2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim Klp Dışı errhiye İlişkin irleşik Görev Gruu: Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim gruu ve Avrup Anesteziyoloji Derneği (ESA) Yzrlr/Görev Gruu Üyeleri: Steen Dly Kristensen (şkn) (Dnimrk), Juhni Knuuti * (şkn) (Finlndiy), Antti Srste (Finlndiy), Stefn Anker (Almny), Hns Erik otker (Dnimrk), Stefn De Hert (elçik), n Ford (İngiltere), Jose Rmon Gonzlez-Juntey (İspny), ülent Görenek (Türkiye), Guy Roert Heyndrickx (elçik), Andres Hoeft (Almny), Kurt Huer (Avustury), ernrd lung (Frns), Keld Per Kjeldsen (Dnimrk), Dn Longrois (Frns), Thoms F. Luscher (İsviçre), Luc Pierrd (elçik), Sturt Pocock (İngiltere), Susnn Price (İngiltere), Mrco Roffi (İsviçre), Per Anton Sirnes (Norveç), Miguel Sous-Uv (Portekiz), Vsilis Voudris (Yunnistn), hristin Funck-rentno (Frns). ES Uygulm Kılvuzlrı Kurulu: Jose Luis Zmorno (şkn) (İspny), Stephn Achench (Almny), Helmut umgrtner (Almny), Jeroen J. x (Hollnd), Hector ueno (İspny), Veronic Den (Frns), hristi Deton (İngiltere), Çetin Erol (Türkiye), Roert Fgrd (elçik), Roerto Ferrri (İtly), Dvid Hsdi (İsril), Arno W. Hoes (Hollnd), Pulus Kirchhof (Almny/İngiltere), Juhni Knuuti (Finlndiy), Philippe Kolh (elçik), Ptrizio Lncellotti (elçik), Ales Linhrt (Çek umhuriyeti), Petros Nihoynnopoulos (İngiltere), Mssimo F. Piepoli (İtly), Piotr Ponikowski (Polony), Per Anton Sirnes (Norveç), Jun Luis Tmrgo (İspny), Michl Tender (Polony), Adm Toricki (Polony), Willim Wijns (elçik), Stephn Windecker (İsviçre). ESA Klinik Kılvuzlr Kurulu: Murizio Solc (şkn) (İtly), Jen-Frncois richnt (elçik), Stefn De Hert, (elçik), Edordo de Roertis, (İtly), Dn Longroisc, (Frns), Siylle Kozek Lngenecker (Avustury), Josef Wichelewski (İsril). *Sorumlu yzrlr: Steen Dly Kristensen, Dept. of rdiology, Arhus University Hospitl Skejy, rendstrupgrdsvej, 8200 Arhus Denmrk. Tel: +45 78452030; Fks: +45 78452260; E-post: steendk@ddlnet.dk. Juhni Knuuti, Turku University Hospitl, Kiinmyllynktu 4-8, P.O. ox 52, F-20521 Turku Finlnd. Tel: +358 2 313 2842; Fks: +358 2 231 8191; E-post: juhni.knuuti@utu.fi Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) u kılvuzunun içeriği, ylnızc kişisel ve eğitim mçlı yyımlnmıştır. Ticri kullnımı ysktır. ES Kılvuzlrının herhngi ir ölümü, ES nin yzılı izni olmksızın şk ir dile tercüme edilemez vey çoğltılmz. Gerekli izinler Europen Hert Journl ın yyımcısı ve ES dın u tip izinleri vermeye yetkili oln Oxford University Press e yzılı şvuru ile lınilir.. u elgenin oluşturulmsınd ktkıd ulunn diğer ES kuruluşlrı: ES irlikleri: Akut Krdiyovsküler kım irliği (AA); Avrup Krdiyovsküler Korunm ve Rehilitsyon irliği (EAPR); Avrup Krdiyovsküler Görüntüleme irliği (EAV); Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişimler irliği (EAP); Avrup Klp Ritim irliği (EHRA); Klp Yetersizliği irliği (HFA). ES Kurullrı: Krdiyoloji Uygulm Kurulu (P); Krdiyovsküler irincil kım Kurulu (P). ES Çlışm Gruplrı: Krdiyovsküler Frmkoloji ve İlç Tedvisi; Klp ve Dmr errhisi; Hipertnsiyon ve Klp; Nükleer Krdiyoloji ve Krdiyk ilgisyrlı Tomogrfi; Tromoz; Klp Kpk Hstlıklrı. Uyrı. ES Kılvuzlrı ES nin görüşlerini temsil etmekte olup, yzıldığı dönemdeki mevcut knıtlrın, ilimsel ve tıi ilgilerin titizlikle incelenmesinden sonr hzırlnır. ES, ES Kılvuzlrı ile diğer resmi öneriler y d ilgili kmu sğlık yetkilileri trfındn yyımlnn kılvuzlr rsınd, özellikle sğlık vey tedvi strtejilerinin iyi kullnımı ile ilgili, herhngi ir çelişki, tutrsızlık ve/vey elirsizlik durumundn sorumlu değildir. Sğlık uzmnlrının klinik krrlrını lırken, ynı zmnd koruyucu, tnısl vey terpötik tıi strtejilerini elirler ve uygulrken ES Kılvuzlrını ir ütün olrk dikkte lmsı teşvik edilmektedir. ununl erer, ES Kılvuzlrı, her ne olurs olsun, sğlık uzmnlrının her hstnın kendisine özgü koşullrı dikkte lrk ve hsty ve gerekirse hstnın kıcısın vey hstkıcısın dnışrk uygun ve doğru krrlr lmlrı konusund ireysel sorumluluklrını geçersiz kılmz. Ayrıc, yine ES Kılvuzlrı sğlık uzmnlrını kendi etik ve profesyonel zorunluluklrı uyrınc, ilimsel olrk kul edilmiş veriler ışığınd, her hstnın ireysel yönetimi konusund yetkili kmu sğlık otoriteleri trfındn yyımlnmış ilgili resmi güncellenmiş önerileri vey kılvuzlrı tm ve dikktli ir değerlendirmeye lm konusundki yükümlülüklerinden muf tutmz. Reçete yzrken ilç ve tıi cihzlr ilişkin geçerli kurl ve düzenlemeleri uygulmk d sğlık çlışnlrının sorumluluğunddır. Avrup Krdiyoloji Derneği 2014. Tüm hklrı sklıdır. Gerekli izinler için journls.permissions@oup.com dresiyle iletişime geçiniz.
2384 2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ES/ESAve Guidelines yönetim elgeyi gözden geçirenler: Mssimo F. Piepoli (İnceleme koordintörü) (İtly), Willim Wijns (İnceleme=koordintörü) (elçik), Stefn Agewll (Norveç), ludio econi (İtly), Antonio oc (İspny), Ugo orrà (İtly), Rffele De terin (İtly), rlo Di Mrio (İngiltere), Thor Edvrdsen (Norveç), Roert Fgrd (elçik), Giuseppe Germno (İtly), Fio Gurrcino (İtly), Arno Hoes (Hollnd), Toren Joergensen (Dnimrk), Peter Juni (İsviçre), Pedro Mrques-Vidl (İsviçre), hristin Mueller (İsviçre), Oztekin Oto (Türkiye), Philippe Pirot (Knd), Piotr Ponikowski (Polony), Olv FM Sellevold (Norveç), Filippos Triposkidis (Yunnistn), Stephn Windecker (İsviçre), Ptrick Wouters (elçik). ES Ulusl Krdiyoloji Dernekleri dın elgeyi gözden geçirenlerin listesi ekte verilmiştir. Yzrlr ve değerlendirenlerin çıkr çtışmlrın yönelik çıklm formlrı ES we sitesinde mevcuttur: www.escrdio.org/guidelines ilimsel Komite şknı & ESA Yönetim Kurulu Temsilcisi; NAS şknı; ve c EA/UEMS temsilcisi Online pulish-hed-of-print 1 August 2014 u mkleye ilişkin editör yorumu için syf 2342 kınız (doi:10.1093/eurhertj/ehu295) Anhtr kelimeler Kılvuzlr Klp dışı cerrhi Ameliyt öncesi krdiyk risk değerlendirmesi Ameliyt öncesi krdiyk tetkikler Ameliyt öncesi koroner rter revskülrizsyonu Periopertif krdiyk yönetim Anti-tromotik tedvi et-loker Kpk hstlığı Aritmiler Klp yetersizliği örek yetersizliği Akciğer hstlığı Sererovsküler hstlık Anesteziyoloji Ameliyt sonrsı krdiyk gözetim İçindekiler 1. Önsöz...1 2. Giriş...3 2.1 Prolemin kpsmı...3 2.2 Demogrfik değişiklikler...3 2.3 Amç ve orgnizsyon...4 3. Pre-opertif değerlendirme...6 3.1 Krdiyk olylr ilişkin cerrhi risk...6 3.2 errhinin türü...6 3.2.1 Endovsküler girişimlere krşı çık vsküler işlemler...7 3.2.2 Açık işlemlere krşı lproskopik vey torkoskopik işlemler...7 3.3 Fonksiyonel kpsite...9 3.4 Risk indeksleri...9 3.5 iyoelirteçler...11 3.6 Non-invziv testler...12 3.6.1 Klp hstlığı için noninvziv testler...12 3.6.2 İskemik klp hstlığı için non-invziv testler...14 3.7. İnvziv koroner njiyogrfi...16 4. Risk zltm strtejileri...17 4.1 