SOLUNUM KAYITLARININ VE BACAK HAREKETLERİNİN SKORLANMASI Şerife Savaş Bozbaş SOLUNUM KAYITLARININ SKORLANMASI Uyku laboratuvarına başvuran hastaların büyük bir kısmının horlama, tanıklı apne gibi uyku apne sendromunu düşündüren semptomlarla başvurmaları nedeniyle, solunumsal parametrelerin monitörizasyonu önem taşımaktadır. AASM Manual versiyon 2.3 de yer alan solunumsal skorlama kuralları; Solunumsal olay süresinin ölçülmesi 1. Apne ya da hipopne skorlamak için solunumsal olay süresi, önde gelen ilk solunumun gözlenen en düşük noktası ile bazal solunum amplitüdünün yaklaşık ifadesi olarak başlayan ilk solunumun başladığı yere kadar olan süre ölçülür (Şekil 1 ve 2). 2. Apne süresi tanımında, oronazal termal sensör sinyali (tanısal çalışma) veya PAP cihazı akım sinyali (PAP titrasyon çalışması) solunumsal olay süresini belirlemek için kullanılmalıdır. Hipopne olay süresinin tanımında nazal basınç sinyali (tanısal çalışma) veya PAP cihazı akım sinyali (PAP titrasyon çalışması) kullanılmalıdır. Tanısal çalışma sensörleri çalışmaz veya güvenilir bulunmazsa alternatif sensörler kullanılabilir. 3. Bazal solunum amplitüdü kolaylıkla belirlenemezse (ve altta yatan solunumsal değişkenlik büyükse), solunumsal amplitüdde dikkat çekici ve uzayan artış varsa veya desatürasyon olursa olaylar sonlandırılabilir, bu durumda olay ilişkili en az %2 resatürasyon vardır. Şekil 1 ve 2: Apne ya da hipopne süresinin ölçülmesi *Polisomnografi kayıtlarında bir solunumsal olay, solunum amplitüdünün düştüğü yerden başlar, solunum amplitüdünün belirgin ve sürekli olarak yükseldiği an ya da desatürasyon varsa %2 ve üzerinde resatürasyon olduğu anda sonlanır. Polisomnografik incelemede saptanabilecek solunumsal olaylar; 1. Apne 2. Hipopne 3. Solunum çabası ile ilişkili arousal (RERA) 4. Hipoventilasyon 5. Cheyne Stokes Solunumu
Apne Skorlama Kriterleri (Şekil 3) 1. Hava akımı amplitüdü en az %90 oranında azalmış olmalı 2. Bu solunumsal olay en az 10 saniye sürmeli Şekil 3 Apnelerin sınıflandırılması Obstrüktif apne: Yukarıda sayılan apne kriterlerini karşılamalı, ek olarak tüm apne periyodu boyunca solunum çabası devam eder ya da artar. (Şekil 4) Şekil 4: Obstrüktif apne örneği
Santral apne: Yukarıda sayılan apne kriterlerini karşılamalı, ek olarak tüm apne periyodu boyunca solunum çabası yoktur. (Şekil 5) Şekil 5: Santral apne örneği Mikst apne: Yukarıda sayılan apne kriterlerini karşılamalı, ek olarak apne ile eş zamanlı olarak solunum çabası önce durur, sonra apne sonlanmadan solunum çabası yeniden başlar. (Şekil 6) Şekil 6: Mikst apne örneği Hipopne Skorlama Kriterleri (Şekil 7,8) A. ÖNERİLEN 1. Hava akımı amplitüdü en az %30 oranında azalmış olmalı 2. Bu solunumsal olay en az 10 saniye sürmeli 3. Oksijen satürasyonu en az %3 azalmalı veya solunumsal olay arousal ile sonlanmalı B. KABUL EDİLEBİLİR 1. Hava akımı amplitüdü en az %30 oranında azalmış olmalı
2. Bu solunumsal olay en az 10 saniye sürmeli 3. Oksijen satürasyonu en az %4 azalmalı *Solunumsal olayı hipopne olarak kullandığımız kriter (Kural A ya da B) polisomnografi raporunda belirtilmelidir. Şekil 7 Şekil 8 Hipopnelerin sınıflandırılması Obstrüktif hipopne: Aşağıdaki kriterlerden en az birinin bulunması a. Solunumsal olay boyunca horlama olması b. Hava akımında giderek artan düzleşme c. Solunumsal olay öncesinde olmayan paradoksal torakoabdominal hareket Santral hipopne: Aşağıdaki kriterlerden hiçbirinin bulunmaması a. Solunumsal olay boyunca horlama olması b. Hava akımında giderek artan düzleşme c. Solunumsal olay öncesinde olmayan paradoksal torakoabdominal hareket
