MEME LEZYONLARINDA DİFÜZYON-STIR AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS BULGULARI İLE PATOLOJİK KORELASYON

T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği Şef: Uzm. Dr. Bülent Öner MEME LEZYONLARINDA DİFÜZYON-STIR AĞIRLIKLI MANYETİK REZONANS BULGULARI İLE PATOLOJİK KORELASYON ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Mustafa Koray TAŞMALI İSTANBUL 2009

ÖNSÖZ Beş yıllık uzmanlık eğitimim boyunca mesleki bilgi ve deneyimlerinden her zaman faydalanma olanağı tanıyan, yetişmemde büyük emekleri geçen, iyi bir eğitim alabilmem için uygun ortamı sağlamada hoşgörü ve desteğini esirgemeyen değerli Hocam ve Klinik Şefim Uz. Dr. Bülent Öner e, Bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşarak bu beş yıl süresince eğitimime değerli katkılarda bulunan Klinik Şef Yardımcılarımız Uz. Dr. Mahmut Beşer ve Uz. Dr. Emin Zeybek e, Uzmanlık eğitim dönemimde yetişmemde emeği geçen kliniğimiz uzman hekimlerine, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan doktor arkadaşlarım, kliniğimiz teknisyenleri ve personeline, Beni her zaman destekleyen aileme, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Mustafa Koray TAŞMALI 1

İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ 3 GENEL BİLGİLER 1. MEME EMBRİYOLOJİSİ 4 2. MEME ANATOMİSİ 5 3. MEME FİZYOLOJİSİ 8 4. RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ 9 5. BENİGN VE MALİGN MEME LEZYONLARI (SINIFLANDIRMA) 17 6. ACR BI-RADS SINIFLAMASI 19 GEREÇ VE YÖNTEM 20 BULGULAR 22 OLGULARDAN ÖRNEKLER 30 TARTIŞMA 45 SONUÇ 48 KAYNAKLAR 49 2

GİRİŞ Meme kanseri, cilt kanserini takiben kadınlarda en sık görülen kanserdir. 2002 yılında Amerika Birleşik Devletleri nde görülen yeni kanser olgularının yaklaşık olarak %31 i meme kanseridir (1). Dünyada ise her yıl bir milyondan fazla kadında meme kanseri ortaya çıkmaktadır (2). Meme kanseri taraması ve tanısında günümüzde primer görüntüleme yöntemi hala mamografidir (3). Manyetik rezonans görüntüleme (MR), primer ya da rekürren meme kanserinin saptanmasında mamografi ve meme ultrasonografi incelemesine ek olarak kabul görmüş bir görüntüleme yöntemidir (4). Kontrastlı meme MR incelemesinin invaziv kanser tanısındaki sensitivitesi oldukça yüksek olmakla birlikte spesivitesi çok değişken bir aralıktadır (5). Meme MR incelemesi lezyonların dinamik incelemedeki kontrastlanma paternleri ve morfolojik değişikliklerinin saptanması esasına dayanır (6-8). Meme MR incelemesinin spesivitesini artırabilmek amacıyla son yıllarda konvansiyonel ve dinamik sekanslara ek olarak difüzyon ağırlıklı görüntülerin (DAG) eklenmesiyle yeni çalışmalar yapılmaktadır. Bu çalışmamızda meme MR incelemede malign ve benign meme lezyonlarının DAG ve STIR sekansındaki görünüm özelliklerinin patolojik tanı ile korelasyonu tartışılmıştır. 3

MEME EMBRİYOLOJİSİ Memenin kan damarları ve bağ dokusu mezodermden, hücresel elemanları ise ektodermden gelişir. İlk rudimenti intrauterin üçüncü ay civarında görülür (9). İlk taslak vücudun ön yüzünde ekstremiteler arasında epidermisin sağda ve solda çizgi şeklinde kalınlaşması ile ortaya çıkar. Sonra epitelyal tomurcuklanmalar meydana gelir ve bu epitel tomurcuklarından ductus lactiferi ler ortaya çıkar. Son tomurcuklar da küçük kanalcıkları ve alveolleri yapar. Doğumdan sonra mezenkimin proliferasyonu ile meme kabarır (10). Süt çizgisi bölümleri meme dokusunun geliştiği dördüncü interkostal boşluk alanı dışında atrofiye olur. Bu çizgideki doğru kesimlerde atrofi meydana gelmezse aksesuar meme dokusu ya da aksesuar meme başları ortaya çıkar (11). Kadınlarda meme gelişim ve diferansiasyonu iki fazlıdır. İlki yukarıda bahsedilen fetal gelişimdir. Bunun sonucunda maternal orijinli sekretuar stimulasyona cevap verebilen basit dallanmış duktuslardan oluşan rudimenter bir organ meydana gelir (12). Gelişimin ikinci evresi ise pubertede olur. Bu dönemde ise duktuslar uzar, bölünür ve terminal duktolobüler ünitleri oluştururlar (12-14). Konjenital anomaliler politeli (meme başı sayısının normalden fazla olması), polimasti ( meme sayısının normalden fazla olması ) ve konjenital amastidir ( meme glandının olmaması) (15). 4

MEME ANATOMİSİ Meme, modifiye bir ter bezidir ( 16 ). Anterior torasik duvarın en ön kesiminde yer alır. Laktasyon dönemi dışında bir meme ortalama 10-12 cm çapında ve 150-400 gr ağırlığındadır (17). Meme şekli genetik faktörler tarafından etkilenir ve diskoid, konik, hemisferik ve benzer şekillerde olabilir (18). Meme boyutları ve ağırlığı bireyden bireye, hatta aynı kişide sağ ile sol arasında ve hayatın değişik dönemlerinde farklılık gösterebilir (19). Genellikle klavikula ile altıncı-sekizinci kostalar arasında yer alırlar. Mediolateral yerleşimleri de sternum ile midaksiller çizgi arasındadır (20). Toraksın önünde yüzeyel fasyadadırlar ve derinde pektoral kaslardan derin fasya ile ayrılırlar. Meme derin fasyadan kolayca ayrılabilir. Ancak Cooper ligamanları ile cilde sıkıca bağlanmıştır (21). Derinde memenin büyük kesimi pektoralis major kası üzerindedir. Lateralde serratus anterior kasının, medialde rektus kası kılıfının üst kısmını örter (22). 1-Göğüs duvarı 2-Pektoral kas 3-Lobüller 4-Meme başı 5-Areola 6-Laktiferöz kanal 7-Yağ dokusu 8-Cilt 5

Meme glandüler doku, fibröz doku ve yağ dokusundan meydana gelir (19). Yüzeyelden derine doğru meme üç alana ayrılır (16): 1. Premamarian (subkutan) alan: Cilt ile anterior meme fasyası arasındadır. 2. Mamarian alan: Anterior fasya ile posterior fasya arasındadır. Duktuslar ve dallarını, terminal duktolobüler ünitenin büyük kısmını ve fibröz stromal elemanların büyük kısmını içerir. 3. Retromamarian alan: Yağ, kan damarları ve lenfatikleri içerir. Meme, 15-20 lobdan (segmentten) meydana gelir (16). Her bir lob meme başından başlayarak ışınsal tarzda doku içine dağılmıştır. Her bir lobun meme başına doğru yönelmiş olan ayrı bir kanalı mevcuttur. Her lob 20-40 lobulus içerir. Her bir lobulusta da 10-100 adet asinus (duktül) vardır. Asinuslar birleşerek terminal duktusa (intralobüler ve ekstralobüler segmentten oluşur) açılırlar (23). Bir terminal duktusun intralobüler segmenti ile buna açılan asinuslar lobulusu oluşturur. Bu yapı terminal duktolobüler ünittir (TDLU) (24, 25). Terminal duktuslar birleşerek subsegmental duktusu oluştururlar. Bunlar da birleşirler ve segmental (laktifer) duktus meydana gelir. Laktfer duktus meme başında genişler, laktifer sinüs olarak isimlendirilir. Laktifer sinüs de ampulla ile meme başından dışarı açılır (23). Laktifer sinüs, laktasyonda sütün toplandığı yerdir (21). Areolada sebase glandlar vardır. Gebelikte areola ve meme başını koruyan bir madde salgılar. Areola altında yağ yoktur. Meme başı areola orta kesiminde yerleşmiş koni ya da silindir şeklinde çıkıntıdır. Yağ içermez. Genellikle 4. interkostal aralıktadır. Ancak kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Meme başının ucunda laktifer sinüslerin açıldığı yerler vardır (21). Aksiller kuyruk, yukarı ve laterale doğru uzanan, derin fasyayı delen ve aksiller damarlarla yakın komşulukta olan kısımdır (26). 6

