PERĠTON DĠYALĠZĠNDE HASTA SAĞKALIMI

PERĠTON DĠYALĠZĠNDE HASTA SAĞKALIMI Cengiz Utaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD Kayseri

BEKLENEN SAĞKALIM SDBY & GENEL TOPLUM KARŞILAŞTIRMASI 60 Beklenen Kalan Sağkalım (yıl) 50 40 30 20 10 0 20-24 40-44 60-64 70-74 Sağlıklı SDBY AJKD- 2005 USRDS Yıllık Rapor

BEKLENEN SAĞKALIM SDBY & GENEL TOPLUM KARŞILAŞTIRMA 60 50 40 30 20 10 Beklenen Kalan Sağkalım (yıl) 0 20-24 40-44 60-64 70-74 Sağlıklı SDBY Transplant AJKD- 2005 USRDS Yıllık Rapor

Renal Replasman Tedavisinde Sağkalım Sorular Bu sonuçlar hekim olarak bizi yeterince tatmin ediyor mu? Hastaların yerinde olsak bu sonuçlar bizi mutlu eder mi? Azalmış beklenen kalan sağkalım yıllarının ne kadarı SDBY nin kendisinden çok nasıl bir renal replasman tedavisi sunduğumuz veya önerdiğimiz ile ilişkilidir?

Renal Replasman Tedavi Seçenekleri Organ Nakli Diyaliz Renal Transplantasyon Hemodiyaliz Periton Diyalizi

Sağkalım Analizleri Amerika Renal Veri Sistemi (USRDS) Kanada Organ Replasman Rehberi (CORR) Danimarka Nefroloji ve Üremi Rehberi (TUR) Hollanda Diyaliz Yeterliliği Çalışması(NECOSAD) Türkiye Renal Veri Sistemi (TRDS)

SAĞKALIM (5 YIL) Düzeltilmiş RRT Seçenekleri & Primer Hastalık (ABD) Incident dialysis patients; adjusted for age, gender, & race. ESRD patients, 1996, used as reference cohort. Modality determined on first ESRD service date; excludes patients transplanted or dying during the first 90 days (five-year survival probabilities noted in parentheses). Fig 6.3 USRDS Yıllık rapor AJKD 2006

SAĞKALIM (5 YIL) Düzeltilmiş Başlangıç tedavi seçeneğine göre Point where relative risk crosses has moved to right! 91-95 96-00 Incident dialysis patients & patients receiving a first transplant in the calendar year, 1991 1995 & 1996 2000 combined; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. Incident ESRD patients, 1996, used as reference cohort. Dialysis patients are followed from day 90 after initiation; transplant patients are followed from the transplant date. 2007 USRDS Raporu

MORTALİTE temel ve çoklu düzeltme Incident dialysis patients. Basic adjustment: age, gender, race, & primary diagnosis. Composite adjustment: age, gender, race, primary diagnosis, comorbidities, BMI, hemoglobin, & egfr. Comorbidities & laboratory information from the Medical Evidence form. Incident dialysis patients, 2004, used as reference cohort. 2007 USRDS Report

RR PD:HD Sağkalım Karşılaştırması - USRDS Non-Diyabetik Diyabetik 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 * 0,72 * 0,61 * * * * 0,87 0,87 0,86 0,88 AD 1,03 * 1,21 0,2 0 < 55 yr 55 yr < 55 yr 55 yr * p< 0.05; AD = anlamlı değil Erkek Kadın ColliAD, et al. Am J Kidney Dis. 1999;34:1065-1074.

Probability (%) Başlangıç Diyaliz Tedavisi Modelinin Hasta Sağkalımına Etkisi (1990-94) 100 90 80 70 60 50 40 30 CAPD/CCPD HD 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Follow-up months Fenton et al, AJKD 30:334, 1997

Rölatif Risk Sağkalım Karşılaştırması - CORR 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 3 9 15 21 30 42 Takip Ayları Fenton, et al. Am J Kidney Dis. 1997;30:334-342.

Rölatif Risk (PD:HD) Sağkalım Karşılaştırması - TUR 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0-0.5 0.5-1.0 1.0-1.5 1.5-2.0 2.0-3.0 3.0-4.0 >4 yrs Takip Yılları Heaf, et al. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:112-117.

