlanılan Kaynaklar 1. Canellos GP, Niedzwiecki D. Long-term follow-up Hodgkin s disease trial. N Engl J Med 2002; 346: 1417-1418. 2. Diehl V, Franklin J, Pfrundschuh M et al. Standard and increaseddose BEACOPP chemoterapy compared with COPP-ABVD for advanved Hodgkin s disease. N Engl Med 2003; 348: 2386-2395. 3. Federico M, Luminari S, IannittoE, et al. ABVD compared with BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with advanced Hodgkin s lymphoma:results from the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 2009;27: 805-811. 4. Horning SJ,Risk, cure and complications in advanced Hodgkin disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007;2007:197-203. 5. Santoro A, Magagnoli M., Spina M et al. Ifosfamide, gemcitabine, and vinorelbine: a new induction regimen for refractory and relapsed Hodgkin s lymphoma. Haematologica 2007; 92:35-41. 6. Schimitz N, Pfistner B, Sextro M et al. Aggressive convetional chemotherapy compared with hidh-dose chemoterapy with autologous haemopoiteic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin s disease randomised trial. Lancet 2002; 359; 20-2071. 7. Sureda A, Robinson S. Canals et all. Reduced-İnsensity conditioning compared with conventional allogeneic stem-cell transplantation J Clin Oncol 2008; 26:455-462 8. Sureda A. Autologous and allogeneic stem cell transplantation in Hodgkin s lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2007; 21:943-960. 9. Davis KA, Mauro L. Evens AM, Relapsed and refractory Hodgkin lymphoma: transplantation strategies and novel therapeutic options. Curr Treat Options Oncol 2007;8: 352-374. 10. Schulz H, Rehwald U, Morschhauser F et all. Rituximab in relapsed lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma:long- 76

HODGKİN LENFOMA (HL) TANI VE TEDAVİ KILAVUZU term result of q phase 2 trial by the German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Blood 2008; 111:109-111. 11. Dann EJ, Bar Shalom R, Tamir A et all. Risk-adapted BEACOPP regimen can reduce the cumulative dose of chemotherapy for standart and high-rish Hodgkin lymphoma with no impairment of outcome. Blood 2007; 109:905-909. 12. Kasamon YL, Wall RL. FDG-PET and risk-adapted therapy in Hodgkin s and non Hodgkin s lymphoma. Curr Opin Oncol 2008; 20: 206-219. 13. Federica M. Luminari S. Laninitto E.et al.abvd compared with CEC fort he initial treatment of paintents with advanced Hodgking s lymphoma: result From the HD2000 Gruppo İtaliano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol. 2009; 27:805-811 14. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S. Bartlett NL, Brown BW, Rosenberg SA. Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin s disease: mature results of a prospective clinical trial. J Clin Oncol 2002;20:630-637. 15. Johnson PWM, Horwich A,Jack A et all. Randomised comparison of the Stanford V (SV) regimen and ABVD in the treatment of advanced Hodgkim Lymphoma (HL): result from a UK NCRI Lymphoma Group Study, ISRCTN 64141244 (abstract). Blood. 2008;112:370. 16. Diehl V, Haverkamp H, Mueller RP, et all. Eight cycles of BEACOPP escalated compared with 4 cycles of BEACOPP escalated followed by 4 cycles of BEACOPP baseline with our without radiotherapy in patients in advanced stage Hodgkin Lymphoma (HL): final analysis of the randomized HD12 trial of the German Hodgkin Study Group (GHSG) (abstract). Blood 2008;112:1558 17. Federico M, Bellei M, Brice P, et al. High dose therapy and autologous stem-cell transplantation versus conventional therapy for patients with advanced Hodgkin s lymphoma responding to front line therapy. J Clin Oncol. 2003; 21: 2320-2325. 18. Schmitz N, Pfistner B, Sextro M. Et all. Aggressive conventional chemoterapy compared with high-dose chemoterapy with 77

ULUSAL TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 2012 autologous haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin s disease: a randomise trial. Lancet. 2002; 359: 2065-2061. 19. Yuen AR, Rosenberg SA, Hoppe RT Halpern JD, Horning SJ, Comparision between conventional salvage therapy and highdose therapy with autografting for recurrent or refractory Hodgkin s disease.blood 2000 ;96: 1280-1286 20. Josting A, Autologous transplantation in relapsed and refractory Hodgkin s disease (Review). Eur J Haematol Suppl. 2005;16:116-126. 78