Kan Dolaşımı: Arterler: Beslenmesi internal torasik arterin (internal mamarian arter) perforan dalları, interkostal arterler ve aksiller arterden çıkan çok sayıdaki daldan olur (26). Venöz drenaj: Drenajın büyük kısmı aksiller venedir. Ayrıca internal torasik, lateral torasik ve interkostal venleredir (21). Lenfatik drenaj: Lenf damarlarının çoğu venleri aksillaya doğru takip ederler. Drenajın %75 kadarı aksiller lenf nodlarınadır (21). Dış yarı anterior aksiller veya pektoral nodlara drene olur. Medial yarı interkostal boşlukları geçer ve toraksta yer alan internal torasik arter boyunca uzanan nodlara drene olur. Bazıları posterior interkostal nodlara, diğer memenin lenf damarlarına ve anterior abdominal duvar lenf damarlarına açılırlar (26). İnnervasyon: Meme ikinci-altıncı interkostal sinirlerin lateral ve anterior kutanöz dalları ile innerve olur. Sensoriel ve sempatik lifler içerirler (21). 7

MEME FİZYOLOJİSİ Tam bir meme gelişimi için birçok hormon gereklidir. Östrojenler meme kanallarının çoğalmasından, progesteron lobül ve alveollerin gelişmesinden sorumludur. Gebelik boyunca doğuma kadar prolaktin düzeyleri sürekli artar. Prolaktin ile birlikte yüksek düzeydeki östrojen ve progesteron etkisiyle memedeki lobuloalveolar gelişim tamamlanır (27). 8

RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ MAMOGRAFİ Memenin temel inceleme yöntemi mamografidir. Meme kanseri tanısında standart referans yöntemdir (28). Asemptomatik kadınlarda tarama amaçlı (tarama mamografisi) ya da tanı amacıyla ve semptomatik hastalarda tedavinin planlanması (tanısal mamografi) için kullanılabilir. Fizik muayene bulguları ile de karşılaştırma önemlidir (29). Tarama mamografisinde amaç herhangi bir klinik bulgu vermeden kanseri saptamaktır (30). Tarama mamografisinin meme kanserinden kaynaklanan ölümleri %50 oranında azalttığı gösterilmiştir (31, 32). Tanısal mamografi incelemesi ele gelen kitle, ağrı, meme başı akıntısı, tarama mamografisinde anormallik gibi durumlarda yapılmalıdır (33). 40 yaş ve üzeri kadınlara ACS (American Cancer Society) tarafından yıllık tarama mamografisi önerilmektedir (34). Kanser riskinin düşük olması, meme dokusunun radyasyona oldukça duyarlı olması ve gençlerde daha yoğun memelerde çok faydalı olmaması gibi nedenlerden dolayı 40 yaşın altındaki kadınlarda bu inceleme rutin olarak yapılmaz (35, 36). Mamografik inceleme konvansiyonel ekran-film mamografisi, tam saha dijital mamografi ve dijital aksesuarı olan konvansiyonel sistemlerle yapılabilir. Konvansiyonel ekran-film mamografisinin mükemmel bir doku kontrastı ve rezolüsyonu vardır. Tam saha dijital mamografide pencere ayarları değiştirilerek parlaklık ve kontrast ayarlanabilir ve görüntüler büyütülebilir (37). Dijital mamografide CAD (computer aided diagnosis) uygulaması yapılabilir. Bu yöntemin duyarlılığı %90 kadardır. Dijital sistemin bilgisayar ortamında bilgileri saklayabilme gibi bir avantajı da vardır (38). Standart mamografi projeksiyonları mediolateral oblik (MLO) ve kraniokaudaldir (CC) (38). Şüpheli bölgelerin daha ayrıntılı incelenmesi amacıyla düz lateral görüntü, aksiller kuyruk görüntüsü (Kleopatra görüntüsü), vadi görüntüsü (cleavage), spot kompresyonlu magnifiye görüntüler ve yuvarlanmış görüntüler alınabilir (38,39). 9

Mamografide amaç malignite bulgusu olabilecek asimetrik dansite, parankimal kontur değişikliği, yapısal distorsiyon ve bir tümör ile birlikte olsun ya da olmasın mikrokalsifikasyonları saptamaktır (40). Mamografinin sensitivite ve spesivitesi yüksek oranda meme parankiminin kompozisyonuna bağlıdır. Bu da yaş, geçirilmiş girişimsel işlemler ve hormonal denge ile alakalıdır (41). Artan yaş ile birlikte memede genellikle yağ replasmanı görülür. Bu da anormalliklerin görülebilirliğini artırır (42). Kistler ve solid tümörler mamografide her zaman ayırt edilemezler. Aynı zamanda bazı karsinomlar benign, bazı benign lezyonlar da karsinom görünümü verebilirler (41). Galaktografi: Meme başında duktusun açıldığı yere bir plastik tüp yerleştirilir. Sonra bu tüpe az miktarda kontrast madde enjekte edilir ve mamografik görüntüler alınır. Duktus içerisinde bir kitle olup olmadığını araştırmak amacıyla yapılır (30). Endikasyonları; meme başı akıntısı, cerrahi ile atlanabilen derin lezyonların lokalizasyonudur. Ayrıca papillom ve kanser benzer görünümde olduklarından proksimal lezyonların görüntülenmesinde kullanılır (39). Pnömokistografi: Bir kistin ince iğne ile aspirasyonundan sonra intrakistik tümörü gösterebilir. Aynı zamanda rekürrensi de önleyebilir (43). 10

ULTRASONOGRAFİ Mamografiyi tamamlayıcı bir yöntemdir. 30-35 yaş altındaki kadınlarda ise primer inceleme yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır (35). Ucuz olması ve ionize radyasyon içermemesi avantajlarındandır. Mikrokalsifikasyonların ve derin yerleşimli lezyonların saptanamaması ise dezavantajlarındandır (30). Semptomatik hastaların değerlendirilmesinde, mamografide saptanan kitlelerin incelenmesinde ve solid/kistik ayrımı ile bazı kitlelerde benign/malign ayrımının yapılmasında kullanılır (44, 45). Ayrıca enfeksiyöz bir memede abse araştırılmasında, meme kanseri tedavisinden sonra inceleme amacıyla, aksiller lenf nodlarının değerlendirilmesinde ve girişimsel işlemlerde kılavuz olarak kullanılır (41). Ancak en önemli endikasyon bir kitlenin solid/kistik ayrımının yapılmasıdır (35). En az 10 Mhz lik lineer bir prob kullanılmalıdır (46). Ultrasonografi ile mamografi kombinasyonu ile yapılan incelemelerde saptanan malign olgu sayısında önemli artışlar mevcuttur (47-50). Bir kistin sonografik özellikleri yuvarlak ya da oval konfigurasyon, düzgün sınırlar, anekoik iç yapı, kist posteriorunda akustik güçlenmedir (30). Malign lezyonların sonografik özellikleri spikulasyon, angular kenar, belirgin hipoekojenite, gölgelenme, kalsifikasyon, duktal uzanım, dallanma paterni, vertikal orientasyon ve mikrolobulasyon olarak sıralanabilir. Sadece bir tanesinin varlığı lezyonun benign olarak kabul edilmemesi için yeterlidir (51). Sonografik benign özellikler yoğun hiperekojenite, elipsoid konfigurasyon, hafif bilobulasyon veya trilobulasyon, ince ekojenik psödokapsül ve malign bulguların olmamasıdır (51). 11