Sağkalım Karşılaştırması - TUR

Sağkalım Karşılaştırması - NECOSAD Düzeltilmemiş sağkalım diyaliz tedavisinin ilk 4 yılında PD daha iyi. Yaşlı hasta (>60 sürvi daha kötü) Effect of starting with HD compared with PD in patients new on dialysis treatment J. Korevaar ve ark. Kidney int. 2003/64: 2222-2226

HASTA SAĞKALIM PD vs HD - Hollanda Liem et al, KI 71:153-158, 2007

HD için rölatif mortalite riski Sağkalım Karşılaştırması - NECOSAD 2,5 2 N=1222, HD; 742, PD; 480 1,5 1 0,5 1,32 1,06 0,55 *p<0.01 * * 0,42 0 3-12 ay 12-24 ay 24-36 ay 36-48 ay Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60

Sağkalım Karşılaştırması - NECOSAD Diyaliz Ayı Hasta Grupları 3-12 12-24 24-36 36-48 Tüm Hastalar 1.32 AD 1.06 AD 0.55 *** 0.42 *** Non-Diyabetik, <60 0.77 AD 0.77 AD Non-Diyabetik, 60 1.03 AD 0.41 *** Diyabetik, <60 6.35 *** 0.41 AD Diyabetik, 60 1.28 AD 0.66 AD AD = Anlamlı Değil, ***p<0.05 Termorshuizen, et al. J Am Soc Nepsaatol. 2003;14:2851-2860.

RR (PD:HD) Ganesh: Rölatif Riskler (PD:HD) Yaş, Irk, Cinsiyet, Komorbidite, BMI, GFR, Serum Albumin, hemotokrit bakımından ayarlanmıştır. 1,4 1,2 P=AD P<0.001 P<0.001 P<0.001 1,2 1,17 1,23 1 0,8 0,6 0,99 Hasta % leri. 43% 14% 31% 12% 0,4 Non-Diyabetik Diyabetik No CAD Ganesh, et al. J Am Soc Nepsaatol. 2003;14:415-424. CAD

CHOICE Çalışması vs CMS Medicare Çalışması Alt Grup Analizi- Rölatif Riskler Ölüm riski 1. yılda PD=HD, Ölüm riski 1. yıldan sonra PD de artıyor (ABD, 81 merkez, 1041 hasta, 8 yıl takip) Comparing the risk for death with peritoneal dialysis and hemodialysis in a national cohort of patients with chronic kidney disease. Jaar BG, Coresh J, Plantinga LC, Fink NE, Klag MJ, Levey AS, Levin NW, Sadler JH, Kliger A, Powe NR. Johns Hopkins University School of Medicine, Ann int med 2005 143:374-383

Relatif risk PD:HD CHOICE Çalışması vs CMS Medicare Çalışması Alt Grup Analizi- Rölatif Riskler 2.4-2.2-2.0-1.8-1.6-1.4-1.2-1.0-0.8-0.6-0.4-0.2-0- 1,61* 1,39 CHOICE (N=1,041) 2,34* 1,04* 0.87* 1,22* CMS Medicare (N=398,940) Tüm hastalar 1. yıl 2. yıl *p<0.05 1 Jaar, et al. Ann Int Med. 2005;143:174-183. 2 Reanalysis of Vonesh, et al. Kidney Int. 2004;66:2389-2401

CHOICE Çalışması vs CMS Medicare Çalışması Alt Grup Analizi- Rölatif Riskler Rölatif Riskler (PD:HD) Hasta Alt Grubu N CHOICE 1 Rölatif Risk N CMS Medicare 2 Rölatif Risk NonDiyabetik 480 2.78 (1.36-5.68)** 220,914 0.96 (0.93-0.99)** Diyabetik 561 1.23 (0.79-1.94) AD 178,026 1.16 (1.13-1.20)** <65 yrs 664 1.67 (1.01-2.75)** 196,533 1.04 (0.99-1.07)AD 65 yrs 377 1.66 (0.93-2.97) AD 202,407 1.09 (1.05-1.12)** AD: Anlamlı Değil, **p<0.05. 1 Jaar, et al. Ann Int Med. 2005;143:174-183. 2 Reanalysis of Vonesh, et al. Kidney Int. 2004;66:2389-2401

CANUSA Çalışması n=280, 2 yıl Total Kt/Vüre 0.1 azalma mortalitede % 6 artış Peritoneal klirens ile mortalite ilişkili değil Peritoneal UF ile mortalite ilişkisi yok RRF ile sağkalım ilişkili (5L/hf artış RR % 12 azalma) Ġdrar volümünde her 250 artış RR % 38 azalma) Churchill DN, JASN 1996

