TRANSPLANTASYON İMMUNOLOJİSİ

TRANSPLANTASYON İMMUNOLOJİSİ Dr. Aydın TÜRKMEN İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 14.11.2013 - Antalya

Transplantasyon İmmunolojisi Pretransplant dönem Posttransplant erken dönem Posttransplant geç dönem

İmmunolojik Risk Belirlenmesi Standart transplantasyon İlk tx, Kan tx yapılmamış alıcı Organ tx geçirmemiş alıcı Riskli transplantasyonlar İkici tx Kan transfüzyonu yapılmış hastalar Organ tx yapılmış hastalar Eşler arası tx (erkekten kadına) Primer hastalık (SLE, vaskülit, ahus, AFA sendromu)

Pretransplant Dönem İmmunolojik Hazırlık Alloantikorların varlığının, miktarının tipinin IgG - IgM reaksiyon verip vermediğinin (cross-match, C1q) belirlenmesi, Alıcı ve verici arasındaki immunolojik uyumsuzluğun sonuçlarının tahmin edilmesi

Transplantasyon İmmunolojisi Pretransplant dönem Kan grubu Doku Tiplemesi Testleri Anti-HLA antikorlar (PRA) Cross-match testi

ABO uyuşmazlığında transplantasyon Kadavra donör kısıtlılığı Potansiyel canlı donörlerin % 10-15 i ABO uyuşmazlığı nedeni ile dışlanmakta A kan grubu A1 A2 Antijenik özellik A2 < A1 1970-Rydberg A2 O ve B Uzun dönem graft sağkalımı %60

ABO uyumsuz transplantasyon Pretransplant tedavi Plazmaferez Double filtrasyon plazmaferez (DFPP) Immunadsorbsiyon Takrolimus MMF Steroid IVIG Splenektomi Anti-CD20 Rituximab

ABO uyumsuz transplantasyon Pretransplant tedavi Klinik seyir TWNU (n: 34) Huddinge (n: 8) Mayo (n: 30) Plazmaferez + - + İmmunadsorbsiyon - + - IVIG - + + Tac + + + MMF + + + Steroid + + - Splenektomi + - +/- Anti-CD20 - + -/+ Posttransplant immunsupresyon Tac + + + MMF + + + Steroid + + + Rejeksiyon % 23-30 1. yıl graft sağkalım 97 100 93

ABO uyumsuz transplantasyon Anti ABO titresi 1/8-16 altındaki hastalarda mümkün Maliyet etkinlik analizi olumlu Donör havuzunda anlamlı artış %15-20 sağlanabilir Kriterler net oluşturularak, belirli hastanelere ve sıkı denetimle izin verilmeli

Transplantasyon Antijenleri MHC Primer immun yanıtı direkt oluşturabilen en güçlü antijenler Hücre yüzey proteinlerini kodlarlar 6. kromozomun kısa kolu üzerinde kodlanmış Polimorfik yapı Class I, Class II, Class III Class I; HLA-A, HLA-B, HLA-C Tüm nükleuslu hücrelerde Class II; HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR APC, makrofajlar, dendritik hücreler, B lenfositler Class I ile ilgili antijenler, sitotoksik CD8+ T, Class II ile ilgili olanlar CD4+T lenfositlerce tanınır

Transplantasyon Antijenleri - 2 Minör transplantasyon antijenleri ABO kan grubu antijenleri Monosit ve endotelial hücre antijenleri

HLA uyumunun graft sağkalımına etkisi 1985-1994 5 yıllık sağkalıma etki % 15 1995-2005 % 2-8 Diğer faktörlerle birlikte değerlendirilmeli Dx süresi Genç alıcı Sık rastlanan HLA Ag lerine karşı uyumsuzluk

Uzun dönem graft sağkalımı 5 senede % 9 luk fark (0 // 5-6 HLA missmatch) Gözardı edilebilir mi??? HD de sağkalım ne kadar Yaşam kalitesi Maliyet

Özgüllük İmmunolojik risk değerlendirilmesinde; Histokompatabilite Testlerinin Rolü -HLA-Antikor titresi Hücresel bazlı tek. Solid-faz tek. Duyarlık NIH - CDC Crossmatch AHG-CDC ELISA Hücre bazlı Flow Sitometri Microbeads Luminex

