Prof. Dr. Yaşar BEDÜK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Yaşar BEDÜK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Seminom GHTT in %60 ı Seminom dur Ayrıca %10 kadar da mix tümörler içinde yer alırlar Tanı anında %75-80 i Evre I Diğer türlere göre daha iyi prognozlu

Warde P et al, 2002 Albers P et al, 2001 Seminom Değişik çalışmalarda Evre I Seminomda risk faktörleri Tümör boyutunun >4 cm olması Rete testis invazyonu

RİSK TABLOSU İyi prognostik grup Nonseminom( vakaların %56`sı) - 5 y progresyonsuz sk(%89) - 5 y genel sk(%92) -Testis/RP(primer) -Nonpulmoner vis met yok -AFP<1000 -BHCG<5000 -LDH<1,5*N Seminom(vakaların %90`ı) -5 y progresyonsuz sk(%82) -5 y genel sk(%86) Primer(herhangi bir yerden) -Nonpulmoner vis met yok -Normal AFP -Herhangi bir BHCG değeri -Herhangi bir LDH değeri İntermediate grup Nonseminom( vakaların %28) -5 y progresyonsuz sk(%75) -5 y genel sk(%80) Aşağıdaki kriterlerden biri; -Testis/RP(primer) -Nonpulmoner vis met yok -AFP 1000-10000 -BHCG 5000-50000 -LDH 1,5-10*N Seminom(vakaların %10`u) -5 y progresyonsuz sk(%67) -5 y genel sk(%72) Primer(herhangi bir yerden) -Nonpulmoner vis met var -Normal AFP -Herhangi bir BHCG değeri -Herhangi bir LDH değeri Kötü prognostik grup Nonseminom(%16) -5 y progresyonsuz sk(%41) -5 y genel sk(%48) Aşağıdaki kriterlerden biri; -Mediastinal(primer) -Nonpulmoner vis met var -AFP>10000 -BHCG>50000

Seminom Tümör Belirteçleri Seminom AFP salgılamaz Seminom`da BHCG %10-15 oranında salınır LDH vakaların %80`inde yükselir

Seminom- Görüntüleme Yöntemleri Temel yöntem Abdomen BT -%70 oranında LN tutulumu yok -LN 10-20 mm arasında ise tm saptama oranı %70 MRI ile artmış etkinlik? PET`in ilk evrelendirmede rolü yok

Evre I Seminomlarda Tedavi İzlem Adjuvan Radyoterapi Kemoterapi

Seminom- İzlem Histoloji Hasta Rekürrens Seminom (T1 veya T2-4N0) 1006 17 % Seminom rekürrens için median zaman(ay): 12-15 ay--30% `u 2 yıl sonra NSGCT rekürrensi için median zaman : 7 ay. 2 yıl sonra nadir. Prognostik faktörler? (DeVita, Hellman, Rosenberg. Principles and Practice of Oncology. 7 th Edition, Chapter 31)

Seminom-İzlem Dezavantajları Yüksek derecede uyum gerekliliği Sık aralıklarla BT çekilmesi Serum belirteçlerinin olmaması

Seminom- RT tedavideki yeri Evre Hasta Rekürrens I 1964 4% IIA/B 290 6% IIC 76 51% Evre IIC ve III için Kemoterapi standart tedavidir

Seminom- RT tedavideki yeri Randomize bir çalışmada 30 Gy ile 20 Gy karşılaştırılmış,ortanca 61 aylık takipte iki kolda relaps açısından fark bulunmamıştır Jones WG et al, J Clin Oncol, 2005 Avrupa Germ Hücreli Tümör Konsensus raporunda 20 Gy ışının standart doz olarak kullanılması kabul edilmiştir Schmoll HJ et al.ann Oncol,2004

Seminoma RT(30Gy) 3 yıl rekürrensiz SK 3 yıl pelvik rekürrensiz SK Paraaortik Dog leg %96 %97 %98 %100 3 yıl genel SK %96 %100 Peptik Ülser %7 %6 Lökopeni %19 %42 Dog leg : Daha az pelvik rekürrens, daha fazla toksisite Paraaortik : Daha fazla rekürrens, toksisite daha az Standart ABD dozu: 25 Gy Fossa, JCO 17:1146-1154, 1999 *p=.04 **p=.0001

Seminom RT; Kontrendikasyonlar Atnalı böbrek İnflamatuar Barsak Hastalığı Primer Seminom tanısı almış hastalarda RT veya bilateral RPLND sonrası ikinci kez gelişen primer tümör

Evre ı Seminom- Kemoterapi Oliver ve arkadaşları iki kür Karboplatin verdikleri hastaların 51 aylık izleminde %4 relaps, %99 hastalıksız sağkalım belirtmişlerdir. Oliver RTD et al. 2001 Dieckmann ve arkadaşlarının çalışmasında 2 kür Karboplatin tedavisi ile hiç nüks görülmezken, tek kür ile %8.6 rekürrens bulunmuştur. Dieckmann KP et al. 2001

