----------------------------------------------------------------------------------- KRONİK HEMODİYALİZ HASTALARINDA HİPOALBUMİNEMİ Dr. Serhan Tuğlular ----------------------------------------------------------------------------------- Son dönem börek yetmezliği (SDBY) hastalarında mortalitenin en güçlü belirleyicisinin hipoalbuminemi olduğu, yapılan geniş kapsamlı çalışmalar- gösterilmiştir. Ovven ve ark'nın 13473 hastayı kapsayan retrospektif defiorlendirmelerinde serum albumin konsantrasyonu üre temizleme oranına Hüre 21 kat daha güçlü bir mortalite belirleyicisi olarak öne çıkmıştır 1. İseki ve ark da 1243 kronik hemodiyaliz hastasında hasta sağkalımı belirleyen klinik ve laboratuvar değişkenleri incelediklerinde serum albumin düzeylerinin en güçlü mortalite belirleyicisi olarak ortaya çıktığını bildirmişlerdir 2. Bu çalışmaya göre serum albumin düzeyi <4g/dl olduğunda ölüm riski artmaya başlamakta, <3-5g/dl olduğunda ise yaklaşık on kat artmaktadır. Ülkemizde kronik hemodiyaliz (KHD) hastalarının %20'sinin serum albumin düzeyleri 3.5g/dl'nin altında, yıllık ölüm oranı ise %15 olarak görünmektedir 3. SDBY hastalarının sağkalımında serum albumin düzeylerinin, bu son derecede çarpıcı belirleyiciliğinin ortaya çıkışı ile, hipoalbuminemi nedenlerinin anlaşılması da önem kazanmıştır. Yapılan çalışmalar, kronik hemodiyaliz hastalarında hipoalbuminemi nedenlerinin multifaktöryel olduğunu ortaya koymuştur 4,5. Bu nedenlerin bir kısmı hipoalbumineminin genel popülasyon için de geçerli olan klasik nedenlerini kapsarken bir kısmı hemodiyaliz hastalarına özgü nedenlerdir. Yazımızın kalan bölümünde kronik hemodiyaliz hastalarında hipoalbumineminin olası nedenleri, bu nedenlerin ortaya çıkarılmasına yönelik gerekli tetkikler ve tedavi yaklaşımları tartışılacaktır. 15
Kronik hemodiyaliz hastalarında- Tablo 1: KHD hastalarında ki hipoalbuminemi nedenleri 4 başanoreksi nedenleri lık altında toplanabilir: 1- Albumin sentezinde azalma 2- Albumin katabolizmasında artış 3- Ekstemal albumin kayıplarında artış 4- Albuminin dağılım hacminde değişim Anoreksi nedenleri Üremik toksinler Tatsız ilaçlar Gastrointestinal hastalıklar Diyet inflamasyon, infeksiyon, sepsis Psikososyal ve sosyoekonomik 1- Albumin sentezinde azalma: faktörler Protein enerji malnütrisyonu Yalnızlık (PEM) kronik hemodiyaliz hastala- Depresyon rında albumin sentezinin azalmasın- Bilgisizlik da önemli bir nedendir. Diyaliz teda- Fakirlik visindeki SDBY hastalarının yaklaşık Diş durumu %23-76'sında PEM görüldüğü bildi- Alkol veya uyuşturucu bağımlılığı rilmiştir 6. Bu hastalarda, PEM'e yol Hemodiyalizin etkileri açan yetersiz beslenmenin en Kardiyovasküler sorunlar önemli nedeni anoreksidir. 7,8,9,10 Bulantı, kusma SDBY hastalarındaki anoreksi nedenleri Tablo 1 de özetlenmiştir. 11 Diyaliz sonrası yorgunluk KHD hastalarının protein-enerji alımları açısından beslenme yeterliliklerinin optimal monitorizasyonu için, özellikle protein-enerji alımının farklı yönlerini değerlendiren ölçütler kullanılarak, birden çok parametre birlikte değerlendirilmelidir. Proteinenerji alımı açısından beslenme durumunu yansıtan tek bir parametre yoktur. Farklı parametrelerin birlikte değerlendirilmesi malnütrisyon tanısının duyarlılık ve özgünlüğünü artıracaktır. Bu amaçla KHD hastalarının beslenme durumunun monitorizasyonu için önerilen tetkikler Tablo 2'de özetlenmiştir 12. 16
