Transplantasyon Sonrası İmmünolojik takip Dr Rahmi Yılmaz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Transplant böbreği ve yaşam süresi SDBH için en iyi tedavi seçeneği transplantasyondur. Modern immün supresif ajanlar akut rejeksiyon oranlarını düşürerek kısa dönem transplant sonuçlarını olumlu yönde etkilemiştir. 5 yılın üzerindeki uzun dönem transplant böbrek yaşam süresi ise değişmemiştir. Son dönem böbrek hastalığının en sık nedenlerinden bir tanesi transplant böbreğinde yetmezlik gelişmesi olmuştur. CTS Collaborative Transplant Study. Accessed 5 May, 2009 at: http://ctstransplant.org.
Nakil böbreği yasam süresi
Transplant böbreği ve yaşam süresi Trans sonrası hemodiyaliz tedavisi düşük yaşam kalitesi ve ölüm riskini artırmaktadır. Maliyeti artırmakta, immünolojik hassasiyet nedeni ile retransplant şansı azalmaktadır. US Renal Data System data: böbrek kaybı sonrası 10 yıllık yaşam süresi %40 iken trans hastalarında bu oran %75 olarak belirtilmektedir. Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002;2(10):970-974. Kanada organ replasman registrey dtasına göre nakil böbreği kaybı mortalitede 3 kat artışa neden olmaktadır. Knoll G, Muirhead N, Trpeski L, Zhu N, Badovinac K. Am J Transplant. 2005;5(7):1719-1724
Transplant böbrek kaybı nedenleri Rejeksiyon İlaç yan etkileri
Rejeksiyon ve risk faktörleri Organ nakli hastalar için risk taşımaktadır. Transplante organ diğer bireylerden (allograft) alınmaktadır. Transplante organlar içerisindeki kontamine hücreler alıcıda farklı antijenlerin ekspresyonuna neden olur. Bu yabancı antijenler hücresel ve hümoral immün sistemin alıcı da aktivasyonuna neden olmaktadır.
En önemli risk faktörleri ABO kan grubu antijenleri HLA (human leukocyte antigen) A, B, ve DR gen lokusları nın kodladığı; MHC (major histocompatibility complex) antijenleri en güçlü risk faktörleridir. Transplant alıcısının donöre karşı geliştirdiği immün reaksiyon allograft rejeksiyonu ile sonlanmaktadır.
Rejeksiyondan korunma Transplantasyon sonrası gelişen donör hücrelerine karşı gelişen selüler ve hümoral immün reaksiyonlar akut veya kronik böbrek rejeksiyonuna neden olmaktadır. İmmün suresif ilaçlar ömür boyu profilaktik olarak verilmektedir.
İmmünsupresif ilaç ve riskleri Under veya oversupression riski vardır. Undersupression; akut veya kronik rejeksiyon rejeksiyon riski artar. Oversupression; infeksiyon, kanser ve ilaç yan etkileri artar. Nefrotoksisite, diyabet, ateroskleroz,hiperlipidemi, ve hipertansiyon.
İmmünsupresif ilaç ve riskleri İlk yıl içinde ölen hastaların %35 i infeksiyondan kaybedilmektedir. İlk yıl içinde ölenlerin %5 i 5yıl içinde ölenlerin %20 si kanserden kaybedilmektedir. Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002;2(10):970-974.
İmmünsupresif ilaç doz ayarlaması Kiloya (steroidler), plazma düzeylerine (kalsinörin inhibitörleri) göre immünsupresif ilaçların dozları empirik olarak ayarlanmaktadır. Mikofenolik asit inosine monophosphate dehydrogenase aktivitesine göre, T cell deplesyonu yapan ajanlar (ATG) kandaki T lenfosit subgruplarının sayılarına göre ayarlanmaktadır. A. Koch, et al, J Heart Lung Transplant 24: 708 713, 2005.