Frmkolojik...17 4.1.1 et-lokerler...17 4.1.2 Sttinler...21 4.1.3 Nitrtlr...23 4.1.4 Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhiitörleri ve njiyotensin reseptör lokerleri...23 4.1.5 Klsiyum knl lokerleri...24 4.1.6 Alf 2 reseptör gonistleri...24 4.1.7 Diüretikler...25 4.2. Antiromositer jn ltındki hstlrın periopertif yönetimi...25 4.2.1 Aspirin...25 4.2.2 İkili ntipltelet tedvi...26 4.2.3 Antipltelet tedvinin geri çevrilmesi...27 4.3. Antikogüln tedvi ltındki hstlrın periopertif yönetimi...27 4.3.1 Vitmin K ntgonistleri...28 4.3.2 Vitmin K ntgonisti olmyn orl ntikogülnlr...29 4.3.3 Antikogüln tedvinin geri çevrilmesi...30 4.4. Revskülrizsyon...31 4.4.1 Stil iskemik klp hstlığı oln kişilerde profilktik revskülrizsyon...33 4.4.2 Stil iskemik klp hstlığı oln hstlrd profilktik revskülrizsyonun türü...34 4.4.3 ST elevsyonsuz kut koroner sendromlrd revskülrizsyon...35 5. Özel hstlıklr...36 5.1 Kronik klp yetersizliği...36 5.2 Arteriyel hipertnsiyon...39 5.3 Klp kpk hstlığı...41 5.3.1 Hstlrın değerlendirilmesi...41 5.3.2 Aort drlığı...41 5.3.3 Mitrl drlığı...41 5.3.4 irincil ort ve mitrl yetersizliği...42 5.3.5 İkincil mitrl yetersizliği...42 5.3.6 Protez kpk(lr) tkıln hstlr...42 5.3.7 Endokrdit profilksisi...42 5.4. Aritmiler...43 5.4.1 Preopertif dönemde yeni şlyn ventriküler ritmiler...43 5.4.2 Preopertif dönemde suprventriküler ritmiler ve triyl firilsyon yönetimi...44 5.4.3 Periopertif rdiritmiler...46 5.4.4 Pcemker/implnte edileilir krdiyoverter defiriltörü oln hstlrın periopertif yönetimi...46 5.5 Renl hstlık...47 5.6 Sererovsküler hstlık...49 5.7 Periferik rter hstlığı...50 5.8 Pulmoner hstlık...51 5.9 Doğumsl klp hstlığı...54 6. Peri-opertif izlem...54 2 Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3
2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim 6.1 Elektrokrdiyogrfi...54 6.2 Trnsözofgel ekokrdiyogrfi...55 6.3 Sğ klp kteterızsyonu...57 6.4 ozulmuş glikoz metolizmsı...58 6.5 Anemi...60 7. Anestezi...60 7.1 İntropertif nestezik tedvinin yönetimi...60 7.2 Nöroksiyl teknikler...61 7.3 Periopertif hedefe yönelik tedvi...61 7.4 errhi sonrsı risk sınıflmsı...62 7.5 Post-opertif kompliksyonlrın erken tnısı...62 7.6 Postopertif ğrı yönetimi...62 8. Knıtlrdki oşluklr...64 9. Özet...64 10. Ek...68 Kynklr...69 Kısltm ve kronimler AAA ADEİ AKS AR ASA.i.d. SA NP T ARP ASS Adominl ort nevrizmsı Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhiitörleri Akut koroner sendromlr Anjiyotensin reseptör lokeri Amerikn Anesteziyologlr Derneği Günde iki kez (is in diem) Spinl Anestezide et-lokerler -tipi ntriüretik peptit ilgisyrlı tomogrfi oronry Artery Revsculriztion Prophylxis Koroner Arter errhisi Çlışmsı HA2DS2-VASc Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş >75 (çift), diyet, inme (çift)-vsküler hstlık, yş 65-74 ve cinsiyet (kdın) KD-EP mx PX/PET RP Tn TnT YP34 DEREASE DMAH DPOM DOKM DSE EKG GİA NR Güven rlığı (confidence intervl) Kronik örek Hstlığı Epidemiyoloji irliği Mksimum konsntrsyon Krdiyopulmoner egzersiz testi -rektif protein Krdiyk troponin Krdiyk troponin T Sitokrom P34 enzimi Hollnd Stres Eko Uygulyrk Ekokrdiyogrfik Krdiyk Risk Değerlendirmesi Düşük molekül ğrılıklı heprin Diyetik post-opertif mortlite ve moridite Düşük-ozmolr kontrst ortmı Doutmin stres ekokrdiyogrfi Elektrokrdiyogrfi Geçici iskemik tk Uluslrrsı normlleştirilmiş orn İATT İOKM İSS KAG KAH KAS K-AH KH KEA KKpH KMR KOAH KRT KRT-D KVH KDGO MVS MDRD MET MRG NHS NSQP NT-proNP O 2 OHS OR PAK PAD PAH P POLE POSE İkili nti-tromosit tedvi İzo-ozmolr kontrst ortmı İlç slınımlı stent Koroner rter yps greftleme Koroner rter hstlığı Krotis rter stentleme Kontrst ğlı kut örek hsrı Kronik örek hstlığı Krotis endrterektomi Klp kpk hstlığı Krdiyovsküler mnyetik rezonns Kronik ostrüktif kciğer hstlığı Krdiyk resenkronizsyon tedvisi Krdiyk resenkronizsyon tedvisi defiriltör Krdiyovsküler hstlık örek Hstlığı: Küresel Sonuçlrı İyileştirme Vsküler cerrhi sonrsı metoprolol Renl hstlıkt diyet modifiksyonu Metolik eşdeğer Mnyetik rezonns görüntüleme Ulusl sğlık servisi Ulusl sğlık klitesini iyileştirme progrmı N-terminl pro-np Oksijen Oezite hipoventilsyon sendromu Odds rtio Pulmoner rter kteterizsyonu Periferik rter hstlığı Pulmoner rteryel hipertnsiyon Protromin kompleks konsntrsyonu Peri-opertif et-lokj Peri-opertif iskemik değerlendirme POSE-2 Peri-opertif iskemik değerlendirme 2 q.d. RFLE SV SVEF SPET STsz-AKS SVT SYNTAX TAV TdP TÖD TTE UKK VATS YOAK quque die (günde ir kez) Risk, hsr, yetersizlik, kyıp, son dönem renl hstlık Sol ventrikül Sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu ilgisyrlı tek foton emisyon tomogrfisi ST elevsyonsuz kut koroner sendrom Suprventriküler tşikrdi Krdiyk cerrhi ve TAXUS ile ypıln perkütn koroner girişim rsındki sinerji Trnskteter ort kpk implntsyonu Torsdes de pointes Trnsözofgel Doppler Trnstorsik ekokrdiyogrfi Uygulm Kılvuzlrı Kurulu Video-destekli torks cerrhisi Vitmin K ntgonisti olmyn orl ntikogülnlr Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3 3
2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim 1. Önsöz Kılvuzlr, hekimlerin elirli ir hstlığı ulunn tipik ir hst için en iyi tedvi strtejilerini seçeilmelerine yrdım etmek mcıyl, elirli tnı y d tedvi yöntemlerinin risk-yrr ornlrını ve sonlnım üzerindeki etkiyi de dikkte lrk, elli ir konud yzıldıklrı sırd mevcut oln ütün güncel knıtlrı özetler ve değerlendirirler. Kılvuzlr ve öneriler sğlık uzmnlrın günlük uygulmlrınd krr vermeleri konusund yrdımcı olmlıdır, nck ireysel ir hst hkkındki nihi krrlr sorumlu sğlık uzmn(lr)ı trfındn hst ve gerekli durumlrd hstnın kımındn sorumlu kişilerle görüşerek lınmlıdır. Son yıllrd Avrup Krdiyoloji Derneği (ES, Europen Society of rdiology), Avrup Anesteziyoloji Derneği (ESA) ve diğer dernek ve örgütler trfındn çok syıd kılvuz yyımlnmıştır. Klinik uygulm üzerindeki etkileri nedeniyle, ütün krrlrın kullnıcı çısındn çık olmsını sğlmk için kılvuz geliştirme konusund klite ölçütleri elirlenmiştir. ES/ESA Kılvuzlrının oluşturulmsı ve yyınlnmsın ilişkin önerilere ES we sitesinden erişileilir (http://www.escrdio.org/guidelines-surveys/escguidelines/out/pges/rules-writing.spx). u ES/ESA kılvuzu iki derneğin ilgili konuy ilişkin resmi görüşünü temsil etmekte olup, düzenli olrk güncellenmektedir. u Görev Gruunun üyeleri ES ve ESA trfındn u ptolojiye ship hstlrın tıi kımındn sorumlu uzmnlrı temsil etmek mcı ile seçilmişlerdir. Alnınd seçilen uzmnlr, ES Uygulm Kılvuzlrı Komitesi (UKK) ve ESA Kılvuz Komitesi politiklrı uyrınc elirli ir durumun yönetimine ilişkin (tnı, tedvi, korunm ve rehilitsyon d dhil olmk üzere) yyımlnmış knıtlrın yrıntılı ir değerlendirmesini ypmışlrdır. Riskyrr