Solunum çabası ile ilişkili arousal (RERA) Skorlama Kriterleri En az 10 saniye süren solunum çabasında artış veya hava akımı kısıtlanması ile karakterize, solunum sonrası gelişen arousal olarak tanımlanır. Bu solunumsal olay apne veya hipopne kriterleri olmadıkça RERA olarak skorlanır. RERA isteğe bağlı skorlanmaktadır.(şekil 9) Şekil 9 Hipoventilasyon Skorlama Kriterleri Uyku sırasında PaCO 2 en az 10 dakika süreyle 55mmHg nın üzerinde saptanıyor ise veya PaCO 2 nin en az 10 dakika süreyle 50mmHg nın üzerinde olması koşuluyla, uyanıklık supin pozisyondaki değerine göre, en az 10mmHg lık artış gösteriyor ise hipoventilasyon olarak skorlanır. Cheyne Stokes Solunumu Skorlama Kriterleri Solunumsal olayın Cheyne Stokes Solunumu olarak skorlanabilmesi için aşağıdaki kriterlerin ikisini de karşılamalıdır. a. Solunum amplitüdünde, santral apne ya da hipopnelerle kesilen her biri en az 40 saniye süren, ardışık kreşendo-dekreşendo şeklindeki en az 3 siklusun varlığı b. Kaydın en az 2 saatlik süresinde kreşendo-dekreşendo solunum paterni ile birlikte uyku saati başına en az 5 santral apne ya da hipopne saptanması (Şekil 10)
Şekil 10 BACAK HAREKETLERİNİN SKORLANMASI Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları, genellikle uyku fragmantasyonuna yol açan, benzer, tekrarlayıcı basit hareketlerden oluşmaktadır. Gece uyku bozukluğu, gündüz aşırı uykululuk ve yorgunluk yakınmaları ile başvuran hastalarda polisomnografik kayıtlar uyku ile ilişkili hareket bozuklukları açısından incelenmelidir. Uykuda Hareket Bozuklukları ICSD-3 e göre; Huzursuz bacaklar sendromu, periyodik ekstremite hareket bozukluğu (PLMS), Uyku ilişkili bacak krampları, uyku ilişkili ritmik hareket bozukluğu, uyku ilişkili bruksizm, infantın benign uyku miyoklonusu, uyku başlangıcında propriospinal miyoklonus, tıbbi bozukluğa bağlı uyku ilişkili hareket bozukluğu, ilaç veya madde kullanımına bağlı uyku ilişkili hareket bozukluğu olarak sınıflandırılabilir. Uykuda Hareket Bozuklukları tanısı için kayıt montajlarında santral EEG, EOG, submental EMG, sağ ve sol anterior tibialis kaslara yerleştirilen EMG mutlaka bulunmalıdır. Uyku sırasında bacak hareketleri ve sıklığı elektromiyografi (EMG) kayıtları ile elde edilir. EMG aktivitesi rutin olarak her iki bacakta anterior tibial kaslardan monitörize edilir. EMG için elekrotlar, anterior tibialis kasının orta bölümüne, 2-3 cm aralık bırakarak veya kasın toplam uzunluğunun 1/3 ü kadar mesafede (hangisi kısa ise) uzunlamasına ve simetrik olarak yerleştirilmelidir (Şekil 11). Ek olarak hastanın kollarında rahatsızlık hissi bulunuyorsa sağ ve sol fleksör digitorum süperficialis veya ekstensör digitorum kommunis kaslarına EMG elektrodu yerleştirilmelidir. Bacak hareketleri başparmak ekstansiyonu daha sık olmakla birlikte, ayak bileği dorsifleksiyonu, bazen diz ve kalça fleksiyonuna kadar değişebilir. Periyodik bacak hareketleri; tek ya da iki bacakta, kollarda da oluşabilir. Her iki bacaktan alınan kayıtlar farklı kanallardan izlenmelidir, her iki bacağın tek kanaldan izlenmesi bacak hareketlerinin daha az skorlanmasına yol açabilir. Bruksizm (diş gıcırdatmaları) tanısı için çene EMG sine ek olarak masseter kası üzerine elektrotlar yerleştirilmelidir.
