Obstruktif Uyku Apne Sendromu

DERLEME Türk Rinoloji Dergisi 2013 Obstruktif Uyku Apne Sendromu a a 1. KBB Kliniği, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: 22.11.2012 Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: 14.12.2012 Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. KBB Kliniği, Ankara, TÜRKİYE/TURKEY mugeozcan@yahoo.com ÖZET Obstruktif uyku apnesi sendromu (OUAS), uykuda solunum bozuklukları sınıfına giren bir hastalıktır. Uyku sırasında üst solunum yolunun tekrarlayan şekilde tam (apne) veya kısmi (hipopne) olarak tıkanması ile karakterizedir. OUAS orta yaşlı ve kilolu erkeklerde daha sık görülmektedir. Hastalarda genellikle gündüz aşırı uykululuk hali görülür, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi komorbid hastalıklara rastlanır. OUAS lı hastalar gündüz aşırı uykululuk nedeniyle trafik kazalarına neden olabilir. Tanı hikaye, muayene ve polisomnografi ile konur. Tedavisi hastaya özeldir. Her hastanın sigarayı ve alkolü birakması, obezlerin kilo vermesi önerildikten sonra, hasta cerrahi, pozitif havayolu basıncı tedavisi, ağız içi araç veya medikal tedaviyle tedavi edilir. Anah tar Ke li me ler: Obstruktif uyku apne sendromu; tanı; tedavi ABS TRACT Obstructive sleep apnea syndrome is classified under the heading of sleep disordered breathings. It is characterized by complete (apnea) or partial (hypopnea) obstruction of the upper airway during sleep. It is more frequently seen in middle aged, obese males. Patients usually have daytime sleepiness and comorbid disorders such as hypertension and coronary arter disease. The patients with OSAS may cause traffic accidents due to the symptom of daytime sleepiness. The diagnosis is made with history, physical examination and polysomnography. The treatment is personalized. All patients must stop smoking and drinking alcohol, and obese patients must lose weight, later the patient is treated with surgery, positive airway pressure, oral appliances, or medical therapy. Key Words: Obstructive sleep apnea syndrome; diagnosis; treatment :32-6 Cop yright 2013 by Türk Rinoloji Derneği yku, uygun duyusal ya da başka uyaranlarla geri döndürülebilen, geçici bir bilinçsizlik halidir. Uyku sadece organizmanın dinlenmesini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda vücudu yaşama hazırlayan bir yenilenme sürecidir. Doğumdan itibaren insanların büyüme, gelişme, öğrenmesini sağlamakta olan uyku, vücudu ertesi güne sağlıklı olarak başlaması için restore eder. Normal uyku iki evreden oluşur: REM uykusu ve non-rem uykusu. REM uykusu hızlı göz hareketlerinin görüldüğü, rüya görülen uyku bölümüdür. Non REM uykusu ise, ikiye ayrılır: Yüzeyel uyku ve derin uyku. Dinlendirici uyku, non REM derin uykusudur. 32

OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMU Uy ku bo zuk luk la rı şu şekil de sı nıf lan dı rı lır: 1 1- İnsom ni ler 2- Uy ku da so lu num bo zuk luk la rı 3- So lu num bo zuk lu ğu na bağ lı ol ma yan hi persom ni ler 4- Sir kad yen ri tim uy ku bo zuk luk la rı 5- Pa ra som ni ler 6- Uy ku ile iliş ki li ha re ket bo zuk luk la rı 7- İzo le semp tom lar, nor mal var yant lar, çözüm len me miş ko nu lar 8- Di ğer uy ku bo zuk luk la rı Bu ma ka le nin ko nu su olan obs truk tif uy ku apne si sen dro mu (OU AS), uy ku da so lu num bo zuk - luk la rı sı nı fı na gi ren bir has ta lık tır. TA NIM OU AS, uy ku sı ra sın da üst so lu num yo lu nun tekrar la yan şekil de tam (ap ne) ve ya kıs mi (hi pop ne) ola rak tı kan ma sı ile