ornının değerlendirilmesi de dhil olmk üzere, tnısl ve terpötik işlemlerin eleştirel ir değerlendirmesi ypılmıştır. Veri ulunmsı durumund, dh geniş topluluklr ilişkin eklenen sğlık sonlnımı thminleri de dhil edilmiştir. elli tedvi seçeneklerine ilişkin önerilerin gücü ve knıt düzeyi Tlo 1 ve 2 de özetlendiği gii, önceden tnımlnmış ölçekler temelinde trtılmış ve derecelendirilmiştir. Yzım ve değerlendirme pnellerindeki uzmnlr gerçek y d potnsiyel çıkr çtışmsı olrk lgılnilecek ütün ilişkilerini çıklyn formlrını doldurmuşlrdır. u ildirim formlrı ir dosyd irleştirilmiştir ve ES nin we sitesinde (http://www. escrdio.org/guidelines) ulunilir. Metnin yzımı sırsınd çıkr çtışmlrı çısındn meydn geleilecek ütün değişiklikler ES/ESA y ildirilmeli ve güncellenmelidir. Görev Gruu, ütün mli desteğini ylnızc ES/ESA dn sğlmış ve endüstrinin herhngi ir ktkısı olmmıştır. ES UKK, Görev Gruplrı nın, uzmn gruplrının vey görüş irliği pnellerinin oluşturduğu yeni kılvuzlrın hzırlnmsını yönlendirir ve koordine eder. Komite yrıc u kılvuzlrın onylnmsı sürecinden de sorumludur. ES ve irleşik kılvuzlrı UKK ve ortk kılvuz komiteleri ile dış uzmnlr trfındn yrıntılı olrk incelenirler. Uygun değişiklikler sonrsınd elge Görev Gruund yer ln ütün uzmnlr trfındn onylnır. Nihi elge UKK/ESA trfındn Europen Hert Journl ve irleşik ortk dergisinde (u kılvuz için Europen Journl of Anesthesiology) eş zmnlı yyınlnmk üzere onylnır. u kılvuz, kleme lındığı dönemdeki mevcut ilimsel ve tıi ilgi ile knıtlrın dikktle değerlendirilmesinden sonr geliştirilmiştir. ES/ESA kılvuzlrının geliştirilmesi görevi ylnızc en güncel rştırmlrın irleştirilmesini değil, ynı zmnd eğitim rçlrı ve önerilere ilişkin uygulm progrmlrının oluşturulmsını d kpsr. Kılvuzlrı uygulmk için, yoğunlştırılmış cep versiyonlrı, özet slytlr, temel mesjlrı içeren kitpçıklr, uzmn olmynlr için özet krtlrı, dijitl uygulmlr için elektronik versiyonlrı (kıllı telefonlr, v) geliştirilmiştir. u sürümler kısltılmış olduklrı için, gerekli durumlrd ES ve ESA we sitelerinden Tlo 1 Önerilerin sınıflrı Sınıf Sınıf Önerilerin sınıflrı Sınıf Sınıf Sınıf Tnımlmsı elli ir tedvi vey işlemin yrrlı, kullnışlı ve etkili olduğun ilişkin knıtlr ve/vey genel görüş irliği elli ir tedvi vey işlemin yrrlı, kullnışlı ve etkili olduğun ilişkin çelişkili knıtlr ve/vey görüş yrılığı Knıtlr/görüşlerin çoğu yrrlı/etkili olduğu lehine Yrrlılık/etkinlik knıtlr/görüşlerle pek iyi elirlenmemiş elli ir tedvi vey işlemin yrrlı/ etkili olmdığı, htt zı olgulrd zrrlı olildiğine ilişkin knıtlr vey genel görüş irliği Kullnılmsı önerilen ifde Önerilir/gereklidir Düşünülmelidir Düşünüleilir Önerilmez 4 Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3
2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim serestçe kullnılilen tm metinlere ş vurulmlıdır. ES ve ESA y ğlı ulusl derneklerin, ES kılvuzlrını onylmlrı, çevirmeleri ve uygulmlrı teşvik edilmektedir. Klinik kılvuzlrın hstlık seyrini olumlu etkileyeceği gösterilmiş olduğundn, uygulm progrmlrı gereklidir. Klinik rştırm, kılvuz yzm, yym ve unlrı klinik uygulmy sokm çemeri nck gerçek yşmdki uygulmlrın u kılvuzlrdki önerilere uygun olduğunu doğrulyck nket ve kyıt işlemleri gerçekleştirilirse tmmlnmış olilir. Sğlık uzmnlrının klinik krrlrını lırken, koruyucu, tnısl vey terpötik tıi strtejilerine krr verir ve uygulrken ES/ESA kılvuzlrını ir ütün olrk dikkte lmlrı teşvik edilmektedir. Anck, ES/ESA kılvuzlrı sğlık uzmnlrının her hstnın sğlık koşullrını değerlendirip, hst ve uygun ve/vey gerekli ise hstkıcı ile görüşerek uygun ve doğru krr verme konusundki ireysel sorumluluklrını ortdn kldırmmktdır. Ayrıc reçete edilen ilç ve cihzlr için geçerli kurllr ve düzenlemelere uymk d sğlık çlışnlrının sorumluluğunddır. Tlo 2 Knıt düzeyleri Knıt düzeyi A Knıt düzeyi Knıt düzeyi 2. Giriş 2.1 Prolemin kpsmı Çok syıd rndomize klinik çlışmdn vey met-nlizlerden elde edilen veriler Tek ir rndomize klinik çlışmdn vey rndomize olmyn geniş çplı çlışmlrdn elde edilen veriler Uzmnlrın görüş irliği ve/vey küçük çplı çlışmlr, geriye dönük çlışmlr, kyıtlr u Kılvuz, klp dışı cerrhi sırsınd klp hstlığının potnsiyel ir kompliksyon kynğı olileceği hstlrın krdiyovsküler yönetimine odklnmktdır. Periopertif kompliksyon riski, hstnın cerrhi öncesi durumun, eşlik eden hstlıklrının prevlnsın ve cerrhi işlemin ciliyetine, üyüklüğüne, tipine ve süresine ğlıdır. Dh yrıntılı ir ifde ile, krdiyk kompliksyonlr, ilinen vey semptomtik iskemik klp hstlığı (İKH), sol ventrikül (SV) disfonksiyonu ve klp kpk hstlığı (KKpH) oln ve uzmış hemodinmik ve krdiyk stres ile ilişkili cerrhi işlem ypıln hstlrd görüleilir. Periopertif miyokrt iskemisinde iki meknizm önemlidir: (i) periopertif hemodinmik dlglnmlr sonucu kımı ozulilen koroner rter drlığın ğlı metolik tlee ynıt olrk kn kımın sunum-ihtiyç ornınd ir uyumsuzluk ve (ii) vsküler enflmsyon, vzomotor ve hemosttik özelliklerde değişim ile irlikte hsss ir terosklerotik plğın strese ğlı rüptürü sonucu gelişen kut koroner sendromlr (AKS). Tüm yş gruplrınd çeşitli nedenlerden SV işlev ozukluğu ve rtimiler gelişeilir. Sdece İKH değil, ynı zmnd KKpH ve ritmilerin prevlnsı d yşl irlikte rttığı için, periopertif krdiyk mortlite ve moridite öncelikli olrk klp dışı cerrhi uygulnck erişkin popülsyonun ir sorunudur. Avrup d prolemin kpsmı en iyi (i) klp dışı cerrhi dyı erişkin gruunun oyutu ve (ii) u kohorttki ortlm krdiyk kompliksyon riski değerlendirilerek nlşılilir. Ne yzık ki, Avrup d yıllık hst syısı, ypıln meliytlrın türü ve hstlrın klinik sonuçlrın ilişkin sistemtik veriler ulusl düzeyde sdece 23 ülkede mevcuttur (%41). 1 Ek olrk, verilerin tnımı, niteliği ve niceliği de iririnden frklıdır. Ykın zmnd, düny genelinde 2004 yılın it verilere dynn ir modellemede, mjör cerrhi syısının %4 civrınd olduğu hesplnmıştır. 1 Avrup y uyrlnck olurs, 500 milyonun üzerindeki ir popülsyond, u orn kc yıld 19 milyon civrınd ir mjör girişim syısın denk gelmektedir. u işlemlerin çoğu miniml krdiyovsküler riske ship hstlrd gerçekleştiriliyors d, hstlrın %30 u eşlik eden krdiyovsküler ir hstlık vrlığınd cerrhi girişime ti tutulmktdır. u nedenle, Avrup d yıld 5.7 milyon işlem krdiyovsküler kompliksyon riski yüksek hstlrd gerçekleştirilmektedir. Düny genelinde, klp dışı cerrhiye ğlı genel kompliksyon ornı, güvenlik önlemlerine ğlı olrk, ortlm %7-11 ve mortlite ornı ise %0.81-5 rsınddır. 2 unlrın %42 ye vrn ornd nedeni krdiyk kompliksyonlrdır. 3 Avrup irliğine üye ülkelerin toplumlrın uyrlndığınd, u ornlr klp dışı cerrhi girişimlere ğlı yıllık en z 167.000 krdiyk kompliksyon ornın denk gelir ki, unlrın 19.000 i yşmı tehdit edici niteliktedir. 