Türkiye de PET Görüntülemenin Durumu

- EDĐTORYAL Türkiye de PET Görüntülemenin Durumu a a Nükleer Tıp AD, Đstanbul Üniversitesi, Đstanbul Tıp Fakültesi, ĐSTANBUL Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Đstanbul Üniversitesi Đstanbul Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp AD, ĐSTANBUL muduna@istanbul.edu.tr ÖZET Son yıllarda dünyada nükleer onkoloji alanında çeşitli evrelerdeki tanı koyma özelliği ile hasta yaklaşımında önemli değişikliklere yol açan yeni bir görüntüleme yöntemi olan PET ve PET- BT Türkiye'de de 2000'li yılların başından beri kullanılmaktadır. Özellikle son 2 yılda kullanımı ve endikasyonları çok artmıştır. Bu derlemede, dünyadaki özellikle Avrupa ve Amerikada'ki PET görüntülemenin gelişiminden kısaca söz edilmektedir. Bu ülkelerdeki duruma bakıldıktan sonra, Türkiye'de PET ve PET-BT'nin durumu incelenmektedir. PET ve PET BT nin ilk kullanılmaya başladığı merkezler ve yılları, cihazın iller ve merkezlere göre dağılımı, kullanım alanları, nüfusa oranı, PET ile ilgili geri ödemelerdeki durum ve ülkenin PET cihazı ihtiyacını ve bu konudaki eğitimi belirlemedeki sorunlarına değinilmektedir. Anahtar Kelimeler: PET görüntüleme, nükleer onkoloji, cihazlar ABSTRACT This paper reviews the status of PET and PET-CT in Turkey which is a new promising imaging modality in nuclear oncology including the brief history and development of cyclotrons and PET centers and in addition summarizes the status of PET in Europe and USA. The paper also includes the distribution of PET centers through Turkey and in different sectors, indication of PET studies and status of official reimbursements in Turkey. The necessity of defining the number of PET instruments regarding the population and the education for PET are discussed. Key Words: PET imaging, nuclear oncology, instruments Turk J Nucl Med 2008, 17:1-9 o zit ron Emis yon To mog ra fi (PET) son yıl lar da hız la sağ lık sis te mi ne gi riş yap mış ye ni ve ya rar lı bir gö rün tü le me ara cı dır. An cak gi ri şi o ka dar hız lı ol muş tur ki kli nik ya rar lı lı ğı ve et kin li ği pek çok alan da he nüz tam be lir len me miş tir. Bu na kar şın ül ke miz de de PET in kul la nıl ma - ya baş la ma sı ani bir iv me gös ter miş tir. Bu ya zı nın ama cı has ta la ra yak la şım - da ye ni lik ler ve de ği şik lik ler va de den bu ye ni gö rün tü le me yön te mi nin Tür ki ye de ki du ru mu na göz at mak tır. An cak ül ke miz de ki du ru mu sap ta mak için dün ya da ki du ru mu da göz den ge çir mek te ya rar gö rü yo ruz. Cop yright 2008 by Tür ki ye Nükleer Tıp Derneği AME RĐ KA BĐR LE ŞĐK DEV LET LE RĐ N DE PET Po zit ron emis yon to mog ra fi nin do ğuş ye ri Ame ri ka Bir le şik Dev let le ri dir. Yak la şık 70 li yıl lar dan be ri ABD de PET ve 18-Flor-de ok sig lu koz (FDG) Turk J Nucl Med 2008, 17 1

ile ça lış ma lar ya pıl mak ta dır. Sek sen li yıl la ra ge lin - di ğin de FDG, kli nik kul la nım da de nen me ye baş la - mış, 90 lı yıl lar da ise kul la nım alan la rı art mış tır. Ame ri ka da kli nik PET in yay gın laş ma sı nı ko lay - laş tı ran ba zı et ken ler ol muş tur. Dok san lı yıl lar da Gam a ka me ra ile ko in si dens gö rün tü le me ve bölge sel FDG üre ti mi nin ti ca ri da ğı tı mı nın baş la ma sı PET e iv me ka zan dır mış tır. Mo bil PET hiz met le ri ge liş miş tir. FDA (Fo od and Drug ad mi nis tra ti on) ya sa sı nın 1997 yı lın da mo der ni ze edil me si ile FDG nin onay lan ma sı hız lan mış ve Me di ca re ve di - ğer Ame ri kan si gor ta la rın ca ge ri öde me ler baş la - mış tır. PET Bilgisayarlı tomografi (BT) hib rid gö rün tü le me ci ha zı nın ge liş ti ril me si de bu yön te - me olan ih ti ya cı art tır mış tır. An cak yi ne de kar maşık ve ya vaş gi den bir sü reç tir. PET rad yo far ma sö tik le ri nin FDA ona yı na ba ğım lı olu - şu ge ri öde ne bi len kli nik en di kas yon la rı kı sıt la - mak ta dır. ABD de ya pı lan bir pi ya sa araş tır ma sı na gö re 2005 de tah mi ni 1.129.900 kli nik PET ça lış ma sı yapıl mış tır. Bu ça lış ma lar 1.725 mer kez de ger çek leş - miş tir. An cak bu mer kez ler den yak la şık 1000 mer kez haf ta da 1-2 de fa mo bil PET hiz me ti al makta dır lar. Ge ri ka lan yak la şık 735 mer kez de ise 1 ve - ya da ha faz la PET ve ya PET-BT mev cut tur. 2003 den be ri PET çe ki len has ta sa yı sı %60 dan faz - la ar tış gös ter miş, son 2 yıl dır da yıl lık