Diyaliz Hastalarında Antihipertansif İlaç Seçimi ve Pratik Öneriler Doç. Dr. Sabahat Alışır Ecder Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı
KDIGO önerilerine göre, hemodiyaliz seansı öncesindeki kan basıncı kaç olmalıdır? a) <160/100 mm Hg b) <150/90 mm Hg c) <140/90 mm Hg d) <135/85 mm Hg e) <130/80 mm Hg
Aşağıdaki antihipertansif ilaçlardan hangisi hemodiyaliz tedavisi sırasında vücuttan uzaklaştırılmaz? a) Amlodipin b) Atenolol c) Enalapril d) Ramipril e) Metil dopa
Aşağıdaki antihipertansif ilaçlardan hangisi diyalizabldir? a) Losartan b) Lizinopril c) Felodipin d) Doksazosin e) Karvedilol
Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı ile Mortalite İlişkisi Luther JM, Golper TA: Kidney Int 73: 667-668, 2008
Hemodiyaliz Hastalarında Hipertansiyonun Nedenleri Sodyum ve volüm fazlalığı Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi Adrenerjik sistem ve baroreseptör fonksiyonu Endotel kaynaklı vazodepressör fonksiyon Endotel kaynaklı vazokonstriktör maddeler Eritropoetin kullanımı Divalan iyonlar ve parathormon Atrial natriüretik peptit Arterlerdeki yapısal değişiklikler Önceden var olan esansiyel hipertansiyon Çeşitli: Anemi, AV fistül, vazopressin, serotonin, tiroid disfonksiyonu, kalsitonin geni ile ilişkili peptit, hiperkalsemi, steroid kullanımı vs. Principles and Practice of Dialysis, WL Henrich, 2009
Hemodiyaliz Hastalarında Kan Basıncı Ne Zaman ve Nasıl Ölçülmeli? Prediyaliz kan basıncı Postdiyaliz kan basıncı Ambulatuar kan basıncı İnterdiyalitik evde kan basıncı
Hemodiyaliz Hastalarında Kan Basıncı Ne Zaman ve Nasıl Ölçülmeli? 18 klinik çalışmaya katılmış olan 692 hasta
Evdeki Kan Basıncı Ölçümlerinin Prognostik Değeri, Ünitedeki Ölçümlere Göre Daha İyi Kronik HD Tedavisi Gören 150 Hasta (Medyan Takip Süresi: 24 Ay) En İyi Prognoz Evde ölçülen SKB: 125 145 mm Hg; Ambulatuar SKB: 115 125 mm Hg Alborzi et al: Clin J Am Soc Nephrol 2: 1228-1234, 2007
Hemodiyaliz Hastalarında Kan Basıncı Ne Zaman ve Nasıl Ölçülmeli? Evdeki kan basıncı ölçümleri ve ambulatuar kan basıncı ölçümleri daha değerli olsa bile, tüm dünyada birçok hasta için pratik olmayabilir. Bu nedenle, daha az değerli olduğu göz önüne alınarak, pre-hd ve post-hd kan basıncı ölçümlerinden yararlanılabilir. Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Kan Basıncının Hangi Komponentleri Dikkate Alınmalıdır? İnterdiyalitik kan basıncı ile ilgili olarak klinik kararları verirken, ortalama arter kan basıncı değil, sistolik ve diyastolik kan basıncı dikkate alınmalıdır. Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Hemodiyaliz Hastalarında Hedef Kan Basıncı Ne Olmalıdır? Pre-HD kan basıncı <140/90 mm Hg, post-hd kan basıncı da <130/80 mm Hg olmalıdır (2005 yılındaki National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Kılavuzunda Önerildiği gibi). Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Kan Basıncı Hedeflerine Erişmek için Nonfarmakolojik Tedavi Evre 5 kronik böbrek hastalığı olan hastaların çoğunda pozitif sodyum dengesi ve hücre dışı sıvı hacminde artış vardır. Bu hastalarda hipertansiyon gelişmesinin temel nedeni tuz ve su fazlalığıdır. Sodyum ve sıvı dengesinin normale getirilmesi, kan basıncının kontrol altına alınmasında ve kardiyovasküler olay riskinin azaltılmasında anahtar rolü oynar. Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Kan Basıncı Hedeflerine Erişmek için Nonfarmakolojik Tedavi Diyaliz hastalarında hedef kan basıncına ulaşmak için diyetteki tuzun kısıtlanması (5 gram/gün) önerilmelidir. Tuz kısıtlanmasının etkisini değerlendiren girişimsel çalışmalar, tuz kısıtlaması ile interdiyalitik kilo alımında azalma olduğunu ve buna kan basıncında düşüşün eşlik ettiğini bildirmişlerdir. Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Diyaliz Hastalarında Antihipertansif İlaçlarla Kardiyovasküler Koruma Agarwal R, Sinha AD. Hypertension 53: 860-866, 2009
Diyaliz Hastalarında Antihipertansif İlaçlarla Kardiyovasküler Koruma Agarwal R, Sinha AD. Hypertension 53: 860-866, 2009
Diyaliz Hastalarında Kan Basıncını Düşürmenin Kardiyovasküler Olaylara ve Mortaliteye Etkisi P=0.014 P=0.044 Heerspink et al: Lancet 373: 1009-1015, 2009
Kan Basıncı Hedeflerine Ulaşmak için Farmakolojik Tedavi Genel olarak, dozları diyalizabilitesine ve hemodinamik instabiliteye göre belirlenmek şartı ile, hemodiyaliz hastalarında tüm antihipertansif ilaçlar kullanılabilir. Diyaliz dışı popülasyonda belirli bir ilaç sınıfının özellikle kullanılması gerektiği durumlarla ilgili öneriler, diyaliz hastaları için de geçerlidir. Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Özel Durumlarda Tercih Edilmesi Gereken İlaçlar 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 31: 1281-1357, 2013
Kan Basıncı Hedeflerine Ulaşmak için Farmakolojik Tedavi Antihipertansif ilaçlar reçete edilirken, intradiyalitik dönemdeki kan basıncı değişikliklerinin zamanı, süresi, ciddiyeti ve nedenleri ile birlikte interdiyalitik dönemdeki kan basıncı değerleri dikkate alınmalıdır: İnterdiyalitik ve intradiyalitik dönemlerde sürekli olarak yüksek kan basıncı olan hastalar uzun etkili ilaçları kullanmalıdır. Nokturnal düşüşü olmayan hastalar, yatmadan önce ek ilaç kullanımından yarar görebilir. İntradiyalitik semptomatik hipotansiyonu olan hastalarda diyaliz öncesi bazı ilaçlar kesilebilir ya da diyaliz sırasında antihipertansif etkinin azalmasına yol açan diyalizabl ilaçlar kullanılabilir. Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Kronik HD tedavisi gören 397 hasta Fosinopril (5mg 20 mg) (n=196) Plasebo + Standart tedavi (n=201) Birincil sonlanım noktası: Ölümcül ve ölümcül olmayan majör KV olaylar (KV ölüm, ölümcül olmayan inme, kalp yetersizliği, miyokard infarktüsü, revaskülarizasyon) Çalışma süresi: 24 ay Zannad et al: Kidney Int 70: 1318-1324, 2006
Hemodiyaliz Hastalarında Atenolol veya Lizinopril Amaç: Hipertansiyonu ve ekokardiyografik olarak sol ventrikül hipertrofisi (SVH) olan kronik HD hastalarında lizinopril veya atenolol tedavilerinin SVH üzerine olan etkilerinin araştırılması Açık etiketli çalışma Lizinopril (n=100) veya atenolol (n=100), haftada 3 kez, diyalizden sonra Hedef kan basıncı <140/90 mm Hg Aylık ev kan basıncı takipleri, sodyum kısıtlaması ve kuru kilonun belirlenmesi Birincil Sonlanım: 12 aylık sürede sol ventrikül kütle indeksindeki değişiklik Agarwal et al: Nephrol Dial Transplant 29: 672-681, 2014
Hemodiyaliz Hastalarında Atenolol veya Lizinopril Agarwal et al: Nephrol Dial Transplant 29: 672-681, 2014
