NONHODGKİN LENFOMALARDA NÜKLEER TIBBIN YERİ 2.ULUSAL LENFOMA MYELOMA KONGRESİ 15-17 Nisan 2011 Belek- ANTALYA Dr. AYŞE MUDUN İstanbul Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı
PET ve PET/BT POZİTRON YAYICI MADDELER 511 KeV ENERJİ Lİ ANİHİLASYON FOTONU 511 KeV ENERJİ Lİ ANİHİLASYON FOTONU EŞZAMANLI DETEKSİYON REZOLÜSYON MR BT: 1 mm PET: 5 mm 10 mm
FLOR18-DEOKSİ GLUKOZ (FDG) KAN AKIMI HÜCRE DANSİTESİ ARTMIŞ GLUT 1 AKT. TOKLUK ve İNSÜLİN FDG TUTULUMUNU ETKİLER
HASTA HAZIRLIĞI GLUKOZ DÜZEYİ -DİYABETİK HASTALAR HİDRASYON FİZYOLOJİK KAS TUTULUMU KAHVERENGİ YAĞ TUTULUMU
DEĞERLENDİRME GÖRSEL VE SAYISAL ( SUD) DEĞERLENDİRME SUD= ROI AKTİVİTESİ (mci/ml) X VÜCUT AĞ(KG) ENJEKTE EDİLEN DOZ (Mcİ) Enjekte edilen dozun vücut ağırlığı ve yüzeyine göre normalize edildikten sonra ilgili bölgede (tümörde)tutulma oranıdır.
SUD ile ilgili SORUNLAR TEKNİK HATALAR: enjeksiyonun cilde kaçması gibi BİYOLOJİK FAKTÖRLER: Hastanın kilosu, SUD ölçüm zamanı, Plazma şeker düzeyi FİZİKSEL FAKTÖRLER: Çekim kayıt ve işlemleme parametreleri, vb
FDG TUTULUMU BENİGN DURUMLAR İnflamasyon, osteoartrit Post RT ve KT değişiklikler, Radyasyon Pnömonitis Post RT Özefajitis, Reflü, MİDE- BARSAKLAR: Ülser, polip, divertikülit, inflamatuvar hast. PANKREAS: Akut, kronik pankreatit KEMİK: Kırıklar (2-3 ay) KAHVERENGİ YAĞ DOKUSU UTERUS ve overler: menstrüel ve ovulatuvar fazda KEMİK İLİĞİ: CSF sonrası, Kemoterapi, kronik anemi İSKELET KASI: İnsülin, egzersiz, anksiyete, Graves Hast. ÖZEL KASLAR: Ekstraoküler kaslar, Diafragma ve solunum kasları, Solunum sıkıntısına bağlı DAMARLAR: Ateroskleroz, trombozis, vasküler greftler, vaskülitler
Tdv.ye tam yanıtlı hastada diffüz Kİ tutulumu
PET-BT Lezyon lokalizasyonunu doğrular. Kuşkulu lezyonları saptar. Fizyolojik aktiviteleri (böbrek ve idrar ) gösterir. Yalancı pozitifliği azaltır.