has ta ar tış hı zı nın or ta la ma %26 ol du ğu bil di ril miş tir. 1 Bu çalış ma la rın %93 ünü on ko lo jik ça lış ma lar, %7 si ni ise kar di yak ve nö ro lo jik ça lış ma lar oluş tur mak ta - dır. Ya pı lan PET çe kim le ri nin %60 ı has ta ne dı şı mer kez ler, %40 ı ise has ta ne ler de ol mak ta dır. En çok ci ha zı olan eya let ler Ka li for ni ya, Flo ri da, Teksas, New York ve Pen sil van ya dır. Yi ne 2003 yı lı iti ba riy le 1 mil yon ki şi ye 3.6 PET düş mek te dir. Ge ri öde me ya pı lan ilk en di kas yon 1998 de ak ci ğer ler de so li ter pul mo ner no dül le rin de ğer len - di ril me si ve küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin (KHDAK) baş lan gıç ev re le me si ol muş tur. Bu nu 1999 da nüks ko lo rek tal kan ser şüp he si, ve ba zı len fo ma, me la no ma en di kas yon la rı iz le miş tir. 2001 de di ğer 6 sık rast la nan kan ser de lis te ye eklen miş ve 2002-2004 yıl la rın da da lis te ge niş le miş - tir. 2005 yı lı iti ba rıy la, KHDAK, len fo ma, öze fa gus kan se ri, me la no ma, ko lo rek tal kan ser ve baş-bo yun TÜRKİYE DE PET GÖRÜNTÜLEMENİN DURUMU kan ser le ri nin ta nı, ev re le me, ye ni den ev re le me si - ne, me me kan se ri ve Tg(+) ve RA I( ) olan ti ro id kan se ri nin ev re le me, ye ni den ev re le me ve te da vi - ye ya nıt öl çü mün de, pel vis dı şın da ( ) BT/Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) olan ser viks kan se rin de Me di ca re ve Me di ca id gi bi dev le te ait ge ri öde me sis te mi olan si gor ta lar ge ri öde me yapmak ta dır. 2006 yı lın da ABD de (Me di ca re ve Me di ca id) PET in ge ri öde me ko şul la rı nın art ma sı amaç lı ye - ni bir ka yıt sis te mi baş lat mış lar dır (NOPR: The Nati o nal On co lo gic PET Re gistry). Bu ra dan el de edi le cek so nuç lar la ka nı ta da ya lı ola rak kli nik yarar la nım var sa ye ni en di kas yon la ra da ge ri öde me ya pıl ma sı plan lan mış tı r. 2 Bu şekil de PET in has ta yak la şı mı na et ki si doğ ru bir şekil de de ğer len di ri - le cek ger çek en di kas yon lar be lir le nip ona gö re ge - ri öde me ler ya pı la cak tır. Bu ger çek çi yak la şım ABD gi bi PET in en bol bu lun du ğu, ve en çok yapıl dı ğı bir ül ke ol ma sı na rağ men bi zim gi bi ül ke le - re bir ders ni te li ğin de dir. AV RU PA DA DU RUM Av ru pa da PET in ge li şi mi ül ke ler ara sın da ho mo - jen lik gös ter me mek le be ra ber ABD ye oran la da ha ya vaş tır. Az sa yı da da ol sa ba zı ül ke ler ABD nin önün dey ken ba zı la rı Tür ki ye den de ge ri du rum da gö rün mek te dir. Bu bö lüm de çok ya yın ol ma sı nede niy le İngil te re den özel lik le sö ze de ce ğiz. İngil te re de Ma i sey ve Bed ford, 2004 de ya yınla dık la rı bir ma ka le de ak ci ğer kan ser le rin de has ta - ya yak la şım akış şema sı nı iz le yip, yıl lık ak ci ğer kan se ri in si dan sı gi bi de ğiş ken ler le, has ta ne le rin - de ki PET ça lış ma la rı sa yı sı nı da he sa ba ka ta rak İngil te re nin ih ti ya cı olan PET sa yı sı için bir var sa yım da bu lun muş lar dır. 3 Bu na gö re ül ke de yıllık gö rü len ak ci ğer kan se ri in si dan sın dan yo la çıka rak o yıl için de ye ni ta nı, ev re le me ve nüks ak ci ğer kan se ri has ta la rın sa yı sı nı ön gör müş ler dir. Bu sa yı yı sap ta dık tan son ra (top lam yak la şık 30 000 di ye lim) ken di has ta ne ör nek le rin de ki oran la rı sapta mış lar dır. Has ta ne le rin de yak la şık yıl lık 1000 PET çe ki mi nin %25 ini ak ci ğer kan ser li has ta la rın oluş tur du ğu gö rül müş tür. Bir PET ci ha zı nın or ta - la ma gün de 10 çe kim ya pa ca ğın dan yo la çı kıp yıl - da 250 iş gü nün den 2500 çe kim ya pa bi le ce ği 2 Turk J Nucl Med 2008, 17

TÜRKİYE DE PET GÖRÜNTÜLEMENİN DURUMU var sa yı mı ile yıl lık ak ci ğer kan ser li has ta lar için ge rek li PET çe ki mi sa yı sı nı bul muş lar dır. Bu na gö - re top lam 30000 has ta/2500 çe kim: yak la şık 12 adet PET ci ha zı ge rek ti ği ka nı sı na var mış lar dır. Bu ra kam mev cut has ta la rın sa de ce %25 i ol du ğu için bu ra ka mı 4 ile çar pa rak o ta rih te İngil te re nin yakla şık 48 PET ci ha zı na da ha ih ti ya cı ol du ğu nu savun muş lar dır. Bu yön tem den yo la çı ka rak di ğer ül ke ler de ki PET ci ha zı ek sik li ği ve ya faz la lı ğı nı orta ya ko yan bir tab lo ser gi le miş ler dir. Bu na gö re PET ih ti ya cı en faz la olan ül ke ler sı ra sıy la Rus ya, Uk ray