Tablo 2: KHD hastalarının beslenme durumunun monitorizasyonu için önerilen tetkikler Kategori Parametre En az Ölçüm Sıklığı Tüm hastalarda Prediyaliz serum Aylık düzenli yapılması albumini gereken ölçümler Olağan kuru kilo % Aylık Standart vücut 4 ayda bir ağırlığı % Sübjektif global 6 ayda bir değerlendirme(sga) Diyet 6 ayda bir görüşmesi/günlüğü npna Aylık 1. kategoride elde Prediyaliz serum Gerekli olduğunda edilen verileri prealbumini doğrulamak veya Deri kıvrımı kalınlığı Gerekli olduğunda genişletmek amacıyla Üst kol orta çapı Gerekli olduğunda yararlanılabilecek Dual enerji x-ışını Gerekli olduğunda ölçümler absorbsiyometresi Düşük olduklarında, Prediyaliz serum Gerekli olduğunda PEM açısından daha o Kreatinin Gerekli olduğunda geniş tetkik gereğini o Üre nitrojeni Gerekli olduğunda düşündüren klinikte o Kolesterol Gerekli olduğunda yararlı ölçümler Kreatinin indeksi Serum albumin düzeylerinin hastaların beslenme durumlarını yansıttığı ve protein enerji alımındaki düşüşlerin serum albumin düzeylerinde de düşüşe yol açtıkları bilinmektedir. KHD programındaki hastalar için önerilen günlük protein miktarı 1-1.2g /kg/gündür 13. Ancak, oral ve parenteral 17
beslenme desteğine rağmen bazı hastalarda hipoalbuminemi düzeltilememektedir. PEM KHD hastalarında hipoalbuminenin önemli bir nedeni olmakla birlikte tek nedeni değildir 14. Albumin ayrıca bir negatif akut faz proteinidir. Vücutta herhangi bir inflamasyon varlığında TNFoc, interlökin-ı ve interlökin-6 gibi sitokinlerin de tetiklemesiyle, karaciğerde CRP, ferritin, oc-2 macroglobulin, serum amiloid A (SAA) proteini, lipoprotein a, fibrinojen ve seruloplasmin gibi akut faz proteinlerinin sentezi artarken, albumin, prealbumin ve Apo A-1 gibi proteinlerin sentezi azalmaktadır. Yapılan çeşitli çalışmalar bu iki grup protein arasındaki negatif korelasyonu açıkça göstermişlerdir 4,5. Bu nedenle PEM parametreleri açısından beslenmesinin yeterli olmasına rağmen hipoalbuminemisi sebat eden hastalarda altta yatan inflamatuvar ve/veya infeksiyöz (örn: Tüberküloz) bir durum mutlaka aranmalıdır. Ayrıca KHD hastalarında biyouyumsuz membranların kullanımı da kronik inflamatuvar bir durum yaratabilmektedir. Örneğin cuprophane membranların kullanımını takiben sitokin aktivasyonu gösterilmiştir. Yine hem biyouyumlu hem de biyouyumsuz membranlarda ilk 3 saat içinde kanda inflamatuvar sitokinlerden IL-ıb ve bir akut faz proteini olan SAA'nın arttığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. KHD hastaları arasında HCV prevalansı oldukça yüksektir. Kronik aktif hepatit varlığı da bu hastalarda karaciğerde albumin sentezinin azalmasına yol açan bir başka neden olabilir. 2- Albumin katabolizmasında artış: Kronik üreminin protein ve amino asit metabolizmasının çeşitli yönlerinde önemli değişikliklere yol açan katabolik bir durum olduğu bilinmektedir 15. Metabolik asidoz da dallanmış zincirli amino asit oksidasyonunu ve katabolik hormon (kortizol) sekresyonunu artırarak ve ubiquitin sistemi gibi proteolitik enzim sentezini uyararak bu hastalardaki protein katabolizmasına katkıda bulunmaktadır 7. Üremide insuline bağlı glukoz metabolizmasının da bozulduğu bilinmektedir. Ancak, üremideki insulin diren- 18
