SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Prof. Dr. Murat Tuncer
Son Dönem Böbrek Yetmezliği Periton Diyalizi Transplantasyon Hemodiyaliz
Renal Replasman Tedavileri (2006 Yılı Sonunda İzlemde Olan Hasta Sayıları) Hemodiyaliz (HD): 33 950 Periton diyalizi (PD): 4 103 Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD): 3312 Otomatik (aletli) periton diyalizi (APD): 791 Fonksiyone böbrek transplantı (BTx): 4143
TÜRKİYE DE RRT TEDAVİSİ (2006 Yıl Sonu İtibariyle) % PD 9,7% RTX 9,8% N:42196 HD 80,5% RRT Türü
Türkiye de RRT Seçenekleri 35000 30000 25000 20000 15000 10000 HD CAPD APD RTx 5000 0 2000 2001 2002 2003 2006
Hangi Diyaliz?
Diyaliz Kararı Nasıl Veriliyor? Bilgilendirme-Eğitim Özel kontrendikasyonlar Özel yararlar Ekonomik ve sosyal durum Hekim tercihi Hasta tercihi Transplantasyon????
Diyaliz Hastalarında Beklenen Yaşam Süreleri Ay
YORUM PD hastalarında sağkalım özellikle yaşlı ve kadın diabetik hastalarda hemodiyalize göre daha kötü. Diyalizin ilk iki yılında sağkalım PD hastalarında daha iyi. Bu olaydan da PD nin rezidüel renal fonksiyonu korumada HD e olan üstünlüğü sorumlu tutulmuş.
İNGİLİZ YAŞAM KALİTESİ ÇALIŞMASI MHD EVHEMO SAPD TX GEN POP Sosyal hayatta Ciddi bozulma Günlük hayatta Ciddi bozulma Cinsel hayatta ciddi bozulma
Diyaliz mi? Böbrek Nakli mi?
Beklenen Yaşam Süreleri 70 60 yıl 50 40 30 20 Tx Normal Diyaliz 10 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 yaş
Beklenen Yaşam Süreleri Yaş Normal Diyaliz Tx 20-24 58 14 35 25-29 53 12 31 30-34 48 10 27 35-39 43 8 24 40-44 39 7 20 45-49 34 6 17 50-54 30 5 15 55-59 25 4 12 60-64 21 4 10 USRDS. DATA Am J Kidney Dis 42(6), Suppl 5, p 107, 2003
Hemodiyaliz Hastalarında Mortalite (DOPPS-Avrupa Ülkeleri) Ülke Böbrek Nakli Yıllık diyaliz ölüm oranı (Ölüm/100 hasta yılı) (Ölüm/100 hasta yılı) Fransa 6.6 13.3 Almanya 4.3 16.3 İtalya 3.3 13.8 İspanya 11.6 15.3 İngiltere 7.1 18.6 Rayner HC et al. Nephrol Dial Transplant 19: 108, 2004
Böbrek Nakli - Hasta Ömrü 1. Yıl hasta yaşam hızı: Kadavra: % 94 Canlı: % 98 5. Yıl hasta yaşam hızı: Kadavra: % 81 Canlı: % 90 Ortalama yaşam süresi: Kadavra: 21 yıl Canlı: 30 yıl Cecka JM. UNOS data. Clinical Transplants. pp 421-436, 1999.
Böbrek Nakli - Graft Ömrü 1. Yıl graft ömrü: Kadavra: % 88 Canlı: % 94 5. Yıl graft ömrü: Kadavra: % 62 Canlı: % 76 Ortalama graft ömrü: Kadavra: 13.8 yıl Canlı: 21.6 yıl Hariharan et al. New Engl J Med 342: 605-612, 2000
Ülkemizdeki HD ve TX hastalarının yıllara göre dağılımı 40000 35000 30000 25000 20000 15000 HD TX 10000 5000 0 1997 1998 1999 2000 2004 2006
BÖBREK NAKLİNİN KESİN KONTRENDİKASYONLARI Çözümlenmemiş kanser hastalığı Metabolik hastalıklar (oksalozis) Aktif tüberküloz Aktif AIDS veya hepatit Ciddi vasküler hastalık Aktif intravenöz ilaç bağımlılığı 5 yıldan az yaşam beklentisi Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü Diğer son dönem organ yetmezlikleri (kalp, akciğer, karaciğer) Hastanın nakil sonrası ilaçlarını almadaki finansal sorunları
BÖBREK NAKLİNİN RELATİF KONTRENDİKASYONLARI Lipoprotein glomerülopati Orak hücreli anemi Obesite ve malnütrisyon Tekrarlayan, ciddi idrar yolu enfeksiyonları Periferik vasküler hastalıklar Kontrolsüz diabet Kanser Ciddi amiloidoz Diyaliz tedavisine uyumsuzluk öyküsü
BÖBREK NAKLİNİN RELATİF KONTRENDİKASYONLARI Yetersiz sosyal destek Nakil sonrası tekrarlama riski yüksek olan primer renal hastalık Ciddi KOAH Walderström makroglobulinemi Çok küçük veya yaşlı olmak Emosyonel dengesizlik (öz. Psikoz) Azalmış mental kapasite
Kronik böbrek yetmezlikli hastaların tamamına yakını böbrek nakli adayıdır.