PRA Tarama - Sınıf I Negatif kontrol Pozitif kontrol M1 M1 R1 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 PRA SINIF I negatif 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 PRA SINIF I POZIT IF KONTROL 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 FSC-Height M1 M1 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 PRA SINIF I- 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 PRA SINIF I- Hasta 1 (-) Hasta 2 (+)

PRA Tarama - Sınıf II Negatif kontrol Pozitif kontrol M1 M1 R2 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 PRA Sinif II Negatif 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 PRA SINIF II POZIT IF KONTROL 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 FSC-Height M1 M1 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 PRA SINIF II- 10 0 10 1 10 2 10 3 10 4 PRA SINIF II- Hasta 1 (-) Hasta 2 (+)

TEK ANTİJEN DSA ANALİZİ

27.09.2012 Transplantasyon'12 26

Komplemana Bağımlı Sitotoksik Cross-match (CDC CM) CDC CXM (+): Anti-HLA Class I Ig G (+) 27.09.2012 Transplantasyon'12 27

Anti-human Globulin (güçlendirilmiş) LCM Etidium bromid Acridin oranj

Lenfosit Cross-match Böbrek Nakli Öncesi: 1- Konfirmasyon: PRA ile saptanan anti-hla antikor negatifliği doğru mu? 2- PRA negatif olduğu halde HLA antikorları dışında reaksiyon veren antikor var mı? Transplant sonrası sürpriz bir reaksiyon olabilir mi? 3-PRA pozitif olduğu durumda varolan antikorlar verici ile gerçekten reaksiyon veriyor mu?

Flow Sitometrik Crossmatch Ne Ölçer? Lf D -IgG Lf D T ve B lenfositlerin üzerine Bağlanan, IgG Sınıfı Antikorları gösterir. CD3 CD19 İşlev göstermez!! T & B CM

Transplantasyon İmmunolojisi Pretransplant Kan grubu Doku Tiplemesi Testleri Anti-HLA antikorlar (PRA) Cross-match Posttransplant erken dönem Akut Rx de immunoloji Posttransplant geç dönem Kronik AMR de immunoloji

Akut Rejeksiyon Gelişimi Sinyal iletimi CD40 B7 IL-15 IFG CTLA4 CD4 CD28 - + MAP Kinase Calcineurine mtor Chemokines IL-2r IL-1, TNFa NFATS G1 NFkB S M G2 CD154 IL-2

Transplantasyon İmmunolojisi Pretransplant Kan grubu Doku Tiplemesi Testleri Anti-HLA antikorlar (PRA) Cross-match Posttransplant erken dönem Akut Rx de immunoloji Posttransplant geç dönem Kronik AMR de immunoloji

Transplantasyon DSA transplantasyondan önce ya da sonra herhangi bir zamanda oluşabilmekte Önceden oluşmuş DSA Anti-HLA DSA gelişimi: 1,2 Gebelik Kan ürünü transfüzyonu Retransplantasyon De novo DSA Yetersiz immunosupresyon hipotezi 1 Akut yada kronik AMR için artmış risk 1 Bazı kronik düşük seviyeli DSA lar zararlı olmazken 3 bazıları AMR 4 Zaman Akut AMR Sıklıkla HLA class I ve/veya II 4 Kronik AMR Sıklıkla HLA class II ye karşı antikorlar 1. Loupy A, et al. Nat Rev Nephrol. 2012;8:348 357; 2. Nankivell BJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:145114 62; 3. Turgeon NA, et al. Transplant Rev. 2009;23:25 33; 4. Colvin RB. J Am Soc Nephrol. 2007;18:1046 1056.

Graft Survival, % Graft Survival, % Tx öncesi varolan veya De Novo DSA Graft sağkalımına etki Pre-existing DSA (HLA) 1 De novo DSA (HLA) 2 100 90 Anti HLA- DSA- 80 70 60 Anti HLA+ DSA- 50 40 P<.001 30 20 Anti HLA+ DSA+ 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Time Post Transplant (Months) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 P<.0001 No de novo DSA de novo DSA 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Time Post Transplant (Years) 1. Lefaucheur C, et al. J Amer Soc Nephrol. 2010;21:1398-1406. 2. Wiebe C, et al. Am J Transplant. 2012;12:1157-1167.