Hemodiyaliz Hastalarında Atenolol veya Lizinopril Agarwal et al: Nephrol Dial Transplant 29: 672-681, 2014 Lisinopril Atenolol
Hemodiyaliz Hastalarında Atenolol veya Lizinopril Atenolol Lizinopril Atenolol Lizinopril Agarwal et al: Nephrol Dial Transplant 29: 672-681, 2014
Hemodiyaliz Hastalarında Atenolol veya Lizinopril Lisinopril Atenolol Agarwal et al: Nephrol Dial Transplant 29: 672-681, 2014
Hemodiyaliz Hastalarında Atenolol veya Lizinopril Agarwal et al: Nephrol Dial Transplant 29: 672-681, 2014
Kan Basıncı Hedeflerine Ulaşmak ve Kardiyoproteksiyon için Farmakolojik Tedavi Diyaliz hastalarında RAAS aktivitesinde, sempatik aktivitede ve hücreiçi kalsiyum yükünde artış vardır. Bu nedenle RAAS inhibitörleri, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri öncelikli olarak düşünülmelidir. Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Diyaliz Hastalarında Antihipertansif İlaçlar Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Diyaliz Hastalarında Antihipertansif İlaçlar Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
Diyaliz Hastalarında Antihipertansif İlaçlar Blood Pressure in Chronic Kidney Disease Stage 5D Report from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney Int 77: 273-284, 2010
İntradiyalitik Hipertansiyon Hemodiyaliz sırasında, hastaların ~ %50 sinde kan basıncı düşerken, ~ %15 inde kan basıncında artış olur. Inrig JK, Oddone EZ, Hasselblad V et al. Kidney Int 71: 454-461, 2007
İntradiyalitik Hipertansiyonun Nedenleri Hücre dışı sıvı hacminde artış Kalp debisinde artış Sodyum düzeylerinde değişiklik Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uyarılması Sempatik sinir sisteminin aşırı aktivitesi Endotel hücre disfonksiyonu Diyaliz sırasında antihipertansif ilaçların uzaklaştırılması
İntradiyalitik Hipertansiyonun Tedavisi En önemli tedavi, yeterli miktarda sodyum ve suyun uzaklaştırılması ve sempatik aktivite artışının azaltılmasıdır. Diyalizabl olmayan antihipertansif ilaçlara geçilmesi Diyaliz seansından önce antihipertansif ilaç verilmesi Diyaliz reçetesinin değiştirilmesi Diyalizatın sodyum konsantrasyonunun düşürülmesi Daha fazla ultrafiltrasyon yapılması
KDIGO önerilerine göre, hemodiyaliz seansı öncesindeki kan basıncı kaç olmalıdır? a) <160/100 mm Hg b) <150/90 mm Hg c) <140/90 mm Hg d) <135/85 mm Hg e) <130/80 mm Hg
Aşağıdaki antihipertansif ilaçlardan hangisi hemodiyaliz tedavisi sırasında vücuttan uzaklaştırılmaz? a) Amlodipin b) Atenolol c) Enalapril d) Ramipril e) Metil dopa
Aşağıdaki antihipertansif ilaçlardan hangisi diyalizabldir? a) Losartan b) Lizinopril c) Felodipin d) Doksazosin e) Karvedilol
Sonuçlar Hipertansiyon hemodiyaliz hastalarında sık karşılaşılan bir durumdur. Hipertansiyon, hemodiyaliz hastalarının kardiyovasküler morbidite ve mortalitesinde artış ile ilişkilidir. Sıvı fazlalığı, hemodiyaliz hastalarında hipertansiyonun gelişmesinde temel faktördür. Kuru ağırlığa ulaşıldıktan sonra kan basıncı yüksekliği devam ederse, antihipertansif ilaçlar kullanılmalıdır. Hemodiyaliz hastalarında tüm antihipertansif ilaçlar kullanılabilir; dozları ilacın diyalizabilitesine ve hastanın hemodinamik durumuna göre ayarlanmalıdır.