2.2 Demogrfik değişiklikler Önümüzdeki 20 yıl içerisinde yşlnn popülsyonun rtmsının periopertif tedvi üzerinde önemli ir etkisi olcktır. Yşlı hstlrın, toplumun geri klnın kıysl, dört kt dh fzl cerrhi gerektirdikleri thmin edilmektedir. 4 Avrup d cerrhi uygulnck hstlrın syısının 2020 yılı itiriyle %25 ornınd rtcğı öngörülmektedir. Aynı zmn diliminde, yşlı popülsyon %50 ornınd rtcktır. Yşl irlikte girişimlerin sıklığı d rtcğı için, cerrhi girişimlerin toplm syısı dh d hızlı rtilir. 5 irleşik Devletler Ulusl Hstne Turcu Arştırmsı nın sonuçlrı, cerrhi işlem syısının hemen her yş gruund rtcğını, nck en fzl rtışın ort yş ve yşlı popülsyond görüleceğini göstermektedir. errhi uygulnn hstlrın demogrfik özellikleri, yşlı hstlrın ve komoriditelerin syısınd ir rtış eğilimine işret etmektedir. 6 Klp hstlıklrın ğlı mortlite genel popülsyond zlırken, İKH, klp yetersizliği ve şt diyet olmk üzere krdiyovsküler risk fktörlerinin prevlnsı rtmktdır. Genel cerrhi dyı yşlı hstlrd önemli komoriditeler rsınd krdiyovsküler hstlık (KVH) en sık krşılşılnıdır. 7 ununl irlikte yşın tek şın kompliksyon riskinde hfif düzeyde ir rtıştn sorumlu olduğu, dh üyük risklerin ciliyet ve nlmlı krdiyk, pulmoner ve renl hstlıklr ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. u nedenle, u durumlr tek şın yş göre hst riskinin değerlendirmesinde dh fzl öneme shiptir. 2.3 Amç ve orgnizsyon u kılvuzun hedefi klp dışı cerrhi uygulnck hstlrın pre-opertif, opertif ve post-opertif kımınd görev ln klinisyenler ve yrdımcılrıdır. Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3 5
2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim Tlo 3 errhi vey girişimin tipine göre cerrhi riskinin thmini, Düşük risk: <%1 Ort risk: %1-5 Yüksek risk: >%5 Yüzeysel cerrhi Meme Dentl Endokrin: tiroid Göz Rekonstrüktif Krotis: semptomtik (KEA vey KAS) Jinekoloji: minör Ortopedik: minör (menisektomi) Ürolojik: minör (prosttın trnsüretrl rezeksiyonu) İntr-peritonel: splenektomi, hitl herni onrımı, kolesistektomi Krotis: semptomtik (KEA vey KAS) Periferik rteriyel njiyoplsti Endovsküler nevrizm onrımı ş ve oyun cerrhisi Nörolojik vey ortopedik: mjör (klç ve omurg cerrhisi) Ürolojik vey jinekolojik: mjör örek nkli İntr-torsik: mjör olmyn Aort ve mjör vsküler cerrhi Alt ekstremite çık revskülrizsyonu vey mputsyonu vey tromoemolektomi Duodeno-pnkretik cerrhi Krciğer rezeksiyonu, sfr yollrı cerrhisi Özofjektomi Perfore rsk onrımı Adrenl rezeksiyon Totl sistektomi Pnömonektomi Akciğer vey krciğer nkli KAS = krotis rter stentlemesi; KEA = krotis endrterektomi. errhi risk thmini, hstnın eşlik eden hstlıklrın kmdn, sdece özel cerrhi girişimi dikkte lrk 30-günlük krdiyovsküler ölüm ve miyokrt enfrktüsü riskinin k ir thminidir. Glnce ve rk.dn uyrlnmıştır. 11 Amç, periopertif krdiyk yönetimde stndrt ve knıt dylı ir yklşımın uygulnmsını sğlmktır. Kılvuz, klinik risk fktörleri ve test sonuçlrı ile plnlnn cerrhi işlemin öngörülen stresini irleştirerek, hstnın prtik ve smk temelli olrk değerlendirilmesini önermektedir. u syede hstnın periopertif durumunu en uygun hle getirmek için tıi tedvi, koroner girişim ve özgül cerrhi ve nestezi tekniklerine şvurm olnğı tnıyrk, ireyselleştirilmiş ir krdiyk risk değerlendirmesi ypılır. errhi olmyn koşullr kıysl, u konuy ilişkin kılvuzlr için idel knıt tnı oluşturn rndomize klinik çlışmlrdn kynklnn veriler kısıtlıdır. u nedenle, cerrhi sırsınd özel ir krdiyk hstlığın yönetimine ilişkin çlışm yoks cerrhi koşullr dışındki çlışmlrdn elde edilen veriler kullnılrk enzer önerilerde ulunulmuş m frklı knıt düzeyleri seçilmiştir. Preopertif değerlendirme sürecini genellikle önerilen cerrhi işlemin özgün gereksinimlerine dh hkim oln nestezistler koordine eder. Krrlı klp hstlığı oln hstlrın çoğund ek değerlendirme gerekmeden düşük ve ort riskli cerrhi girişim uygulnilir (Tlo 3). Seçilmiş hstlrd, nestezist, krdiyolog ve cerrh gii (gerekli durumlrd iç hstlıklrı, yoğun kım, pnömoloji ve geritri uzmnı gii dh geniş ir ekiple) multidisipliner uzmnlrı kpsyn ir ekip trfındn değerlendirme gerekir. 8 Seçilmiş hstlr, nestezist trfındn elirlenir ve potnsiyel ir peri-opertif risk tşıyn şüpheli vey ilinen klp hstlığı (örn. doğumsl klp hstlığı, krrsız semptomlr vey düşük fonksiyonel kpsite) oln, düşük ve ort riskli cerrhi öncesi peri-opertif medikl tedvi düzenlemesinin peri-opertif riski zltcğı eklenen y d yüksek riskli cerrhi dyı olup ilinen vey yüksek riskli krdiyk hstlığı oln hstlrı kpsr. Kılvuzlrın u yüksek riskli hst gruund post-opertif gidişi iyileştirme ve kım klitesini rttırm yönünde kesin ir olnk yrtm potnsiyeli vrdır. Peri-opertif kımdn hemen ir iyileşme sğlmnın ynı sır kılvuzlr uzun döneme yönelik önerilerde de ulunmlıdır. Yeni knıtlrın mevcudiyeti ve DEREASE çlışmlrındki çelişkilerin uluslrrsı etkisi nedeniyle, ES/ESA ve Amerikn Krdiyoloji Derneği/Amerikn Klp irliklerinin ikisi de, ilişkili kılvuzlrını eş zmnlı olrk yeniden gözden geçirme sürecini şltmışlrdır. İlişikli yzım kurullrı ğımsız olrk litertür değerlendirmesi ve nlizi ypmış, ve dh sonr önerilerini geliştirmişlerdir. Her iki kılvuzun d ön değerlendirmesi ittikten sonr, yzım kurullrı et-loker tedvi ve diğer gerekli konulr ilişkin önerilerini ir rd trtışmyı tercih etmişlerdir. Önerilerdeki her frklılık trtışılmış ve metinde çıkç ifde edilmiştir. Anck, uluslrrsı uygulmlrd frklılıklr oln konulr dışınd, klinik gruplrdki kıl krışıklığını önlemek mcı ile yzım kurulu zı önerilerin rksınd durmuştur. Periopertif krdiyk kılvuzlrın oluşturulmsı ve tnıtımı sonrsınd, klinik sonuçlr üzerindeki etkileri izlenmelidir. Klinik sonuçlrdki değişikliklerin ojektif değerlendirmesi gelecekteki kılvuzlrın hzırlnmsınd temel ir ölümü oluşturcktır. errhi öncesi değerlendirmeye ilişkin öneriler Öneriler Sınıf Düzey Ky. c Düşük- ve ort-riskli klp dışı cerrhi uygulnck oln seçilmiş klp hstlrı nestezist trfındn krdiyk değerlendirme ve tıi tedvinin düzenlenmesi mcıyl krdiyolojik değerlendirmeye yönlendirileilir. Yüksek-riskli klp dışı cerrhi uygulnck, ilinen vey yüksek-riskli klp hstlığı oln hstlrın cerrhi öncesi değerlendirilmesi için çok disiplinli ir uzmn ekii düşünülmelidir. Knıt düzeyi. c Önerileri destekleyen kynk(lr). 8 6 Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3