Lenfomalarda FDG PET/BT EVRELEME YENİDEN EVRELEME TEDAVİYE YANITIN ÖLÇÜLMESİNDE ARA DÖNEM (ERKEN YANIT) TEDAVİ SONU
EVRELEMEDE FDG-PET-BT -Nodal hastalık Özellikle batın mezenterik lenf nodları Duyarlılık: % 62-100 (değişik gradlar ve heterojen çalışmalar) -Ekstranodal hastalık Dalak, karaciğer, fokal kemik iliği tutulumu BT duyarlılık: % 15-37 (Karaciğer-dalak) PET-BT duyarlılık % 80-100 PET evreyi yükseltir veya azaltır, tedavi stratejilerinde rol oynar
Kemik İliği Tutulumları Multifokal FDG tutulumu >>> lenfoma Diffüz FDG tutulumu >>>>> tedavi sonrası kemik iliği hiperplazisi CSF veya eritropoetin kullanımı kronik anemi Kemik iliği negatif >>>>> minimal rezidüel hastalık veya hafif kemik iliği tutulumu ekarte edilemez. >>>>>>> klinik şüphe varsa tanı için biyopsi gereklidir. İtalya dan yapılan başka bir çalışmada ise PET ve kemik iliği biyopsisi için benzer doğruluk oranları gösterilmiştir (% 89)
Yapılan bir meta analizde kemik iliğindeki lenfomayı PET-BT MRI duyarlılık, % 91.6 % 90.3 özgüllük %90.3 % 75.5
HİSTOLOJİK TİPLER VE FDG TUTULUMU FDG tutulumunun yüksek olduğu tipler Hodgkin Lenfoma DLBCL Folliküler Lenfoma (Grad 3) Burkitt lenfoma Yüksek grade li diğer NHL FDG tutulumunun düşük oldugu tipler Mantle cell L. Sensitivite :% 74 B cell small LL: Sensitivite % 50 MALT L. Düşük grade ise
766 hasta Buna göre hastaların % 6 sında lenfoma saptanan dokularda FDG tutulumu görülmemiştir. % 100 tutulum Hodgkin Lenfoma, Burkit Lenfoma, Mantle Hücreli Lenfoma, Nodal marjinal zone Lenfoblastik lenfoma, Diğer DBBHL da % 97, Folliküler Lenfoma % 95 T-hücreli Lenfoma % 85, Küçük L Lenfomada % 83 Ekstranodal Marjinal Zon Lenfomada ise % 55 Sagie MW, Bushelev O, Epelbaum R.18F FDG Avidity in Lymphoma Readdressed: A Study of 766 Patients J Nucl Med 2010;
Evrelemede PET in BT ye Göre Avantajları PET normal çaplı lenf nodlarındaki hastalığı da gösterir. Fokal Kemik iliği tutulumu Dalak tutulumu PET doğruluk oranı BT ye göre % 10-20 daha yüksek. Genellikle evreyi yükseltiyor.
PET EVRELEMEDEKİ SIKINTILAR YANLIŞ NEGATİF NHL da diffüz kemik iliği tutulumu (infiltrasyon % 10 dan düşükse) görülmeyebilir. Düşük grade lenfomalarda FDG afinitesi düşük olduğu için küçük boyutlar nedeniyle de lezyon kaçırılabilir.
PET İLE TDV SONRASI DEĞERLENDİRME Tedavi yanıtı tdv nin klinik yararını değerlendirmedeki ölçütlerinden biridir. IWC ve RECIST kriterleri BT deki tümör boyutunda küçülme ve morfolojik değişikliklere dayanıyordu. Canlı tm dokusu? Fibrozis? Bunların hepsine bx yapılması güçtür.
PET İLE TDV SONRASI DEĞERLENDİRME FDG PET belli bir sınıra kadar canlı ve skar dokusunu ayırabilir. İndolan Lenfomada bu durum daha belirsizdir. Tedaviden ne kadar sonra PET çekilmeli? KT den 3 hafta sonra RT den 3 ay sonra
TEDAVİYE YANIT DEĞERLENDİRME - Görsel değerlendirme kriterleri - SUD ile değerlendirme - Tedavi sonu PET ile Tam Remisyon (TR) hastaların sayısını artıyor. - TRu kategorisi elimine oluyor. FDG PET in tdv sonunda OS ve PFS ı tahmin etmede önkestirim değeri yüksektir.
TEDAVİDE ERKEN YANIT İZLEMİ (İNTERİM PET) RİSK ADAPTİVE TEDAVİ Tümörün küçülüp çekilmesi zaman alan bir süreçtir. Yapısal regresyon zaman alır. Geleneksel görüntülemeler yeterli olmayabiliyor. FDG PET bu geç morfolojik değişikliklerden önce erken dönemde oluşan metabolik değişiklikleri gösterir.