DOPPLER ULTRASONOGRAFİ Solid meme lezyonlarındaki neovaskularizasyon bu inceleme tekniği ile saptanabilir (35). Ancak sadece major arterial yapılar tespit edilebilirken, normal olmayan mikrovaskularite saptanamaz (41). Bu yöntemle benign lezyonlar ile malign lezyonlar arasında kesin bir ayrım yapılamaz. Ultrasonografide kullanılan kontrast maddeler geliştirilmiştir. Bunlar kapsüllü mikrokabarcıklardır. Geçtikleri dokudaki akustik saçılmayı artırırlar (41, 52). Ultrasonografide kullanılan kontrast maddeler damardan ekstravaze olmazlar. Bu yüzden görülen her eko bir damar varlığının kanıtıdır (53). Yapılan araştırmalarda çok çelişkili sonuçlar olduğundan rutinde kullanılmamaktadır (35). 12

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MR) MR, noninvaziv ve de herhangi bir ağrıya neden olmayan bir görüntüleme yöntemidir. İyonizan radyasyon kullanılmaması önemli avantajlarındandır. Mamografi ve ultrasonografi ile elde edilemeyen oldukça önemli bilgiler verir (30). Ancak bu modalitelerin yerini almaz. Meme kanserinin saptanması, evrelemesi ve diğer patolojilerin saptanmasında mamografi ve ultrasonografiye ek bir araçtır (54). Ancak klostrofobik hastalarda problem yaratabilen bir inceleme yöntemidir. Yumuşak doku kontrast rezolüsyonu çok yüksektir. Yumuşak doku detayı mükemmeldir. Tüm meme görüntüleme modaliteleri arasında en yüksek sensitiviteye sahiptir. Bu sensitivite %85-100 arasında değişir (5). İnvaziv duktal karsinomda sensitivite %95, invaziv lobuler karsinomda %96, duktal karsinoma in situda (DCIS) %89 dur (55). Benign patolojilerde de sensitivitesi oldukça yüksektir. Ancak spesivite %37-87 arasındadır (5). İnvaziv meme kanserinde en duyarlı görüntüleme yöntemidir. Fonksiyonel bilgiler ile morfolojik bulguları birleştirir (35). İn situ kanserler ve 3 mm çaptan daha küçük kanserlerde mamografiye ve maliyet hesaplamalarında eksizyonel biyopsiye karşı bir üstünlüğü yoktur (54, 56). Mikrokalsifikasyonların saptanması amacıyla kullanılamaz (57). Meme MR için genel kabul gören optimal bir teknik yoktur. Kabul edilen tek konu intravenöz kontrast madde uygulanması gerekliliğidir (41). Meme tümörlerinin gösterilebilmesi için yeterli düzeyde sinyal-gürültü oranı sağlayabilen yüksek uzaysal ve temporal rezolüsyon ve buna ek olarak yağ baskılaması gereklidir (58). Bu yüzden 1.0-1.5 T MR sistemleri kullanılmalıdır. Hasta pron pozisyondadır ve yüzeyel meme sargısı kullanılır. Pron pozisyon solunuma bağlı hareketi minimize eder (41, 58). Yapılan incelemede en azından kontrast uygulamasından önce ve sonra T1 ağırlıklı görüntüler alınmalıdır. Dinamik seriler için de 2 dakikadan daha düşük temporal rezolüsyonu olan fast gradient echo sekansları önerilir (41). İyi bir uzaysal rezolüsyon içinse kesit kalınlığı 3 mm olmalı ve tercihen boşluk bırakılmamalıdır (59). Bazı lezyonlar kontrast tutulumu 13

sonrasında yağ ile izointens görülebileceklerinden yağ baskılı kesitler ya da subtraksiyon görüntüleri almak şarttır (60). T2 ağırlıklı görüntüler kist veya fibroadenomların saptanmasında faydalıdır (61, 62). Tek seansta sagittal, aksiyel ve koronal kesitlerin alınabilmesi ise önemli diğer avantajlarından birisidir. Meme MR ile meme kanserinin saptanması ve ayırıcı tanının yapılmasının temelini anjiyogenik aktivite oluşturur (63). İnvaziv meme kanseri boyutu birkaç milimetreye ulaştığında vasküler endotelial büyüme faktörü gibi peptid hormonlar salgılanır. Bu da yeni damar oluşumuna ve/veya peritümöral stromada mevcut kapillerlerden yeni kapiller oluşumuna neden olur. Bu anjiyogenez veya neoanjiyogenezdir ( 64-66). Kontrast madde verilmesinden sonra MR incelemeleri arka arkaya tekrarlanırsa kontrast tutulumunun dinamik natürü değerlendirilebilir. Buna dinamik MR incelemesi adı verilir (67). Verilen kontrast madde miktarı 0.1-0.2 mmol/kg olmalıdır (63). ACR (American College of Radiology) BIRADS ( Breast Imaging Reporting and Data System) sınıflamasına göre lezyonlar üçe ayrılır (63): 1. Kitle: Üç boyutludur. Prekontrast T1A veya T2A görüntülerde karşılığı vardır. 2. Kitleye benzemeyen bir alanda kontrast tutulumu: Prekontrast görüntülerde normal olarak görülen bir alanda kontrast tutulumu vardır. Kitle etkisi yoktur. 3. Fokus: 5 mm den küçük kontrast tutan alandır. Kontrast tutan bir lezyon saptandığında bunun malign ya da benign olduğu araştırılmalıdır (60). Bu ayrımda iki yaklaşım vardır (68). Birincisinde kontrastlanma kinetiği kullanılır. İkincisinde ise kontrast tutan lezyonun yapısal özellikleri incelenir (58). 3 tip zaman-kontrast intensite eğrisi vardır (58): 1. Tip I eğri (Persistan eğri): Kontrast madde enjeksiyonundan sonra 2 dakikadan daha uzun bir sürede sinyal intensitesinde persistan bir artış vardır. Benign lezyonların çoğunda görülen tiptir (63). 2. Tip II eğri (Plato eğrisi): Maksimum sinyal intensitesine 2 dakika içinde ulaşılır ve daha sonra eğrinin sinyal intensitesi sabit kalır. 14

3. Tip III eğri (Washout eğrisi): İlk 2 dakika içerisinde maksimum sinyal intensitesinde artış vardır ve eğrinin daha sonraki kısmında ise sinyal intensitesinde azalma vardır. Plato ve washout eğrilerinde pik kontrast noktasına genellikle ilk 2 dakikada ulaşılır. Bu invaziv kanserlerin çoğunda görülen eğri tipidir (63). Kontrast tutan lezyonların yapısal özellikleri 3 kategoriye ayrılmıştır (68, 69): 1. Duktal kontrastlanma: Duktusların beklenen traselerinde lineer veya dallanmış formda kontrastlanma olmasıdır. Bu malignite için şüphe uyandırıcıdır ve bunların çoğu duktal karsinoma in situdur ( DCIS) (70). 2. Rejyonel kontrast tutulumu: Meme konturlarına uyar tarzda kontrast tutan ve kitle etkisi göstermeyen meme parankimidir. Bu arada kalan bir durumdur. 3. Kontrast tutan fokal alanlar fokal kitlelerdir: Malign ya da benign fokal kitle en sık olandır. Lobule veya düzgün sınırları ve internal septasyonları olan lezyonlar benigniteye işaret ederken çevresel kontrast tutulumu olanlar veya spiküle olanlar ise maligniteye işaret eder (60). Meme MR endikasyonları (71): 1. Meme kanseri gelişimi yönünden yüksek riskli kadınlar: Genetik predispozisyon; ailede meme kanseri hikayesi; daha önceden geçirilmiş meme kanseri; daha önceden biyopsi ile tanısı konmuş atipik duktal hiperplazi, atipik lobüler hiperplazi veya lobüler karsinoma in situ; daha önceden Hodgkin Hastalığı için radyoterapi almış olan hastalar. 2. Tümör boyutunun saptanması: Önceki 6 ay içerisinde meme kanseri tanısı almış hastalarda aynı meme ya da diğer memede ek odakların saptanması. 3. Problem çözmek amaçlı: Mamografi ve fizik muayene bulguları negatif olan hastalarda primeri meme olan aksiller lenf nodu metastazlı okült kanserlerde, meme başı akıntısı olan kadınlarda, konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinde tartışılabilir ancak belirsiz olan örneğin tek projeksiyonda görülen şüpheli lezyonlarda. 15

