İNVAZİF EOC DE EVRELEME CERRAHİSİ GEREKLİ MİDİR? Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Over kanseri Dünyada; 7. en sık kadın kanseri 240.000 yeni tanı 150.000 ölüm 3. en sık jinekolojik kanser Serviks>endometrium>over Yaşam boyu risk 1/70 En mortal jinekolojik kanser İnsidans/mortalite: %64 Tüm dünyada benzer 2/3 hastalığa bağlı ölüm Endometrium Ca da 1/4 Serviks Ca da 1/2 GLOBOCAN 2012
Over kanseri Türkiye de; 8. en sık kadın kanseri 2.400 yeni tanı 1.600 ölüm 2. en sık jinekolojik kanser Endometrium>over En mortal jinekolojik kanser İnsidans/mortalite: %67 GLOBOCAN 2012
>%90 ı EOC %70 yüksek grade li seröz Ca EOC de yüksek mortalite Tanı anında %60-75 ileri evre (evre 3-4) hastalık Primer sitoredüksiyon + adjuvan platin bazlı KT Amaç; maksimal (komplet) sitoredüksiyon (rezidü 0) Komplet sitoredüksiyonda %10 = median sağkalımda 2.3 ay En azından optimal sitoredüksiyon (rezidü <1 cm) Optimal sitoredüksiyonda %10 = median sağkalımda 1.8 ay Sürvi oranı Rezidü tümör Sürvi oranı Tanı sonrası zaman (ay) Tanı sonrası zaman (ay) Zapardiel I, EJSO 2014 Chang SJ, Gynecol Oncol 2013 Salani R, Clin Obstet Gynecol 2012 Kleppe M, Gynecol Oncol 2011 Elattar A, Cochrane Database Syst Rev 2011 Fader AN, J Clin Oncol 2007
Sağkalım (%) Evre 1 yıllık 2 yıllık 5 yıllık 3a 88.1 72.6 46.7 3b 85.7 70.6 41.5 3c 84.8 64.5 32.5 4 72.4 48.4 18.6 Heintz AP, Int J Gynaecol Obstet 2006
Erken evre hastalıkta yaklaşım? Evre 1-2, %25-40 hasta %20-25 evre 1 FIGO (1985) Cerrahi evreleme Vertikal midline insizyon Peritoneal sitoloji Eksplorasyon ± biyopsiler TAH+BSO Omentektomi PPA LND ± Appendektomi Endoskopik Prat J, Int J Gynaecol Obstet 2014 Zapardiel I, EJSO 2014 Suh DH, J Gynecol Oncol 2012
Cerrahi evreleme, FIGO, 1.1.2014
Cerrahi evrelemenin riskli midir? Majör morbidite %7 Operasyon süresinde uzama Anestezi ile ilgili riskler Komplikasyonlar İntraoperatif: Kanama ve transfüzyon GIS veya üriner sistem travmaları Sinir hasarı Postoperatif: Enfeksiyon Lenfödem (maks. %30) Lenfokist (maks. %45) DVT ve PTE Achouri A, EJSO 2013 Tam KF, Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Querleu D, Am J Obstet Gynecol 2006 Franchi M, J Surg Oncol 2001 Snider DD, Gynecol Oncol 1991
Sınırlı (gros olarak overe sınırlı) hastalık varlığında daha konservatif cerrahi (TAH+BSO) yapılabilir mi?