cinin hormonun amino asit ve protein metabolizması üzerine olan etkilerini de etkileyip etkilemediği bilinmemektedir. Hiperparatiroidi varlığı bir başka katabolik nedendir. Henüz tanımlanmamış üremik toksinlerin de üremik katabolizmaya katkıları bulunabilir. 3- Eksternal albumin kayıplarında artış: KHD hastalarına özgü hipoalbuminemi nedenleri özellikle bu gruptadır. Hem kan kayıplarına bağlı hem de kullanılan diyalizör tipine göre değişik miktarlarda protein kaybı olmaktadır. 100 ml kan ile yaklaşık 14.5 g protein kaybı olmaktadır. Düşük geçirgenlikli diyalizörlerde 4-9 g serbest amino asit, yüksek geçirgenlikli diyalizörlerde ise 6-10 g'a kadar serbest amino asit kaybı olabilmektedir. Yeniden kullanım sistemlerinin uygulandığı merkezlerde de kullanılan diyalizör tipine ve sterilizasyon amaçlı kullanılan maddeye bağlı olarak membrandan aminoasit kaçağının belirli kullanım sayılarından sonra arttığı gösterilmiştir 16. 4-Albuminin dağılım hacminde değişim: SDBY hastalarında volüm fazlalığı nedeniyle albumin düzeyleri olduğundan daha düşük gözükebilir. Sonuç olarak, KHD programındaki SDBY hastalarında hipoalbuminemi nedenleri arasında PEM önemli bir yer tutmakla birlikte tek neden değildir. Özellikle altta yatan infeksiyöz ve/veya inflamatuvar olaylar albuminin bir negatif akut faz reaktanı olarak azalmasına neden olabilmektedir. Hipoalbuminemisi olan SDBY hastalarında hastanın protein enerji alımının denetlenmesini takiben, altta yatan diğer hipoalbuminemi nedenleri gözden geçirilmelir. 19
KAYNAKLAR 1. Owen WF, Lew NL, Liu Y ve ark. The Urea reduction ratio and serum albumin concentrations as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis N Eng J Med 1993; 329:1001-1006 2. Iseki K, Kawazoe N, Fukiyama K. Serum albumin is a strong predictor of death in chronic dialysis patients. Kidney International 1993; 44:115-119 3. Türk Nefroloji derneği 1999 Registry Kitabı 4. Kaysen GA, Rathore V, Shearer GC ve ark. Mechanisms of hypoalbuminemia in hemodialysis patients. Kidney International 1995; 48: 510-516. 5. Kaysen G. Biological Basis of Hypoalbuminemia J Am Soc Nephrol. 1998; 9:2368-2376. 6. Qureshi AR, Alversstrand A, Danielsson A ve ark. Factors predicting malnutrition in hemodialysis patients: A cross-sectional study. Kidney International 1998; 53: 773-782. 7. Guarnieri G, Toigo G, Fiotti N ve ark. Mechanisms of malnutrition in uremia. Kidney International 1997; 52: Suppl 62:S4i-S44 8. Bergström J. Mechanisms of Uremic Suppression of Apetite. Journal of Renal Nutrition 1999; 9:129-132 9. Niwa T. Organic acids and Uremic Syndrome: Protein Metabolite Hypothesis in Progression of Chronic renal failure. Seminars in Nephrol. 1996:16:167-182. 10. Mantzoros CS. Leptin in Renal Failure. Journal of renal Nutrition. I999;9:122-125 11. Bergström J. Anorexia in Dialysis Patiemts. Seminars in Nephrol. 1996:16:222-229 12. Clinical Practice Guidelines for Nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2000;35; Suppl 2 S17-S19 13. Pollock CA, Ibels LS, ZHU FY ve ark. Protein intake in renal Disease. J Am Soc Nephrol 1997:8:777-783. 14. Jones CH. Is serum albumin a useful measure of Nutritional Status in Dialysis Patients. Seminars in Dialysis 1998:11:144-147. 15. Garibotto G, Russo R, Sofia A ve ark. Skeletal Muscle protein synthesişs and degradation in patients with chronic renal failure. Kidney International 1994; 45: 1432-1439. 16. Kaplan AA, Halley SE, Lapkin RA ve ark. Dialysate protein losses with bleach processed polysulphone dialyzers. Kidney International; 1995:47:573-578. 20