DİYABETİK HASTADA TRANSPLANTASYON HAZIRLIĞI Dr. Mümtaz Yılmaz TND 2014, Antalya
Diyabet- genel Diyabetik nefropati son dönem böbrek yetmezliğinin en sık nedenidir. 2008 de ABD deki diyalizlerin %40-45 nedenidir. 2008 de ABD deki böbrek nakillerinin %23 etiyolojisi DM dir. Diyabetiklerde nondiyabetiklere oranla kardiyovasküler hastalıklar ve de enfeksiyonlar artmıştır. Nakil sonrası glisemik kontrol de zorlaşır. İmmünsüpresif ilaçların pankreatik beta hücrelerine ve periferik insülin üzerine olumsuz etkileri vardır.
Son dönem böbrek yetmezliği ve tx zamanı - DM prevalansı
DM- tx sonrası dönem Pretx DM %25 Post tx yeni gelişen DM %24 Alıcıların yaklaşık %50 si diyabetiktir
Diyabette nakilin olumlu yanları DM e bağlı KBY-hemodiyaliz gelişenlerde en uygun replasman tedavisi böbrek naklidir. Çünkü sağ kalım ve de hayat kalitesi daha iyidir. Mümkün ise preemptif nakil olmalıdır Mümkün ise canlı vericili nakil olmalıdır Bekleme listesinde olan hastalar hem standart hasta listesine hem de marjinal donör listesine yazılmalıdır Marjinal donör ile nakil hemodiyalize üstündür.
Diyabetik hasta alternatif tedaviler avantaj dezavantaj Kadaverik nakil Diyalizden daha üstün Graft ve hasta sağkalımı açısından diğer nakillerden daha kötü Canlı vericili nakil Bekleme zamanı kısa/0, diyalizde geçen süre kısa Erken morbidite ve mortalite az Kan şekeri düzelmez SPK (çalışan) ile kıyaslandığında hasta sağ kalımı daha kısa SPK Glisemik kontrol Operasyon ağır: mortalite ve morbidite sık Pankreas reddi ilk yıl olursa sonuçlar izole böbrek naklinden daha kötü PAK Glisemik kontrol Böbrek vericisi canlı ise izole böbrek naklinden daha iyi hasta ve böbrek sağ kalımı 2 operasyon: pankreas op sonrası mortalite sık 10 yıl pankreas sağkalımı %35
Tx vs HD Tx ile sağkalım çok daha iyi N Engl J Med. 1999;341(23):1725
Tx vs HD
Kadeverik nakil - sağkalım Tx daha iyi çünkü fatal ve de nonfatal kardiyovasküler riskler azalıyor.
Preemptif tx daha uygundur Preemptif tx
Diyalizde geçen zaman-sağkalım
Diyalizde geçen zaman-sağkalım
Canlı verici vs kadavra Canlı verici ile sonuçlar daha iyi zaten diyabetikler bekleme listesinde çok kalamıyor (mortalite)
Marjinal donör (expanded criteria donor) marjinal >60 yaş >50 yaş Hipertansiyon Kreatinin >1.5 mg/dl Serebrovasküler mortalite Diyabetiklerde ECD de standart donöre oranla graft yetmezliği daha fazla ancak mortalite diyalizden daha az
Marjinal donör (expanded criteria donor) Diyabetiklerde ECD nakil ile diyalize göre %23 mortalite azalması >40 yaşta nondiyabetiklere göre mortalitede %33 azalma <40 yaşta ise mortalitede %41 azalma
Nakil öncesi değerlendirme
Ne zaman refere edilmeli Glomerüler filtrasyon hızı (GFH) 30 ml/dk olunca nakil merkezine yönlendirilmelidir.
Kardiyovasküler değerlendirme Postop en sık ölüm nedeni kardiyovasküler nedenler En sık kardiyak olaylar erken postop dönemde olur Modifiye edilebilir kardiyak olaylar araştırılmalı Ciddi kardiyak hastalık nedeniyle yaşam beklentisi az olanlara nakil yapılmamalı Modifiye edilebilir Modifiye edilemez LDL yaş düşük HDL erkek cinsiyet hipertansiyon ailede prematür kalp hastalığı sigara obesite diyabetes mellitus
Kronik böbrek yetmezliği-kardiyovasküler hastalık gelecek Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis1998; 32 (5 suppl 3): S112 19
graft kaybı nedenleri Fonksiyone graft ile ölüm Serebrovasküler MI Diğer CVH Enfeksiyon Malignite diğer >%50 graft kaybı nedeni: fonkisyone graft ile ölüm USRDS 2009
Asemptomatik DM-tarama
Kardiyovasküler hastalık Prevalans: popülasyona bağımlı tarama metoduna bağlı olarak değişir Ancak transplantasyon adayı olan DM (+), asemptomatik kardiyovasküler hastalık prevalansı %33-50 dir
Üremik hastada KAH tanısı ve tedavisi?? En iyi hangi test bilinmez Merkeze has yöntemler Kişinin tecrübesine bağlı
DM- rutin anjiyografi? Tanım: anlamlı koroner hastalık:>%50 luminal darlık olması Anjinası olan hasta sayısı 26 (%17)