Klinik erken evre hastaların önemli bir kısmında tam cerrahi evreleme yapılmamakta Tam evreleme oranı %28 Erken evrede tam evreleme oranı %18 Cerrahiyi yapan hekim kim? <%50 hastada ilk cerrah jin. onkolog Dosyadaki evre bilgisi; Evre bilinmiyor jin. onkolog varsa %0.9 vs %5.6 Jin. onkolog: erken evre oranı daha düşük (%26 vs %31) Non-jin. onkolog varsa understaging fazla Under-treatment, survival dezavantajı (erken evrede bile 17 ay fark) Skirnisdottir I, Eur J Gynaecol Oncol 2005 Carney ME, Gynecol Oncol 2002 Le T, Gynecol Oncol 2002
Klinik değerlendirme ile cerrahi evre arasında uyum az Erken evrede %30 farklılık İnspeksiyon-palpasyon abdomen ve pelvisteki okult metastazları saptamada yetersiz Diyaframdakilerin %50 sini saptar Omentumdakilerin %45 in saptar Upstaging %77 hastada subklinik abdominal hastalığa bağlı LN metastazları non-palpabl olabilir Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012 Le T, Gynecol Oncol 2002 Young RC, JAMA 1983
Evrelenmemiş hastalara yaklaşım sorunlu 2 yaklaşım seçeneği 1. Re-operasyonla restaging Cerrahi morbidite Adjuvan tedavinin gecikmesi 2. Adjuvan KT (risk faktörleri: grade, asit, dens adezyon, nekroz vb) Tedavi gereken her 3 hasta için ilave 7 hastaya gereksiz KT 2 yaklaşımı karşılaştıran çalışma az Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012 Le T, Gynecol Oncol 2002
Over dışında gros hastalık yok Tam evreleme var vs. yok Retrospektif Cerrahi ve patolojik risk faktörlerine göre platin-bazlı KT kararı
Evreleme (+) %36 daha ileri evre KT Evreleme (-) %43 KT KT siz izlenen hastalar: Evreleme (+), %64 hasta: %10 rekürrens Evreleme (-), %57 hasta: %28 rekürrens, (p=0.036) Lojistik regresyonda rekürrensi belirleyenler: Evreleme cerrahisi olup olmaması (evreleme yoksa risk: 3x) Yüksek grade Sonuç: Gerçek evre cerrahi-patolojik risk faktörlerine göre adjuvan tedaviyi belirlemede daha üstün Evrelenmeyen hastalarda daha yüksek KT verilme oranına rağmen rekürrens daha fazla, genel sağkalım daha düşük Klinik erken evre tüm hastalar cerrahi evrelenmeli Over-treatment ve under-treatment önlenir
Klinik erken evre 169 hasta %31.4 upstage En sık okult metastaz bölgesi LN ları (%41.5) Upstage için risk faktörleri (multivariate analiz): Grade 3 CA 125 >500 U/ml Pozitif asit sitolojisi Ayhan A, Am J Obstet Gynecol 2007
Sonuç: Klinik erken evrede tam cerrahi evreleme gerekli Upstaging prognostik açıdan önemli Omental ve peritoneal yayılım daha kötü prognozla ilişkili
ACTION (Adj. CT in Ovarian Neoplasm) çalışması EORTC, erken evrede (1a-2a) KT nin rolü En geniş RCT n=448, 5.5 yıllık izlem Adjuvan KT ile PFS artar, OS değişmez Subgrup analizi; Tam evreleme yapılmayanlarda KT ile OS avantajı Neden: Saptanmamış rezidü hastalık Tam evreleme yapılanlarda KT ile PFS ve OS değişmez Uzun dönem sonuçlar (2010, >10 yıllık izlem) Adjuvan KT ile tüm grupta; Rekürrenssiz sağkalım artar, kanser spesifik sağkalım değişmez Tam evreleme varsa KT faydasız Tam evreleme yoksa; Mortalite HR: 1.89 KT ile rekürrenssiz sağkalım ve OS avantajı var Saptanmamış daha ileri evre hastalık ve rezidü hastalık Trimbos B, J Natl Cancer Inst 2010 Trimbos JB, J Natl Cancer Inst 2003
KT faydalı Tüm hastalar KT faydasız Tam evreleme yapılanlar KT faydalı Tam evreleme yapılmayanlar
Kemoterapisiz izlenen hastalarda evreleme yapılmış olanlarda; Rekürrenssiz sağkalım Kanser spesifik sağkalım
Grade 3 hastalık olanlarda; Evreleme varsa; KT ile sağkalım oranları artmaz Evreleme yoksa; KT faydalı Erken metastaz riski olan bu hastalarda okult evre 3 hastalık atlanabilir
ACTION çalışması sonuçları: Erken evre hastalıkta tam cerrahi evreleme rekürrenssiz ve OS açısından bağımsız prognostik faktör Tam evreleme ile rekürrensi riski düşük olanlar belirlenerek gereksiz KT ye bağlı yan etkiler önlenir Adjuvan tedavi sadece tam evreleme yapılmayanlarda faydalıdır Saptanmamış rezidü hastalık Under-staging Tam evreleme yapılmayanlarda; Re-staging yapılmalı Re-staging imkanı yoksa KT verilmeli Trimbos B, J Natl Cancer Inst 2010 Trimbos JB, J Natl Cancer Inst 2003