Kümülatif Sağkalım Wang AY, NDT 2005 N=246, % 40 anürik, 30 ay 2 yıllık sağ kalım anürik, % 65 non-anürik % 89.7 Anürik; yaş, CRP, ateroskleroz Non-anürik; albümin, SVKİ, RRF RRF li RRF siz Takip ayları

PD tedavisinde iyileşen sağkalım oranları ANZDATA 30 TH Yıllık Rapor 2007

APD Tedavisi Gören Anürik Hastalarda Sürvi Avrupa APD Sonuçları Çalışması EAPOS Brown EA, Davies SJ, Rutherford P, et al on behalf of the EAPOS Group J Am Soc Neph. 2003;14:2948-2957

EAPOS Demografik Veriler Sayı (Erkek:Kadın) Yaş, medyan Toplam Diyaliz süresi, medyan Daha önce HD de olan, n (%) Diyabetikler, n (%) Kardiyovasküler hastalıklar, n (%) Membran Geçirgenliği (PET), n (%) 177 (102:75) 54 (21-91) yr 37.8 (1.6-259) ay 64 (36%) 27 (15%) 75 (42%) DO: 44 (26%) YO: 80 (46%) Y: 49 (28%) Brown, et al. J Am Soc Neph. 2003;14:2948-2957.

EAPOS 2 Yıllık Hasta ve Teknik Sağkalım 78% 62% 49% Brown, et al. J Am Soc Neph. 2003;14:2948-2957.

Sağkalım Oranı EAPOS Başlangıç UF sine göre Hasta Sağkalımı 1.0 0.9 0.8 > 750 ml 0.7 0.6 0.5 0.4 P =.005 < 750 ml 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 12 Ay 18 24 Brown, et al. J Am Soc Nepsaatol. 2003;14:2948-2957.

Sağkalım Oranı EAPOS Kreatinin Klirensine göre Teknik Sağkalım 1.0 1.1 0.9 < 60 L/hafta 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 P =.58 > 60 L/hafta 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 12 Ay 18 24 Data on file, The EAPOS Group.

EAPOS Sonuçlar Anürik hastalarda dahi PD (APD) efektif bir tedavi sağlar. 1 Yeterli küçük solüt klirensi ve UF İyi klinik sonuçlar ve yüksek sağkalım oranı 2 yıllık hasta verileri ve teknik sağkalım NECOSAD çalışması ile aynı sonuçları göstermektedir (HD ve PD) 1,2 1 Brown, et al. J Am Soc Nepsaatol. 2003;14:2948-2957. 2 Van Manen et al. Am J Kidney Dis. 2002;40:82-89.

EAPOS Sonuçlar 2 yıllık hasta verileri ve teknik sağkalımın toplam peritoneal ve rezidüel kreatinin klirensi yada peritoneal solüt transport durumundan etkilenmediği gösterilmiştir. Çalışmadaki en önemli noktalardan biri yetersiz UF ve düşük sağkalım ilişkisidir. Brown, et al. J Am Soc Nepsaatol. 2003;14:2948-2957.

Dokuz Eylül Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalında 1989-2003 yılları arasında takip edilen 287 hastanın değerlendirilmiştir (3 grup:pd,hd,tx); PD hastalarında yatış sayısı, toplam yatış süresi ve aldığı tedavi ile ilgili olan yatış sayısı tüm yaş gruplarında HD ve böbrek nakil hastalarına göre daha az, En iyi sağ kalım böbrek nakil hastalarında, En kötü sağ kalım HD hastalarında, PD tedavisinde sağkalım HD e daha yüksek Taner Çamsarı Kapadokya Kış Okulu 2008

Erciyes Üniversitesi nin 12 yıllık PD deneyimi 1995-2007 yılları arasında Hasta #: 423 (13.5 %APD) Ortalama başlangıç yaşı: 46.0 14.3 yıl Ortalama PD süresi: 37.1 28.3 ay Böbrek Yetmezliği nedenleri: DM (35.2 %) Hipertansiyon (14.7 %) Perit Dial Int. 2008 May

Kümüle Teknik Sağkalım Periton Diyalizi: 12-yıllık Erciyes Üniversitesi Deneyimi Tahmin edilenteknik Sağkalım 1 yıl: 96.1% 3 yıl: 83.2% 5 yıl: 67.6 % 10 yıl: 33.6% Perit Dial Int, 2008 May Zaman, yıl

Kümüle Teknik Sağkalım Kümüle Hasta Sağkalımı Periton Diyalizi: 12-yıllık Erciyes Üniversitesi Deneyimi Tahmin edilen Hasta Sağkalımı 1 yıl: 96.9% 3 yıl:83.8% 5 yıl: 68.8 % 10 yıl: 40.7% Perit Dial Int, 2008 May Zaman, yıl

