Fatma Ayerden Ebinç 1, Şükrü Sindel 1, Ülver Boztepe Derici 1, Haksun Ebinç 2, Koray Uludağ 1, Gülay Ulusal Okyay 1, Gülten Taçoy 3, Canan Demirtaş 4, Hatice Paşaoğlu 4, Yasemin Erten 1, Turgay Arınsoy 1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Ankara 2 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Kırıkkale 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Ankara
Giriş Artmış ani kardiyak ölüm ve aritmi sıklığı hemodiyaliz hastalarında izlenen önemli kardiyovasküler sorunlardır. Bu kardiyovasküler sorunlar sadece kronik dönemde değil hemodiyaliz seansı süresince akut olarak da meydana gelebilmektedir. American Journal of Kidney Diseases. 2007 Jan;49 (Suppl1):129-146 Nephrol Dial Transplant. 2008 Feb;23(2):444-9.
Giriş Otonomik disfonksiyonun ani kardiyak ölüm ve ventriküler aritmi sıklığı ile yakın ilişkili olduğu öne sürülmektedir. KHD otonomik disfonksiyonun tanımlanmasında kolay uygulanabilir, non invazif ve güvenilir bir yoldur. Nephrol Dial Transplant. 2001Mar;16(3):566-73. Semin Dial. 2008Jul-Aug;21(4):300-7 Am J Kidney Dis. 1998 Aug;32(2):221-9. Am Coll Cardiol. 2004 Jun 16;43(12):2278-80.
Giriş KHD de saptanan azalmalar eşlik eden otonomik disfonksiyonun tespitini sağlamaktadır. Yapılan çalışmalarda azalmış KHD nin artmış kardiyovasküler mortalite ve morbidite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu ilişkinin özellikle ani kardiyak ölüm ve ölümcül aritmi sıklığında artış ile bağlantılı olduğu bilinmektedir. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2004 Apr-Jun;108(2):290-5. Med Biol Eng Comput. 2006 Dec;44(12):1031-51.
Giriş KHD Heart rate variabilite ardışık kalp atımları arasındaki sürenin değişkenliğidir. KHD analizindeki değişikliklerin tespiti için saatleri ya da günleri içeren ölçüde yüksek miktarda elektrokardiyografik kayıt gereklidir. KHD en sık zaman veya frekans tabanlı analizler ile ölçülmektedir. J CardiovascElectrophysiol. 2006 Jun;17(6):691-4. Am J Cardiol. 1987 Feb 1;59(4):256-62. Turk J Cardiol 2007;10:25-33
Holter elektrokardiyografi ile elde edilen bazı zaman-tabanlı ölçüm parametreleri KHD Parametreleri Tanım SDNN RR aralıklarının standart sapması SDNNİ 5 dklık sürede yer alan RR aralıklarının standart sapmalarının ortalaması SDANN 5 dklık sürede yer alan ortalama RR aralıklarının standart sapması RMSDD Komşu RR aralıklarının farklarının karelerinin ortalamalarının karekökü
Amaç Bu çalışmada; Farklı miktarlarda kalsiyum içeren diyalizat kullanımının hemodiyaliz seansı sırasında akut elektrolit değerleri ve KHD üzerine etkisinin karşılaştırılması ve olası elektrolit değişkenliği ile KHD arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi planlanmıştır.
Gereç ve Yöntem Çalışma grubu; >6 ay hemodiyaliz hastası n=60 Dışlama kriterleri; Ritim düzensizliği Aterosklerotik kalp hastalığı Sol ventrikül disfonksiyonu (EF<50) OSS ni etkileyen ilaç kullanımı (beta blokörler, antiaritmik ilaçlar) Hipervolemi Hemodiyaliz yeterliliğinin iyi olmaması (spkt/v <1) ve Hemodiyaliz esnasında ciddi hipotansiyon (13 seansın en az ikisinde kardiyovasküler kollaps bulguları) varlığı
Gereç ve Yöntem ÇALIŞMAYA ALINAN DİYALİZ HASTALARINDAKİ ETYOLOJİK DAĞILIM Etyo. Bilinmeyen : 27 GN: 9 Nefrolityazis: 3 DM: 11 Amiloidoz: 3 PKBH: 4 Pyelonefrit: 1 VUR: 2
Gereç ve Yöntem Çalışma Gruplarının Oluşturulması ve Değerlendirilmesi Çalışmada yer alan hastalar diyalizat kalsiyum içeriğine göre ikiye ayrıldı: Diyalizat kalsiyumu 1,25 mmol/lt N:30 hasta Diyalizat kalsiyumu 1,5 mmol/lt N:30 hasta Çalışma her iki grup için haftanın ikinci hemodiyaliz seansı sırasında gerçekleştirildi
Gereç ve Yöntem Çalışmaya alınan tüm olguların 12 st lik açlık sonrası serumlarında: Hemoglobin AKŞ BUN Kreatinin Albumin Sodyum Potasyum Kalsiyum Fosfor ALT Bikarbonat Paratiroid hormon ölçüldü.
