60 yaş üstü böbrek vericilerinde hipertansiyon ve diyabet varlığının önemi Dr.Ali Çelik Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Canlı vericiden ilk böbrek nakli Dr. Joseph Murray tarafından 1954 yılında idantik ikizlerden Boston da Peter Bent Brigham Hospital da yapılmıştır.
Canlı böbrek vericisi olmanın riskleri Perioperatif morbidite ve mortalite, Donör nefrektomi sonrası uzun dönem; - mortalite riski, - son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) gelişme riski, - böbrek işlevlerinin bozulma, - proteinüri, - kan basıncı yüksekliği,
Perioperatif morbidite ve mortalite Donör nefrektomi sonrası komplikasyon gelişim sıklığı; %14 olarak bildirilmektedir. Weisel M, Carl S, Stahler G. Transplant Proc 1997; 29:2769. Ancak major komplikasyonlar nadirdir ve bunlara bağlı mortalite düşüktür. UNOS verilerine göre 15 162 donör nefrektomi sonrası ilk 4 gün içinde 2 verici ölmüş ve mortalite %0.001 olarak bildirilmiştir. Ellison MD, MC Bride MA, Edwards LB, et al. Am J Transplant 2003;3 (Supp5):517.
Perioperatif morbidite ve mortalite OPTN verilerine göre; 1994-2009 yılları arasında nefrektomi yapılan 80.347 canlı vericide 90 gün içindeki 39 verici ölmüş ve mortalite oranı %0.003 olarak bildirilmiştir. Ancak uzun dönem post-operatif mortalite, diğer ameliyatlara karşılaştırıldığında mortalitenin daha yüksek olmadığı bildirilmiştir. Segev DI, Muzaale AD, Caffo BS, et ait. JAMA Mar 10; 2010: 303 (10): 959-966.
Donör nefrektomi sonrası mortalite riski neden düşük? Gözlenen mortalite düşüktür. Bunun nedenleri; - donörlerin yakın tıbbı takibi, - genel tıbbı durumu iyi olan kişilerin verici olmak istemesi ve kabul edilmesi olarak bildirilmektedir. Holdaas H, Harman A, Leivestad T, et al. J am Soc Nephrol 1997;8:685.
Donör nefrektomi sonrası SDBY gelişme riski ABD Norveç İsveç Almanya Donör sayısı SDBY sayısı 47 996 1 800 402 200 56 7 1 1 Oran %0.1 %0.4 %0.2 %0.5 Sommerer C, Morath C, Andrassy J, et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19 (Supp4):45-47.
Donör nefrektomi sonrası SDBY gelişme riski Minosete Üniversitesi; 3.689 canlı verici değerlendirmiş. 22.5±10.4 yıllık izlem süresi, 11 hastada SDBY gelişmiş, Canlı vericilerinde milyon nüfus başına yıllık SDBY prevelensı 180 hasta, ABD ise aynı dönemde milyon nüfus başına yıllık 268 hasta olarak bildirilmiştir. İbrahim HN, Foley R, Tan L, et al. N Engl J Med 2009; 360(5): 459-469.
Prospektif, gözlemsel çalışma: 6 aylık izlem sonuçları 58 canlı verici, Kan basıncı izlemi (ofis), 24 saatlik ayaktan (ambulatuvar) kan basıncı izlemi (AKBİ), Böbrek işlevleri, İdrar protein atılımı, Vücut kitle indeksi, Glukoz toleransı, Lipid profili, Prasad RGV, Lipszyc D, Huang M, et al. Transplantation 2008;86:1315 1318.
Prospektif, gözlemsel çalışma: 6 aylık izlem sonuçları Donör olmadan önce 6 ay sonra p Sistolik KB 118.9 ± 11 118.1 ± 14 0.777 (Ofis) (115 122) (113 123) Diyastolik KB (Ofis) 74.1 ± 8 (71 77) 75.3 ± 8 (72 78) 0.541 Sistolik KB 116.1 ± 9 113.3 ± 9 0.101 (24 saatlik AKB) (114 118) (110 116) Diyastolik KB 71.0 ± 6 70.1 ± 6 0.391 (24 saatlik AKB) (69 73) (68 72) Prasad RGV, Lipszyc D, Huang M, et al. Transplantation 2008;86:1315 1318.