4. Takip amaçlı: Daha önceden yapılan bir meme MR incelemesinde yapılan öneri üzerine (71). 5. Meme koruyucu cerrahi yapılan hastalarda rekürren meme kanseriyle post-op skar ayrımını yapmak. 6. Neoadjuvan kemoterapi yanıtını değerlendirmek. 7. Rezidüel tümör tespiti. 8. Silikon implantlı hastalarda meme parankimi ve implant bütünlüğünün değerlendirilmesi. (35) BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT) Meme kanseri tanısında karşılaşılan problemlerin çözümünde spiral BT kullanılabilir. Dinamik kontrastlı incelemenin meme karsinomunun intraduktal uzanımını göstermede ve meme koruyucu cerrahi endikasyonlarının preoperatif değerlendirilmesinde etkili olduğu bulunmuştur (72). SİNTİGRAFİ (SİNTİMAMOGRAFİ) Teknesyum sestamibi kullanılır (37). Meme kanseri tanısında sensitivitesi ortalama %80 dir (73). 10 mm den küçük çaplı kanserlerde sensitivitesi düşüktür (37). POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET) Glukoz metabolizma haritasını gösterebilmek için 18-Fluorodeoxyglucose (FDG) kullanılır (37). Malign hücrelerin glukoz metabolizması artmıştır, bu yüzden FDG uptake de artmıştır (74). Tedaviye cevabın araştırılmasında da faydalıdır (37). 16

ELEKTRİK İMPEDANS TOMOGRAFİSİ (EIT) Malign hücrelerin lokal dielektrik özellikleri değişir. Yüksek kondüktivite değerleri vardır (41). Şüpheli mamografik bulgular varlığında faydalı olabileceği bildirilmiştir (75, 76). TERMOGRAFİ Vücut yüzeyi infrared radyasyon yayar. Malign hücrelerin metabolizmaları normal hücrelerden daha yüksektir. Bu yüzden bu bölgelerde yüzey sıcaklıkları artar. Termografide cildin yaydığı bu radyasyon görüntülenir (9, 77). Günümüzde kullanılmaz. BENİGN MEME LEZYONLARI (39) Atipik hiperplazi (lobüler veya duktal, kanser gelişimi için 5 kat artmış risk mevcuttur) Hiperplazi, orta derecede veya belirgin, solid veya papiller (kanser gelişimi için 2 kat artmış risk mevcuttur) Sklerozan adenom (kanser gelişimi için 2 kat artmış risk mevcuttur) Filloides tümör (Lezyonların büyük çoğunluğu benigndir, %10-15 i akciğer metastazları ile birlikte maligndir) Papillomatozis (artmış malignite riski mevcut) Artmış risk olmayanlar: Kistler Fibrozis Adenozis Kanal ektazisi Hafif hiperplazi Mastit Yağ nekrozu Metaplazi (skuamöz, apokrin) Soliter intraduktal papillom Radial (ışınsal) skar 17

Benign Kitleler Fibroadenom Tübüler adenom Fibroadenolipom (hamartom) Lipom Tansiyon kistleri Galaktosel Dezmoid MALİGN MEME LEZYONLARI (39) Duktal karsinoma in situ (DCIS) İnvaziv duktal karsinom Medüller karsinom Müsinöz veya kolloid karsinom Papiller karsinom Tübüler karsinom İnflamatuar karsinom Paget Hastalığı Lobüler karsinoma in situ (LCIS) İnvaziv lobüler karsinom Sarkom: fibrosarkom, liposarkom Lenfoma Filloides tümör Karsinosarkom Metastazlar 18

ACR (AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY) BI-RADS (BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM) SINIFLAMASI (78) Memede saptanan lezyonların değerlendirilmesi ve takip protokollerinin belirlenmesi amacıyla ACR tarafından BI-RADS sınıflaması tanımlanmıştır. Mamografi, ultrasonografi ve MR de ortak bir dil hedeflenmektedir (35). Bulgular altı grupta toplanmaktadır: Kategori 0: Ek inceleme gerekli Kategori 1: Negatif (Normal) mamogram Kategori 2: Benign bulgular Kategori 3: Muhtemelen benign bulgular Kategori 4: Şüpheli bulgular a: Hafif derecede şüpheli b: Orta derecede şüpheli c: İleri derecede şüpheli Kategori 5: Yüksek olasılıkla malignite düşündüren bulgular Kategori 6: Bilinen malignite (Biyopsi ile doğrulanmış ancak henüz kesin tedavi uygulanmamış olgular). 19

GEREÇ VE YÖNTEM 15 Haziran 2008 15 Mart 2009 tarihleri arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği ne meme MR istemi ile başvuran 33 kadın hastaya kliniğimiz Manyetik Rezonans Birimi nde meme MR incelemesi yapıldı. Bu otuzüç hastada çalışmamıza dahil edilen 44 lezyon mevcuttu. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşları 22-78 arasındaydı. Otuzüç olgunun yaş ortalaması 51 olarak hesaplandı. İnceleme, fizik muayene, mamografi, ultrasonografi ya da daha önceden yapılan meme MR incelemelerinde saptanan lezyonlara yönelik klinisyen istemi doğrultusunda yapıldı. Sitolojik ve histopatolojik inceleme sonuçları Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarı ndan ya da daha önceden sitolojik veya histopatolojik tanısı olup takip edilen hastaların kendisinden temin edildi. Meme lezyonlarının DAG ve STIR sekansındaki görünüm özelliklerinin sitolojik ve histopatolojik tanı ile korelasyonu araştırıldı. Sitolojik ve histopatolojik tanı yöntemleri ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB), trucut biyopsi, eksizyonel biyopsi, ultrasonografi eşliğinde hook wire işaretleme sonrası yapılan operasyon ve takibinde spesimen incelemesi, mamografi eşliğinde hook wire işaretleme sonrası yapılan operasyon ve takibinde spesimen incelemesi ve postoperatif yapılan incelemeydi. Manyetik Rezonans görüntüleme Siemens Avanto 1.5 Tesla MR cihazı ile gerçekleştirildi. İnceleme hasta pron pozisyonda iken yapıldı. Hastalara inceleme başlamadan önce antekubital intravenöz damar yolu açıldı ve prekontrast görüntüleri takiben intravenöz yolla bolus tarzda kontrast madde enjekte edildi. Bundan sonra dinamik görüntüleme gerçekleştirildi. MR incelemede çalışmamıza dahil edilen sekanslar prekontrast aksiyel planda STIR (short tau inversion recovery) ve aksiyel planda DAG dır ( difüzyon ağırlıklı görüntüleme). 20

STIR Sekansı: TR 4220 msn, TE 78 msn, TI 130 msn, kesit kalınlığı 3 mm, FOV 340 mm, 240 x 320 matriks DAG: TR 8800 msn, TE 109 msn, TI 190 msn, kesit kalınlığı 4 mm, FOV 340 mm, 96 x 192 matriks, b faktör: 800 21