2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim 3. Pre-opertif değerlendirme 3.1 Krdiyk olylr ilişkin cerrhi risk Klp dışı cerrhi sonrsı gelişen krdiyk kompliksyonlr, hsty it risk fktörleri, cerrhinin türü ve cerrhinin ypıldığı koşullr ğlıdır. 9 Krdiyk riski etkileyen cerrhi fktörler, vücut ısısındki değişiklikler, kn kyı ve sıvı değişikliklerinin ynı sır işlemin ciliyetine, invzivlik derecesine, türüne ve süresine ğlıdır. 5 Her opersyon ir stres ynıtı doğurur. u ynıt, doku hsrı ile şlr ve nöro-endokrin fktörler rcılığıyl gelişir ve sempto-vgl dengesizliği tetikleyeilir. Periopertif dönemdeki sıvı değişimi, cerrhi strese eklenir. u stres, miyokrtın oksijen ihtiycını rttırır. errhi yrıc, protromotik ve firinolitik fktörler rsındki dengede de irtkım değişikliklere neden olrk, koroner tromojenisitede potnsiyel ir rtış neden olilir. u tür değişikliklerin derecesi, ypıln girişimin derecesi ve süresiyle doğru orntılıdır. Tüm u fktörler, hstnın pozisyonu, eden ısısı yönetimi, knm ve nestezi türü ile irlikte, hemodinmik ozulmlr neden olrk miyokrt iskemisi ve klp yetersizliğine yol çilir. Genel, ölgesel ve nörksiyel nestezi, cerrhinin oluşturduğu stres ynıtı kımındn irirlerinden frklıdır. Dh z invziv nestezi teknikleri ort-yüksek krdiyk risk ltındki hstlrd erken dönemdeki mortliteyi zltilir ve postopertif kompliksyonlrı sınırlyilir. 10 Klp dışı cerrhi girişimlerinde krdiyk riskin elirlenmesinde hsty özgü fktörler cerrhiye özgü fktörlerden dh önemli ols d, cerrhinin türünün önemi de ydsınmz. 9 Krdiyk risk çısındn, cerrhi girişimler çık vey endovsküler işlemler de dhil olmk üzere düşük risk, ort risk ve yüksek risk olmk üzere üç gru yrılilir; u gruplrın thmini 30 günlük krdiyk oly ornlrı (krdiyk ölüm ve ME) sırsıyl <%1, %1-5 ve >%5 tir (Tlo 3). Pre-opertif krdiyk değerlendirme gereği, ve değeri, ynı zmnd cerrhinin ciliyetine de ğlı olcktır. Adominl ort nevrizmsı (AAA) rüptürü, mjör trvm vey perfore orgn gii cil cerrhi girişim durumund, krdiyk değerlendirme, girişim sürecini vey sonucunu değiştirmeyecektir, m hemen erken periopertif dönemdeki tedviyi etkileyeilir. Akut ekstremite iskemisi için yps vey rsk tıknıklığı tedvisi gii cil olms d ivedi cerrhi durumlrd, ltt ytn tedvi edilmemiş hstlığın moridite ve mortlitesi girişime ğlı potnsiyel krdiyk riske dh ğır silir. u tür olgulrd, krdiyolojik değerlendirme, girişim uygulm krrını değil m krdiyk riski zltmk için lınck periopertif önlemleri etkileyeilir. zı durumlrd, krdiyk risk ypılck işlemin türünü etkileyeilir ve uzun dönemde dh z yrr elde edilecek ols dhi, infringuinl yps yerine periferik rteriyel njiyoplsti vey ortik girişimlerin yerine ekstrntomik rekonstrüksiyon gii dh z invziv yklşımlrın tercih edilmesini sğlyilir. Son olrk, zı durumlrd krdiyk değerlendirme (periopertif krdiyk kompliksyonlrı ve sğklımı güvenilir ir şekilde öngöreildiği sürece) girişim ypmk vey konservtif klmk için krr verilirken dikkte lınmlıdır. u durum, hstnın eklenen yşm süresinin ve opersyon riskinin cerrhi girişimlerin muhtemel yrrlrının değerlendirilmesinde önemli fktörler olduğu, küçük AAA vey semptomtik krotis drlığı tedvisi gii zı profilktik girişimlerde söz konusudur. 3.2 errhinin türü Genel olrk, endoskopik ve endovsküler yöntemler iyileşme süresini hızlndırır, hstnede ytış süresini kısltır ve kompliksyon ornını zltırlr. 12 Anck, lproskopi ile çık teknikleri krşılştırn rndomize klinik çlışmlr yşlı, dh hst ve ivedi hstlrı dışlmktdır. Uzmn-temelli rndomize ir çlışmnın sonuçlrı (lproskopik cerrhiye krşı çık kolesistektomi) cerrhi tekniklerin irinin diğerine dönüştürülme ornı, ğrı, kompliksyonlr, hstnede ytış süresi vey tekrr ytış çısındn nlmlı frklılıklr gösterememiştir. 13 Çok syıdki frklı durumlrd, çok çeşitli cerrhi girişim vrlığı, her işleme it elirli ir mjör dvers krdiyk oly riski sptmyı güçleştirmektedir. Endovsküler vey dh z invziv endoskopik işlemler gii, klsik çık cerrhiye lterntif yöntemler göz önünde ulundurulduğund, düşük moriditeye ğlı erken dönemdeki olsı yrrlr krşı ort- vey geç dönemdeki etkinlik dikkte lınmlıdır. 3.2.1 Endovsküler girişimlere krşı çık vsküler işlemler Vsküler girişimler, ylnız en yüksek krdiyk kompliksyon riskini tşımlrındn dolyı değil, ynı zmnd irçok çlışmd u riskin uygun peri-opertif önlemlerle zltılileceğinin gösterilmiş olmsı nedeniyle de, özel ilgi lnıdır. 14 Açık ortik ve infr-inguinl işlemlerin ikisi de yüksek riskli işlemler olrk kul edilmelidir. Dh z yoğunlukt ir girişim olmsın rğmen, infringuinl revskülrizsyonun krdiyk riski ortik işlemlere enzer htt dh yüksektir. u durumun nedeni, u hst gruund diyet, örek işlev ozukluğu, İKH ve ileri yş insidnsının fzllığıdır. u durum, miniml invziv girişimler oln periferik rteryel njiyoplstilerle ilişkili riskin neden ydsınmz olduğunu d çıklmktdır. Endovsküler AAA onrımı (EVAR), çık onrım göre dh düşük ir opertif mortlite ve moridite ile ilişkili olmuştur; nck u vntjı EVAR ypıln hstlrd greft ile ilişkili kompliksyonlrın ve yeniden girişimlerin dh sık olmsı nedeniyle zmnl zlır ve uzun dönemde AAA-ile ilişkili mortlite ve toplm mortlite enzer ornd gerçekleşir. 15-17 Femoro-poplitel rter hstlığının tedvisinde çık cerrhi ile perkütn trnsluminl yöntemleri krşılştırn çlışmlrın ir met-nlizi, yps cerrhisinin endovsküler tedviye göre dh yüksek ir 30-günlük moridite riski oluşturduğunu [odds ornı (OR) 2.93; %95 güvenlik rlığı () 1.34-6.41], 30-günlük mortlitede frkı olmdığını ve dh düşük teknik şrısızlık ornı tşıdığını göstermiştir. Anck, 4 yıllık dönemde yps gruund mputsyon ypılmm ve genel sğklım ornlrı dh yüksektir. 18 u nedenle, hsty hngi işlem türünün dh iyi geleceğine krr verirken irçok etmen göz önünde ulundurulmlıdır. iddi komoriditeleri oln hstlrd önce-ir endovsküler yklşımı önerileilirken, dh uzun yşm eklentisi oln zinde hstlr için ilk smk tedvi yklşımı olrk ir yps işlemi düşünüleilir. 19 Krotis rter stentlemesi KEA y göre dh z invziv ir seçenek olrk dikkt çekmişse de, KAS periprosedürel Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3 7
2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim miyokrt enfrktüsü ve krniyl sinir hsrı ornını zltmktdır; özellikle semptomtik ve yşlı hstlrd, peri-prosedürel sekel ırkmyn inme riskindeki frk ğlı olrk, irleşik 30-günlük inme vey ölüm ornı KEA y göre dh yüksektir. 20,21 Krotis revskülrizsyonunun yrrı ykın zmnd (<3 y) geçici iskemik tk (GA) vey inme geçirmiş hstlrd ve >%60 lık krotis rter ifurksyon drlığınd dh fzldır. 22 Krotis drlığı >%80 oln ve eklenen yşm süresi >5 yıl oln hstlr dışınd, nörolojik olrk semptomtik hstlrd krotis revskülrizsyonunun modern tıi tedviye göre yrrı sorgulnilir. 21 KEA ve KAS rsındki seçim, opertörün deneyimi ve sonuçlrı ile rkus dmrlrının ntomik özellikleri, oynun özellikleri ve komoriditeler irrd değerlendirildikten sonr ypılmlıdır. 21-23 3.2.2 Açık işlemlere krşı lproskopik vey torkoskopik işlemler Lproskopik işlemler, çık işlemlerle krşılştırıldığınd doku trvmsın ve intestinl prliziye dh z neden olmlrı, kesi yeri ğrısının dh z duyulmsı, post-opertif kciğer işlevlerinin dhi iyi olmsı, duvr kompliksyonlrının nlmlı derecede zlığı ve rsk prlizisine ğlı postopertif sıvı değişiminin zlmsı gii vntjlr shiptir. 