Prospektif, gözlemsel çalışma: 6 aylık izlem sonuçları Donör olmadan önce 6 ay sonra p Serum kreatinin (µmol/l) 70.7 ± 13 (67 74) 99.9 ± 18 (94 105) 0.0001 Kreatinin klirensi (ml/dak) 111.9 ± 23 (104.5 118.0) 75.0 ± 18 (69.1 79.8) 0.0001 24-saatlik idrarda protein (gr/dl) 0.115 ± 0.05 (0.101 0.131) 0.130 ± 0.06 (0.109 0.151) 0.203 Prasad RGV, Lipszyc D, Huang M, et al. Transplantation 2008;86:1315 1318.
Sonuç olarak; Canlı verici olmanın, kısa dönemde kan basıncı, proteinüri ve metabolik risk artışına neden olmadığı bildirilmiştir. Prasad RGV, Lipszyc D, Huang M, et al. Transplantation 2008; 86:1315 1318.
Donör nefrektomi sonrası 25 yıllık izlem sonuçları; 1963-1975 yılları arasında, 70 canlı verici, 24 saatlik idrar (kreatinin, total protein ve albumin) Serum kreatinin, Kan basıncı takibi (ofis), Goldfarb DA, Matin SF, Braun WA, et al. The Journal of Uroloy 2001; 166(6):2043-2047.
Nefrektomi öncesi dönemle karşılaştırıldığında; Serum kreatinin düzeyi ve kan basıncı değerlerinde (normal sınırlar içinde olmasına karşın) anlamlı artış bildirilmiştir. 13 (%19) hastada proteinüri saptanmış. Nefrektomi öncesi hafif veya sınırda proteinürisi olan hastalarda uzun dönemde proteinüri gelişme riski yüksek olarak bildirilmiştir. Goldfarb DA, Matin SF, Braun WA, et al. The Journal of Uroloy 2001; 166(6):2043-2047.
Donör nefrektomi sonrası izlem sonuçları; 1976-2002 yılları arası, 339 canlı verici, Yaşları genel popülasyonla eşleştirilmiş, En az 5 yıllık izlemi tamamlayan vericiler çalışmaya alındı, Takip süresi: 5-30 yıl (ort: 10.7 yıl) El-Agroudy AE, Sabry AA, Wafa W, et al. BJU International 2007; 100:1350-1355.
Donör nefrektomi sonrası izlem sonuçları; Sistolik KB (Ofis) Diyastolik KB (Ofis) Serum kreatinin (mg/dll) Kreatinin klirensi (ml/dak) 24-saatlik idrarda protein (gr/dl) Nefrektomi öncesi Nefrektomi sonrası 123 ± 21 133 ± 20 0.1 81 ± 10 85 ± 11 0.3 0.8 ± 0.1 1.1 ± 1.2 0.05 118 ± 13 109 ± 33 0.07-11 0.003 p El-Agroudy AE, Sabry AA, Wafa W, et al. BJU International 2007;100:1350-1355.
İzlemde morbidite saptanan vericilerin özellikleri Hipertansiyon : 75 (%22) Proteinüri (mg/gün) > 150 : 6 (%1.8) > 300 : 5 (%1.5) GFR (ml/dak) > 90 : 297 (%87.6) 60-90 : 39 (%11.5) <60 : 3 (%0.9) El-Agroudy AE, Sabry AA, Wafa W, et al. BJU International 2007; 100:1350-1355.
İzlemde morbidite saptanan vericilerin özellikleri Diyabet mellitus : 23 (% 6.8) Kardiyovasküler sorunlar: 11 (% 3.2) Taş gelişimi : 5 (% 6.4) Psikoz gelişimi : 3 (% 0.8) Vücut kitle indeksi (BMI) > 30 kg/m 2 : 62 (% 18.3) 25-30 kg/m 2 : 112 (% 33) El-Agroudy AE, Sabry AA, Wafa W, et al. BJU International 2007; 100:1350-1355.