ka rak te ri ze bir has ta lık tır. Bu olay lar ge nel lik le kan ok si jen sa tu ras yo nun da düşme ye ne den olur ve aro u sal (mik ro uya nık lık) ile so nuç la nır. Ap ne, so lu nu mun 10 sa ni ye ve ya da ha faz la dur ma sı na ve ri len ad dır. Uy ku ap ne si sı ra sın da, solu num ça ba sı olur sa bu na obs truk tif ap ne, so lu num ça ba sı ol maz sa san tral ap ne, baş ta so lu num ça ba sı yok ken son ra dan so lu num ça ba sı or ta ya çı kar sa, mikst ap ne de nir (Re sim 1). Hi pop ne, uy ku sı ra - sın da so lu num amp li tü dü nün %50 azal ma sı ve kan ok si jen sa tü ras yo nun da %3 ve ya da ha faz la düş me ola rak ta nım la nır. So lu num olay la rı ge nel lik le yüze yel non REM uy ku sun da ve REM uy ku sun da orta ya çı kar. Ap ne ler ara sın da has ta da ge nel lik le hor la ma var dır. Has ta la rın eş le ri ge nel lik le hor la - ma dan ra hat sız dır ve has ta nın ge ce le ri ne fe si nin dur du ğu nu söy ler. Ap ne ler so nu cun da or ta ya çı kan aro u sal lar ve uy ku nun bö lün me si ne de niy le, has ta lar da ge nel - lik le gün düz aşı rı uy ku lu luk ha li gö rü lür. Gün düz uyuk la ma la rı da ha çok has ta is ti ra hat ha lin dey ken or ta ya çı kar (ki tap okur ken, te le viz yon sey re der - ken v.b.). An cak ba zı has ta lar ye mek yer ken, bi riy - le ko nu şur ken ve ara ba sü rer ken de uy ku ya RESİM 1: Polisomnografide apneler. A: Obstruktif apne; B: Santral apne; C: Mikst apne (1: Solunum kaydı; 2:Toraks solunum çabası; 3: Karın solunum çabası; 4: Horlama). da la bi lir. Bu du rum da ha çok ağır OU AS ı olan hasta lar da gö rü lür ve tra fik ka za la rıy la so nuç la na bi - lir. 2 EPİ DE Mİ YO LO Jİ OU AS her iki cins te, tüm ırk, yaş ve sos yo e ko no - mik dü zey ve et nik grup lar da gö rü le bi len bir hasta lık tır ve pre va lan sı %1-5 ara sın da de ğiş mek te dir. 3 Has ta lık or ta yaş lı ve ki lo lu er kek ler de da ha sık görül mek te dir. Ya pı lan bir ça lış ma da ABD de or ta yaş lı, be den kit le in dek si (BKİ) 30 ci va rın da olan or ta yaş lı er kek ler de pre va lans %24 ola rak bil di ril - miş tir. 4 OU AS için di ğer risk fak tör le ri bo yun çevre si nin er kek ler de 43 cm, ka dın lar da 38 cm den ka lın ol ma sı, san tral obe zi te, si ga ra ve al kol kul la - nı mı, ge ne tik fak tör ler ve hi po ti ro i di ve ak ro me - ga li gi bi eş lik eden ba zı has ta lık lar dır. 3 QU AS İLE İLİŞ Kİ Lİ HAS TA LIK LAR OU AS ın hi per tan si yon için bir risk fak tö rü dür. 5 Uy ku da ki so lu num dur ma la rı sı ra sın da or ta ya çı - kan sem pa tik ak ti vas yon, hi per tan si yo na ze min ha- 33

OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMU zır lar. OU AS ın ko ro ner ar ter has ta lı ğı ile de iliş ki - li ol du ğu bi lin mek te dir. 6 Has ta lık in me gi bi çok cid di has ta lık la ra da ze min ha zır lar, 7 bu ne den le tanı sı ve te da vi si bü yük önem ta şır. TA NI Has ta nın hi ka ye si, müm kün se eşi ya nın day ken alın ma lı dır. En sık ya kın ma lar olan hor la ma ve uy - ku sı ra sın da so lu num dur ma sı hi ka ye si ge nel lik le has ta nın eşin den alı nır, zi ra has ta nın ken di si bu du rum dan ha ber dar ol maz. Has ta ya gün düz aşı rı uy ku ha li olup ol ma dı ğı da so rul ma lı dır. Hor la ma, ta nık lı ap ne ve gün düz aşı rı uy ku lu luk ha li nin varlı ğı he ki me OU AS ı dü şün dür me li dir. Hi ka ye de eş - lik ede bi le cek has ta lık lar da mut la ka sor gu lan - ma lı dır. Eş lik eden has ta lık var sa, has ta nın bun lar