BULGULAR Çalışmamıza 33 kadın hasta dahil edildi. Toplam lezyon sayısı 44 adetti. Olguların yaş ortalaması 51 olarak hesaplandı. Hastalarımıza yapılan meme MR incelemesinde DAG ve STIR sekansının histopatolojik tanı ile korelasyonu araştırıldı. Çalışmaya dahil edilen olguların yaş aralığı 22-78 olup yaş dağılımı Tablo-1 de gösterilmiştir. Tablo 1- Olguların Yaş Dağılımı Yaş Sayı % 20-29 2 6.1 30-39 3 9.1 40-49 12 36.3 50-59 6 18.2 60-69 6 18.2 70-79 4 12.1 Toplam 33 100 44 lezyonun içerisinden 25 tanesinin benign olduğu saptanmıştır. Benign lezyonların %68 i 20-50 yaş arasındaki hasta grubunda görülmüştür. Bu benign lezyonların yaş dağılımı Tablo-2 de gösterilmiştir. Tablo-2 Benign Lezyonların Yaş Dağılımı Yaş Lezyon sayısı % 20-29 5 20 30-39 4 16 40-49 8 32 50-59 4 16 60-69 4 16 70-79 0 0 Toplam 25 100 22

SIRA OLGU YAŞ YERLEŞİM BOYUT STIR KONTUR İNTENSİTE DAG YAPISAL ÖZELLİKLER KONTRAST TUTULUMU, ZAMAN - İNTENSİTE EĞRİSİ SİTOLOJİK-HİSTOPATOLOJİK TANI 1 İK 42 Sol meme saat 9 12x9 mm Düzensiz Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip I Eğri İnvaziv duktal karsinom 2 SÖ 42 Sağ meme saat 12 39x20 mm Düzensiz Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri İnvaziv duktal karsinom 3 AD 70 Sağ meme saat 9 18x12 mm Düzensiz Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri İnvaziv duktal karsinom 4 SK 48 Sol meme saat 2 Rezidü tümör Düzensiz Hipointens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri İnvaziv duktal karsinom 5 HÇ 70 Sol meme saat 12 10x9 mm Düzensiz İzointens Hiperintens Heterojen (+), Tip II Eğri İnvaziv duktal karsinom 6 HÇ 70 Sol meme saat 1 14x11 mm Düzensiz Hipointens Hiperintens Heterojen (+), Tip II Eğri İnvaziv duktal karsinom 7 DS 47 Sağ meme üst dış kadran Sınır çizen lezyon yok (-) Hipointens Hiperintens Heterojen Dağınık odaklar (+), Tip I eğri DCIS 8 YT 48 Sağ meme saat 5 25x24 mm Düzensiz Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri İnvaziv duktal karsinom 9 SP 68 Sağ meme saat 9 13x12 mm Düzensiz İzointens Hiperintens Homojen (+), Tip II Eğri İnvaziv duktal karsinom 10 HA 52 Sağ meme saat 11 40x32 mm Düzensiz Hipointens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri Multifokal invaziv duktal karsinom 11 HA 52 Sağ meme saat 11 17x12 mm Düzgün İzointens Hiperintens Homojen (+), Tip III Eğri Multifokal invaziv duktal karsinom 12 AA 41 Sol meme saat 2 42x30 mm Düzensiz Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip II eğri İnvaziv duktal karsinom 13 FY 76 Sağ meme saat 11 36x34 mm Düzensiz Hipointens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri İnvaziv duktal karsinom 14 AÖ 53 Sağ meme saat 11 15x14 mm Düzensiz Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri İnvaziv duktal karsinom 15 NS 62 Sağ meme retroareolar 26x12 mm Düzensiz Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip II Eğri İnvaziv duktal karsinom 16 NH 78 Sol meme saat 2 25x21 mm Düzensiz İzointens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri İnvaziv duktal karsinom 17 NE 33 Sol meme saat 11-12 12x7 mm Düzgün Hipointens İzointens Heterojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 18 NE 33 Sağ meme saat 6-7 13x8 mm Düzgün Hipointens İzointens Homojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 19 NT 22 Sağ meme saat 10-11 22x13 mm Düzgün Hipointens İzointens Homojen (+), Tip I Eğri Fibrokistik değişiklikler 20 SÖ 45 Sol meme saat 4 22x15 mm Düzgün Hipointens Hiperintens Heterojen (+), Tip I Eğri Fibrokistik değişiklikler 21 SÖ 45 Sağ meme saat 11 14x9 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Homojen (+), Tip I ve II Eğriler Fibrokistik değişiklikler 22 AE 50 Sağ meme saat 1 16x9 mm Düzgün Hipointens Hipointens Homojen (+), Tip I Eğri Fibrokistik değişiklikler 23

SIRA OLGU YAŞ YERLEŞİM BOYUT STIR KONTUR İNTENSİTE DAG YAPISAL ÖZELLİKLER KONTRAST TUTULUMU, ZAMAN - İNTENSİTE EĞRİSİ SİTOLOJİK-HİSTOPATOLOJİK TANI 23 FT 33 Sağ meme saat 9-10 20x10 mm Düzensiz İzointens İzointens Homojen (+), Tip I Eğri Fibrokistik değişiklikler 24 HT 45 Sol meme saat 6 13x12 mm Düzgün Hipointens İzointens Homojen (-) Fibrokistik değişiklikler 25 SP 60 Sağ meme retroareolar 10x10 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Homojen (+), Tip I Eğri Fibrokistik değişiklikler 26 HY 64 Sol meme saat 3 18x18 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip I Eğri Benign papiller neoplazi 27 MK 64 Sol meme saat 7-8 8x6 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip II Eğri Benign papiller neoplazi 28 MK 48 Sağ meme saat 4 14x13 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri Fibroadenom 29 MK 48 Sol meme saat 10 11x8 mm Düzgün Hipointens İzointens Homojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 30 MK 48 Sol meme saat 3-4 9x7 mm Düzgün Hipointens İzointens Homojen (+), Tip II Eğri Fibroadenom 31 ZA 61 Sağ meme saat 9-10 10x10 mm Düzensiz Hipointens İzointens Heterojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 32 KG 58 Sağ meme saat 3 13x13 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip I ve II Eğriler Atipik sklerozan papillom 33 HG 51 Sağ meme saat 10-11 27x18 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Homojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 34 SY 35 Sağ meme saat 4 18x16 mm Düzgün Hiperintens İzointens Heterojen (+), Tip II Eğri Perikanaliküler fibroadenom 35 EŞ 27 Sağ meme saat 3 25x18 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 36 EŞ 27 Sağ meme saat 6 15x8 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 37 EŞ 27 Sağ meme saat 9 26x14 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 38 EŞ 27 Sağ meme retroareolar 21x20 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 39 ZŞ 54 Sağ meme saat 11 10x9 mm Düzgün İzointens Hiperintens Homojen (+), Tip I Eğri Fibroadenom 40 ZŞ 54 Sol meme saat 2 19x12 mm Düzensiz Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip II Eğri İnvaziv duktal karsinom 41 SO 43 Sol meme saat 3 30x20 mm Düzensiz Hiperintens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri İnvaziv duktal karsinom 42 SO 43 Sol meme saat 3 22x21 mm Düzensiz İzointens Hiperintens Heterojen (+), Tip III Eğri İnvaziv duktal karsinom 43 FA 44 Sağ meme saat 12 20x15 mm Düzgün Hiperintens Hiperintens Homojen (+), Tip II Eğri Fibroadenom 44 BDA 49 Sağ meme saat 8-9 16x12 mm Düzgün Hipointens İzointens Heterojen (-) Sklerotik fibroadenom 24

44 lezyonun 19 tanesinin tanısı malign olarak gelmiştir. Malign lezyonların yaklaşık %63 ü 40-60 yaş arasındaki hastalarda görülmüştür. Malign lezyonların yaş dağılımı Tablo- 3 te gösterilmiştir. Tablo-3 Malign Lezyonların Yaş Dağılımı Yaş Lezyon sayısı % 20-29 0 0 30-39 0 0 40-49 8 42.1 50-59 4 21.05 60-69 2 10.52 70-79 5 26.31 Toplam 19 100 Benign lezyonların görüldüğü hastaların yaş ortalaması 46.8, malign olanların ise 55.8 olarak hesaplanmıştır. Yaş Ortalaması 58 56 55,8 54 52 50 Yaş 48 46,8 46 44 42 Benign Malign 25