-Agresif lenfomalarda first line tedaviye yanıt vermeyen hastalar -Kısa sürede nüks eden hastalarda tedaviye yanıt PET ile ölçülerek tdv daha yoğun seçeneklere değiştirilebilir. Ne zaman PET?
Bu konuda yapılmış çalışmalar da 1-3 siklus KT sonrası HL ve NHL da yüksek prediktif değerler bulunmuş. Agresif NHL, 1 yıllık PFS: PET + : % 10-50 PET - : % 79-100
Tedavi ortası PET Yüksek grad NHL 121 hastada KT den 2-3 siklus sonra PET 28.5 ay takip PET + PET - MRU 5 y PFS 16 % 89 % 59 Mikhael et al: Ann Oncol. 2005 Sep
Tedavi ortası PET 90 NHL 2 siklus sonra PET 2 yıl takip PET - PET + 2 y PFS % 82 % 43 2 y OS % 90 % 60 Haioun ve ark.
Tedavi ortası PET İNDOLAN LENFOMALAR AZ VERİ VAR Bir çalışmada 11 hasta İleri evre FL 4 siklus KT sonra PET Progresyonsuz Sağkalım PET + >>>> 17 ay PET - >>>> 30 ay Bishu et.al. Predictive value and diagnostic accuracy offdg PET treated grade 1 and 2 follicular lymphoma. Leuk Lymphoma
ÖZET FDG-PET NHL ların pek çoğunda evrelemede ve tedavi bitiminde değerlendirmede kullanılan standart bir yöntem olmuştur. Günümüzde FDG PET ile tedavinin erken dönemde monitörize edilmesi risk-adapted lenfoma terapisinde en iyi araç olarak kabul edilmektedir. Bu yöntem ilk basamak tedaviye iyi yanıt vermeyen ve erken dönemde tedavisi değiştirilecek hastalarda sonuçları düzeltecektir. Yine bazı hastalarda da gereksiz tedavileri azaltarak toksisiteyi önleyecektir. Bu konuda yanıtlanmamış pek çok soru vardır.
RADYOİMMÜNOTERAPİ ZEVALİN Saf Beta ışını yayıcısı Yarı ömrü 64 saat Maksimum Beta enerjisi 2.3 MeV Yumuşak dokudaki erişim mesafesi 5 mm
Endikasyonlar Nüks veya tedaviye dirençli DLBCL Ritüksimaba dirençli folliküler lenfomalar Ayrıca A.B. D. de yeni tanı almış folliküler lenfomalarda indüksiyon kemoterapisinden hemen sonra konsolidasyon tedavisi olarak kullanımı da onaylanmıştır Folliküler lenfomalarda ilk tedavi olarak kullanılmasına yönelik Faz 2 çalışmaları
KONTRENDİKASYONLAR Trombositlerin 100 000 in altında olması Absolit nötrofil sayısının 1500 ün altında olması Kemik iliğinin %25 den fazlasında lenfoma olması Kemik iliğinin hiposelüler olması (Selülaritenin % 15 den az olması) Periferik kök hücre veya kemik iliği transplantasyonu ile myeloablatif tedavi yapılmış olması Başarısız kök hücre toplama öyküsü olması Aktif kemik iliğinin % 25 inden fazlasına önceden radyoterapi verilmiş olması
BAŞARI ORANI Diffüz Large B Hücreli NHL Genel yanıt oranı: %73-83 Tam yanıt/doğrulanmamış tam yanıt oranı: % 15-51
Zevalin - Yan etkiler Geçici gecikmiş kemik iliği süpresyonudur. Lökosit ort. 27 gün Trombosit ort. 23 gün Eritrosit ortalama 15 gün en düşük seviyelerde seyreder. Tahmin edilebilen, kontrol edilebilen, geri dönebilen, geçici bir yan etkidir.
Multidisipliner Yaklaşım Onkolog Hematolog Nükleer Tıp hekimi Nükleer Tıp teknisyeni Nükleer Tıp hemşiresi Radyofarmasist