Malignite ve Transplantasyon Doç. Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Sunum Planı -Pretransplant malignitesi olan alıcı -Pretransplant malignitesi olan donör -Posttransplant de novo malignite (PTM) Epidemiyoloji, etyoloji, tedavi
Pretx malignite taraması Anamnez Fizik muayene Gaitada gizli kan, PSA Pelvik muayene, servikal smear, mamografi Üriner USG
Pretx malignite/ bekleme süresi Bekleme süresi gerekmeyen tümörler ( nüks riski düşük) Non invazif bazal hücreli karsinom Tamamen çıkarılmış skuamöz hücreli karsinom In situ mesane kanseri Rastlantısal saptanan küçük böbrek kanseri Tiroid kanseri
Pretx malignite/ bekleme süresi En az 2 yıl bekleme süresi gereken tümörler (nüks riski orta) Böbrek kanseri Wilm s tümörü In situ uterus karsinomu Testis kanseri Mesane kanseri
Pretx malignite/ bekleme süresi En az 5 yıl bekleme süresi gereken tümörler (nüks riski yüksek) İnvazif uterus karsinomu Melanom Meme kanseri Diffüz mesane kanseri Kolorektal kanserler Miyelom Sarkom
Pretx malignitesi olan donör Donör olamaz M.Melanom Koryokarsinom Lenfoma Akciğer kanseri Meme kanseri Kolon kanseri
Pretx malignitesi olan donör Donör olabilir!! Malignite tedavisi nefrotoksik değil ve SDBY riskini artırmamış ise Malignite tedavisi nefrektomi operasyon riskini artırmıyor ise - Melanom dışı cilt tm - İn situ serviks tm
Posttx maligniteler (PTM) PTM riski>diyaliz popülasyonu>genel popülasyon Bu risk yaşa göre eşleştirilmiş kontrol grubu ile karşılaştırılarak standardize edilmiş insidans oranı (SIR) şeklinde ifade edilmekte. Daha erken yaşlarda görülür ve daha yüksek mortalite riski taşırlar.
PTM SIR>5 SIR 2-5 SIR<2 Kaposi Serviks Meme Cilt Tiroid Over PTLD/NHL Melanom Uterus Böbrek Özofagus Pankreas Anogenital Myelom Beyin Vulva Lösemi Prostat Karaciğer Mesane Testis Kolon
Epidemiyoloji
ANZDATA 2004
Epidemiyoloji Melanom dışı cilt kanserleri PTLD Kaposi sarkomu Genitoüriner tümörler Jinekolojik tümörler
Patogenez İmmünsüpresyon Onkojenik virüsler Kronik antijenik stimülasyon Çevresel faktörler İmmünsüpresif ilaçların neoplastik etkileri
İmmünsüpresyon
Onkojenik Virüsler Apopitoz inhibisyonu Tümör süpresör genlerde mutasyon Onkogenlerde indüksiyon
Onkojenik Virüsler
İmmünsüpresif İlaçlar CNİ: TGF-beta, IL-6 ve VEGF stimülasyonu ile tümör büyümesini sağlar AZA, DNA yı UV ışınlarına karşı duyarlaştırır Siklosporin UV ile hasar görmüş keratinositlerdeki DNA tamirini engeller
İmmünsüpresif İlaçlar MMF; de novo purin sentezini inhibe etmekte Büyük transplant serilerinde düşük malignite riski ile ilişkili
İmmünsüpresif İlaçlar mtor inhibitörleri faklı olarak anti neoplastik özelliklere sahip PI3K yolağı ve VEGF sinyal yolağını bozarak neovaskülarizasyonu engellemekteler
CNI vs mtor inhibitor Kaufmann HM, Transplantation 2005, 883
CNI kesilmesi
Risk Faktörleri Yaş Diyaliz süresi Genetik eğilim Etnik köken Posttransplant süre
Yaş ve Posttx süre
Cilt kanserleri Posttx en sık görülen kanserler Açık tenli insanlarda ve ekvatora yakın coğrafi bölgelerde sık UV ışını, ileri yaş, beyaz ırk ve immünsüpresif tedavi ile ilişkili Daha erken yaşta, daha agresif, multiple bölgelerde görülürler
Cilt kanserleri Skuamöz hücreli kanser (SCC) en sık görülen tip (40-250 kat fazla) Bazal hücreli kanser (BCC) ikinci sıklıkta Melanom daha nadir (cilt kanserlerinin %5) Genel popülasyonda BCC>SCC görülmektedir.
Cilt kanserleri-tedavi Yüzeyel BCC, in situ SCC: cerrahi eksizyon,kriyoterapi BCC, SCC, keratoakontom: cerrahi eksizyon Nüks SCC: Mikrocerrahi Metastatik SCC: Mikrocerrahi, RT/KT, retinoid
Cilt kanseri/cni dan sirolimus a geçiş
Kaposi sarkomu HHV-8 ile ilişkili multisentrik vasküler bir tümör Genel popülasyonda nadir Posttx sıklığı özellikle Ortadoğu ve Akdeniz ülkelerinde artmıştır. Kırmızı-pempe renkli papuler veya nodüler cilt ve mukoza lezyonları şeklinde görülür. İç organ tutulumu olabilir.
Kaposi sarkomu-tedavi 1. basamak: İmmünsüpresyonun azaltılması 2. basamak: Sirolimus veya everolimusa konversiyon 3. basamak: İmmünsüpresyonun tamamen kesilmesi 4. basamak: Sidofovir veya foskarnet 5. basamak: İnterferon alfa 6. basamak: KT
PTLD Pediatrik yaş grubunun hastalığıdır. Pediatrik grupta en sık posttx ilk yıl içinde görülür ve EBV ile ilişkilidir. Erişkinlerde posttx 5. yıldan sonra görülür ve EBV ile ilişkili değildir.
PTLD Nedeni bilinmeyen ateş Gece terlemesi Kilo kaybı Merkezi sinir sistemi tutulumu Allograft tutulumuna bağlı graft disfonksiyonu
PTLD-Tedavi İmmünsüpresyonun azaltılması Rituksimab Sitotoksik KT Rituksimab-KT
Posttx malignite taraması
Sonuç olarak PTM gelişme sıklığı giderek artmaktadır. Genel popülasyona göre daha erken yaşta ortaya çıkar ve daha agresif seyrederler. Çoğu malignite onkojenik virüslerle ilişkilidir. Genel popülasyonda kanser tarama kılavuzlarının önerileri PTM için de geçerlidir. Tedavide ilk basamak immünsüpresyonun azaltılması olmalıdır. mtor inhibitörlerine konversiyon bir seçenek olabilir.