25 benign lezyonun 15 tanesinin (%60) fibroadenom olduğu görülmüştür. Diğer sonuçlar fibrokistik değişiklikler, benign papiller neoplazi, atipik sklerozan papillom olarak gelmiştir. Benign lezyonların dağılımı Tablo-4 te gösterilmiştir. Tablo-4 Benign Lezyonların Dağılımı Sayı % Fibroadenom 15 60 Fibrokistik değişiklikler 7 28 Benign papiller neoplazi 2 8 Atipik sklerozan papillom 1 4 Toplam 25 100 19 malign lezyonun18 tanesi invaziv duktal karsinom iken 1 tanesinin DCIS olduğu görülmüştür (Tablo-5). Tablo-5 Malign Lezyonların Dağılımı Sayı % İnvaziv duktal karsinom 18 95 DCIS 1 5 Toplam 19 100 26

Benign ve malign lezyonların STIR sekansında görünüm özelliklerinin araştırılması çalışmamızın bir bölümünü oluşturmaktadır. Malign lezyonların yaklaşık %53 ü izohipointens karakterde izlenirken, benign lezyonların %52 sinin hiperintens karakterde olduğu gözlenmiştir (Tablo-6). Tablo-6 STIR İntensite; Tanı STIR İntensite Benign Malign 13 9 Hiperintens %52 %47,3 10 5 Hipointens %40 %26,3 2 5 İzointens %8 %26,3 Toplam 25 19 STIR sekansında lezyonların intensite karakterleri yanısıra kontur özellikleri de değerlendirilmiştir. Benign lezyonların %92 sinin düzgün konturlu olduğu, malign lezyonlarda ise bu oranın %5.3 olduğu dikkat çekmiştir. Bir olguda ise sınır çizen herhangi bir lezyon saptanmamış olup bu olgunun histopatolojik tanısı DCIS gelmiştir. Tablo-7 de olgularımızdaki benign ve malign lezyonların kontur özellikleri görülmektedir. Tablo-7 STIR Kontur; Tanı STIR Kontur Benign Malign 2 17 Düzensiz %8 %89,5 23 1 Düzgün %92 %5,25 0 1 Sınır çizen lezyon yok %0 %5,25 Toplam 25 19 27

STIR sekansına ek olarak DAG da da lezyonların görünüm özellikleri değerlendirilmiştir. Difüzyon ağırlıklı görüntülerde (DAG) benign lezyonların 14 tanesinin (%56) hiperintens, 11 tanesinin (%44) izo-hipointens karakterde olduğu saptanmıştır. Malign lezyonların ise hepsi hiperintens karakterde izlenmiştir (Tablo-8). Tablo-8 DAG; Tanı DAG Benign Malign Hiperintens 14 19 %56 %100 İzo-hipointens 11 0 %44 %0 Toplam 25 19 Ki-kare testine göre STIR da düzensiz sınırlı olup DAG da hiperintens olan lezyonlar ile STIR da düzgün sınırlı ve DAG da hiperintens olan lezyonların ve STIR da kontur özelliklerine bakılmaksızın DAG da izo-hipointens olan lezyonların birbirlerinden farklı olduğu görülmüştür (P < 0.001). Buna göre STIR da düzensiz sınırlı olup DAG da hiperintens olan lezyonların malign olma olasılığının yüksek olduğu, STIR da düzgün sınırlı ve DAG da hiperintens olan lezyonlar ile STIR da kontur özelliklerine bakılmaksızın DAG da izo-hipointens olan lezyonların benign olma olasılığının yüksek olduğu görülmüştür. Çalışmamızda STIR da düzensiz sınırlı olup DAG da hiperintens olan lezyonların tümü maligndir. DCIS olgusunda STIR sekansında net kontur çizen bir lezyon saptanamadığı için STIR kontur-dag; Tanı grubunun istatistiksel analizine dahil edilmemiştir (Tablo-9). 28

Tablo-9 STIR Kontur-DAG; Tanı STIR Kontur - DAG Benign Malign Düzensiz-Hiperintens 0 16 Düzgün-Hiperintens 14 1 Düzgün/düzensiz İzo/hipointens 11 1 Toplam 25 18 Ki-kare testine göre STIR da hiperintens olup DAG da hiperintens görülen ile STIR da hipointens DAG da hiperintens görülen lezyonların, STIR da izointens DAG da hiperintens olan ve STIR daki intensitelerine bakılmaksızın DAG da izointens ya da hipointens olan lezyonların birbirlerinden farklı olduğu görülmüştür (P < 0.001). Buna göre STIR da hipointens DAG da hiperintens görülen lezyonların ve STIR da izointens DAG da hiperintens olan lezyonların malign olma olasılıklarının yüksek, diğer taraftan STIR daki intensitelerine bakılmaksızın DAG da izointens ya da hipointens olan lezyonların ise benign olma olasılıklarının yüksek olduğu görülmüştür. Ancak STIR da hiperintens olup DAG da hiperintens görülen lezyonların benign ya da malign olduğunun belirlenmesi konusunda bu analize göre anlamlı bir sonuç çıkarılamamaktadır (Tablo-10). Tablo-10 STIR İntensite-DAG; Tanı STIR İntensite - DAG Benign Malign Hiperintens-Hiperintens 12 9 Hipointens-Hiperintens 1 5 İzointens-Hiperintens 1 5 Hiper/İzo/Hipointens İzo/hipointens 11 0 Toplam 25 19 29

OLGULARDAN ÖRNEKLER 1) 20 NUMARALI LEZYON: Sol meme saat 4 hizasında 22x15 mm boyutlarında, düzgün sınırlı, heterojen iç yapıda lezyon alanı. Patoloji sonucu fibrokistik değişiklikler. a. Aksiyel STIR kesitte lezyonun hipointens karakterde ve düzgün konturlu olduğu görülüyor. a b. Subtraksiyon görüntülerinde lezyonda yoğun kontrast tutulumu. b c. DAG da lezyon hiperintens. c 30

2) 26 NUMARALI LEZYON: Sol meme saat 3 hizasında 18 mm çapında benign papiller neoplazi. a.aksiyel STIR kesitte düzgün sınırlı, minimal heterojen karakterde hiperintens kitle. a b.aksiyel subtrakte görüntülerde kitlede yoğun kontrast tutulumu. c.aksiyel DAG da kitlede hiperintens görünüm. b c 31

3) 24 NUMARALI LEZYON: Sol meme saat 6 hizasında 13x12 mm boyutlarında lezyon alanı. Patoloji sonucu fibrokistik değişiklikler olarak gelmiş. a.aksiyel STIR kesitte düzgün sınırlı, homojen iç yapıda, hipointens lezyon alanı. a b.aksiyel subtrakte görüntüde kontrast tutulumu yok. c.aksiyel DAG da lezyon izointens. b c 32

4) 32 NUMARALI LEZYON: Sağ meme saat 3 hizasında 13 mm çapında atipik sklerozan papillom. a.aksiyel STIR kesitte düzgün sınırlı hiperintens kitle.. a b.aksiyel subtrakte görüntüde yoğun kontrast tutulumu mevcut. b c.aksiyel DAG da kitle hiperintens. c. 33

5) 37 NUMARALI LEZYON: Sağ meme saat 9 hizasında 26x14 mm boyutlarında fibroadenom. a.aksiyel STIR kesitte düzgün sınırlı, hiperintens karakterde heterojen kitle lezyon. a. b.kontrast sonrası aksiyel subtraksiyon görüntüde kitlede kontrast tutulumu görülüyor. b. c.aksiyel DAG da kitle hiperintens görülüyor. c. 34

6) 35 NUMARALI LEZYON: Sağ meme saat 3 hizasında 25x18 mm boyutlarında fibroadenom. a.aksiyel STIR görüntüde düzgün sınırlı, heterojen karakterde hiperintens kitle görülüyor. a b.aksiyel subtrakte görüntüde kitlede yoğun kontrast tutulumu mevcut. b c.aksiyel DAG da kitle hiperintens. c 35