Şekil 11: EMG için bacak elekrotları anterior tibialis kasının orta bölümüne, 2-3 cm aralık bırakarak yerleştirilmelidir. Kol elektrotları; Ekstensör digitorum communis veya fleksör digitorum superficialis üzerine yerleştirilmelidir. Uyku sırasında bir ekstremite hareketinin LM olarak skorlanabilmesi için; 1. Hareket süresinin minimum 0.5 sn olması 2. Hareket süresinin maksimum 10 sn olması 3. Hareket amplitüdünün istirahat EMG sine göre en az 8 mikrovolt artış göstermesi 4. Ekstremite hareketinin başlangıcı, istirahat EMG sine göre 8 mikrovoltluk amplitüd artışının olduğu yer olarak seçilmesi 5. Ekstremite hareketi sonlanımı, hareketin başlangıcından en az 0.5 sn sonra hareket amplitüdünün istirahat EMG sini 2 mikrovolt aşmayacak hale geldiği yer olarak seçilmelidir. (Şekil 12) Şekil 12 NOT: Bacak hareketi apne, hipopne veya RERA gibi uykuda solunum bozukluğu olaylarından 0.5 saniyeden daha kısa süre önce veya sonra oluşuyor ise bacak hareketi olarak skorlanmamalıdır. (Şekil 13,14) Bacak hareketleri monitörizasyonunda 60Hz (notch) filtre kullanmaktan kaçınılmalıdır. İmpedans 10.000 ohm dan düşük olmalıdır, 5.000 ohm dan az olması tercih edilir ancak her zaman elde edilemeyebilir. Ekstremite hareketi, anterior tibial kas EMG sinin dinlenim durumundan 8 mikrovolt artış göstermesi olarak tanımlanır. Stabil istirahat EMG si için gevşemiş anterior tibial
kas mutlak sinyali pozitif ve negatif defleksiyonlar arası +10 mikrovolt dan büyük olmamalı (±5µV) veya düzeltilmiş sinyaller için +5 µv olması gerekir. PLMs 10 saniyeden daha az aralıklarla ortaya çıkıyorsa ve her biri 3 saniye arousala neden olan EEG/çene EMG değişiklikleri ile ilişkili ise; sadece ilk EEG/çene EMG değişiklikleri arousal olarak skorlanmalıdır. Her iki bacak hareketi de skorlanabilir (başlangıçları göz önüne alınacak olursa 5 saniye ya da daha fazla aralık var ise), ancak sadece bir PLM ilişkili arousal skorlanabilir. Bu durumda ikinci arousalın skorlanmaması arousal indeksi ve PLMs arousal indeksi etkilenir ancak PLMs indeksi etkilenmez. Şekil 13; Solunum olayı ile ilişkili olduğu için bacak hareketi olarak skorlanmamalıdır. Şekil 14: Sağ ve sol bacaktaki hareket, aralarında 5 saniyeden kısa süre olması nedeniyle tek bacak hareketi olarak değerlendirilir. Arousal başlangıcından 0.5 saniyeden kısa süre sonra sağ bacakta LM gelişmesi nedeniyle arousal ilişkilidir, LM olarak skorlanmamalıdır. NOT: PLM ler ve arousallar birbiri ile ilişkilidir diyebilmek için; sıralamaya bakılmaksızın birisinin bitişi ile diğerinin başlangıcı arasındaki sürenin 0.5 saniyeden kısa olması gerekir. (Şekil 15)
Şekil 15 Periyodik ekstremite hareketlerinin (PLMS) skorlaması Periyodik ekstremite hareketleri uyku sırasında hastaların ekstremitelerinde tekrar eden istemsiz hareketler ile karakterize bir hastalıktır. Toplumda %4 oranında görülen bu hastalık, huzursuz bacaklar sendromu olan hastaların %80 inden fazlasında saptanır. Bir hareketin periyodik ekstremite hareketi olarak skorlanabilmesi için en az 4 tane ekstremite hareketinin birbirini takip etmesi, iki ekstremite hareketi arasında en az 5 sn, en fazla 90 sn süre olması gerekir. 