Hipertansiyon gelişen ve normotansif kalan vericiler Hipertansif (n:75) Normotansif (n: 264) Yaş (ort.) 54 45 <0.001 p Kilo fazlalığı / Obesite Nefrektomi öncesi SKB Nefrektomi öncesi DKB 31/14 81/48 0.6 134 ± 14 120 ± 10 0.08 82 ± 8 79 ± 7 0.1 GFR (ml/dak) 100 ±23 111 ±22 0.04 El-Agroudy AE, Sabry AA, Wafa W, et al. BJU International 2007; 100:1350-1355.
Hipertansiyon gelişen ve normotansif kalan vericiler Hipertansif (n:75) Normotansif (n: 264) p GFR<60 ml/dak Proteinüri (mg/g) Proteinüri > 300 mg/g Diyabetes mellitus 3 (% 4.0) - 149 ± 45 114 ± 41 0.04 3 (%4.0) 2 (%1.0) 0.03 7 (%9.3) 16 (%6.1) 0.8 El-Agroudy AE, Sabry AA, Wafa W, et al. BJU International 2007; 100:1350-1355.
Sonuç olarak; Hipertansiyon gelişen vericiler daha yaşlı, Hipertansiyon gelişen vericilerde GFR daha düşük ve proteinüri gelişimi daha sık olarak görülüyor. El-Agroudy AE, Sabry AA, Wafa W, et al. BJU International 2007; 100:1350-1355.
Donör nefrektomi sonrası uzun dönem izlem sonuçları Ortalama 23 yıllık izlem, Donör nefrektomi yapılan kişiler, kardeşleriyle karşılaştırılıyor, 57 verici ile 65 kardeşi karşılaştırılıyor. Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Mats AJ. Lancet 1992; 3(340):807-810.
Donör nefrektomi sonrası uzun dönem izlem sonuçları Donörler Kardeşler Yaş (yıl) 61 ± 1 58 ± 1.3 Serum kreatinin (mg/dl) 1.1 ± 0.01 1.1 ± 0.03 Kretinin klirensi (ml/dak) 82 ± 2 89 ± 3.3 Sistolk KB / Diyastolik KB 134 ± 2 / 80 ± 1 130 ± 3 / 80 ± 1.5 HT için ilaç alanlar (%) 32 44 Proteinüri (%) 23 22 Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Mats AJ. Lancet 1992; 3(340):807-810.
Diyabetik hastalarda nefrektomi sonrasında izlem Urinary albumin excretion rate and glomerular filtration rate in single-kidney type 2 diabetic patients. Silveiro SP, da Costa LA, Beck MO, et al. Diabetes Care 21; 1998:1521-1524.
HASTALAR Grup I (n: 20) Tip II DM- Tek böbrek DM süresi: 8.5±7 yıl Grup II (n: 184) Tip II DM, Çift böbrek DM süresi: 10±7 yıl Grup III (n: 17) Tek böbrek, diyabet yok. Silveiro SP, da Costa LA, Beck MO, et al. Diabetes Care 21; 1998:1521-1524.
Silveiro SP, da Costa LA, Beck MO, et al. Diabetes Care 21; 1998:1521-1524. I. grup II.grup III.grup Mikroalbuminüri %40 %20 %17 Makroalbuminüri %30 %6 Diyabetiklerde cerrahiden 23 ± 18.4 yıl sonra (en erken 5 yıl sonra), diyabetik olmayanlarda cerrahiden 43.5 ± 23.2 yıl sonra (en erken 20 yıl sonra) mikroalbuminüri gelişti.
Sonuç olarak; Nefrektomi yapılmış Tip II diyabetiklerde başlangıçta proteinüri yok ve böbrek işlevleri iyi ise, erken dönem sonuçlar iyi, ancak uzun dönemde proteinüri gelişimi sıktır, bu da böbrek hastalığı ve kardiyovasküler hastalık riskini artırmaktadır. Silveiro SP, da Costa LA, Beck MO, et al. Diabetes Care 21; 1998:1521-1524.