7) 33 NUMARALI LEZYON: Sağ meme saat 10-11 hizasında 27x18 mm boyutlarında fibroadenom. a.aksiyel STIR kesitte düzgün sınırlı, homojen iç yapıda hiperintens kitle. a b.aksiyel subtrakte kesitte yoğun kontrast fiksasyonu mevcut. b c.aksiyel DAG da kitle hiperintens. c 36

8) 28 NUMARALI LEZYON: Sağ meme saat 4 hizasında 14x13 mm boyutlarında fibroadenom. a.aksiyel STIR görüntüde düzgün sınırlı, heterojen karakterde hiperintens kitle. a b.aksiyel subtrakte görüntüde kitlede kontrast tutulumu mevcut. b c.aksiyel DAG da kitle hiperintens. c 37

9) 15 NUMARALI LEZYON: Sağ meme retroareolar bölgede 26x12 mm boyutlarında kitle. Patolojik tanı invaziv duktal karsinom. a.aksiyel STIR görüntüde düzensiz sınırlı, heterojen yapıda hiperintens karakterde kitle. a b.aksiyel kontrast sonrası subtraksiyon görüntüsünde kitlede yoğun kontrast tutulumu izlenmekte. b c.aksiyel DAG da kitle hiperintens. c 38

10) 16 NUMARALI LEZYON: Sol meme saat 2 hizasında 25x21 mm boyutlarında kitle. İnvaziv duktal karsinom. a.aksiyel STIR görüntüde izointens karakterde, düzensiz spiküle konturlu, heterojen kitle lezyon. a b.aksiyel subtrakte kesitte yoğun kontrast tutulumu dikkat çekiyor. b c.aksiyel DAG da kanser hiperintens görünmekte. c 39

11) 3 NUMARALI LEZYON: Sağ meme saat 9 hizasında 18x12 mm boyutlarında kitle. İnvaziv duktal karsinom. a.aksiyel STIR kesitte düzensiz sınırlı, hiperintens karakterde heterojen yapıda kitle lezyon. a b.aksiyel subtrakte kesitte kitlede yoğun kontrast tutulumu izleniyor. b c.aksiyel DAG da kanser hiperintens. c 40

12) 7 NUMARALI LEZYON: Sağ meme üst dış kadranda DCIS. a.aksiyel STIR kesitte net kontur çizen bir kitle lezyon yok. Genel olarak artmış bir intensite dikkat çekiyor. Ancak subtraksiyon kesitlerinde kontrast tutan alana karşılık gelen kesim STIR da parankime göre hipointens karakterde. a b.aksiyel kontrast sonrası subtrakte görüntüde dağınık olarak belirgin kitlesel konfigurasyon çizmeyen yoğun kontrast fiksasyonları mevcut. b c.aksiyel DAG da bu alanda artmış intensite mevcut. c 41

13) 13 NUMARALI LEZYON: Sağ meme saat 11 hizasında 36x34 mm boyutlarında kitle. İnvaziv duktal karsinom. a.aksiyel STIR görüntüde spiküle düzensiz konturlu hipointens karakterde kitle lezyon. a b.aksiyel kontrast sonrası subtrakte kesitte lezyonda belirgin kontrast kazanımı görülmekte. b c.aksiyel DAG da kitle hiperintens izlenmekte. c 42

14) 2 NUMARALI LEZYON: Sağ meme saat 12 hizasında 39x20 mm boyutlarında kitle lezyon. İnvaziv duktal karsinom. a.aksiyel STIR görüntüde düzensiz konturlu, heterojen yapıda, hiperintens karakterde kitle lezyon. a b.aksiyel subtraksiyon kesitinde kontrast tutulumu izleniyor. b c.aksiyel DAG da kitle hiperintens. c 43

15) 41 NUMARALI LEZYON: Sol meme saat 3 hizasında 30x20 mm boyutlarında kitle. İnvaziv duktal karsinom. Ayrıca yakın komşuluğunda bir başka invaziv duktal karsinom odağı. a.aksiyel STIR görüntüde düzensiz konturlu, heterojen iç yapıda, hiperintens karakterde kitle lezyon. a b.kontrast sonrası subtrakte kesitte kitlede yoğun kontrast fiksasyonu mevcut. b c.aksiyel DAG da kitle hiperintens. c 44

TARTIŞMA Meme kanseri, cilt kanserini takiben kadınlarda en sık görülen kanserdir (1). Meme kanseri tanısında mamografi, ultrasonografi ve MR birbirlerini tamamlayıcı incelemeler olarak kullanılmaktadırlar. Meme MR incelemesi lezyonların dinamik incelemedeki kontrastlanma paternleri ve morfolojik değişikliklerinin saptanması esasına dayanır (6-8). Bu iki kriter kullanılarak malign lezyonların saptanmasındaki sensitivitesi %85-99 arasındadır (6-8, 79, 80-85). Güncel uygulama lezyonun kontrastlanma kinetiği ve yapısal özelliklerinin değerlendirilmesidir (68). Benign ve malign lezyonların MR özelliklerinin birbirine yakın olabilmesi sorun yaratan bir unsurdur. Bu yüzden düşük spesivite oranları bildirilmektedir. İnvaziv kanser düzensiz şekilli, düzensiz veya spiküle sınırlı fokal bir kitle olarak karşımıza çıkar. Heterojen internal kontrast tutulumu vardır. Erken postkontrast fazda (1-3 dakika) belirgin hızlı ve yoğun kontrast tutulumu görülür. Hızlı sinyal intensite kaybı ya da sinyal intensitesinde plato görülebilir (63). DCIS de duktal sistemi takip eden asimetrik kitleye benzemeyen kontrast tutulumu görülür. Bir başka deyişle kontrast tutulumunun segmental ya da lineer (duktal) dağılımı mevcuttur ( 86-88). İnternal kontrast tutulumu heterojendir. %70 kadarında hızlı erken kontrastlanma görülür. Kontrastlanma kinetiği tanı için güvenilir değildir (63). Fibroadenomların çoğu yuvarlak ya da oval şekilli fokal kitleler olup düzgün konturludurlar. Kontrast tutmayan septalar mevcut olabilir. Her üç tip eğri görülebilir (60, 63). Benign mastopatik değişiklikler ya da fokal adenoziste daha çok bilateral simetrik olan, duktal sistemi takip etmeyen kontrast tutulumu görülen odaklar izlenir (63). Normal fibroglandüler dokudaki kontrast tutulumu hastanın hormonal durumuna ve glandüler doku miktarına bağlıdır (63). 45

Meme MR özgüllüğünü yükseltmek amacıyla DAG ın kullanılabileceği yönünde çalışmalar yapılmaktadır (89-93). Difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme ile erken moleküler değişiklikler saptanabilmekte ve meme lezyonlarının ayırıcı tanısında yardımcı olabilmektedir (94). Difüzyon, su moleküllerinin difüzyon özelliklerine dayanır. Brownian hareketten kaynaklanan rastgele hareketi yansıtır (95). DAG ile, hücre membranlarının permeabilitesindeki değişiklikler, hücre şişmesi ve/veya hücre lizisi gibi su içeriğindeki değişikliklerle ilişkili, dokuların erken morfolojik ve fizyolojik değişiklikleri hakkında bilgi edinilebilir (96). Hücreselliğin görüntülenmesini sağlar ve yüksek kontrast rezolüsyonu vardır (97). DAG ile su moleküllerinin bir dokudaki difüzivite derecesine bağlı olarak kalitatif bilgi elde edilir (artmış ya da kısıtlanmış difüzyon). Kısıtlanmış difüzyonda daha düşük sinyal kaybı varken artmış difüzyonda daha yüksek sinyal kaybı izlenir (94). Malign tümörlerde kısıtlanmış difüzyon varlığının nedeni henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Muhtemelen malign tümörlerdeki artmış hücresellik nedeniyle hücre dışındaki su moleküllerinin difüzyon hızı azalır ve difüzyon görüntülerinde bu görüntü hiperintens olur (97). Kuroki ve Nasu kontrast madde kullanılmadan yapılan incelemede DAG-STIR kombinasyonunun kullanılabileceğini ve hem invaziv hem de noninvaziv kanserlerin DAG görünümünün hiperintens olduğunu ileri sürmüşlerdir (98). Yapılan çalışmalarda benign lezyonlarda ve normal meme dokusunda, malign lezyonlara göre daha yüksek ADC (Apparent Diffusion Coefficient) değerleri saptandığı bildirilmiştir (94). Marini ve ark., Kuroki ve ark., Wenkel ve ark. nın yaptığı çalışmalar kantitatif özellikte olup bu bulguları desteklemektedir. Bu konuda yapılan kalitatif çalışmalar ise literatürde sınırlıdır. Kuroku-Suzuki ve ark. nın yaptığı kalitatif bir çalışmada meme kanserinin saptanmasında DAG ve STIR sekansı kombine edilmiştir. Bu çalışmada meme kanseri vakaları %97 oranında saptanabilmiştir. Bizim çalışmamızda malign lezyonların tamamı DAG da hiperintens görülmüştür. Ancak benign lezyonların da %56 sının DAG görünümü hiperintenstir. Sadece bu özellik ile 46