Sağkalım De novo DSA lı hastalarda 10-yıllık graft sağkalımı, de novo DSA olmayan hastalardan daha düşük bulunmuştur (59% vs 96%, P<0.0001) Yıl De novo DSA lı hastalar & no DSA: Daha genç Daha uzun soğuk iskemi süresi Daha çok tedaviye uyumsuz Artmış HLA mismatches (HLA-DR1) Wiebe C, et al. Am J Transplant. 2012;12:1157 1167.

Graft survival, % Renal Tx li hastalarda anti-hla antikorlarının varlığı uzun dönem graft kaybı ile ilişkili Fonksiyone böbrek allograftlı hastalarda posttx 5 yıllık graft sağkalımı (N=1014) 100 90 NDSA (n=209) No anti-hla antibodies (n=712) 80 83% P<0.001 70 DSA (n=93) 70% 60 P<0.001 50 0 1 2 3 4 Time after HLA antibody testing, years 5 49% Lachmann N, et al. Transplantation. 2009:1505 1513.

C1q Bağlanma Testi

Kılavuz Önerileri Posttransplant İmmunolojik İzlem Yüksek Riskli Hastalar Desensitizasyon uygulanmış DSA +, CXM İlk 3 ay boyunca DSA monitorizasyonu Protokol bx yapılmalıdır Orta Riskli Hastalar Eski DSA pozitifliği Tx zamanında negatif İlk ay DSA kontrolü Pozitiflik durumunda allograft bx Düşük Riskli Hastalar DSA 3-12 ay arasında en az bir kez DSA kontrolü, DSA pozitifliğinde bx yapılmalıdır

Olgu - 1 48 yaşında erkek, eczacı Başvurusundan 2 sene önce kardeşten renal tx, ilk hafta içinde ciddi humoral rx ve eksplantasyon İkinci kez tx isteği ile başvurdu. İmmunolojik incelemelerde ikinci donör ilk donörle full-match uyumlu, alıcıda yüksek PRA ve cross-match pozitifliği Bir ay süre ile toplam 10 kez PP ve 2g/kg IVIG aralıklarla uygulandı. Sonrasında yine PRA yüksek ve cross-match +

Olgu - 1 Hastaya asla bu donörün kullanılanamayacağı anlatıldı, memleketine döndü 1.5 sene sonra hasta tekrar 3. tx için başvuru 1.5 sene önce bizden ayrıldıktan bir hafta sonra başka bir merkezde immunolojik tetkiklerin normal olduğu söylenerek tx yapılmış ve birkaç gün içinde ciddi rejeksiyon atağı sonrasında ikinci graftı da çıkarılmış

Olgu - 2 İ.K. 56y E Etyolojisi bilinmeyen SDBY 1 aylık HD hastası TXM:%0.84; BXM: %5.95 DSA Class I (-) DSA Class II (+), DPA1*01:03 e karşı güçlü DSA; MFI: 5900 C1q: (-) Vericisi kızkardeşi 24.1.2013 te renal tx yapıldı. Güncel serum kreatinini: 1.2 mg/dl

Nefrolog olarak uzun dönem (>3 ay) tx hastamla ilgili hangi immunolojik bilgileri öğrenmeliyim? Kan grupları Pretransplant sensitizasyon durumu Postop ARx atağı geçirilip geçirilmediği Tedavide hangi ajanların kullanıldığı İmmunsupressif tedavinin Artırıldığı durumlar Akt Rx sonrası Azaltıldığı durumlar BKV infeksiyonu, CMV infeksiyonu

SONUÇ Renal transplantasyonda başarılı sonuç için iyi bir İmmunoloji Ekibi ile çalışmak şarttır Pretransplant immunolojik risk değerlendirilmesi iyi yapılmalı, Bu riskler hastaya objektif şekilde anlatılmalı, Olası tehditlere karşı alınabilecek önlemler planlanmalıdır. Nefrolog bu aşamada pasif davranmamalıdır Bu tehditlerin erken saptanması için posttransplant dönemde İmmunoloji ve Patoloji ile sıkı işbirliği devam etmelidir