BÖBREK NAKLİ ALICI ADAYININ HİKAYESİ Alıcı adayının diyaliz süresinin uzunluğu, nakil sonrası uzun dönem sonuçlarının kötülüğünün (Montagnino et al 1997) ve artmış mortalite hızının (Cosio et al 1997) bağımsız bir risk faktörüdür. Bu nedenle nakil için en uygun dönem hastanın son dönem böbrek yetmezliğine adım attığı en erken dönemdir.
PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME Alıcı adayının nakil isteği ve nakil sonrası kontrollere ve ilaçlarına muhtemel uyumu dikkatlice gözlenmelidir. Nakil sonrası ilaçların düzensiz kullanımı graft kaybının en temel nedenlerinden biridir (Didlake et al 1988, Kiley et al 1993). Bu nedenle, nakil öncesi diyet ve tedavilerine uymayan, sigarayı bırakmayı reddeden, alkol ve ilaç bağımlılığı olan hastalar nakil için uygun adaylar değildir.
RRT HASTALARINDA YILLIK ÖLÜM ORANLARI HD (% 11.5) 2696 / 23387 Tx (% 1.1) 43 / 3649 120 100 80 60 40 SAĞ KAYIP 20 0 HD TX
Bekleme listesindeki hastaların ölüm riski bekleme listesine giremeyen diyaliz hastalarına göre daha azdır! n=10194 Stephen P. McDonald* and Graeme R. Russ Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 2212 2219
Bekleme Listesindeki Diyaliz Hastaları ve Böbrek Nakli Hastalarının Beklenen Yaşam Ömürleri Bekleme Listesi Transplant Yaş Grubu
UNOS verileri ise CTS verilerinin tam aksine akraba olmayan canlıdan yapılan nakillerde HLA uyumunun önemli olmadığını göstermektedir. Altı HLA uyumsuz canlı naklin bile 6 da 6 uyumlu kadavradan daha iyi sonuçlar verdiği öne sürülmüştür. UNOS ve CTS 3. ve 5. Yıl graft survileri arasında % 10-13 fark dikkati çekmektedir. Gjertson DW et al. Kidney Int 58: 491-499, 2000
Tablo. ABD de 173 merkezin böbrek nakli sonuçları (1994-1997) Donör Nakil sayısı 3 yıllık graft ömrü (%) HLA uyumlu kardeş Anne/baba Akraba olmayan canlı HLA uyumlu kadavra 1255 1974 1000 2023 95 86 86 80 Cecka et al. Transplant Proc. 31: 234, 1999.
EŞLER Türkiye deki 25.000 diyaliz hastasının % 95 inin 20 yaş ve üstünde olduğu ve bunların 11.750 sinin evli olduğu düşünülürse Ve bunların % 57 sinin* verici olabileceği gözönüne alınırsa 6697 donörün var olduğu görülecektir. *Riehle RA Jr et al. J Urol 144: 845-848, 1990
YORUM Kadavra vericili böbrek nakil sayısını artırmak ideal hedef olmalıdır. Kadavradan organ dağıtımı ve kullanımında HLA uyumunun önemi devam etmektedir. Literatürdeki çalışmaların büyük çoğunluğu canlı vericili nakillerde HLA uyumunun önemini yitirdiğini göstermektedir. Etik, yasal ve bilimsel kurallar çerçevesinde canlı akraba vericili nakillerde HLA uyumu aranmayabilir.
YAŞLI ALICI ADAYLARI Yaşam beklentisi daha kısa olsa da, graft ömürleri yaşlı alıcılarda genç alıcılar ile benzer bulunmuş (Tesi et al 1994), 5 yıllık hasta yaşam hızları ise kendi yaş grubundaki diyaliz hastalarına göre daha fazla saptanmıştır (Segoloni et al 1998). İmmünosupresif tedavideki ilerlemeden sonra birçok transplant ekibi yaşlı kadavralardan alınan organları yaşlı alıcılara nakletmeyi uygun bulmaktadır (Sola et al 1998). Alıcı yaşı böbrek nakli için bir kontrendikasyon değildir.
HCV VE BÖBREK NAKLİ HCV infeksiyonu böbrek nakli için bir engel değildir. Bütün alıcı adayları anti-hcv Ab pozitifliği yönünden araştırılmalıdır. Anti-HCV si pozitif olup HCV RNA sı negatif olan hastalar böbrek nakli sonrası karaciğer hastalığı gelişimi yönünden oldukça düşük risk altındadır.