24 Anck, u işlemlerde gerekli oln pnömoperitoneum intr-dominl sıncı rttırmkt ve venöz dönüşü zltmktdır. Tipik fizyolojik sekeli, intr-dominl sınç rtışın ve insuflsyon için kullnıln gz enzeri jnın emilimine ğlıdır. Sğlıklı ireyler, kontrollü ventilsyond pnömoperitoneumu tipik olrk tolere edeilirler, un krşılık krdiyopulmoner sorunlrı oln düşkün hstlr ve oez hstlrd dvers olylr gelişeilir. 25 Pnömoperitoneum ve Trendelenurg pozisyonu ortlm rteryel sınç, sntrl kn sıncı, ortlm pulmoner rter sıncı, pulmoner kpiller tıklı sıncı ve sistemik dmr direncini rttırrk krdiyk işlevleri ozr. 26,27 u nedenle, klp yetersizliği oln hstlrd lproskopik işlem ypılmsı krdiyk riski, çık cerrhiye göre zltmmktdır ve ikisi de ynı şekilde değerlendirilmelidir. u özellikle morid oeziteye yönelik girişim ypılck hstlr için geçerli ols d, zı durumlrd çık cerrhi ir işleme dönüleileceği göz önünde ulundurulurs diğer cerrhi türleri için de geçerlidir. 28,29 Lproskopik işlemlerin kıs dönemli sonuçlrının; cerrhi türü, opertör deneyimi ve hstnenin üyüklüğüne de ğlı olrk, çık işlemlere göre dh iyi olduğu ildirilmiştir m krdiyk kompliksyonlrın doğrudn değerlendirildiği çlışm syısı zdır. 30-32 Lporoskopik işlemlerin dh yrrlı olduğu grup olsılıkl yşlı hstlrdır. Hstnede ytış süresinin, intr-opertif kn kyının, postopertif pnömoni insidnsının, norml rsk işlevlerine geri dönüş süresinin, postopertif krdiyk kompliksyon insidnsının ve yr enfeksiyonlrının zlmsı özellikle u grupt sonuçlrı olumlu etkilemektedir. 33 Video-yrdımlı torsik cerrhi (VATS) konusund veri z olup, VATS ile çık torsik kciğer rezeksiyonunu krşılştırn üyük rndomize ir çlışm yoktur. Eğilim denkleştirme nlizi (propensity mtched nlysis) yöntemi kullnıln ir çlışmd, VATS loektomi ile mortlitede nlmlı zlm olmmış m genel periopertif moridite, pnömoni ve triyl ritmi nlmlı olrk zlmıştır. 34 errhi yklşımın seçilmesi ve risk üzerine etkisine ilişkin öneriler Öneriler Sınıf Düzey Ky. c Pre-opertif risk değerlendirmesinin, hstlrd cerrhi girişimin çık vey lproskopik olmsın kmksızın uygulnmsı önerilir. d AAA 55 mm oln, ntomik olrk EVAR uygun hstlrd, cerrhi risk kul edileilir düzeyde ise, çık vey endovsküler ort onrımı önerilir. Açık onrım uygun olmyn semptomtik AAA lı hstlrd, en uygun tıi tedvi ile irlikte EVAR düşünülmelidir. Revskülrizsyon gerektiren lt ekstremite hstlığı oln olgulrd, en uygun tedvi strtejisi ntomi, eşlik eden hstlıklr, merkezin olnklrı ve deneyimi göz önünde ulundurulrk uzmn ir ekip trfındn elirlenmelidir. A 26,27, 35 15,17 15,35 AAA = dominl ort nevrizmsı; EVAR = endovsküler ort rekonstrüksiyonu. Knıt düzeyi. c Önerileri destekleyen kynk(lr). d Çünkü lproskopik işlemler çık işlemlere enzer ir krdiyk stres yrtırlr. 3.3 Fonksiyonel kpsite Fonksiyonel kpsitenin elirlenmesi, preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesinde çok önemli ir şmdır. Fonksiyonel kpsite, metolik eşdeğerle (MET) ölçülür. ir MET, zl metolik hız eşittir. Egzersiz testi, fonksiyonel kpsitenin ojektif ir şekilde değerlendirilmesine yrdımcı olur. Test ypmdn fonksiyonel kpsiteyi değerlendirmek için günlük yşm ktivitelerinin ypılilirliği sorgulnır. ir MET istirhtteki metolik ihtiycı gösterir; iki kt merdiven çıkmk için 4 MET, yüzme gii efor gerektiren yorucu sporlr içinse >10 MET gerekir (Şekil 1). İki kt merdiven çıkmmk vey kıs mesfe koşmmk (<4 MET), fonksiyonel kpsitenin kötü olduğunu gösterir ve postopertif krdiyk oly insidnsınd rtış ile ilişkilidir. Fonksiyonel kpsitenin kötü olmsı, torks cerrhisi sonrsınd mortlite rtışı ile ilişkilendirilmiştir (görece risk 18.7, %95 GA 5.9-59). ununl irlikte, torks cerrhisiyle kıyslndığınd, fonksiyonel kpsitenin kötü olmsı diğer klp dışı cerrhilerden sonr mortlite rtışı ile ilişkili ulunmmıştır (görece risk 0.47, %95 GA 0.09-2.5). 38 u durum, fonksiyonel kpsiteyle ykındn ilişkili oln pulmoner fonksiyonun, torks cerrhisi sonrsınd sğklımın şlıc öngörücüsü olrk önemini de ynsıtmktdır. u ulgulr, klp dışı cerrhi 18 8 Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3
2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim 1 MET 4 MET Fonksiyonel kpsite Kişisel ihtiyçlrınızı krşılyiliyor musunuz? Yemek yemek, giyinmek vey tuvlete gitmek gii Ev içerisinde dolşiliyor musunuz? Stte 3 il 5 km hızl 100 m yürüyeiliyor musunuz? 4 MET 10 MET den fzl uygulnn 5939 hstnın yer ldığı ir çlışmd d doğrulnmış, MET olrk ölçülen preopertif fonksiyonel kpsite post-opertif krdiyk olylr ve ölüm ile nispeten zyıf ir ilişki göstermiştir. 39 Özellikle fonksiyonel kpsite yüksekse, krrlı İKH vey risk fktörleri ols dhi, prognoz mükemmeldir; 40 diğer yndn, fonksiyonel kpsite kötüyse vey ilinmiyors, cerrhi riski ile ilişkili olrk, risk fktörlerinin vrlığı ve syısı, preopertif riskin ktmnlndırılmsınd ve periopertif tedvide elirleyici olcktır. 3.4 Risk indeksleri İki kt merdiven çıkiliyor musunuz vey yokuş yukrı yürüyeiliyor musunuz? Yerleri silmek, ğır eşylrı kldırmk vey yerini değiştirmek gii ğır ev işlerini ypiliyor musunuz? Yüzme, tenis, futol, sketol vey kyk gii efor gerektiren sporlrı ypiliyor musunuz? Şekil 1 Frklı ktiviteler için hesplnn enerji gereksinimi. Hltky ve rk. ile Fletcher ve rk dn. lınmıştır 36,37 km/s = kilometre/st; MET = metolik eşdeğer. Hstnın cerrhi girişim öncesi tıi öyküsü göz önünde ulundurulrk ypıln krdiyk değerlendirme, iki önemli nedenden dolyı, periopertif krdiyk kompliksyon riskini zltmyı mçlyn etkili strtejiler rsınd yer lmlıdır. İlk olrk, kpsmlı değerlendirme sonrsınd krdiyk riski düşük ulunn hstlr, dh fzl gecikmeden güvenli ir şekilde meliyt edileilir. İkincisi, krdiyk riskinin rtmış olileceğinden şüphelenilen hstlrd frmkolojik tedvi en mliyet etkin yöntemdir. İnvziv olmyn krdiyk görüntüleme teknikleri hstlrın yüksek risk ltınd olup olmdığını elirlemek için kullnıln ek rçlrdır. ununl irlikte, görüntüleme teknikleri test sonuçlrının tedviyi etkilemesi ve değiştirmesi eklenen hstlrd uygulnmlıdır. Preopertif krdiyk değerlendirmenin yoğunluğu, kesin olrk, hstnın klinik durumun ve cerrhi gerektiren koşullrın ciliyetine göre yrlnmlıdır. Acil cerrhi gerekli ise, değerlendirme zorunlu olrk sınırlndırılmlıdır. Anck klinik koşullrın çoğund, cerrhinin özelliklerine ve türüne göre, dh kpsmlı ve sistemtik ir krdiyk risk değerlendirmesi yklşımı izleneilir ve gerekirse istirht elektrokrdiyogrfisi (EKG), lortur ölçümleri ve diğer non-invziv değerlendirmeler ekleneilir. Geçtiğimiz 30 yıl içerisinde klinik özellikler ve periopertif krdiyk mortlite ve moridite rsındki ilişkiyi gösteren gözlemsel verilerin çok değişkenli nlizlerine dynn çeşitli risk indeksleri geliştirilmiştir. unlr rsınd en iyi ilinenler, Goldmn ve rk. (1977), 41 Detsky ve rk. (1986) 42 ve Lee ve rk. (1999) 43 trfındn geliştirilen