na, İngil te re, Po lon ya, Ro man ya, ve Ma ca - ris tan iken, PET faz la lı ğı olan ül ke ler baş ta Al man - ya ol mak üze re, Bel çi ka, İsveç ve Avus tur ya dır. Bel çi ka da bir PET ci ha zı 540 000 ki şi ye hiz met eder ken, 2003 yı lın da he nüz 7 PET ol du ğu için İngil te re de yak la şık 8 mil yon ki şi ye 1 PET ci ha zı düş mek te, Al man ya da ise bu oran 1 mil yon ki şi ye 1 PET ola rak bil di ril mek te dir. Yak la şık 1 yıl son ra 2004 de Ell ve ark. nın bir ça lış ma sın da da, ön ce ki ça lış ma da İngil te re için öne ri len PET sa yı sı nın az ol du ğu, PET ve PET-BT en di kas yon la rı nın ge niş le di ği, bu ne den le as lın da da ha faz la PET ih ti ya cı ol du ğu ka nı sı na va rıl mış - tır. 4 İngil te re de 2005 yı lın da Sağ lık ba kan lı ğın ca ya pı lan bir araş tır ma da da ül ke de PE T in du ru mu sap tan mış ve ih ti yaç lar be lir len miş tir. Bu na gö re Ağus tos 2005 iti ba rıy la ulu sal sağ lık sis te min ce ge - ri öde me ya pı lan 7 PET-BT ve 1 PET olup ay rı ca özel sek tör de 3 PET-BT, 3 mo bil PET ol du ğu bil di - ril miş tir. Yi ne 3 PET mer ke zin de de sa de ce araş tır - ma ya pıl mak ta olup 6 ye ni PET alı mı ise plan lan mış tır. 5 Av ru pa da ki PET du ru mu nu İngil te re öze lin - de in ce le dik ten son ra Tür ki ye de ki du ru ma geçme den ön ce yi ne ulus la ra ra sı bir pro je den söz et mek is ti yo rum. Bu pro je nin kı sa ca adı INAH TA olup IN TER NA TI O NAL NET WORK OF AGEN- CI ES FOR HE ALTH TECH NO LOGY AS SESS - MENT söz cük le ri nin kı sal tıl mı şı dır. Sağ lık tek no lo ji si ni de ğer len dir me ku rum la rı nın ulus la - ra ra sı bir ağı dır. Bu olu şu mun ama cı hız la ge li şen PET in kli nik kul la nım da ki ya rar lı lı ğı nı ta nım la - mak, kli nik kul la nım ve araş tır ma lar da ki po li ti ka - la rı yön len dir mek tir. Bu amaç la 2002 de ye ni bir an ket baş lat mış lar ve top lam 19 ül ke den 27 merkez ka tıl mış, %69 ce vap ora nı alın mış tır. 6,7 An ket 2 yıl gi bi uzun bir sü re ye ya yıl mış tır. PET in da ğı lı - mı, PET so nuç la rı nın de ğer len di ril me si ve PET poli ti ka la rı nın ge liş ti ril me si ama cıy la bil gi üre til miş tir. An ke te ka tı lan ül ke ler ara sın da Av ru - pa ül ke le ri ve ABD den VA (dev let çe öde me ya pı - lan Ga zi ler has ta ne le ri sis te mi) has ta ne le ri olup ay rı ca bun la rın dı şın da Avus tral ya, Ye ni Ze lan da, İsra il ve Ka na da gi bi de ği şik kı ta lar dan da ül ke ler bu lun mak ta dır. An ke ti ya pan ku rum lar ül ke le rin - de sağ lık tek no lo ji le ri ni de ğer len di ren ku rum lar - dır. Biz de de bu, TÜ Bİ TAK ın bir alt ku ru lu şu şek lin de ya pı lan dı rı la bi lir. An ket so nuç la rı na gö re her ül ke de or ta la ma 16.4 PET (da ğı lım: 2-80) olup, 1 000 000 ki şi ye 0.65 PET ve ya 1 500 000 ki şi ye 1 PET düş mek te dir. Be lir le nen po li ti ka la ra gö re ülke ler ar tan ih ti yaç ne de ni ile PET alım la rı nı art tır - mak is te mek te dir ler. An cak bu nu ya par ken kli nik kul la nım da ki ya rar lı lı ğın gö ze til me si ni ge rek li bulmak ta dır lar. An ket so nuç la rı na gö re ül ke ler den Ka na da 2004 yı lı so nu iti ba rıy la en az 3 PET-BT alın ma sı plan lar ken, Da ni mar ka üçün cü PET ve sik lot ron mer ke zi ni aç tı ğı nı bil dir miş tir. Fran sa da ise PET sa yı sı nın 50 den 65 e çık ma sı plan lan mak ta dır. İsra il ken di ya sa ve dü zen le me le ri ne gö re 600 000 ki şi ye 1 PET ge rek ti ği için ya kın da 10 PET al ma yı plan la mak ta dır. Yi ne Hol lan da da da 8 ta ne da ha alın ma sı plan lan mış tır. Olu şum ge ri öde me le rin çö züm len me si, PET in be lir li en di kas yon lar da ki tanı sal de ğe ri nin ya yın lan mış ka nıt la rı nın iz len me si ve PET in has ta yak la şı mı na ve so nuç la rı na et ki si - nin lo kal ola rak de ğer len di ril me si amaç lı ça lış ma - la rı nı sür dür mek te dir. TÜR KĐ YE DE DU RUM Tür ki ye de Ocak 2008 iti ba riy le 37 PET-BT bu lun - mak ta dır. Yı lın ilk 3-6 ayı için de alım la rı ya pıl mış 5 adet PET-BT da ha hiz me te gi re cek tir. Va ro lan cihaz la rın sa de ce 5 i PET olup, di ğer le ri hib rid PET- BT şek lin de dir. En faz la ci haz 16 adet ile İstan bul da olup, An ka ra da 8, İzmir de 4, Ada na - da 3, Bur sa da 2 adet PE T BT ve ya PET bu lun - mak ta dır. Ay rı ca Ga zi an tep, Es ki şe hir, Er zu rum, ve Di yar ba kır da da 1 er adet PET-BT ve ya PET ci- Turk J Nucl Med 2008, 17 3

