Dural AVF lerde Tedavi Prof.Dr.Saruhan Çekirge Bayındır Hastanesi Koru Hastaneleri Ankara
İntrakraniyal dural AVF Dural arterler ile dural venöz sinüsler veya kortikal venler arası patolojik şantlardır. Pial AVM lerden : Dural arteriyel beslenmenin dominant olması ve parankimal nidus varlığı ile ayrılır.
Etyopatogenez Hipotezleri: i-lokal venöz basınç artışına bağlı meningeal arterler ile dural venöz sinüsler arası mevcut olan fizyolojik arteriyovenöz şantların genişlemesi. ii- Venöz drenaj obstrüksiyonuna sekonder venöz hipertansiyon sonucu serebral perfüzyonun azalması ile neoanjiogenezisin stimüle olması.(iskemiye 2 0 salınan hypoxia inducible factor: HIF-1α; basic fibroblast growth factor BFGF; transforming growth factor α TGF-α)
DAVF: Genellikle idyopatik M>F Öncesinde: Geçirilmiş travma Dural sinüs trombozu Kraniyotomi Genetik aktarılan bir form tanımlanmamış.
Tanı: Başlangıçta radyolojik değerlendirme: BT ve MR Görüntüleme Vasküler anormallik ile ilgili en küçük kuşku varsa MRA, dinamik BTA veya DSA ile ek inceleme yapılmalıdır. ör: Sigmoid sinüs lezyonları sıklıkla BT ve MRG de yalancı negatif sonuç verebilir. Dolayısıyla pulsatil tinnitusu olan hstlarda DAVF düşünüldüğünde tanı için MRA çok önemlidir. MRA BTA ya göre daha güvenilirdir. Ancak negatif MRA DAVF yi ekarte ettirmez.
Dural AVF lerin tanı ve sınıflandırmasında hala konvansiyonel anjiyografi en güvenilir metoddur. Subaraknoid kanamada anevrizma veya başka bir neden ortaya konamazsa, DAVF nin ekarte edilebilmesi için anjiyografi tetkikinde ECA enjeksiyonların yapıldığından emin olunmalıdır.
İntrakraniyal dural AVF Transvers-sigmoid sinüsler: %30-50 (en sık) Kavernöz sinüs: %19-40 (2.en sık) Tentoryum: %10-15 Superior sagital sinüs: %6-8 Ant. Kraniyal fossa: %2-5 Foramen magnum: %1-2 Derin venöz sistem: %1 Multipl diffüz lesyonlar: %10-15
İntrakraniyal dural AVF Venöz drenaj şekline ve/veya lokalizasyonuna göre sınıflandırılır. Kortikal venöz reflüsü olan lezyonlar risk değerlendirmesini daha doğru yapabilmek için ayrıca semptomatik/ asemptomatik olarak alt tiplere ayrılır.
Cognard Sınıflaması: Tip I IIa IIb Venöz drenaj ve akım şekli Venöz drenaj dural venöz sinüse ve akım antegrad Venöz drenaj dural venöz sinüse ve retrograd akım Venöz drenaj dural venöz sinüse; antegrad akım ve kortikal venöz reflü IIa+b Venöz drenaj dural venöz sinüse; retrograd akım ve kortikal venöz reflü III Venöz drenaj direk olarak subaraknoid venlere (Sadece kortikal venöz reflü ) IV Type III + drene eden subaraknoid venlerde ektazi (Kortikal venöz reflü) V Venöz drenaj direk olarak into subaraknoid venlere + spinal perimedüller drenaj (Kortikal venöz reflü)
COGNARD TİP 1
COGNARD II a
COGNARD II a+b
COGNARD II a+b
COGNARD II a+b
COGNARD III
COGNARD IV
COGNARD V
İntrakraniyal dural AVF Doğal seyir: Dural AVFler asemptomatik olabilir. En sık semptom tinnitus ve başağrısıdır. Agresiv klinik prezentasyon: İntrakraniyal hemoraji, nöbet, demans, bilinç değişilikleri, venöz konjesyona bağlı fokal kanamanın olduğu lokalizasyona göre ilgili semptomlar. Kortikal venöz reflünün olması agresiv bir özelliktir; yıllık kanama riski daha yüksektir %8,1. Semptomatik lezyonların riski daha yüksektir. Multipl lezyonlarda kortikal venöz reflü riski x2 fazladır. Etmoidal (Ant kr. Fossa), tentoriyal, falsin, V.Galen & spinal venöz reflüsü olan lezyonlar daha agresivdir.
İntrakraniyal dural AVF Doğal seyir: Lezyonlar dinamik karakterdedirler yani zaman içinde değişme gösterirler. Dolayısıyla düşük riskten yüksek riske değişim gösterebilirler. Kortikal venöz reflüsü olmayan, ipsilateral antegrad drenaj gösteren, kanaması ve agresif semptomları olmayan dural AVFler herhangi bir müdahele olmadan takip edilebilirler. Ancak yakın, dikkatli takipleri gereklidir.
İntrakraniyal dural AVF Tedavi: ESAS TED YÖNTEMİ: ENDOVASKÜLER! Tedavinin riskleri ile doğal seyir ve beklenilen klinik seyrin riskleri karşılaştırılarak tedavi kararı verilmelidir. Lezyon yüksek gradeli ise ( Cognard ll to V) kanama riskinin ortadan kaldırılması ve semptomların en azından ilerlemesinin durdurulması hatta azaltılması/ geri çevrilmesi için erken tedavisi gereklidir.
İntrakraniyal dural AVF Tedavi Transarteriyel embolizasyon: embolik ajanın fistülöz bağlantı noktasını ve venöz drenaj başlangıcını ( venous foot ) penetre etmesi gerekir. Besleyici pedikülün obliterasyonu şantın eliminasyonu için yeterli değildir ve şant devam edebilir. ONYX İN DURAL AVF TEDAVİSİNDE KULLANILMASI DEVRİM NİTELİĞİNDE OLMUŞ VE TA TEDAVİYİ İLK TERCİH EDİLEN YÖNTEM YAPMIŞ; YÜKSEK KÜR ORANLARI SAĞLAMIŞTIR.
Kavernöz sinüs Dural AVF (Transvenöz- TA) Transvers- Sigmoid S Dural AVF(TA- Transvenöz) Tentoriyal Dural AVF (Transvenöz- TA) Frontal kaide Dural AVF (TA) Sup Sagital sinüs Dural AVF (TA- Transvenöz) Foramen Magnum Dural AVF (TA)