indekslerdir. Sdece kc ir değerlendirme ypıyor olslr d, eski risk değerlendirme sistemleri klinisyenler için krdiyk değerlendirme, ilç tedvisi ve krdiyk oly riskinin elirlenmesi konusund yrrlı klinik rçlr olilir. Orijinl Goldmn endeksinin değiştirilmiş ir sürümü oln Lee endeksi vey değiştirilmiş krdiyk endeks postopertif miyokrt enfrktüsü, pulmoner ödem, ventrikül firilsyonu vey krdiyk rrest ve tm klp loğu riskini öngördürmek mcıyl geliştirilmiştir. u risk endeksi ltı değişkenden oluşur: cerrhi türü, İKH öyküsü, klp yetersizliği öyküsü, sererovsküler hstlık öyküsü, pre-opertif insülin tedvisi ve pre-opertif kretininin >170 mmol/l (>2 mg/dl) olmsı. Lee endeksi irçok hekim ve rştırmcı trfındn, klp dışı cerrhide krdiyk riskin öngörülmesinde mevcut en iyi risk endeksi olrk kul edilmektedir. ununl irlikte, yukrıd elirtilen risk endekslerinin tümü yıllr önce geliştirilmiş ve u trihlerden sonr İKH tedvisinde ve klp dışı cerrhi hstlrının nestezik, opertif ve periopertif yönetimde irçok değişiklikler meydn gelmiştir. Ykın zmnd, Amerikn errhlr Derneğinin Ulusl errhi Klitesini Geliştirme Progrmı [Ntionl Surgicl Qulity mprovement Progrm (NSQP)] veritnı kullnılrk intropertif/postopertif miyokrt enfrktüsü vey krdiyk rrest riskini öngördürmek mcıyl yeni ir risk hesplm modeli geliştirilmiştir. 44 u NSQP MA modeli, 180 hstnenin hstlrının 2007 yılın it veri tnı temel lınrk oluşturulmuş ve 2008 veritnı ile de doğrulnmıştır. Her iki veritnınd d >200 000 hst yer lmıştır ve her ikisi de öngörüleilirliğe shiptir. irincil son nokt olrk intr-opertif/ post-opertif miyokrt enfrktüsü vey meliyt sonrsı 30 güne kdr klp durmsı kul edilmiştir. Peri-opertif miyokrt enfrktüsü/klp durmsının eş öngördürücüsü elirlenmiştir: cerrhinin türü, fonksiyonel durum, kretinin rtışı (>130 mmol/l vey >1.5 mg/dl), Amerikn Anestezistler irliği (ASA) sınıfı (Sınıf, hst tmmen sğlıklıdır; Sınıf, hstnın hfif sistemik hstlığı vrdır; Sınıf, hstnın sktlık oluşturmyn ciddi sistemik hstlığı vrdır; Sınıf V, hstnın sürekli hyti tehdit oluşturn sktlık oluşturn hstlığı vrdır; ve Sınıf V, meliyt ols d olms d, 24 stten fzl yşmsı eklenmeyen cn çekişen hst), ve yş. u model interktif ir risk hesplm progrmı olrk sunulmuştur (http:// www.surgiclriskclcultor.com/miorcrdicrrest), öylece risk, sit ve doğru ir şekilde ytk şınd vey klinikte hesplnilmektedir. Diğer risk punlmlrının ksine, NSQP modeli ir punlm sistemi oluşturmmış, unun yerine ireysel hstlr için miyokrt enfrktüsü / krdiyk rrest olsılığının ir model tnlı thminini sğlmıştır. Risk hesplm modeli, vsküler hstlrd performnsı irz zls d, Lee risk endeksinden dh şrılı sonuçlr vermiştir. Dh üstün olmkl irlikte, pulmoner ödem ve tm klp loğu gii klinisyenler için önemli zı peri-opertif krdiyk kompliksyonlr, veritnınd yer lmdıklrı için, NSQP modelinde değerlendirilmemektedir. un krşılık, Lee endeksinde ölüm ve miyokrt enfrktüsüne ek olrk periopertif pulmoner ödem ve tm klp loğu riskleri de hesplnilmektedir (http:// www.mdclc.com/revised-crdic-risk-index-for-pre-opertiverisk/). Ykın zmnd >790.000 hstyı kpsyn 24 çlışmnın sistemtik ir değerlendirmesinde, Lee endeksinin krışık klp-dışı cerrhi sonrsı düşük riske krşı yüksek riskli hstlrd krdiyk Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3 9
2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim olylrı ort dereceli ir şrı ile yırt ettiği, nck vsküler klp dışı cerrhi sonrsı krdiyk olylrı öngördürmede vey ölümü öngörmede performnsının zldığı ulunmuştur. 45 u nedenle, NSQP ve Lee risk endeksi modelleri tmmlyıcı prognostik kış çılrı sunmkt ve krr verme sürecinde klinisyene yrdımcı olilmektedir. Risk modelleri, hst yönetimi konusund zorlyıcı krrlr verdirici rçlr olrk değil, hekimin emrindeki dh geleneksel ilgiler ile uyum içinde, ulmcnın değerlendirilmesi gereken prçlrındn iri olrk kul edilmelidir. 3.5 iyoelirteçler ir iyolojik elirteç vey iyoelirteç, ojektif olrk ölçüleilen ir özellik olup, iyolojik süreçlerin ir göstergesidir. Periopertif koşullrd, iyoelirteçler miyokrt iskemisi ve hsrı, enflmsyon ve SV işlevlerine odklnn elirteçler olrk yrılilirler. Krdiyk troponinler T ve (sırsıyl, ctnt ve ctn), diğer iyoelirteçlere göre dh iyi duyrlılık ve doku özgüllüğü gösterdikleri için, miyokrt enfrktüsü tnısınd tercih edilen elirteçlerdir. 46 Prognostik ilgi, ST devisyonu ve SV fonksiyonu gii diğer önemli krdiyk risk göstergelerinden ğımsız ve u göstergeleri tmmlr niteliktedir. AKS de, örek yetersizliği olsun olmsın, ctn ve ctnt nin risk değerlendirmesinde enzer değere ship olduklrı görünmektedir. Mevcut knıtlr, periopertif dönemde ctnt düzeyindeki küçük rtışlrın dhi, klinik çıdn nlmlı miyokrt hsrını, krdiyk prognozun ve sonuçlrın kötüleştiğini işret ettiğini düşündürmektedir. 47-49 Yüksek duyrlıklı troponinler gii yeni iyoelirteçlerin geliştirilmesi olsılıkl miyokrt hsrının dh iyi değerlendirilmesini sğlycktır. 48 u nedenle, yüksek riskli hstlrd, mjör cerrhinin hem öncesi hem de 48-72 st sonrsınd krdiyk troponinlerin değerlendirilmesi düşünülmelidir. 3 Troponin düzeylerinin irçok şk hstlıklrd d yükseleileceği unutulmmlıdır; ST yükselmesiz miyokrt enfrktüsü (STYz-ME) tnısı, ylnızc iyoelirteçler göz önünde ulundurulrk konulmmlıdır. İnflmsyon elirteçleri, pre-opertif dönemde krrsız koroner plk riski yüksek oln hstlrı elirleyeilir; nck, cerrhi koşullrd, enflmtur elirteçlerin risk zltıcı strtejileri nsıl değiştireceği konusund henüz veri yoktur. eyin ntriüretik peptit (NP) ve N-terminl pro-np (NTproNP), miyokrt duvrının stresindeki rtış ynıt olrk krdiyk miyozitlerde üretilir. u durum, miyokrt iskemisinden ğımsız olrk, klp yetersizliğinin her evresinde görüleilir. Plzm NP ve NT-proNP, cerrhi dışı koşullrd irçok klp hstlığının önemli prognostik göstergeleridir. 50 Preopertif NP ve NT-proNP düzeyleri, mjör klp dışı vsküler cerrhi sonrsı uzun süreli mortlite ve krdiyk olylr çısındn ek prognostik değer tşır. 51-53 Preopertif iyoelirteçlerin kullnımın ilişkin yeterli düzeyde prospektif kontrollü çlışm verisi ulunmmktdır. Mevcut verilere dynrk, klp dışı cerrhi uygulnn hstlrd serum iyoelirteçlerinin hücre hsrı indeksi olrk rutin kullnılmsı önerilmeyeilir, nck yine de yüksek riskli hstlrd (MET <4 Krdiyk risk sınıflmsın ilişkin öneriler Öneriler Sınıf Düzey Ky. c Peri-opertif risk sınıflmsınd klinik risk endekslerinin kullnılmsı önerilmektedir. Krdiyk peri-opertif risk sınıflmsı için NSQP vey Lee risk endeksinin kullnılmsı önerilir. Yüksek riskli hstlrd, hem mjör cerrhi öncesi hem de 48-72 st sonrsınd, krdiyk troponinlerin değerlendirilmesi düşünüleilir. Yüksek riskli hstlrd peri-opertif ve geç dönem krdiyk olylr ilişkin ğımsız prognostik ilgilerin edinilmesinde NT-proNP ve NP ölçümlerinin ypılmsı düşünüleilir. Krdiyk oly riskinin değerlendirilmesi ve önlenmesi için rutin pre-opertif iyoelirteç örneklendirmesi önerilmemektedir. vey vsküler cerrhi için düzeltilmiş krdiyk endeks değeri >1 ve dmr cerrhisi dışındki cerrhiler için >2) düşünüleilir. 