1994-2007 arasında böbrek vermiş 143 verici, Bozulmuş açlık glukoz (AKŞ: 100-126 mg/dl), 43 normal bireyle karşılaştırılmış; Ortalama takip süresi: 10.4 yıl, Chandran S, Masharani U, Webber AB, et al. Tranplantation 2014; 97(7): 748-754.
Vericilerin %57.8 de izlemde AKŞ normale dönüyor. DM gelişme sıklığı; %15.5 vs %2.2 (p=0.06) MDRD; 70.7 ± 16.1 ml/min/1.73 m2 vs. 67.3 ± 16.6 ml/min/1.73 m2, (p=0.21), İdrar albumin/kreatinin; 9.76 ± 23.6 mg/g vs. 5.91 ± 11 mg/g, (p=0.29), Chandran S, Masharani U, Webber AB, et al. Tranplantation 2014; 97(7): 748-754.
444 verici inceleniyor, Bütün vericilere 2 saatlik OGTT yapılıyor. 27 verici DM, 44 verici bozulmuş OGTT, 373 verici normal OGTT, Hepsinde uç organ hasarı yok, 88±71 aylık (14-225 ) arasında izlem, Okamoto M, Suzuki T, Fujiki M, et al. Transplantation 2010; 89(11): 1391-1395
Grup I (DM ve bozulmuş OGTT), Peri-operatafif komplikasyonlar; Grup I: %4.3 vs. Grup 2: %5.4, 5-10-20 yıllık hasta sağ kalımı; Grup I: %98-95-89 vs. Grup II: %98-96-91, Diğer göstergeler arasında da fark bildirilmiyor. Okamoto M, Suzuki T, Fujiki M, et al. Transplantation 2010; 89(11): 1391-1395.
A report of the Amsterdam forum on the care of the live kidney donor: data and medical guidelines Delmonico F. Transplantation. 2005 Mar 27; 79(6 Suppl):S53-66.
Hipertansiyon KB<140/90 mmhg olan adaylar verici olarak kabul edilmelidir. Ofiste KB yüksek bulunan verici adaylarına AKBİ tercih edilmelidir, AKBİ de KB>140/90 mmhg olan adaylar verici olarak kabul edilmemelidir. Delmonico F. Transplantation. 2005 Mar 27; 79(6 Suppl):S53-66.
Hipertansiyon KB kolay kontrol altına alınabilen, > 50 yaş, GFR> 80 ml/dak, albuminüri < 30 mg/gün olan adaylar verici olarak kabul edilebilir. Hipertansif vericiler, nefrektomi sonrası düzenli olarak takip edilmelidir. Delmonico F. Transplantation. 2005 Mar 27; 79(6 Suppl):S53-66.
Diyabet Diyabet öyküsü olan adaylar, En az 2 ölçümde AKŞ>126 mg/dl, OGTT de 2.saatte >200 mg/dl olan adaylar verici olarak kabul edilmemelidir. Delmonico F. Transplantation. 2005 Mar 27; 79(6 Suppl):S53-66.
Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI guidelines) Nephrology 2010
Potansiyel canlı verici adaylarının KB ları en az 3 defa ölçülmeli, ve her 3 ölçümde KB <140/90 mmhg nin altında olmalıdır. Eğer ofis ölçümünde 1 veya daha fazla ölçümde KB yüksek bulunursa, beyaz-önlük hipertansiyonu ekarte edilmelidir; 12 saat boyunca evde KB ölçümü yapılmalıdır, ve ortalaması 135/85 mmhg den düşük olmalıdır veya, 24 saat AKBİ ölçümü yapılmalı ve ortalaması 135/85 mmhg dan düşük olmalıdır. Bu tanımlanan değerlerin üzerindeki KB değerleri vericilik için göreceli kontrendikasyondur. Nephrology 2010; 15: S114-S120.