ha zı mev cut tur. Ci haz la rın da ğı lı mı na ba kıl dı ğın da ne re dey se ya rı sı, nü fu su 12 mil yo nun üze rin de olan İstan bul da dır. Ci haz la rın %65 gi bi bü yük bir ke si mi özel sek tör ta ra fın dan iş le til mek te dir. Ge ri ka lan %35 ise ka mu da dır. Ci haz la rın %29 u üniver si te has ta ne le rin de yer alır ken, %33 ü özel merkez ler de bu lun mak ta dır. Ge ri ka lan %26 özel has ta ne ler de ve %12 si de Sağ lık Ba kan lı ğı na bağ - lı has ta ne ler de bu lun mak ta dır. Bu da ğı lı ma bak tı - ğı mız da PET- BT nin da ha çok özel sek tör de ve has ta ne ler de (%67 si has ta ne için de bu lun mak ta) yay gın ola rak bu lun du ğu nu söy le ye bi li riz. PET- BT nin özel sek tör de da ha faz la olu şu ABD de ki duru ma ben ze mek le bir lik te has ta ne ler de da ha yay gın olu şu ABD de ki nin ter si bir du rum dur. Hatır la na ca ğı üze re ABD de PET ci haz la rı nın da ha bü yük ora nı özel mer kez ler de hiz met ver mek te dir. Bu pa ha lı tek no lo ji ül ke miz de ka mu ku rum la rı tara fın dan da ha az oran da sa tın alın mış tır. Hat ta ba - zı ka mu ku rum la rın da sa tın alım dan zi ya de hiz met alı mı söz ko nu su dur. Mar ka ola rak en çok Si e mens fir ma sı sa tış yap mış gö rün mek te, bu nu sı ra sıy la Ge ne ral Elec tric ve Phi lips iz le mek te dir. Tür ki ye de ilk PET 2000 yı lı ekim ayın da özel bir has ta ne de hiz met ver me ye baş la mış tır. Ka mu ku rum la rın da ise ilk alım 2004 yı lın da Ga zi Üniver si te si Tıp Fa kül te si n de, ar dın dan da, 2005 de İstan bul Üni ver si te si Cer rah pa şa Tıp Fa kül te si Nük le er Tıp Ana bi lim Da lı n da ol muş tur. Bu alımlar ka mu da ki bü yük bir açı ğı gi der miş ler dir. Bu yıllar dan son ra ül ke miz de ki PET-BT sa yı sın da bü yük bir ar tış ol muş tur. Yıl la ra gö re PET sa yı sın da ki ar - tış Şekil 1 de gö rül mek te dir. Yi ne ilk sik lot ron 2000 yı lın da Geb ze de TÜ- BI TAK bün ye sin de bu lu nan Mar ma ra Araş tır ma 12 10 8 6 4 2 0 2000 2001 2004 2005 2006 2007 ŞEKĐL 1: Yıllara göre PET/PET-BT sayısındaki artış. Şifa Hastaneleri, Đzmir: 1 TÜRKİYE DE PET GÖRÜNTÜLEMENİN DURUMU 1. Đzmir Siemens RDS 111 2000 Monrol A.Ş. : 5 1.Gebze IBA Cyclone 18/9 2004 IBA Cyclone 18/9 2007 2.Ankara Siemens RDS Eclipse 2005 3.Adana GE PET Trace6 2006 4.Đzmir Siemens RDS Eclipse 2008* * 2000 de Gebze deydi. TABLO 1: Türkiyede bulunan siklotronlar. Mer ke zi tek no par kın da bir özel şir ket ta ra fın dan ça lış tı rıl ma ya baş la mış tır. Ay nı za man da yi ne bir özel sek tör ta ra fın dan İzmir de bir sik lot ron ku rul - muş tur. Da ha son ra kul la nım ora nı hız la art tı ğı için An ka ra da Ha cet te pe Üni ver si te si Bey te pe Yer leş - ke sin de ki tek no kent te üçün cü bir özel sik lot ron çalış ma ya baş la mış tır. Geb ze ye ikin ci sik lot ron alı nır ken Ada na ve İzmir de de özel sek tö re ait siklot ron ça lış ma la rı baş la mış tır. Gü nü müz iti ba rıy la ha len Tür ki ye de 6 adet sik lot ron mev cut tur (Tab - lo 1). Yi ne çok ya kın da Ha cet te pe Tıp Fa kül te si Nük le er Tıp Ana bi lim Da lı n da ilk ka mu sik lot ro - nu hiz met ver me ye baş la ya cak tır. Ay rı ca Türkiye Atom Enerjisi Kurumu nda (TA EK) bir sik lot ron al ma pro je si mev cut tur. PET-BT ge rek do na nı mı açı sın dan ge rek se kul lan dı ğı sarf mal ze me si olan FDG nin sik lot ron - da üre til me si açı sın dan pa ha lı bir yön tem dir. Test üc ret le ri gü nü müz de 1500 YTL ler le ifa de edil mekte dir. İlk PET çe kim le rin de 2000 li yıl la rın baş la - rın da he nüz dev let gü ven ce li has ta la ra ge ri öde me yok tu. Ön ce 2001 de PET tet kik üc re ti Türk Ta bibler Bir li ğin ce ya yın la nan sağ lık hiz met le ri üc ret - len dir me lis te si ne gir di. Bu sa ye de özel si gor ta lı has ta lar üc re tin ge ri öde me si ni ala bil di ler. Ara lık 2001 de Emek li San dı ğı PET ge ri öde me le ri ni başlat tı. An cak ev rak lı has ta lar bu hak kı bi raz da ha geç al dı lar. Emek li san dı ğı PET öde me le ri ni 2003 de doğ ru dan ka bu le baş la dı. 2005 de ise o dö ne min SSK lı has ta la rı na öde me ler ya pıl ma ya baş lan dı. Gü nü müz de ise Sağ lık Gü ven lik Ku rum la rı (SGK) PET-BT ge ri öde me le ri ni Büt çe Uy gu la ma Ta li ma - tı (BUT) ek 8B de ya yın la nan en di kas yon la ra gö re yap mak ta dır (Ba kı nız Ek 1 ve Ek 2). BUT çe kim üc- 4 Turk J Nucl Med 2008, 17