İmmünolojik açıdan hedefler Enfeksiyon riski için en az immün supresyon; Rejeksiyonu engelleyecek kadar yeterli immünsupresyon; Graft kabulünü takiben minimal idame tedavisi; Graft toleransı gelişmiş hastalarda immünsupresyonun kesilmesi.
İmmünolojik açıdan hedefler Bu nedenlerle klinisyenlere optimum immün yanıt sağlayacak, tedavi için kılavuzluk yapacak biyomarkerlara ihtiyaç duyulmaktadır.
Transplant hastalarında ne monitörize edilmelidir? İmmün yanıt; allojenik organ grefti üzerindeki MHC I ve II alellerine karşı direk veya indirek yolla alıcının CD8+ ve CD4+ T hücreleri tarafından oluşturulmaktadır. Bu yüzden T hücre popülasyonlarının dağılımı, aktif hücreler tarafından salgılanan sitokinler monitörize edilmelidir.
Transplant hastalarında ne monitörize edilmelidir? T hücrelerinin dışında innate ve adaptif immün yanıt yanıt gelşiminde rol alan dendritik hücreler, natural killer hücreler, ve B hücreleri monitörize edilmelidir.
Transplant hastalarında ne monitörize edilmelidir?
Transplant hastaları nasıl monitörize edilir? Hangi kompartmanda (doku, kan, idrar) monitörizasyon yapılacak; Hangi yöntem (assay) tercih edilecek; karar verilmelidir.
Transplant hastaları nasıl monitörize edilir?
Biyopsi iyi bir yöntem olmakla birlikte kronik inflamasyon ve fibrozisi tetiklemektedir.
Teknik yöntemler Enzim linked immunosorbent assay (serum ve idrar) Genom-based transkripsiyon analizi T hücre profil analizi Protein expression analizi B hücre reseptör dağılımı Fonksiyonel assay: Elispot ve Trans-vivo gecikmiş tip hipersensitivite yanıt değerlendirmesi
Monitörizasyon için Kullanılan Parametreler
Sitokinler NFAT (nuclear factor of activated T cells) regulated gene ekspression (IL-2, IFNgama, GM-CSF) siklosporin ve tacrolimusun doz ayarlamasında kullanılmaktadır.
İlacı takiben düşük rezidüel salınım kanser ve enfeksiyon riski artışına (<%30) neden olurken; yüksek residüel salınım rejeksiyonla sonuçlanabilir.
Sitokin genotipleri Sitokin gen polimorfizmleri yüksek intermediate ve düşük salımımlı olanlar olarak sınıflanmaktadır. IL-18 pro inflamatuar bir sitokin olup özellikle IFN-γ üretimini artırmaktadır. IL-18, IL-10, TNF-308 gen polimorfizmleri ve akut rejeksiyon ve greft yaşam süresi arasında arasında ilişki olduğu bildirilmektedir.
IL-18 serumdüzeyleri ve akut rejeksiyon
IFN-γ ELISPOT Enzyme-linked immunosorbent spot (ELISPOT) tekniğinin gelişmesi ile alloantijen spesifik memory T hücreleri tespit edilmektedir. Bekleme listelerindeki hastalarda panel reactive memory T hücre reaktivitesi PRA dan bağımsız olarak (PRT) hesaplanabilmektedir. Donör reaktif memory T hücrelerinin yüksekliği rejeksiyon riskini artırmaktadır.
1 Yıllık graft survival varlığı memory T hücrelerinin daha yüksek olduğu grupta daha az olarak bulunmuştur.
Memory T hücreleri ve akut rejeksiyon
scd30 plazma düzeyleri CD30 molekülü TNF reseptör ailesinden bir moleküldür. Aktif T hücrelerinin membranından salınarak soluble form oluşmaktadır. CD30 düzeyleri ve transplant rejeksiyonu ve graft ömrü arasında ilişki olduğu ifade edilmektedir.