5 sn den daha kısa süre ile her iki bacakta da hareket gözlenmesi durumunda bu hareketler tek ekstremite hareketi olarak skorlanır. Herhangi bir solunum olayının 0.5 sn öncesi ve sonrasında ortaya çıkan ekstremite hareketleri skorlanmamalıdır. Uyku kayıtlarında bacak hareketlerinin çocuklarda saatte 5 in, erişkinde ise saatte 15 in üzerinde olması patolojik kabul edilir. Uyku sırasında PLM olarak skorlanabilmesi için; 1. Birbirini takip eden LM sayısı en az 4 hareket olmalı 2. Bacak hareketleri arasındaki süre 5 ile 90 saniye arasında olmalı 3. Bacak hareketleri iki farklı bacakta, hareketlerin başlangıçları arası 5 saniyeden daha kısa süren aralıklar ile oluşuyorsa, tek bacak hareketi olarak kabul edilmeli. Bu grup bacak hareketlerinde ölçüm yaparken periyod uzunluğu ilk LM başlangıcından sonraki LM başlangıcına kadar olan süredir. (Şekil 16,17)
Şekil 16: İlk iki bacak hareketi tek bacak hareketi olarak kabul edilir (başlangıçları arası 4 saniye (<5sn) olması nedeniyle). Şekil 17: Grup A, B ve C; tek bacak hareketi, Grup D; 2 bacak hareketi olarak skorlanır. LM serisi 90 saniyeden kısa süreli uyanıklık periyodu ile bölünür ise, uyanıklık döneminden önceki ve takip eden LM ler PLM serisinin parçası olarak kabul edilir. Uyanıklık dönemindeki LM, PLM olarak sayılmaz. (Şekil 18) Şekil 18 Dalgalı Bacak Kas Aktivasyonu (ALMA) skorlaması ALMA aşağıdaki kriterler ile tanımlanır: a. Bir ALMA serisi olarak skorlayabilmek için birbirinden ayrılabilen en az 4 bacak kas aktivitesinin peşpeşe olması gerekir b. Peşpeşe görülen EMG aktivitesinin minimum frekansının 0.5 Hz olması gerekir c. Peşpeşe görülen EMG aktivitesinin maksimum frekansının 3 Hz olması gerekir 1, 2, ve 3 numaralı notlara uyulması önerilir 1. ALMA lar bacaklar arasında değişiklik gösterebilir 2. ALMA ların süresi genellikle 100-500 milisaniyedir.
3. ALMA herhangi bir klinik yakınma olmaksızın benign bir fenomen olabilir. Hipnogojik ayak tremoru skorlaması Hipnogojik ayak tremoru aşağıdaki kriterler ile tanımlanır: a. Hipnogojik ayak tremoru skorlanabilmesi için bir seride en az 4 EMG aktivitesi olmalıdır b. EMG aktivitesi minimum frekansının 0.3 Hz olması gerekir c. EMG aktivitesi maksimum frekansının 4 Hz olması gerekir 1 ve 2 numaralı notlara uyulması önerilir: 1. Hipnogojik ayak tremoru için genellikle saptanan süre 250-1000 milisaniyedir. 2. Hipnogojik ayak tremoru herhangi bir klinik yakınma olmaksızın benign bir fenomen olabilir. Yoğun Fragmante Miyokonus Skorlaması Yoğun Fragmante Miyokonus aşağıdaki kriterler ile tanımlanır: a. Yoğun Fragmente Miyoklonus için genellikle görülme süresi 150 milisaniyedir. b. Yoğun Fragmente Miyoklonus un bulunduğu en az 20 dakikalık nonrem uykusu kaydedilmiş olmalıdır. c. Dakikada en az 5 EMG potansiyeli kaydedilmiş olmalıdır 1, 2 ve 3 numaralı notlara uyulması önerilir 1. Pek çok vakada görülen bir hareket olmayabilir. Eklem çevresinde jerk benzeri hareketler izlenmez. Eklem çevresinde minör hareketler izlenmekle birlikte REM uykusunda el, ayak parmaklarında veya ağız çevresinde aralıklı, küçük hareketler normal bireylerde de görülebilir. 2. Bazı olgularda görünen hareket varlığında EMG aktivasyon süresi en az 150 milisaniye olmalıdır. 3.Yoğun Fragmente Miyoklonus herhangi bir klinik yakınma olmaksızın benign bir fenomen olabilir. KAYNAKLAR Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Marcus CL,Vaughn BV. for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications. Version 2.3 www.aasmnet.org, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2016. Ulukavak Çiftçi T. Polisomnografi: Solunumsal olayların skorlanması. Toraks Kitapları Sayı 19; 118-122; 2015. Çiftçi B. Hareket kayıtlarının skorlanması. Solunum 2013;15(2);35-40.