Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak Malign Plevral Efüzyonlar Giriş: Malign plevral efüzyon (MPE) tanısı, plevral sıvıda veya plevral dokuda malign hücrelerin görülmesi ile konulur. Plevral sıvı veya doku elde etmede; - İğne aspirasyonu ve iğni biyopsisi - Torakoskopi - Torakotomi kullanılır Malignite nedeniyle oluşan ancak plevral invazyon olmaması nedeniyle malign hücrelerin tespit edilemediği efüzyonlar paramalign efüzyonlar olarak adlandırılırlar MPE ların gelişiminde rol alan temel mekanizma bozulmuş lenfatik drenajdır MPE gelişimine neden olan başlıca tümörler; - Primer akciğer kanseri - Meme kanseri - Lenfomalar - Over ve gastrik kanserler - Non-hodgkin lenfoma - Malign mezotelioma - %7 olguda tanı anında primer odak belirsizdir Patogenez: MPE gelişiminde temel mekanizmalardan biri bozulmuş lenfatik drenajdır. Lenfatik blokaj stomalardan mediastinal ve parasternal lenf nodlarına kadar herhangi bir seviyede olabilir Kimi tümörlerde plevral sıvı gelişiminde bozulmuş lenfatik drenaj ve direk lenfatik invazyonun ikisi birden rol oynayabilir (non-hodgkin Lenfoma) 126
Plevranın tümör tarafınan invazyonu mikrovasküler permiabilite artışı ile sonuçlanan inflamatuar yanıta neden olur Mikrovasküler permiabilite artışına Vasküler Endotelial Growth Faktör (VEGF) aracılık etmektedir VEGF için en önemli kaynak mezotelial hücrelerdir Klinik: MPE da en sık semptomlar - Eforla gelen dispne - Göğüs ağrısı (Mezoteliomada sinsi başlangıç) - Tanı anında %25 hasta asemptomatik olabilir - Kilo kaybı - Düşkünlük Radyolojik Görüntüleme: Primer akciğer kanserine bağlı efüzyon çoğunlukla tek taraflıdır. Yine aynı tarafta lenf nodu tutulumu olabilir ve intrabronşial kitleye bağlı atelektazi ve pnömoni eşlik edebilir Meme kanserine bağlı efüzyon, lenf nodu tutulumu ve parankimal tutulum çoğunlukla bilateraldir Tek bir hemitoraksı tamamen dolduran masif efüzyonların büyük bir kısmı (%67) malign efüzyonlara bağlıdır Kalp yetmezliği olmaksızın (normal kalp boyutu) bilateral efüzyonulu olgularda en muhtemel tanı malign plevral efüzyondur. Ayırıcı tanıda; - Lupus plörit, özefagus rüptürü, hepatik hidroto- 127
raks, nefrotik sendrom ve konstrüktif perikardit göz önünde bulundurulmalıdır Mediastinal shift olmaksızın tek taraflı masif efüzyon görüntüsü mevcut olan olgularda sebep genellikle malignitedir Böyle bir görüntünün olası nedenleri; - Aynı taraf akcigerde atelektaziye neden olan endobronşial tümör - Malign lenf nodları nedeniyle stabil mediasten - Malign mezotelioma - Efüzyonu taklit eden yaygın parankimal tümör infiltrasyonu Plevral Sıvı Özellikleri: MPE seröz, seröanginöz veya kanlı olabilir Plevral sıvıda, 100,000/µL nin üzerinde eritrosit olması durumunda en muhtemel tanı MPE dur Lenfomatöz plevral efüzyonda hücrelerin %80 den fazlası lenfosittir. Nötrofiller çoğunlukla %25 in altındadır. Ancak plevral inflamasyon durumlarında oranın nötrofiller lehine dönebileceği göz önünde bulundurulmalıdır MPE lar eksudatif karakterdedir. %5 MPE transudatif özellikte olabilir MPE larda protein miktarı değişkendir (1,5 g/dl- 8,0 g/dl) LDH kriterleri açısından eksudatif özellik gösteren efüzyonlarda protein seviyeleri eksudayı desteklemese de malignitenin akla getirilmesi önerilmektedir 128
MPE lu hastaların 1/3 ünde düşük ph (<7,30) ve düşük glikoz (<60 mg/dl veya plevral sıvı serum oranı <0,5) seviyeleri mevcuttur Lenfomalara bağlı efüzyon özellikleri karsinomalarınkine benzer o Bununla birlikte daha az hemorajik olma eğilimindedirler ve düşük ph, düşük glikoz seviyeleri daha az muhtemeldir Malign mezoteliomada efüzyonun düşük ph ve düşük glikoz içerme ihtimali karsinomalara göre daha yüksek olup yine karsinomalara göre daha yüksek protein içeriği ve LDH seviyeleri söz konusudur Tanı: Plevral sıvı sitolojisinin tanısal değeri %66 iken plevra biyopsisinin tanısal değeri %40 tır Her iki yöntemin birlikte kullanıldığın olguların %73 ünde pozitif tanıya ulaşılabilir Orta hat ve diyafragmanın yakın komşuluğundan alınan doku örneği ile tanı oranını arttırır Tanıya ulaşılamayan olgularda seçenekler; - Gözlem - Torakoskopik biyopsi - Açık plevral biyopsi (torakotomi) Torakoskopi ile elde edilen tanı oranı %87 civarındadır Torakotominin morbiditesi torakoskopiye nazaran yüksektir Bazı durumlarda torakoskopi veya açık biyopsi 129