TÜRKİYE DE PET GÖRÜNTÜLEMENİN DURUMU re ti ola rak 406 YTL, rad yo far ma sö tik üc re ti ola rak da 975 YTL öde mek te dir. Bu ra kam lar ABD in de ki - ne gö re ters yön de dir. ABD de çe kim üc re ti ne 1250 do lar, he ki me 132 do lar ve ri lir ken rad yo far ma sö ti ğe 221 do lar ve ril mek te dir. Ya ni en jek te edi len rad yo - far ma sö tik üc re ti top lam için de da ha dü şük bir pay tu tar ken, he kim, sağ lık hiz me ti, tek no lo ji ve çe ki me ve ri len pay çok da ha yük sek oran da dır. Bu ra da Türki ye de he kim ve sağ lık hiz met li le ri nin eme ği ne veri len üc re tin Tür ki ye ge ne lin de za ten dü şük olu şu, FDG üre ti min de ise ABD de ki gi bi re ka bet ol ma ma - sı ve tek bir fir ma dan FDG sağ lan ma sı gi bi fak tör - ler rol oy na mak ta dır. PET-BT ge ri öde me le ri ka mu has ta ne le rin de da ha az red de di lir ken özel sek tör de özel lik le de tıp mer kez le rin de fa tu ra lar ia de edi le bil mek te, en di kas - yon dı şı PET-BT ler fa tu ra lan dı rıl ma mak ta dır. PET alır ken Sağ lık Ba kan lı ğı Te da vi Hiz met le ri Ge nel Mü dür lü ğün den izin al mak ge rek mek te dir. Ve ri le - cek bu izin de alı na cak ci ha zın han gi alan da ve kim ta ra fın dan kul la nıl dı ğı kon trol edil mek te an cak ülke nin nü fus ve has ta lık oran la rı na gö re kaç PET-BT ci ha zı na ih ti yaç olup ol ma dı ğı na ba kıl ma mak ta dır. PET alın dık tan son ra ku ru la ca ğı mer ke zin TA EK tara fın dan ruh sat lan dı rıl ma sı ge rek mek te dir. SO NUÇ LAR Tür ki ye de mev cut PET-BT sa yı sı 37 olup ha len ku rul mak ta olan 5, ve alı mı plan la nan 5-10 PET gö zö nün de bu lun du rul du ğun da, 2008 so nun da tahmi ni ra kam 45-50 ara sın da ola cak tır. Tür ki ye nü fusu nu 73 mil yon, İstan bul u da ka ba ca 12 mil yon ka bul eder sek 1 mil yon ki şi ye Tür ki ye de 0,61 PET (45/73), İstan bul da ise PET sa yı sı nın yo gun lu ğu ne de niy le 1.33 PET (16/12) dü şe cek tir. Bir PET ciha zı 1.62 mil yon ki şi ye hiz met et mek te dir (73/45). Bu ra kam lar ABD ile kar şı laş tı rıl dı ğın da ül ke bazın da dü şük tür. An cak ho mo jen bir ya pı lan ma göster me yen Av ru pa Bir li ğin de ise or ta sı ra lar da bir ye re gel mek te dir (Tab lo 2). Çe şit li yak la şım la ra gö re 1 PET ci ha zı nın 0.5 ile 1.5 mil yon ki şi ye hiz met et me si ge re kir de nil - mek te dir. Du rak ın 2005 de ya yın lan mış bir ma ka - le sin de o ta rih te ül ke miz de ki PET sa yı sı 18 iken ve 1 mil yon ki şi ye dü şen PET ci ha zı 0.26 iken bu gün TABLO 2: INAHTA raporuna göre üye ülkelerdeki PET dağılımı (2004 Verileri). Ülke Toplam PET Sayısı 1 Milyona düşen PET sayısı Belçika 13 1.26 Danimarka 6 1,2 Avusturya 9 1,13 Almanya 80 1,0 Fransa 50 0,83 ABD(VA H) 6 0,83 Avustralya 13 0,65 Türkiye* 37 0,61 Đsveç 5 0,57 Đsrail 3 0,46 Kanada 10 0,39 Finlandiya 2 0,38 Đspanya 13 0,33 Đngiltere 16 0,28 Hollanda 4 0,25 *: Türkiye verileri 2007 ye aittir. ci haz sa yı sı nın ge çen 2 yıl da iki ye kat lan dı ğı nı görü yo ruz. 8 Bir PET in en faz la 1.5 mil yon ki şi ye hizmet ve re bi le ce ği ni var sa yar sak bi zim ra kam lar or ta la ma la rın al tın da sa yı la bi lir. Bu ra kam la ra gö - re Tür ki ye de PET açı ğı var de ni le bi lir. An cak nüfu sun ve ci haz la rın ho mo jen da ğıl ma dı ğı bir or tam da bu kri ter ler ney le be lir len mek te dir? Bun la rın be lir le ne bil me si için Ma i sey ve ark. nın yap tı ğı gi bi PET-BT ih ti yaç be lir le me ça lış - ma sı ya pıl ma lı dır. Bu nun için Sağ lık Ba kan lı ğı, Üni ver si te ler, Türkiye Nükleer Tıp Derneği (TNTD), Ulu sal Kan ser Ens ti tü le ri ve Sağ lık Tekno lo ji si De ğer len dir me gru bu gi bi olu şum lar or tak bir plat form da pro je üre te rek ça lış ma lı dır. Bu şekil de ül ke miz de ki ger çek PET-BT ih ti ya cı sap ta - na bi lir. An cak bir ta raf tan da PET-BT en di kas yon la rı na gi ren has ta lık lar da art mak ta dır. Bu da önü müz de ki yıl lar da PET-BT nin tıp ta kul lanı mı nın ar ta ca ğı na işa ret et mek te dir. ABD de oldu ğu gi bi ge ri öde me ler için ül ke miz de de ulu sal bir PET ve ri ta ba nı oluş tu ru la bi lir. En di kas yon la rı be lir ler ken pri mer tü mör ler, nüks ler, ye ni den evre len dir me ve tek rar çe kim ya pı lan has ta lar göz önü ne alı na rak ül ke miz de ki nü fus ve kan ser in si - dans la rı na gö re he sap lan ma lı dır. Bu na gö re bek le - nen çe kim sa yı sı, PET-BT gün lük ve yıl lık Turk J Nucl Med 2008, 17 5