için te da vi alıp al ma dı ğı so ru lur. Mu a ye ne ye has ta nın bo yu, ki lo su be bo yun çev re si öl çü le rek baş la nır. BKİ he sap la nır. OU AS - a üst so lu num yo lun da ki bir ana to mik ano ma li yol aça bi le ce ğin den (sep tum de vi as yo nu, na zal po li po - zis, aler jik ri nit, ade no id hi per tro fi si, ton sil hi per - tro fi si; bu run, na zo fa rinks ve oro fa rinks tü mör le ri, la rink sle il gi li pa to lo ji ler), her has ta nın ay rın tı lı bir Ku lak Bu run Bo ğaz mu a ye ne si mut la ka ya pıl ma lı - dır. Da ha son ra sis te mik mu a ye ne ye ya pı lır. OU AS ın ke sin ta nı sı tüm ge ce po li som nog ra - fi ile ko nu lur. Po li som nog ra fi (PSG), uy ku sı ra sın - da elek tro en se fa log ra fi, elek tro o kü log ra fi, elek tro - kar di og ra fi, elek tro mi yog ra fi, so lu num, gö ğüs ve ka rın da so lu num ha re ket le ri, ok si jen sa tu ras yo nu, has ta nın ya tış po zis yo nu, hor la ma ve vi de o su nun kay de dil di ği bir ta nı yön te mi dir (Re sim 2). PSG, uy ku la bo ra tu a rın da ya pı lır (Re sim 3). PSG ile yuka rı da sa yı lan pa ra met re ler kay de di le rek has ta nın uy ku de ğer len dir me si ya pı lır ve uy ku sı ra sın da solu num sal ve kar di vas kü ler pa ra met re le ri in ce le nir. OU AS has ta la rın da ge nel lik le yü ze yel non REM uy ku su ar tar, de rin non REM uy ku su ve REM uyku su aza lır. Has ta da sık aro u sal lar or ta ya çı kar. Sık obs truk tif ve ya mikst ap ne ler ve ya hi pop ne ler görü lür. Uy ku sı ra sın da or ta ya çı kan ap ne ve hi pop - ne sa yı sı nın sa at ola rak uy ku sü re si ne bö lün me si ile ap ne hi pop ne in dek si (AHİ) bu lu nur. AHİ RESİM 2: Polisomnografi. (EEG kanalları: C3A2, C4A1, O1A2, O2A2; Elektrookülografi kanalları: REOG, LEOG; Elektromyografi kanalları: Çene EMG, sağbacak, solbacak; Solunum: Kanül; Karın ve toraks solunum çabası: Thorax, abdomen; Elektrokardiografi: EKG; Oksijen saturasyonu: Saturasyon; Yatış pozisyonu: Pozisyon; Horlama : Mikrofon). RESİM 3: Uyku laboratuarında PSG ve pozitif havayolu tedavisi için hazırlanan hasta. 5 ten bü yük se ve has ta da gün düz aşı rı uy ku lu luk ha li var sa; ve ya AHİ 15 ten bü yük se gün düz aşı rı uy ku lu luk ha li aran mak sı zın, has ta ya OU AS ta nı sı ko nur. Ta nı ko nul duk tan son ra, has ta lı ğın şid de ti be lir le nir: Ha fif OU AS: AHİ: 5-15 ara sın da dır. Or ta şid det te OU AS: AHİ: 15-30 ara sın dadır. Ağır OU AS: AHİ> 30 dur. Ay rı ca po zis yo nel OU AS ta, has ta sa de ce sır t- üs tü yat tı ğın da ap ne / hi pop ne le ri olur ken, REM ba ğım lı OU AS ta has ta nın sa de ce REM uy ku sun da ap ne / hi pop ne le ri olur. 34

OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMU TE DA Vİ Has ta ya ta nı ko nul duk tan son ra has ta lı ğın öne mi ve han gi has ta lık la ra ne den ola bi le ce ği an la tı la rak, mut la ka te da vi edil me si ge rek ti ği söy len me li dir. Çün kü ge nel lik le has ta la rı eş le ri mu a ye ne ye ge tir - mek te ve has ta la rın bü yük ço ğun lu ğu has ta ol duk - la rı nın far kın da ol ma mak ta dır. OU AS te da vi si has ta ya özel dir. Has ta için uy - gun te da vi yi se çer ken, has ta nın bek len ti le ri, has ta ile il gi li fak tör ler, eş lik eden has ta lık lar, OU AS ın şid de ti ve has ta ile dok to run ter ci hi önem li dir. Hasta lı ğın te da vi si plan la nır ken bu fak tör ler göz önün - de bu lun du rul ma lı ve ya pı la cak te da vi nin kar-za rar ora nı has ta ile tar tı şıl ma lı dır. OU