Gereç ve Yöntem Hastalardan aynı hemodiyaliz seansının 0. 2. ve 4. saatinde kan örnekleri alındı. Bu örneklerde ayrıca serum iyonize kalsiyum (ica), Na, K, Mg, Cl değerleri ölçüldü. Elektrolit değişim farkı: ((0. saat elektrolit değeri)-(4.saat elektrolit değeri))/(0. saat elektrolit değeri) hesaplandı.
Gereç ve Yöntem Hemodiyaliz seansı ile eş zamanlı olarak hastalara 24 saat süre ile holter elektrokardiyogram cihazı takıldı. KHD parametreleri hemodiyaliz başlangıcında (0.saat), sonunda (4.saat) ve 24 saatin ortalaması olarak ölçüldü.
Bulgular Grupların Demografik Bilgiler Açısından Karşılaştırılması Düşük kalsiyumlu grup (n:30) Yüksek kalsiyumlu grup (n:30) Yaş (yıl) 48,34±15,98 51,82±15,45* Cins (erkek/kadın) 20/10 20/10* VKİ (kg/m 2 ) 23,36±5,02 23,94±4,74* Diyaliz süresi (yıl) 6,34±2,64 8,10±4,84* Kalsiyumlu fosfor bağlayıcı 18/12 15/15* (Var/Yok) D vitamini (Var/Yok) 11/19 11/19* * P>0,05
Grupların Biyokimyasal Parametreler Açısından Karşılaştırılması Düşük Kalsiyumlu Grup n:30 Yüksek Kalsiyumlu Grup n:30 Açlık kan şekeri (mg/dl) 89,03±20,43 91,32±20,784* Kan üre azotu (mg/dl) 59,44±12,07 59,20±17,10* Kreatinin (mg/dl) 8,74±2,39 8,42±3,46* Sodyum (mg/dl) 137,55±2,32 138,04±2,52* Potasyum (mg/dl) 5,11±0,70 4,83±0,67* Kalsiyum (mg/dl) 8,87±0,80 9,18±0,95* Fosfor (mg/dl) 4,61±0,85 4,60±1,21* Albumin (mg/dl) 4,37±0,57 4,36±0,58* Bikarbonat (mg/dl) 21,45±2,36 21,10±2,36* Hemoglobin (g/dl) 11,49±1,54 11,62±1,65* Paratroid Hormon (pg/ml) 318,46±240,28 413,68±284,36* Alanin aminotransferaz (u/lt) 21,20±16,60 12,76±6,26* p>0,05
Grupların Hemodiyaliz Seansı 0., 2. Ve 4. Saatlerdeki ica Değişkenliğinin Karşılaştırılması Düşük kalsiyum grubu Yüksek kalsiyum grubu 0.saat 2. Saat 4.saat 0.saat 2.Saat 4.Saat ica(mg/dl) 1,07±0,12 1,06±0,18 0,98±0,15 *, & 1,03±0,15 1,12±0,15 1,08±0,16 ψ, * p<0,05 ve 0. Saat,, & p<0,05 ve 2. Saat, p>0,05 ve 2. Saat, ψ p>0,05 ve 0. Saat
Grupların Hemodiyaliz Seansı 0., 2. ve 4. Saatlerdeki Elektrolit Değişkenliğinin Karşılaştırılması Düşük kalsiyum grubu Yüksek kalsiyum grubu 0.saat 2. Saat 4.saat 0.saat 2.Saat 4.Saat Mg (mg/dl) 1,90± 0,33 1,83± 0,29 1,83±0,33 ψ, 1,85±0,33 1,80±0,29 1,76± 0,37 ψ, Na (mg/dl) 134,72± 5,17 137,06±5,53 134,41±8,03 ψ, 135,37± 2,07 137,24±3,73 134,75± 6,80 ψ, K (mg/dl) 5,12± 1,03 3,63± 0,45 3,41±0, 44*,& 4,82± 1,14 3,46± 0,56 3,30± 0,39 *,& Cl (mg/dl) 104,72± 4,52 104,31±3,69 101,65±6,55 *, 105,65± 2,68 104,75±2,04 102,34± 5,98 *, * p<0,05 ve 0. Saat,,& p<0,05 ve 2. Saat, p>0,05 ve 2. Saat, ψ p>0,05 ve 0. Saat
Bulgular Grupların Hemodiyaliz Seansının 0. Ve 4. Saatlerindeki KHD Parametrelerinin Karşılaştırılması Düşük kalsiyum grubu Yüksek kalsiyum grubu 0.saat 4.saat 0.saat 4.saat SDNN (msn) 61,42±22,64 36,67±18,28* 57,32±28,11 51,50±36,27 & SDNNİ (msn) 36,75±16,94 22,46±9,39* 29,85±24,54 40,78±32,65 & SDANN(msn) 57,32±23,12 30,03±17,79* 39,78±23,51 49,96±28,64** RMSDD(msn) 17,00±8,25 12,42±5,74** 19,53±18,05 28,39±30,11** * p<0,001; **p<0,05; & p>0,05