per for mans sa yı sı ve so nun da ül ke miz ge re ken PET-BT sa yı sı sap ta na bil me li dir. PET-BT hiz me ti nin ka li te li bir şekil de has ta ve dok to ru na ulaş ma sı nın te mi nin de de bu ko nu da ge rek li eği ti min tam ola rak alın mış ol ma sı ge re kir. Bu ne den le PET in kli nik eği ti mi nin bu ko nuy la ilgi li müf re dat lar ta nım la na rak eği tim ve ren yer ler - de öğ re tim prog ra mı na alın ma sı ge re kir. Uz man lık eği ti mi nin de bu prog ra mı ala ma mış olan lar da prog ra mı olan yer ler de bel li sü re ler de eği tim al malı dır lar. Za man için de PET in kli nik kul la nı mı nın art ma sı ne de niy le olu şan en di kas yon lar da program lar gün cel leş ti ri le rek eği ti me da hil edil me li dir. EK 1: BÜT ÇE UY GU LA MA TA LĐ MA TI- EK8-B PO ZĐT RON EMĐS YON TO MOG RA FĐ (PET) GÖ RÜN TÜ LE ME KLĐ NĐK UY GU LA MA LA RI Bu bö lüm po zit ron ya yı cı rad yo i zo top lar kul la nı la rak PET ka me - ra (ta ra yı cı), kom bi ne PET/BT ta ra yı cı ve ya ko in si dens ga ma kame ra lar da ya pı lan ta nı sal gö rün tü le me iş lem le ri ni kap sar. 801.440 kod lu Tüm vü cut F 18 FDG-PE T ve 801.450 kod lu Tüm vü cut F 18 FDG ça lış ma sı (ga ma ka me ra ile) nın Şekil 1 de be lir ti len On ko lo jik amaç lı tüm vü cut F 18 FDG-PET en di - kas yon la rı kap sa min da be de li nin öde ne bil me si için aşa ğı da ki ta - nım ve şart la ra uy gun bi çim de is te nil me si ve ya pıl ma sı ge rek li dir. 1. Kli nik En di kas yon lar ile Đlgi li Şart lar a) Ta nı amaç lı F 18 FDG PET (PET) ça lış ma la rı ge nel lik le di ğer yön tem ler le tes pit edi len ma lig ni te şüp he li kit le ler de (so li ter pulmo ner no dül gi bi) me ta bo lik ka rak te ri zas yon ama cıy la kul la nı lır. Bu tür en di kas yon lar da PET so nuç la rı nın in va ziv bir ta nı sal iş le - min ya pıl ma sı nı ön le me ye yar dım cı ol ma sı esa sı ara nır. Ya da PET so nuç la rı nın in va ziv ta nı sal bir iş lem için yol gös te ri ci ol ma - sı (ör ne ğin he te ro jen ve bü yük kit le ler de ya da ye ri be lir le ne me - yen tü mör ler de bi yop si ye ri nin be lir len me si) ta nı amaç lı PET kul la nı mı için ge rek li dir. Bun la rın dı şın da ki ta nı sal uy gu la ma lar - da ve özel lik le kan ser ta ra ma amaç lı PET kul la nı mı ha lin de bedel le ri öden mez. Kan ser şüp he li kit le ler de me ta bo lik ka rak te ri zas yon amaç lı PET ça lış ma sı ya pı la bil me si için kit le boyu tu nun (en uzun çap) as ga ri 1(bir) cm ol ma sı ge rek li dir. b) Ev re le me, kan ser ta nı sı al mış has ta lar da has ta lı ğın yay gın lı - ğı nın be lir len me si ni ifa de eder. PET sa de ce flu o ro de ok sig lu koz (FDG) afi ni te si yük sek kan ser ler de (Şekil 1) ev re le me ama cıy la kul la nı la bi lir. Ev re le me amaç lı PET ya pıl ma sı için has ta da ke mote ra pi (KT) ve/ve ya rad yo te ra pi (RT) te da vi le ri ne baş lan ma mış ol ma sı şar tı ara nır. Ev re le me amaç lı PET en di kas yo nu olan ve TÜRKİYE DE PET GÖRÜNTÜLEMENİN DURUMU RT uy gu lan ma sı dü şü nü len tüm tü mör ler de ay nı za man da RT plan la ma en di kas yo nu ile de PET uy gu la na bi lir. An cak RT planla ma amaç lı PET uy gu la ma la rı nın kom bi ne PET/BT ta ra yı cı lar da ya pıl ma sı şar tı ara nır. c) Ye ni den ev re le me, kan se rin ilk te da vi den son ra ki ta kip aşa ma - sın da her han gi bir nüks (re kür rens) sap tan ma sı ve ya re kür rens le hi ne bul gu lar ol ma sı du ru mun da baş ka me tas taz la rın olup olma dı ğı nı araş tır ma ya ya da has ta lı ğın yay gın lı ğı nı gös ter me ye yöne lik bir ifa de dir. His to lo jik ola rak ka nıt lan mış re kür rens ta nı sı ol ma dan PET ile ye ni den ev re le me yap mak için ya di ğer gö rün - tü le me yön tem le ri ile re kür rens ve ya re zi dü el kit le gös te ril me si, ya da tü mör be lir teç le rin de re zi dü el ve ya re kür rens has ta lık dü şün - dü re cek öl çüt ler de yük sel me tes pit edil me si şart la rı ara nır. Bun ların ha ri cin de re kür rens ve/ve ya me tas taz po tan si ye li yük sek olan or ta-yük sek de re ce li ma lign me la nom lar da ilk 3 (üç) yıl ve yük sek gra de li non-hodg kin len fo ma lar da ilk 2 (iki) yıl ta kip te yu ka rı da be lir ti len şart lar aran mak sı zın yıl da bir kez ol mak üze re re kür - rens/me tas