Eğer verici adaylarında; hipertansiyonun uç organ hasar bulguları varsa (retinopati, sol ventrikül hipertrofisi, proteinüri), veya KB kontrolunde zorluk varsa (ikiden fazla anti-hipertansif ilaç alıyorsa veya halen KB yüksekse), veya diğer kardiyovasküler risk faktörleri varsa (kolesterol yüksekliği, obesite, sigara içme, ailede kardiyovasküler hastalık öyküsü) verici olarak kabul edilmemelidir. Nephrology 2010; 15: S114-S120.
Bütün potansiyel verici adaylarında en az 2 defa açlık kan şekeri (AKŞ) ölçülmelidir. Eğer AKŞ düzeyleri; - 126 mg/dl (her iki ölçümde) verici adayı diyabetiktir ve bu vericilik için mutlak kontrendikasyondur. 110-125 mg/dl (en az bir ölçümde); hastaya mutlaka 2 saatlik OGTT yapılmalıdır, <110 mg/dl ise, bu durumda böbrek verici olmasında sakınca yoktur. Nephrology 2010; 15: S133-S136.
Tip II diyabet gelişme riski yüksek olan kişilerde (aile öyküsü, yaş >45, Aboriginal veya Torres Strait Islander (ATSI) veya obes olanlar) mutlaka 2 saatlik OGTT testi yapılmalıdır. 2 saatlik OGTT testi sonuçlarına göre; 200 mg/dl olanlar diyabetiktir ve bu durum canlı verici olmaları için mutlak konrendikasyondur. Nephrology 2010; 15: S133-S136.
140-200 mg/dl ise, bozulmuş glikoz toleransı vardır, ve bu durum canlı da verici olmaları için mutlak konrendikasyondur. <140 mg/dl ise sonuç normal olup, canlı verici olmasında sakınca yoktur. Gestesyonel diyabet öyküsü varlığı, canlı vericilik için mutlak kontrendikasyondur. Nephrology 2010; 15: S133-S136.
European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care NDT 2014
Hipertansiyon 3.5.6. En az 3 ölçümde KB <140/90 mmhg olan canlı verici adayları (eğer antihipertansif ilaç almıyorsa) normotansif olup, verici olabilirler.(1c) 3.5.7. Ofiste KB >140/90 mmhg den yüksek olanlarda veya hipertansiyon tedavisi için ilaç kullanan verici adaylarına mutlaka AKBİ yapılmalıdır. (2C) Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1 8 doi: 10.1093/ndt/gfu216
Hipertansiyon 3.5.8. AKBİ takibinde KB<130/85 mmhg olanlar, veya maksimum iki anti-hipertansif ilaçla (diüretikler dahil) KB kontrol altında olanlar verici olarak kabul edilebilir. (2C) Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1 8 doi: 10.1093/ndt/gfu216
Hipertansiyon 3.5.9. Hipertnsif verici adaylarında eğer hedef organ hasarı bulguları (sol ventrikül hipertrofisi, hipertansif retinopti,mikroalbuminüri) varsa verici olarak kabul edilmemelidir. (2C) 3.5.10.Bu verici adayları uygun tedavi sonrasında hedef organ hasarlarının düzelmesini değerlendirmek takip edilmelidir. (2D) Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1 8 doi: 10.1093/ndt/gfu216
Diabetes 3.5.13. Diyabetes mellitus varlığı canlı verici olmak için kontrendikasyondur. (2D) 3.5.14. Bozulmuş glukoz tolaransı varlığının; canlı vericilik için mutlak kontrendikasyon oluşturmayacağını tavsiye ediliyor. (2C) Nephrol Dial Transplant (2014) 0: 1 8 doi: 10.1093/ndt/gfu216
Tartışma? Hangi yaştaki hipertansif /veya diyabetik vericiyi kabul edeceğiz. 60-65 yaş?. 65-70 yaş?. >70 yaş?. Bu böbrekleri hangi yaş gruba nakledeceğiz?