RMSDD (msn) SDNNI (msn) SDANN (msn) ica ile SDNNI, SDANN ve RMSSD nin hemodiyaliz süresince oluşan değişim farkının korelasyon analizi ile değerlendirilmesi R:0,369; p:0,006 R:0,501; p:0,000 ica (mg/dl) SDNNI: ((0. saat SDNNI)-(4.saat SDNNI))/(0. saat SDNN) ica (mg/dl) SDANN: ((0. saat SDANN)-(4.saat SDNN))/(0. saat SDNN) RMSDD: ((0. saat RMSSD)-(4.saat RMSSD))/(0. saat RMSSD) ica (mg/dl) R:0,264; p:0,05
SDNNI (msn) SDANN (msn) Bulgular β:0,403 p:0,004 β:0,441 p:0,001 ica (mg/dl) ica (mg/dl) Lineer regresyon analizinde KHD parametrelerinden SDNNI ve SDANN değişim farkı üzerine Na, K, Mg, Cl, ica arasında sadece ica nın anlamlı bağımsız etkisi izlendi. (sırasıyla β:0,403 p:0,004; β:0,437 p:0,001).
Sonuç Çalışmamızda düşük kalsiyumlu grupta KHD de azalma izlenmiştir. Bu azalmanın oluşmasında intradiyalitik negatif kalsiyum dengesi etkili bulunmuştur.
Sonuç Çalışmamızda izlenen KHD ve ica ilişkisini destekleyen bir başka sonuç, diyaliz sırasında oluşan ica ve KHD parametreleri değişim farklarının pozitif korelasyon içinde olmasıdır. Bu sonuç diyaliz sonunda elde edilen daha fazla ica düşüşünün, KHD inde daha fazla azalmaya neden olabileceğini düşündürmektedir.
Tartışma KHD otonomik dengesizliğin göstergesi olarak kardiyak açıdan riskli hastaların erken dönemde tespiti için umut verici bir yöntemdir. Hemodiyaliz hastalarında KHD de kronik azalmanın yanı sıra, diyaliz sırasında akut değişikliklerin de olabileceği öne sürülmektedir. Nephrol Dial Transplant. 2008 Feb;23(2):444-9 J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 16;43(12):2278-80..
Tartışma Bu konuda rol oynayan risk faktörlerinin tanımlanması, bu hastalarda ani kardiyak ölüm insidansını azaltacak yaklaşımları sağlayabilir. Bu risk faktörleri arasında elektrolit dengesizliğinin önemli bir etken olduğu öne sürülmektedir. Nephrol Dial Transplant. 2008 Feb;23(2):444-9 J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 16;43(12):2278-80..
Tartışma ica nın hem hemodinamik denge hem de kalp hızı ve ritmi üzerine olan etkisi nedeniyle KHD ile yakın ilişkili olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda elde edilen düşük kalsiyumlu diyalizat kullanımı ile azalmış KHD birlikteliği bu görüşü desteklemektedir. Nephrol Dial Transplant. 2008 Feb;23(2):444-9 J Am Coll Cardiol. 2004 Jun 16;43(12):2278-80..
Tartışma KHD de azalmanın önemli bir kardiyovasküler mortalite belirteci olduğu göz önüne alınırsa düşük kalsiyumlu diyalizat kullanılan hastalarda ek önlemlerin alınması gerektiği düşünülebilir.
Tartışma Özellikle hemodiyaliz seansı boyunca ica düzeylerinde oluşan dalgalanmaların daha yakın takip edilmesi ve ica düşüşünden kaçınılması bu hastalarda KHD azalmasında önleyici olabilir. Bu durum sonuçta kardiyak ani ölüm ve aritmi sıklığını azaltarak kardiyovasküler mortaliteyi azaltabilir.