AS te da vi sin de uy gu la nan yön tem ler şunlar dır: 1. Ge nel ön lem ler - Si ga ra ve al ko lün bı ra kıl ma sı - Ki lo ver mek - Uy gun ya tış po zis yo nu - Eş lik eden has ta lık la rın te da vi si 2. Cer ra hi te da vi - Bu ru na yö ne lik cer ra hi ler - Na zo fa rink se yö ne lik cer ra hi ler (ade no i dek to mi) - Oro fa rink se yö ne lik cer ra hi ler - Hi po fa rink se yö ne lik cer ra hi ler - Mak sil ler / man di bu ler iler let me ame li - yat la rı - Tra ke o to mi 3. Po zi tif ha va yo lu ba sın cı (PAP) te da vi le ri 4. Ağız içi araç te da vi si 5. Me di kal te da vi OU AS ı olan tüm has ta la ra, has ta lı ğın şid de - tin den ba ğım sız ola rak si ga ra ve al ko lü bı rak ma la - rı ve eğer obez ler se ki lo ver me le ri öne ril me li dir. Eğer has ta lık su pin po zis yon da or ta ya çı kı yor sa, has ta nın sır tüs tü yat ma sı nı ön le ye cek ba zı ön lem - ler alı na bi lir. Cer ra hi te da vi ler, OU AS a ne den ola bi le cek ana to mik bo zuk lu ğu olan has ta lar da ya pı lır. 8 Bu ano ma li ler Ku lak Bu run Bo ğaz mu a ye ne si ve ge - rek gö rü lür se, se fa lo met ri, bil gi sa yar lı to mog ra fi ve man ye tik re zo nans gö rün tü le me ile be lir le nir. Cer ra hi te da vi ler den sep top las ti, ade no i dek to mi, ton sil lek to mi, ve yu mu şak da mak cer ra hi le ri da ha çok ha fif / or ta OU AS ı olan has ta lar da ter cih edilir. Bu cer ra hi le rin ba şa rı la rı de ğiş ken dir. 9 Hi po - fa rink se yö ne lik cer ra hi ler, mak sil ler / man di bu ler iler let me ame li yat la rı ve tra ke o to mi ise ağır OU - AS lı has ta lar da uy gu la nır. Çok se vi ye li cer ra hi ola rak ad lan dı rı lan, ay nı an da hem oro fa rinks hem hi po fa rink se yö ne lik cer ra hi ler uy gun has ta lar da ba şa rıy la uy gu la na bi lir. 10-12 OU AS te da vi sin de en ba şa rı lı cer ra hi te da vi, üst ha va yo lu nu by-pass eden tra ke o to mi dir, an cak has ta da or ta ya çı kar dı - ğı mor bi di te ler ne de niy le sık uy gu lan maz. Mak siller / man di bu ler iler let me ame li yat la rı da OU AS te da vi sin de tra ke o to mi den son ra en ba şa rı lı olan ope ras yon dur, 13 an cak has ta nın yüz şek lin de de ği - şik li ğe ne den ol ma sı ve ope ras yo nun mor bi di te si ne de niy le has ta lar ta ra fın dan ka bul edil me si zordur. Po zi tif ha va yo lu ba sın cı (PAP) te da vi le ri, hasta ya uy ku sı ra sın da bir mas ke yar dı mıy la na zal pozi tif ba sınç lı ha va ve ri le rek, üst ha va yo lun da ki kol lap sın ve do la yı sı ile ap ne le rin ön len me si esa sı - na da ya nır. 14 PAP te da vi le ri da ha çok ağır OU AS - lı ve eş lik eden has ta lık la rı olan has ta lar da ter cih edil mek te dir. En sık kul la nı lan PAP ci ha zı, sü rek - li po zi tif ha va yo lu ba sın cı ve ren CPAP ale ti dir. Bir baş ka PAP ci ha zı ile BPAP tır (bi le vel po zi tif hava yo lu ba sın cı); bu ci haz ins pir yum da yük sek, ekspir yum da ise dü şük bir po zi tif ba sınç uy gu lar. PAP te da vi le ri ağır OU AS ta ter cik edi len te da vi ler dir. Or ta OU AS lı has ta lar da da eş lik eden has ta lık var - sa, te da vi se çe ne ği ola bi lir. PAP te da vi sin de ki en önem li so run te da vi ye uyum dur. Has ta la rın %50 ye va ran kıs mı bu te da vi yi to le re ede me mek - te dir. Bu has ta la ra di ğer te da vi yön tem le ri uy gu la - nır. Ağız içi araç lar ret ro lin gu al dar lı ğı olan has ta - lar da man di bu la yı öne çe ke rek, ret ro lin gu al ha va - yo lu nu açan araç lar dır. Bu ko nu da özel leş miş diş he kim le ri ta ra fın dan uy gu la nır lar. Ha fif OU AS has ta la rın da öne ri len bir te da vi yön te mi dir. 15 35

OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMU OU AS ın me di kal te da vi sin de so lu nu mu ar tı - ran (med rok sip ro ges te ron, ase to zo la mid, te o fi lin, ni ko tin, na lok son, kar bon di ok sit), REM uy ku su nu bas kı la yan (prot rip ti liln, klo ni din, se lek tif se ro to - nin ge ri a lım in hi bi tör le ri), sem pa tik ton ve ba ro - re sep tör ak ti vi te si ni azal tan (me top ro lol, ala - zap ril), ven ti las yo nu sta bi li ze eden (sa be lu zol), ve üst ha va yo lu kas la rı nı se lek tif ola rak ak ti ve eden (strik nin, pa rok se tin, tra zo don, L-trip to fan) ilaçlar kul la nıl mış sa, da bun la rın kul la nı mı yay gın değil dir. 16 SO NUÇ OU AS üst so lu num yo lun da ki kol lap sa bağ lı olarak uy ku da so lu num dur ma sı ile ka rak te ri ze bir has ta lık tır. Cid di ko mor bi ti le ri ne de niy le mut la ka te da vi si ge re kir ve te da vi has ta ya özel ola rak düzen le nir. 1. American Academy of Sleep Medicine: International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed. Westchester, Ill, American Academy of Sleep Medicine, 2005. 2. Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, Cordero- Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 1999;340(11):847-51. 3. Köktürk O. Obstruktif uyku apne sendromu epidemiyolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;46(2):193-201. 4. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993 29;328(17):1230-5. 5. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342(19):1378-84. 6. Peker Y, Kraiczi H, Hedner J, Löth S, Johansson A, Bende M. An independent association between obstructive sleep apnoea and KAYNAKLAR coronary artery disease. Eur Respir J 1999; 14(1):179-84. 7. Arzt M, Young T, Finn L, Skatrud JB, Bradley TD. Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(11):1447-51. 8. Powell NB. Contemporary surgery for obstructive sleep apnea syndrome. Clin Exp Otorhinolaryngol 2009;2(3):107-14. 9. Sundaram S, Lim J, Lasserson TJ. Surgery for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD001004. DOI:10.1002/ 14651858.CD001004.pub2. 10. Richard W, Kox D, den Herder C, van Tinteren H, de Vries N. One stage multilevel surgery (uvulopalatopharyngoplasty, hyoid suspension, radiofrequent ablation of the tongue base with/without genioglossus advancement), in obstructive sleep apnea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264(4):439-44. 11. Vicente E, Marín JM, Carrizo S, Naya MJ. Tongue-base suspension in conjunction with uvulopalatopharyngoplasty for treatment of severe obstructive sleep apnea: long-term follow-up results. Laryngoscope 2006;116(7): 1223-7. 12. Yin SK, Yi HL, Lu WY, Guan J, Wu HM, Cao ZY. Genioglossus advancement and hyoid suspension plus uvulopalatopharyngoplasty for severe OSAHS. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136(4):626-31. 13. Prinsell JR. Maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep apnea syndrome. J Am Dent Assoc 2002;133(11):1489-97. 14. Köktürk O, Çiftçi TU. Obstruktif uyku apne sendromu CPAP /BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002;50(2):317-34. 15. Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1): CD004435. 16. Ryan CF. Sleep 9: an approach to treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome including upper airway surgery. Thorax 2005;60(7):595-604. 36