taz kon trol amaç lı ru tin PET en di kas yo nu ko na bi lir. d) Te da vi ye ya nı tın de ğer len di ril me si, KT ve ya RT nin ta mam - lan ma sın dan son ra tü mö rün ver di ği ya nı tı araş tır ma ya yö ne lik bir ifa de dir. Bu amaç la PET en di kas yo nu kon ma sı için ke mo te ra pi tamam lan dık tan son ra en er ken 2 (iki) haf ta, rad yo te ra pi ta mam - lan dık tan son ra ise en er ken 3 (üç) ay geç miş ol ma sı ge rek li dir. e) Ke mo sen si ti vi te nin be lir len me si, sa de ce KT ile te da vi edi len ve al ter na tif KT pro to kol le ri uy gu la na bi le cek kan ser ler de, tü mö - rün uy gu la nan KT pro to ko lü ne er ken dö nem de (1-3. kür son ra sı) ver di ği ya nı tı araş tır ma ya yö ne lik bir uy gu la ma dır. Bu amaç la PET uy gu la na bil me si için te da vi ye baş lan ma dan ön ce PET ile ev re le me ça lış ma sı nın da ya pıl mış ol ma sı ge rek li dir. 2. Di ğer Şart lar a) PET ça lış ma sı nın tek rar ya pı la bil me si için bir ön ce ki PET çalış ma sın dan son ra as ga ri 3 (üç) ay sü re geç miş ol ma şar tı ara nır. An cak ke mo sen si ti vi te nin be lir len me si ama cıy la ke mo te ra pi nin er ken (1-3. kür son ra sı) dö ne min de ya pı la cak PET ça lış ma la rı için ve ya ne o ad ju van te da vi son ra sı PET ça lış ma la rı için bu şart aran maz. b) On ko lo jik amaç lı PET ça lış ma la rın da tüm vü cut ta ra ma ya pı - lır. Tüm vü cut PET gö rün tü le me, ka fa ta ba nı ile uy luk üst kı sım - la rı na ka dar olan me sa fe yi kap sar. Be yin me tas taz la rı nın gös te ril me sin de PET in du yar lı lı ğı dü şük ol du ğu için stan dart onko lo jik amaç lı PET ça lış ma sın da kra ni yal böl ge nin gö rün tü le me - ye da hil edil me si şart de ğil dir. Me tas taz po tan si ye li çok yük sek olan ma lign me la nom, nö rob las tom ve mul tipl mye lom gi bi ma ligni te ler de tüm vü cut gö rün tü le me si ne kra ni yal böl ge ve alt eks tremi te ler da hil edil me li dir. Ay rı ca kli nik mu a ye ne ve ya di ğer gö rün tü le me yön tem le rin de kra ni yal ve ya pe ri fe rik alt eks tre mi te 6 Turk J Nucl Med 2008, 17

TÜRKİYE DE PET GÖRÜNTÜLEMENİN DURUMU tü mö rü ve ya me tas taz şüp he si olan ol gu lar da da kra ni yal böl ge ve pe ri fe rik eks tre mi te ler gö rün tü len me li dir. c) Tüm vü cut PET ça lış ma la rın da ay nı se ans ta be yi ne ve ya myokar da yö ne lik gö rün tü le me ler ya pıl sa da hi ay rı ca fa tu ra edi le - mez ler. d) PET so nuç ra po run da tet kik en di kas yo nu nun açık ola rak (ICD 10 ko du ile) be lir til me si ge rek li dir. EK 2: ON KO LO JĐK TÜM VÜ CUT F-18 FDG-PET EN DĐ KAS YON LA RI 801.440 Tüm vü cut F-18 FDG-PE T ve 801.450 Tüm vü cut F-18 FDG ça lış ma sı (ga ma ka me ra ile) kod la ri için ge çer li di r (Tab lo i) BE YĐN F-18 FDG-PET EN DĐ KAS YON LA RI 800.690 be yin F-18 FDG-PET ve 800.700 Be yin F-18 FDG çalış ma sı (ga ma ka me ra ile) kod la rı için ge çer li di r (Tab lo ii) MĐ YO KARD FDG-PET EN DĐ KAS YON LA RI 800.840 mi yo kard PET (F-18 FDG ile) ve 800.842 mi yo kard F-18 FDG ça lış ma sı (ga ma ka me ra ile) kod la rı için ge çer li di r (Tab lo iii) DĐ ĞER Aşa ğı da be lir ti len ça lış ma la rın ge ri öde me kap sa mın da ol ma sı için, bir üni ver si te ve ya eği tim has ta ne sin den alı nan, bi ri nük le er tip uz ma nı, bi ri il gi li kli nis yen he kim ol mak üze re en az 3 he kim tara fın dan ha zır la nan ge rek çe li ra po run ol ma sı şar tı ara nır. 1) Kli nik ola rak has ta ya ya pıl ma sı nın fay da lı ola ca ğı dü şü nü len, an cak Şekil 1, Tab lo 1 ve 2 de be lir til me yen on ko lo ji ve ya on ko - lo ji dı şı en di kas yon lar la ya pı lan tüm vü cut F-18 FDG ça lış ma la rı [Tüm vü cut F-18 FDG-PET (801,440) ve Tüm vü cut F-18 FDG ça lış ma sı (ga ma ka me ra ile) (801,450)] 2) Mi yo kard per füz yon PET (O 15, Rb-82 ve ya N-13 amo ni a ile) (800.841) 3) Ke mik F 18 NaF PET (800.905) TABLO i Klinik Durum ICD-10 kodu PET endikasyonları Açıklama ve sınırlamalar Lenfoma (Hodgkin hastalığı C81 C85 ve nonhodgkin lenfoma-nhl) FDG tutmayan düşük grade li NHL olguları hariç FDG tutmayan düşük grade li NHL olguları hariç Kemosensitivite FDG tutmayan düşük grade li NHL olguları hariç Malign melanom C43 Breslow kalınlığı 0.76 mm ve/veya Clark level III olgularda geçerlidir Beyin tümörleri C71 Tanı Diğer yöntemlerle netice elde edilemeyen 1 cm den büyük kitle lezyonların metabolik karakterizasyonu