HCV Lİ HASTALARIN BÖBREK NAKLİ DEĞERLENDİRMESİ ANTİ- HCV POZİTİF DİYALİZ HASTASI HCV RNA + HCV RNA - Karaciğer fonksiyonları normal Normal KARACİĞER BİYOPSİSİ Kronik Hepatit IFN RNA - RNA + IFN + Ribavirin Karaciğer yetmezliği Siroz Bekleme listesi Böbrek nakli RNA - RNA + Nakilden vazgeç Karaciğer + böbrek nakli
HBV VE BÖBREK NAKLİ HBV infeksiyonu böbrek nakli için engel değildir. Bütün böbrek nakli alıcı adayları HBV infeksiyonu yönünden araştırılmalıdır. HBsAg pozitif hastalar, negatif olanlara göre nakil sonrası uzun dönemde daha yüksek bir ölüm riski ile karşı karşıyadırlar ve bu nedenle bilgilendirilmeleri gerekir.
SİROZ VAR YOK NAKİLDEN VAZGEÇ KARACİĞER + BÖBREK NAKLİ DÜŞÜK RİSK YÜKSEK RİSK Kuvvetli nakil isteği Yüksek risk: HBsAg (+) HBV DNA (+) BÖBREK NAKLİ NAKİLDEN VAZGEÇ
KANSER HASTALIĞI Kanser hastalığı olan alıcı adaylarına nakil yapılmaması için iki temel neden bulunabilir: 1. Nakil sonrası verilen immünosupresif tedavinin kanser hastalığının doğal seyrini kötü yönde etkilemesi. 2. Orijinal kanser hastalığı nedeniyle öngörülen yaşam süresi kısa olan hastaya nakil yapılmasının doğru olmayışı.
KANSER HASTALIĞI-II Alıcıdaki kanser hastalığı nakil için kesin bir engel teşkil etmez. Her hasta, tümörün tipine ve tedavi sonrası tümörden arınmış bekleme zamanına göre ayrı ayrı değerlendirilir.
Yer Renal Kazara saptanmış, asemptomatik Büyük, infiltre Wilms tümörü Mesane In situ İnvaziv Uterus In situ servikal İnvaziv servikal Uterus Testis Tiroid Meme İn situ Meme diğer Kolorektal in situ Kolorektal diğer Prostat Lenfoma Deri Melanom in situ Melanom diğer Bazal hücreli Squamoz hücreli Bekleme periyodu Yok En az 2 yıl En az 2 yıl Yok En az 2 yıl Yok 5 yıl En az 2 yıl En az 2 yıl En az 2 yıl Yok En az 5 yıl Yok En az 2 yıl En az 2 yıl En az 2 yıl Yok En az 5 yıl 2 yıl Yok
PREEMPTİF (DİYALİZE GİRMEDEN YAPILAN) BÖBREK NAKLİ
HD Hastalarında ölüm riski ilk üç ayda yüksektir TND Verileri 80 70 N:2696 65,9 69 68,4 60 % 50 40 30 34,1 31 30,6 2001 2002 2003 20 10 0 İlk 90 gün >90 gün
PRE-EMPTİF BÖBREK NAKLİ Glomerüler filtrasyon hızı < 15 ml/dk olup henüz bir diyaliz tedavisine alınmamış olan hastalara uygulanan nakil şeklidir. Uygulanımdaki nakil şekilleri arasında sonuçları en başarılı olandır. Bu açıdan progresif böbrek hastalığı olan hastaların (öz. DM gibi ESRD ye hızlı gidiş gösterenlerin) nakil merkezlerine SDBY gelişmeden gönderilmesi ve tedavi yönteminin (diyaliz veya nakil) önceden belirlenmesi çok önemlidir.
Canlı Vericili Böbrek Nakli Graft Ömrü Transplant öncesi Diyaliz süresi Preemptif < 6 ay 6-12 ay 12-24 ay > 24 ay Posttx Ay
ÇAPRAZ NAKİL Alıcının kan grubunun A veya B olup, verici adayının O veya aynı kan grubundan olmadığı; - A grubu hasta için vericinin B grubu - B grubu hasta için vericinin A grubu olduğu durumlarda iki çifti çaprazlayarak birinin vericisinin diğer hastaya böbreğini verdiği nakil şeklidir.
KBY nin Entegre Tedavisinde Yeni Strateji YENİ HASTA PREEMPTİF TX PD Diyaliz
SONUÇ Her KBY hastası nakil adayıdır. Nakil, diyalize göre 3-3.5 kat daha uzun ömür verir. En iyi nakil, en erken (mümkünse diyalize girmeden yapılan) nakildir. Doku uyumsuzluğu, canlı böbrek nakli için bir engel değildir. Yaş, hepatit B, hepatit C böbrek nakli için engel değildir. Çapraz nakil A grubu (vericisi B ise) ve B grubu (vericisi A ise ) bir çözüm yoludur.
SDBY de tedavi modalitesinin seçimi modaliteler arası bir yarış değil hasta açısından en doğru olanın en doğru zamanda yapılması için gösterilmesi gereken bir çabadır!
YENİ HASTA PREEMPTİF TX PD TX HD
Teşekkürler