öncesi bronkoskopi uygulanmalıdır. Bunlar; - Plevral efüzyona eşlik eden pulmoner lezyon - Hemoptizi - Tek taraflı volüm kaybına ait belirtiler - Plevral sıvıya rağmen mediastinal shift yokluğudur Gerilemeyen efüzyonlarda diğer alternatif bir yaklaşım tekrarlanan sitolojik inceleme ve biyopsilerle yapılan gözlemdir Malign plevral efüzyonlar hemen hiçbir zaman kendiliğinden gerilemezler Karsinoembriyonik antijen, hiyalüronik asit ve LDH izoenzim ölçümü tanıda yol gösterici olabilir. Kromozomal analizler de lösemi ve lenfoma tanısında yardımcıdır Bazı olgularda malignite tanısına ulaşılsa da adenokarsinom ile mezoteliomayı birbirinden ayırmak mümkün olmaz Benzer şekilde kimi olgularda torakoskopi veya torakotomi ile yeterli doku örneği elde edilse bile tanıya ulaşılamayabilir Prognoz: MPE kötü prognoza işaret eder Akciğer, over ve mide kanserlerinde sağ kalım genellikle birkaç ayla sınırlıdır. Bu süre meme kanserlerinde birkaç aydan birkaç yıla kadar değişebilir Ortalama sağ kalım 4 ay ve 6 aylık sağ kalım %30.7 civarındadır 130
Plevral sıvıda düşük ph (<7.30) ve düşük glikoz (<60 mg/dl) seviyeleri kötü prognostik faktörlerdir Akciğer kanserinde MPE varlığı cerrahi şansını ortadan kaldırır. Ancak akciğer kanserine eşlik eden plevral sıvıların %5 ide plevral efüzyon malign değildir. Tedavi: Genel durum, semptomlar ve beklenen sağ kalımın değerlendirilmesi sonrası cerrahi tedavi düşünülmeyen hastalarda palyatif yaklaşımlar ön plana çıkar. Bu yaklaşımlar asemptomatik hastalarda gözlemden torakotomiye kadar değişir Asemptomatik birçok hasta plevral sıvının artmasıyla birlikte nefes darlığı gibi tedavi gerektiren semptomatik aşamaya ilerlerler Kısa yaşam beklentisi bulunan düşkün hastalarda, hastaneye yatırarak tüp torakostomi veya plöredez amacıyla torakostomi uygulamak yerine periyodik torasentezlerle ayaktan takip daha uygun bir yaklaşım olacaktır Tanı amacıyla torakotami uygulanan plevral efüzyon olgularında sonrasında gelişmesi muhtemel efüzyonu engelleyebilmek amacıyla torakotomi esnasında plevral abrazyon veya plevrektomi uygulanmalıdır Plevrektomi, taşıdığı potansiyel mortalite ve morbidite nedeniyle belirli koşullarda uygulanmalıdır - Yaşam beklentisi en az 6 ay olmalı 131
- Sağlık durumunun nispeten iyi olmalı - Hapsolmuş akciğer olguları - Plöredezin başarısız olduğu olgular - Mümkünse torakoskopik olarak uygulanmalıdır Plöredez: Semptomların kontrolü ve tekrar sıvı birikimini önlemeye yönelik olarak intraplevral mesafeye sklerozan ajanlar verilerek uygulanır Sklerojan ajan verilmesini takiben plevral yüzeylerin 48-72 saat süreyle temas etmesi başarı oranını arttırır. Bu da ideal olarak göğüs tüpü aracılığı ile sağlanabilir Uygun teknik ve uygun hasta seçimi ile yapılan plöredez sonrası hastaların %80-%95 inde kontrol sağlanabilmektedir. Akciğerin tam genişleyememesi, plevral sıvının düşük ph ve düşük glikoz seviyeleri başarı şansını azaltır Plöredez için kullanılan sklerozan ajanlar ve başarı oranları - Tetrasiklin ajanlar Minosiklin 300 mg %86 Doksisiklin 500mg %72 - Bleomisin %54 - Talk %93 Talk pudra şeklinde ve sıvı çözelti halinde uygulanabilir. Başarı oranları diğer ajanlara göre daha yüksek olup maliyeti düşüktür Talk plöredeze bağlı en sık karşılaşılan yan etki- 132
ler ateş (%16-%69) ve göğüs ağrısıdır. Olguların %1 inden azında solunum yetmezliği gelişebilir Plörezezin uygulanışı; Ortakoltuk hattından toraks tüpü yerleştirilerek kapalı su altı drenaj sistemine bağlanır İntraplevral sıvı kontrollü olarak drene edilir Toraks tüpünün yerleşimi akciğer grafisi ile kontrol edilir Toraks tüpü aspiratöre bağlanır (-20 cm H2O) Akciğerin tam ekspansiyonu akciğer filmi kontrol edilir Hastaya küçük dozlarda narkotik analjezik ve midazolam verilir Toraks tüpü aracılığı ile sklerozan ajan verilir (2-4g talk ve 60ml serum fizyolojik karışımı) Toraks tüpü 1-2 saat klemplenir Klemp açılarak toraks tüpü aspiratöre bağlanır (-20 cm H2O) Günlük drenaj 100ml nin altına indiğinde toraks tüpü çekilir 133