Akut rejeksiyon ve scd30
scd30 ve greft survival
Kan ATP düzeyleri (CylexR ImmuKnowTMAssay) T hücre immün aktivasyonu; stimülasyona bağlı CD4 T hücrelerinden ATP salınımına (iatp) dayanılarak hesap edilebilmektedir. Bu sayede oversupresyon veya undersupresyon değerlendirmesi yapılabilmektedir. İmmün supresif hastalarda lenfosit reaktivitesi ölçümü için FDA tarafından onaylanmıştır. Yüksek iatp düzeylerinin akut rejeksiyonla düşük iatp düzeylerinin ise mortalite ve infeksiyon ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir.
iatp rejeksiyon ve enfeksiyon ilişkisi
Indolamin 2,3-Dioksigenaz (IDO) Aktivitesi IDO immünomodülatör bir enzimdir. T hücre ilişkili inflamasyonu baskılamaktadır. Serum kinürenin/triptofan oranı IDO aktivitesinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Kinürenin/trp oranı artışı rejeksiyon ilişkili görülmektedir. G. Brandacher et al. Kidney Int 71: 60 67, 2007.
Kemotaktik monositler Kemokinlerden monosit kemotaktik peptid-1 (MCP-1) in idrarda yüksekliği ile greft rejeksiyonu arasında ilişki gösterilmiştir.
İdrar mikro-rna çalışmaları İdrarda perforin ve granzyme B ölçümleri ile rejeksiyon arasında ilişki saptanmıştır. Uzun dönem allogreft yaşam süresi için bir belirteç olabileceği ifade edilmektedir. İdrarda CXCL10 (IP-10) ile kısa dönem ve uzun dönem greft fonksiyonları arasında ilişki olabileceği bildirilmektedir.
Granzyme ve perforin ve rejeksiyon
İmmün regülatör T hücreleri CD4+ CD25+ regülatör Thücreleri ve CD8+ CD28+ supressör T hücreleri tolerans gelişiminde rol oynamaktadır.
İmmün regülatör T hücreleri Biyopsi materyalinde CD4+CD25+Foxp3+ regülatör T hücrelerinin varlığı donor spesifik yanıtsızlık ile ilişkilendirilmektedir.
Foxp3 ve greft survival Humoral rejeksiyon riski artmaktadır.
CD8+CD28- supressör lenfositler Supressör T hücrelerinin varlığı immün supresif ilaç kesilmesi için bir indikatör olabilir.
HLA ve non HLA antikorları Transplantasyon sonrası denova anti-hla antikorlarının gelişimi ister donör spesifik olsun ister non spesifik olsun greft ömrünün daha kısa olmasına neden olmaktadır. Yeni antikor solid faz assaylerinin gelişimi antikor pozitif hasta sayısının artması ile sonuçlanmıştır. Bu durum sonuçların klinik öneminin sorgulanmasına neden olmuştur.
HLA ve non HLA antikorları 1014 transplant hastasının 5,5 yıllık takibi
Antikor ve greft survival ilişkisi
DSA+,nonDSA+, non Antibody
Sonuç
HLA class I ve II antikorları HLA klas I antikorlarının klinik önemi net olarak bilinmekle birlikte klas II HLA antikorlarının önemi tartışmalıdır.
Klas II pozitif, hastaların %57 (7/4) AMR geliştiği görülmüştür.
HLA antikorları HLA antikorlarının yanısıra MHC klas 1 related chain A (MICA) pozitifliğinin de klinik önemi olduğu tespit edilmiştir.
185 trans hastası 5 yıl takip ediliyor
HLA ve greft survival
MICA ve greft survival
MICA,HLA ve greft survival
Sonuç
Antikor tespit yöntemleri Mikrolenfotoksisite Flow sitometri (non kompleman fixing antibody) Luminex tekniği
İmmün monitörizasyon testlerinin limitasyonları Genellikle retrospektif data bulunmakta ve prospektif çalışmalar yeterli değil Standart çalışma yöntemleri oluşturulmuş değil Yüksek maliyet!
Teşekkürler!