Tam cerrahi evrelemenin prognostik önemi 5 yıllık yaşam: Cerrahi evre 1a-b, grade 1-2, KT siz: %90 Klinik evre 1, cerrahi ile okult metastaz (+), +KT: %50-60 Cerrahi evreleme yok, ilk cerrahide okult metastaz saptanamayan hastalarda sonraki agresif cerrahilere rağmen %10-30 Sakuragi N, Gynecol Oncol 2000 Randall TC, Semin Surg Oncol 1999
Omentektomi gerekli midir? Omentum=periton yaprakları Kanser hücrelerinde omentuma metastaz eğilimi Omental yağı yakıt olarak kullanıp çoğalırlar Otopsi çalışmalarında okult omental metastaz sık Klinik erken evre EOC de %2-7 izole omental metastaz Evre ve grade arttıkça omental metastaz riski artar Omental biyopsi veya parsiyel omentektomi tüm omentumu temsil etmeyebilir Normal omentum varsa infrakolik omentektomi gerekli McNally L, Int J Gynecol Cancer 2015 Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012
Total omentektomi Sitoredüksiyon İnfrakolik omentektomi Evreleme
Sistematik lenfadenektomi gerekli midir? EOC en lenfofilik jin. kanser 2 temel yayılım yolundan biri Erken evrede bile LN metastazı sık Ovaryan damarlara eşlik eden lenfatiklerle PA metastaz daha sık Uterin damarlar boyunca pelvik LN larına metastaz da olası LN örneklemesinde LN metastaz oranları daha düşük LN larının durumunu sistematik lenfadenektomi daha doğru gösterir Nomura H, Int J Gynecol Cancer 2010 Maggioni A, Br J Cancer 2006
Klinik evre 1 de %4-27 LN met. Histolojik tip önemli (serözde %23, müsinözde %2.5) Grade ile körele (grade 3 te %20, grade 1 de %4) Asit varsa risk 3x fazla CA 125 yüksekse risk fazla Klinik tek overe sınırlı EOC; %50 ipsilateral LN met. %10 kontrlateral LN met. %40 bilateral LN met. LN metastazı olanlar; %26 sadece P %53 sadece PA %21 P+PA Erken evrede sistematik ve bilateral P-PA LND yapılmalı Kleppe M, Gynecol Oncol 2011 Powless CA, Gynecol Oncol 2011
Kümülatif sürvi Lenfadenektomi var Lenfadenektomi yok Zaman (yıl) İleri evrede geride rezidü hastalık yoksa sistematik LND sağkalım avantajı sağlar Chang SK, Gynecol Oncol 2012
Evre 1-2 de %14.2 LN met. Çoğu kontrlateral ve PA (+) Risk faktörleri: Grade 3 Seröz tümör Sitoloji (+) >1000 cc asit CA 125 yüksek Küçük tümör (<10 cm) Evre 1a, grade 1-2 olanlarda LN met. yok Erken evrede rutin sistematik LND yapılmalı
Appendektomi gerekli midir? Tartışmalı Rutin appendektomi Komplikasyon riski yok Selektif appendektomi Müsinöz tümörler Anormal appendiks Tümöre yapışık appendiks İntraperitoneal organ tutulum riski Genel olarak %34 tutulum İleri evrede %70-80 tutulum Seröz tümörlerde daha fazla Grade 3 te daha fazla Erken evrede normal appendikste metastaz yok İzole appendiks tutulumuna bağlı upstage yok Ramirez PT, Gynecol Oncol 2006
Primer cerrahide appendektomi yapılan 285 hasta 106 hastada appendiks tutulumu (%37) %25 mikroskopik metastaz Erken evrede %4.9 hastada tek upstaging nedeni*** Tutulum evre ve grade ile ilişkili Histolojik tip etkisiz Non-müsinözlerde de yapılmalı CA 125 arttıkça risk artar >1000 cc asit varsa risk fazla Multivariate analiz: evre önemli Erken evrede evreleme amaçlı, ileri evrede debulking amaçlı appendektomi önerilir Ayhan A, Obstet Gynecol 2005
Random periton biyopsisi gerekli midir? Biyopsi yeri? Biyopsi sayısı? Okult hastalığı saptamadaki rolü? Ayhan A: %1 upstaging periton tutulumuna bağlı Diğer çalışmalarda <%1 Odaklanma gereken önemli bölgeler: Pelvik periton Adezyonlar Periton sıvısının göç yolları Sağ parakolik mesafe Sağ diyafram altı Garcia-Soto AE, Am J Obstet Gynecol 2012 Ayhan A, Am J Obstet Gynecol 2007
Sonuçlar: İleri evre EOC de hedef tam sitoredüksiyon olmalı Klinik erken evre EOC de tam cerrahi evreleme yapılmalı %30 okult ileri evre hastalık tanısı Riski artıranlar: Grade 3 Seröz tümör Asit Pozitif sitoloji Yüksek CA 125
Overe sınırlı görünen hastalıkta tam cerrahi evreleme %30 okult over dışı hastalık tanısı = upstaging Rezidü subklinik hastalık kalmaz Prognostik bilgi Sağkalım (%) Evre 1 yıllık 2 yıllık 5 yıllık 1a 98.4 96.2 89.6 1b 100.0 93.9 86.1 1c 96.3 91.4 83.4 2a 93.0 87.2 70.7 2b 93.4 84.5 65.5 2c 93.6 85.6 71.4 Eksik tedavi önlenir Terapötik etki Rekürrens Sağkalım
Teşekkürler