Radyasyon nekrozu-rekürren/rezidiv tümör ayırımı Baş-boyun kanserleri C00 C14 Tanı (primer odak arama) Metastatik servikal lenf nodu varsa geçerlidir (tiroid tümörleri hariç) Tiroid kanserleri C73 - Đyi differansiye tiroid tümörlerinde tiroidektomi ve radyoiyot ablasyon tedavisi sonrası takipte tüm vücut iyot-131 tarama tetkiki negatif olan ve serum tiroglobulin düzeyi artması durumunda uygulanır - Meduller kanserde tiroidektomi sonrası takipte diğer görüntüleme yöntemlerinin açıklayamadığı kalsitonin ve/veya CEA düzeyleri yükselmelerinde uygulanır Meme Kanseri C50 Akciğer (Küçük hücreli dışı C34 Tanı Soliter pulmoner nodül değerlendirme ( 1cm) ve küçük hücreli) Plevral malignite (Mezotelyoma) C45 Tanı Kalsifiye olmayan plevral kalınlaşmalar ve/veya açıklanamayan efüzyonların değerlendirilmesi Devamı Turk J Nucl Med 2008, 17 7

TÜRKİYE DE PET GÖRÜNTÜLEMENİN DURUMU TABLO i. Devamı Klinik Durum ICD-10 kodu PET endikasyonları Açıklama ve sınırlamalar Mediasten-timus-kalp tümörleri C37 C38 Tanı Şüpheli kitlelerde metabolik karakterizasyon Özefagus kanseri C-15 Mide kanseri C-16 Kolorektal kanser C18 C21 Đnce barsak tümörleri C17 Tanı Şüpheli kitle gösterilmesi durumunda uygulanır Gastrointestinal stromal tümör C26 Karaciğer ve safra yolları tümörleri C22 C24 Tanı Karaciğer metastazlarında primer odak aramada geçerli Pankreas C25 Tanı BT veya MR da pankreasta kitle varsa uygulanır Over kanseri C56 CA 125 yükselmiş ise uygulanır Serviks kanseri C53 Endometrium kanseri C54 C55 Vulva-vagen kanserleri C51 C52 Böbrek kanserleri C64 C65 Böbreküstü bezi kanserleri C74 Tanı BT veya MR da 1 cm den büyük kitle varsa Mesane-üreter kanserleri C66 C67 Penis ve diğer erkek genital kanserleri C60 Testis kanserleri C62 Devamı 8 Turk J Nucl Med 2008, 17

TÜRKİYE DE PET GÖRÜNTÜLEMENİN DURUMU TABLO i. Devamı Klinik Durum ICD-10 kodu PET endikasyonları Açıklama ve sınırlamalar Primer kemik tümörleri C40 C41 Multipl myelom veya plasmasitom C90 Yumuşak doku sarkomları C49 Tanı Biyopsi alınması zor kitlelerde metabolik karakterizasyon Nöroblastom M9500 Primeri bilinmeyen metastatik tümörler C80 Tanı Primer tümör aranması Paraneoplastik sendrom D48.9 Tanı Malign etyoloji aranması TABLO ii. Klinik durum ICD kodu PET endikasyonu Açıklama ve sınırlamalar Dirençli (Refrakter) Epilepsi Nöbetleri G40 Epilepsi odağının belirlenmesi Cerrahi yapılması planlanan hastalar Alzheimer Hastalığı tanısının doğrulanması ve diğer Alzheimer Hastalığı G30 demanslardan ayırıcı tanısı Alzheimer Hastalığının en erken evresinde (hafif kognitif bozukluk) hafif tesbiti 65 yaşın üstündeki veya genetik yatkınlığı olan hastalar TABLO iii. Klinik durum ICD 10 Kodu PET endikasyonu Açıklama ve sınırlamalar Enfarkt dokusunda miyokard canlılığının belirlenmesi Miyokard Canlılığı (Viabilite) I20 - I25 Revaskülarizasyon ya da transplant öncesi miyokard canlılığının tayini Miyokard perfüzyon SPECT ile tanı koyulamayan veya şüpheli sonuç alınan hastalarda 1. IMV Medical Information Division, Inc. Nuclear Medicine Usage Grows, Led by PET J Nucl Med 2006;47:13N. 2. Hillner BE, Liu D, Coleman RE, et al. The National Oncologic PET Registry (NOPR): Design and Analysis Plan. J Nucl Med 2007;48: 1901-8. 3. Michael Bedford, Michael N. Maisey. Requirements for clinical PET: Comparisons within Europe. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31:208-21. KAYNAKLAR 4. Groves AM, Cullum I, Syed R, Nagabushan N, Kayani I, Pakzad F, et al. How often do patients undergo repeat PET or PET/CT examinations? Experience from a UK institution Nucl Med Commun 2005,26:137-9. 5. A framework fordevelopment of PET services in England. Department of Health-U.K. 2005. Gateaway No. 5265. 6. Hastings J, Adams EJ Joint project of the international network of agencies for health technology assessment Part 1: Survey results on diffusion, assessment, and clinical use of positron emission tomography. Int J Technol Assess Health Care 2006;22:143-8. 7. Adams EJ, Almaz an, C Mørland B, Bradbury I, King R, Rheinberger P. Joint project at the International Network of Agencies for Health Technology Assessment Part 2: Managing the diffusion of positron emission tomography with health technology assessment. International Journal of Technology Assessment in Health Care 2006; 22:149-54. 8. Durak H. Nükleer tıpta uzman sayısı planlaması. Turk J Nucl Med 2005;14:71-5. Turk J Nucl Med 2008, 17 9