Koroner arter kalsifikasyonu-kvh risk DM+HD vs DM:CAC skorları arasında fark yok Gerek yok
Üremik hastalarda en iyi test? 42 pt HD 42 pt Tx Sensitivite % Spesifite % (+) pv (-) pv Göğüs ağrısı Relative odds:4.6 65 66 1.9 0.5 Dinlenme EKG 67 52 1.4 0.6 Egzersiz EKG Talyum dipiridamol sintigrafi 80 37 1.3 0.5 Hastaların egzersiz EKG/EKO yu tolere etmeleri zor
Noninvaziv testler Dobutamin-stres ekokardiyografi vazodilatör stres nükleer sintigrafi de dahil tüm noninvaziv testlerden daha sensitif
(+) tarama testi sonrası girişim ne olmalı Asemptomatik olan diyabetik alıcılara tedavi???? 151 tip1 DM-asemptomatik-anjiografi >%75 darlık KKBloker+aspirin Anjioplasti/bypass 13 13 İlk 1 yılda KVS olay 10 2 2 yılda ölüm 4 1
Optimal KVH risk tarama testi Bilinmez İyi bir çalışma yok öneri Yaşı ne olursa olsun tüm diyabetik hastalara noninvaziv kardiyak değerlendirme yapılmalı Rutin anjiografiye gerek yoktur (semptom ve bulgu varsa, MI hikayesi varsa, unstabil anjina varsa yapılır) Kateterizasyon: kontrast nefropati- kolesterol embolisi ve diyalize erken başlama riski vardır. Dobutamin stres eko uygundur
algoritm Düşük risk orta risk yüksek risk Stres eko ya da nükleer perfüzyon (-) stres eko ya da perfüzyon (+) stres eko ya da perfüzyon CERRAHİ Kardiyak kateterizasyon girişim NAKİL İnop KAH-nakil olamaz
algoritm Hikaye Fizik muayene EKG PAAC grafi Eğer revaskülarizasyon hikayesi yok ise, KAH semptom ve bulgusu olan ya da MI hikayesi olanlara kardiyak kateterizasyon uygundur. Anstabil anjinası olanlar (nondiyabetiklerdeki gibi) kardiyak kateterizasyon olmalı Koroner anjiografi yapılmayan tüm diyabetik alıcı adaylarına dobutamin stres eko yapılmalıdır Pozitif ise anjiografi-anjioplasti-bypass uygulanır
Periferik vasküler hastalık
Periferik vasküler hastalık Nabız muayenesi: nondiyabetiklerde normal ise ileri tetkike gerek yok Diyabetik hasta, kladikasyo, zayıf nabız varlığında dopler ultrason ilk tercih olmak üzere vasküler görüntüleme-değerlendirme yapılmalıdır İliak damarlar mutlaka değerlendirilmelidir Nakil zor/imkansız olabilir Distalde iskemi, tromboz, renal ven trombozu gelişebilir
Tx sonrası
Allograft rejeksiyon Anlamlı olmasa da akut rejeksiyon sıklığı artıyor. Risk: açlık kan şekeri DM (+) DM (-) p kan basıncı 135.3±28.2/79.6±17.2 130.9±28.7/78.8±17.1 0.33 kreatinin 142.9±61.6 mmol/l 151.8±68.2 mmol/l 0.38 GFH 63.1±23.3 59.1±24.0 0.30 rejeksiyon 8(%16) 18 (%7.1) 0.11
Allograft rejeksiyon DM gelişen (n:43) kan basıncı 137.7 ± 19.0/ 81.8 ± 14.2 DM gelişmeyen (n:210) 137.1 ± 21.9/ 83.9 ±13.1 p 0.89 /0.33 kreatinin 163.4 ± 67.9 138.7 ± 59.5 0.017 GFH 58.0 ±28.1 64.1 ± 22.1 0.13 rejeksiyon 2 (%4.7) 16 (%7.6) 0.39
malignite artmıyor 33 tip1 22 tip2 109 NODAT 1070 tx malignite 2 1 6 9
malignite SPK ile malignite daha sık. Sebep: daha çok is Renal tx SPK n 26 73 malignite 0 7
Üriner sistem enfeksiyonları Diyabetiklerde daha sık Nörojenik mesane önemli Nondiyabetiklerde olduğu gibi profilaksi önerilir.
Rekürren diyabetik nefropati Posttx 1 yıl içinde histolojik olarak diyabetik nefropati saptanır Ancak tekrar graft yetmezliği-diyaliz ihtiyacı nadirdir Teorik olarak optimal glisemik kontrol ile histolojik nüks önlenebilir. İntensif insülin tedavisi etkili olabilir
Glisemik kontrol Erken postop dönemde kötüleşebilir Sebep: immunsüpresiflere bağlı, insülin direnci, azalmış insülin sekresyonu
NODAT- hasta sağkalımı JP van Hooff, Transplantation, 79 (2005);1465-1469
özet Diyabetik nefropati-sdby de en iyi tedavi nakildir Preemptif nakil ile mortalite azalır Canlı vericili nakil ile sağkalım daha iyi Tüm nakiller (canlı vericili-kadavra (standart/marjinal) diyalizden daha iyi GFH<30 ml/dk olunca hazırlıklar başlamalı KVH taraması önemli Hikaye, FM, EKG, PAAC Semtom- bulgu- hikaye var ise: kateterizasyon Dobutamin stres ekokardiyoğrafi tarama testi olarak uygundur Ameliyat öncesi iliak damarlar ve distal mutlaka değerlendirilmeli (dopler usg)