Evre I Seminoma - Karboplatin ASCO 2008 Sonuçları 5 yıl rekürrensiz SK - Karboplatin %94,7 - RT %96 Fark %1,3 Rölatif fark %32 Bu çalışma başlangıç hedefine ulaşamıyor( Rekürrens <%3) Karboplatin rekürrens oranı >%7 olabilir 1000 hasta için düşünülürse 40 RT nüksüne karşılık 53 Karboplatin nüksü %95 güven aralığında Karboplatin nüksü 70`i geçebilir

Evre I Seminomlarda Tedavi Şekline göre Rekürrens Alanları Rekürrens Alanları İzlem# Retroperiton 84% Abd --- Pelvis 11% RT-DL* # 0% 0% 0% RT-PA* # 0% 17% 40% 1/2 Carbo # 81% --- 2% Sistemik 5% 100% 43% 17% Sonuç: 1- Karboplatin`in rekürrens özellikleri İzlem uygulanan hastalara benzemektedir 2- Karboplatin, RT-paraaortik ve İzlem takip süresince aynı oranda BT çekilmesine ihtiyaç duyarlar #Warde et al, J Urol 1997; von der Maase et al, Eur J Cancer 1993; Choo et al, IJORBP 2005; Fossa et al, JCO 1999; Jones et al, JCO 2005; Oliver et al, Lancet 2005; Dieckmann et al, Urology 2000.

Evre I Seminom- Öneriler Bizim görüşümüze göre Evre I seminomlarda Karboplatin tedavisi henüz etkinliği kanıtlanmamış bir tedavi olup RT `nin alternatifi değildir. Bu nedenle biz hastalarımıza RT veya izlem seçeneklerini sunmaktayız Bosl, Loehrer, JCO 23:8566, 2005 Adjuvan Karboplatin`in evre I seminomlarda standart tedavi olması önerisini çok dikkatle değerlendirmekteyiz. Karboplatin`in üzerinde çalışmaya değer bir seçenek olduğunu kabul etmekle birlikte bir hekimin görevi mükemmel tedavi etkinliğini korurken tedaviye bağlı yan etkileride minimize etmektir. Warde, Gospodarowicz, Lancet 366; 267, 2005

Evre IIa ve IIb Seminomlarda Karboplatin Bokemeyer et al. Br J Cancer (2004) 91, 683-687. Karboplatin Evre IIA/B Seminoma 108 hasta (51 IIA + 57 IIB) KR 88/108 (81%) Rekürrens 14/88 (16%) 4 Siklus Evre IIA/B Seminom`larda retrtoperitoneal hastalığı güvenle eradike etmemektedir. (Krege et al, Ann Oncol 2006) 1. SISPLATİN KARBOPLATİN`e göre daha üstün. 2. RT Evre IIA ve < 2-3cm nodları olan evre IIB seminomlarda tercih edilir.

İleri Evre Seminom Evre IIc ve Evre III Seminomlarda standart tedavi Kemoterapi dir ( BEP ). Kemoterapi sonrası artık kitlelerde cerrahi tartışmalı - Teratom çok nadir - Morbidite yüksek - Dezmoplastik reaksiyon ve doku planlarının kaybolması nedeniyle teknik zorluk - <3 cm olan kitlelerde tümör olasılığı çok düşük(%3).

İleri Evre Seminom >3 cm artık kitlelerde canlı tümör olasılığı %30 Bu kitlelerde FDG-PET endike-duyarlı Ama matür teratom ve nekrozu ayırdetmede başarılı değil Radyoterapi sağkalımı fazla arttırmıyor ve morbidite var

İleri Evre Seminom İndiana Üniversitesi nin yaklaşımı KT sonrası kitlesi olanların çoğunlukla izlenmesi şeklindedir. Ancak görüntüleme, serolojik veya klinik olarak progresyon saptanan veya biyopsi sonucu aktif germ hücre elemanlarının bulunduğu olgularda cerrahi olarak kitle eksizyonu yapılmalıdır Mosharafa AA et al. J Urol, 2003

Evre I Seminom Seminoma Evre I T1-3N0M0 T1s Tipik Seminom Spermositik Seminom Kemoterapi Risk fak(-) Risk Fak(+) İzlem İzlem KT(Karboplatin) RT düşük doz

Evre IIA IIB Seminom Evre IIA-B Seminom RT abd ve pelvik Böbreğe yakın LN varsa KT

Evre IIC III Seminom Evre IIC-III Seminom Kemoterapi- Sisplatin bazlı RP rezidüel kitle takibi Yaygın desmoplastik rxn İyi sınırlı >3cm kitle İzlem Rezeksiyon Nekroz GHT İzlem Salvaj KT(Vinblastin, ifosfamid,sisplatin)