3.6 Non-invziv testler Preopertif noninvziv test ypmnın mcı, post-opertif olumsuz olylrın şlıc elirleyicisi oln üç krdiyk risk elirtecine ilişkin ilgi sğlmktır; unlr SV fonksiyon ozukluğu, miyokrt iskemisi ve klp kpk ozukluklrıdır. SV fonksiyonu, çeşitli görüntüleme teknikleri ile istirht sırsınd değerlendirilir. Miyokrt iskemisini sptmk için, egzersiz EKG si ve noninvziv görüntüleme teknikleri kullnılilir. Klp dışı cerrhi öncesi rutin göğüs rdyogrmı özel endiksyon olmdıkç önerilmemektedir. Genel tem, miyokrt iskemisi ve LV fonksiyonu riskinin ktmnlndırılmsı için kullnıln tnısl lgoritmnın, ilinen vey şüphelenilen iskemik klp hstlığı (İKH) oln ve cerrhi uygulnmyn hstlr için öngörülen lgoritm ile enzer olmsı gerektiğidir. 56 Noninvziv test ypılmsı, ylnızc koroner rter revskülrizsyonu için değil, ynı zmnd hsty dnışmnlık hizmeti verirken, cerrhi türüne göre periopertif tedvi değişikliğine, nestezi tekniğine ve uzun süreli prognoz krr verirken de düşünülmelidir. 43,44 43,44,54 3,48,49 52,53,55 NP = -tipi ntriüretik peptit; NT-proNP = N-terminl pro-rin ntriüretik peptit; NSQP = Ntionl Surgicl Qulity mprovement Progrm (Ulusl errhi Klitesini Arttırm Progrmı). Knıt düzeyi. c Önerileri destekleyen kynk(lr). 10 Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3
2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim 3.6.1 Klp hstlığı için noninvziv testler 3.6.1.1 Elektrokrdiyogrfi On iki derivsyonlu EKG, klp dışı cerrhi ypıln hstlrd preopertif krdiyovsküler risk değerlendirmesinin ir prçsı olrk sıklıkl uygulnır. İKH hstlrınd preopertif elektrokrdiyogrm önemli prognostik veriler sğlr ve klinik ulgulrdn ve periopertif iskemiden ğımsız olrk uzun süreli prognozun öngörücüsüdür. 57 ununl irlikte, EKG miyokrt iskemisi, htt enfrktüsü oln hstlrd norml vey nonspesifik olilir. Rutin pre-opertif elektrokrdiyogrfiye ilişkin öneriler Öneriler Pre-opertif EKG, risk fktörü(leri) d oln ve ort-yüksek riskli cerrhi dyı hstlr için önerilmektedir. Pre-opertif EKG, risk fktörü(leri) oln ve düşük riskli cerrhi dyı hstlr için düşünüleilir. Pre-opertif EKG, risk fktörleri olmyn, 65 yşın üzerinde ve ort riskli cerrhi dyı hstlr için düşünüleilir. Risk fktörü olmyn ve düşük riskli cerrhi dyı hstlr rutin preopertif EKG önerilmemektedir. EKG = elektrokrdiyogrfi. Knıt düzeyi. c Önerileri destekleyen kynk(lr). d Tlo 4 deki klinik risk fktörleri. Öneriler İstirht ekokrdiyogrfisi, yüksek riskli cerrhi dyı hstlr için düşünüleilir. Rutin ekokrdiyogrfi, ort- vey yüksek-riskli cerrhi dyı hstlrd önerilmemektedir. Sınıf Düzey Sınıf Ky. c 3.6.1.2 Sol ventrikül işlevlerinin değerlendirilmesi İstirht SV işlevleri klp dışı cerrhiden öncesi doğruluk düzeyleri enzer oln, rdyonüklit ventrikülogrfi, gted tek foton Klp hstlığı ulgusu vey elektrokrdiyogrfik normllikleri olmyn semptomtik hstlrd istirht ekokrdiyogrfisine ilişkin öneriler Knıt düzeyi. 57 71 Düzey emisyonlu ilgisyrlı tomogrfi (SPET), ekokrdiyogrfi, mnyetik rezonns görüntüleme (MRG) vey çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi (ÇKT) gii yöntemlerle değerlendirileilir. Ekokrdiyogrfi ventrikül işlevlerini değerlendirmek için en koly erişileilecek rçtır. Ventrikül işlevlerinin pre-opertif değerlendirmesinde rutin ekokrdiyogrfi önerilmemektedir, m yüksek cerrhi risk ltındki semptomtik hstlrd düşünüleilir. 58 Pre-opertif SV sistolik işlev ozukluğu, ort-ileri mitrl yetersizliği ve yüksek ort kpk grdiyenti mjör krdiyk olylrl ilişkilidir. 59 Periopertif sonuçlrın değerlendirilmesi çısındn SV işlevlerinin öngördürücü değerinin düşük olmsının nedeni, ltt ytn ciddi İKH nin elirlenememesi olilir. 3.6.2 İskemik klp hstlığı için non-invziv testler Tredmill testi vey isiklet ergometresi kullnılrk ypıln fizyolojik egzersiz, fonksiyonel kpsitenin thmini düzeyini elirler; hstnın kn sıncını ve klp hızı ynıtını değerlendirir ve ST segmentindeki değişiklikler ile miyokrt iskemisini tespit eder. Egzersiz EKG sinin doğruluğu mevcut çlışmlr rsınd oldukç frklılıklr göstermektedir. 56 Egzersiz kpsiteleri sınırlı oln hstlrd, u hstlr iskemik eşiğe ulşmdıklrındn, egzersiz ile risk sınıflmsı uygun değildir. Ayrıc, istirhtte prekordiyl derivsyonlrd V5 ve V6 şt olmk üzere mevcut ST segment normllikleri, güvenilir ST segment nlizi için engel teşkil eder. Testin sonucunun ciddiyetinin düzeyi periopertif sonuçlr ile ilişkilidir: düşük egzersiz iş yükünde miyokrt iskemisi ynıtının şlmsı, periopertif ve uzun süreli krdiyk oly riskinde nlmlı düzeyde rtış ile ilişkilidir. un krşın, yüksek egzersiz iş yükünde miyokrt iskemisi ynıtının şlmsı, sdece düşük düzeyde ir risk rtışı ile ilişkilendirilir. Nükleer perfüzyon görüntüleme vey ekokrdiyogrfi ile frmkolojik stres testi, fiziksel kpsitesi kısıtlı hstlr için dh uygundur. Preopertif riskin ktmnlndırılmsınd miyokrt perfüzyon görüntülemesinin rolü iyi ilinmektedir. Egzersiz kpsitesi kısıtlı oln hstlrd frmkolojik stres (dipiridmol, denozin vey doutmin), lterntif ir stres kynğıdır. Riskli iskemik miyokrdiyumu gösteren reverzil defektleri vey skr vey ölü dokuyu ynsıtn sit defektleri sptmk için, stres ve istirht sırsınd çlışmlr ypılır. Vsküler cerrhi uygulnn hstlrın yer ldığı çlışmlrın ir met-nlizinde semi-kntittif dipiridmol miyokrt perfüzyon görüntüleme tekniği ile elirlenen iskemik miyokrdın yygınlığının prognostik değeri rştırılmıştır. 60 Çlışmnın sonlnım noktlrı periopertif krdiyk ölüm ve miyokrt infrktüsüdür. Yzrlr, %7 lik 30 günlük oly ornı ile toplm vsküler cerrhi ypıln 1179 hstyı içeren 9 çlışmyı incelemişlerdir. u nlizde SV miyokrdının <%2 sindeki reverzil iskemi, iskemisi olmyn hstlr kıysl, periopertif krdiyk oly olsılığını değiştirmemiştir. Dh yygın reverzil defektleri (%20-50) oln hstlr yüksek risk ltınddır. İkinci ir met-nlizde, 1985 1994 rsı 9 yıllık ir dönem içinde, vsküler cerrhi dylrınd dipiridmol tlyum-201 i değerlendiren 10 çlışmnın sonuçlrı irleştirilmiştir. 61 Tlyum-201 görüntülemesinde, test sonucu norml oln hstlrd 30 günlük krdiyk ölüm vey ölümcül olmyn miyokrt enfrktüsü ornı %1; sit defektleri oln hstlrd %7 ve reverzil defekti oln hstlrd %9 dur. Dhsı, nliz edilen 10 çlışmnın 3 ünde semi-kntittif skorlm yöntemi kullnılmış, iki vey dh fzl reverzil defekti oln hstlrd krdiyk oly insidnsının dh yüksek olduğu gösterilmiştir. Genel olrk, reverzil defektlerin periopertif ölüm vey miyokrt enfrktüsü için pozitif öngördürücü değerinde son yıllrd ir düşüş görülmektedir. u, olsılıkl Türk Krdiyol Dern Arş 2015, Suppl. 3 11