ayırım yapmak olası değildir. Benign lezyonların %92 si düzgün sınırlı iken malign lezyonların %89.5 i düzensiz sınırlıdır. STIR görüntülerinde düzensiz sınırlı olup DAG da hiperintens görülen lezyonların malign olma olasılığının yüksek olduğu yapılan istatistiksel analizde dikkati çekmektedir. STIR görüntülerde düzgün sınırlı olup DAG da hiperintens olan ve STIR görüntülerde kontur özelliklerine bakılmaksızın DAG da izointens ya da hipointens olan lezyonların da benign olma olasılığının yüksek olduğu görülmektedir. STIR görüntülerde benign lezyonların %52 sinin, malign lezyonların ise %47 sinin hiperintens karakterde olduğu gözlenmiştir. İstatistiksel analizde STIR görüntülerinde hipointens veya izointens karakterde olup DAG da hiperintens karakterde görülen lezyonların malign olma olasılığının yüksek, STIR görüntülerdeki intensite özelliklerine bakılmaksızın DAG da izointens ya da hipointens olan lezyonların benign olma olasılığının yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Ancak STIR görüntülerde hiperintens olup DAG da da hiperintens görülen lezyonların benign ya da malign olduğu konusunda anlamlı bir sonuca ulaşılamamıştır. Çalışma sonuçları literatür ile, özellikle Kuroki-Suzuki ve ark. nın yaptığı çalışma sonuçları ile genelde benzerlik göstermektedir. Bu inceleme ile birlikte dinamik değerlendirmenin de yapılması daha yüz güldürücü sonuçlar ortaya çıkarabilir. Çalışmamız sonucunda kontrast madde kullanımının kontrendike olduğu hastalarda tek başına bu görüntülerin kullanılabileceği yönünde bir kanı oluşmaktadır. Sonuç olarak STIR görüntülerinin DAG ile birlikte değerlendirilmesi radyasyon riski ve kontrast madde kullanımına bağlı meydana gelebilecek dezavantajlar bulunmadığından rahatça uygulanabilecek bir yöntemdir. DAG ve STIR görüntülerinin birlikte değerlendirilmesinin günlük uygulamaya girebilmesi için daha büyük hasta gruplarıyla yapılacak çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 47

SONUÇ Meme kanseri, cilt kanserini takiben kadınlarda en sık görülen kanserdir. Meme kanseri tanısında mamografi, ultrasonografi ve MR birbirlerini tamamlayıcı incelemeler olarak kullanılmaktadırlar. Meme MR de güncel uygulama kontrast madde verilerek yapılır. T1A, T2A, yağ baskılı sekanslar ve kontrast madde verilmesini takiben subtraksiyon görüntüleri kullanılarak lezyonlar saptanmaya çalışılır. Kontrast tutan bir lezyon saptandığında bunun malign ya da benign olduğu araştırılmalıdır. Bu ayrımda iki yaklaşım vardır. Birincisinde kontrastlanma kinetiği kullanılır. İkincisinde ise kontrast tutan lezyonun yapısal özellikleri incelenir. Difüzyon ağırlıklı görüntülemede ise hücre membranlarının permeabilitesindeki değişiklikler, hücre şişmesi ve/veya hücre lizisi gibi su içeriğindeki değişikliklerle ilişkili, dokuların erken morfolojik ve fizyolojik değişiklikleri hakkında bilgi edinilebilir. STIR görüntüleri ile difüzyon ağırlıklı görüntülerin birlikte değerlendirilmesinin, kontrast madde kullanılmaksızın memede saptanan lezyonların benign ya da malign karakterde olduğunun belirlenmesi konusunda önemli katkılarda bulunabileceği görülmektedir. Bu konuda daha net sonuçlara ulaşılabilmesi için yapılacak yeni çalışmalara gereksinim vardır. 48

KAYNAKLAR 1. Ahmedin J, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2002; 52:23 47. 2. Gianfelice D, Khiat A, Amara M, Belblidia A, Boulanger Y. MR Imaging guided Focused US Ablation of Breast Cancer: Histopathologic Assessment. 3. Swedish Organised Service Screening Evaluation Group (2006) Reduction in breast cancer mortality from the organised service screening with mammography: validation with alternative analytic methods. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15:52 56. 4. Evelyn Wenkel, MD, Christian Geppert, PhD, Ruediger Schulz-Wendtland, MD, Michael Uder, MD, Berthold Kiefer, PhD, Werner Bautz, MD, Rolf Janka, MD. Diffusion Weighted Imaging in Breast MRI: Comparison of Two Different Pulse Sequences, Acad Radiol 2007; 14:1077 1083. 5. Rankin S. MRI of the breast. Br Radiol 2000; 73: 806 18. 6. Macura KJ, Ouwerkerk R, Jacobs MA, et al: Patterns of enhancement on breast MR images: Interpretation and imaging pitfalls. Radiographics 2006; 26:1719 1734; quiz 1719. 7. Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, et al: Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging: Multicenter study. Radiology 2006; 238:42 53. 8. Szabo BK, Aspelin P, Wiberg MK, et al: Dynamic MR imaging of the breast. Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol 2003; 44:379 386. 9. Üstün EE. Meme Radyolojisi. Ege Üniversitesi Basımevi, İzmir, 1992. 10. Prof. Dr. İsmail Petorak, Medikal Embriyoloji, Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş. İstanbul, 1986 s. 275. 49

11. Osborne M. Breast development and anatomy. In: Haris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S, eds. Diseases of the breast. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1996; 1-14. 12. Monaghan P, Perusinghe NP, Cowen P, Gusterson BA. Peripubertal human breast development. Anat Rec 1990; 226:501-508. 13. McKierman J, Coyne J, Cahalane S. Histology of breast development in early life. Arch Dis Child 1988; 63:136-139. 14. Drife JO. Breast development in puberty. Ann NY Acad Sci 1986; 464:58-65. 15. Cristián J. García, MD, Aníbal Espinoza, MD, Víctor Dinamarca, MD, Oscar Navarro, MD, Alan Daneman, MD, Hernán García, MD and Andreina Cattani, MD. Breast US in Children and Adolescents. Radiographics. 2000;20:1605-1612. 16. Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J. William Charboneau, Jo-Ann M. Johnson. Diagnostic Ultrasound third edition, 2005, Mosby Inc. s.797-798. 17. Romrel LJ, Bland KI. Anatomy of the breast, axilla, chest wall and related metastatic sites. In: Bland KI, Copeland EM, editors. The breast Comprehensive management of benign and malignant disease, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 17-35, 1991. 18. Beller F: Development and anatomy of the breast. In: Mitchell Jr. GW, Basset LW, editors. The female breast and its disorders. Baltimore: Williams and Wilkins, 1-12 1990. 19. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918. 20. Daniel B. Kopans. Breast Imaging, Third Edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2007, Philadelphia, USA, s 7. 21. Keith L. Moore. Clinically Oriented Anatomy, Third eddition, Williams and Wilkins Baltimore, USA 1992, s 45-46. 50