PATIENT AND TECHNĠQUE SURVĠVAL ON CAPD IN TURKEY 12 Merkez; 334 Hasta, 205 E/129K Ortalama Yaş; 42.2 13.8 yıl Takip Süresi; 23.5 18.3 ay Hasta sağkalım 1 yıl; % 92 2 yıl; % 88.6 3 yıl; % 84.5 5 yıl; % 68.9 TULĠP Utas and Turkish Multicenter Peritoneal Dialysis Study Group Peritoneal Dialysis International 21 (6): 602. (2001)

Sağkalım Cum Survival oranı (%) Türkiye de Renal Replasman Tedavisi Gören Hastalarda Sağkalım Analizi Sonuçları Survival Functions (1995-2005 Kohortu) 1,0 0,8 İlk RRT HD PD HD-censored PD-censored 0,6 0,4 0,2 PD de mortalite HD ye göre %47.6 daha düşüktür HR: 0.524 (%95GS: 0.447-0.614); p<0.001 0,0 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 HD/PD Diyaliz toplam süresi süre (yıl) (yıl)

Sağkalım Cum Survival oranı (%) Periton Diyalizinde Sağkalım & Yaş Survival Functions 1,0 0,8 Tedavi başlangıcında yaş >=65 18-65< >=65-censored 18-65<censored 0,6 0,4 0,2 Yaş>=65 olanlarda mortalite 3.27 kat daha yüksektir HR: 3.27 (%95GS: 2.52-4.24); p<0.001 0,0 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 PD Diyaliz toplam süresi (yıl)

Sağkalım Cum Survival oranı (%) Periton Diyalizinde Sağkalım & Cinsiyet Survival Functions 1,0 0,8 Cinsiyet Erkek Kadın Erkekcensored Kadıncensored 0,6 0,4 0,2 Kadınlarda mortalite erkeklere göre %18 daha düşüktür? HR: 0.820 (%95GS: 0.659-1.021); p=0.076 0,0 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 PD Diyaliz toplam süresi (yıl)

Sağkalım Cum Survival oranı (%) Periton Diyalizinde Sağkalım & DM Survival Functions 1,0 0,8 Cinsiyet Erkek Kadın Erkekcensored Kadıncensored 0,6 0,4 0,2 0,0 Diyabetik olanlarda mortalite 2.85 kat daha yüksektir HR: 2.85 (%95GS: 2.27-3.58); p<0.001 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 Diyaliz PD toplam süresi süre (yıl) (yıl)

Sağkalım Cum Survival oranı (%) Periton Diyalizinde Sağkalım & Kalp Hastalığı Survival Functions 1,0 0,8 Kalp hastalığı Var Yok Var-censored Yok-censored 0,6 0,4 0,2 Kalp hastalığı olanlarda mortalite 2.78 kat daha yüksektir HR: 2.78 (%95GS: 2.12-3.64); p<0.001 0,0 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 PD Diyaliz toplam süresi (yıl)

Sağkalım Cum Survival oranı (%) Periton Diyalizinde Sağkalım & Hipertansiyon Survival Functions 1,0 0,8 Hipertansiyon Var Yok Var-censored Yok-censored 0,6 0,4 0,2 Hipertansiyon olanlarda mortalite farklı değildir HR: 1.20 (%95GS: 0.97-1.49); p=0.096 0,0 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 PD Diyaliz toplam süresi (yıl)

Diyaliz Hastalarında Sağkalım (TND-(unadj / adj.) Süre (Yıl) GENEL HEMODĠYALĠZ PERĠTON DĠYALĠZĠ 1. 90.9 86 90.5 85,2 95,6 92,1 2. 84.5 77 84.1 76 90 84,4 3. 78.6 69 78.0 67,8 86 78,3 4. 73.5 62,4 73.0 61,2 79,6 68 5. 68.7 56,5 68.2 55,4 74,4 62,2 6. 64.1 50,7 63.7 49,4 70,5 57,5 7. 60.9 46,9 60.4 45,5 67 55,6 8. 58.5 44,2 58.0 42,7 61,1 53 9. 55.9 41,5 55.3 40 61,1 53 10. 54.8 40,3 54.2 39,9 61,1 53

SONUÇ Türkiye de RRT lerinin uzun dönem sonuçları hakkında sağlıklı değerlendirme yapma olanağı bulunmuştur. Uzun dönem sağkalım sonuçları diyaliz tedavisinin ülkemizde başarıyla uygulandığını göstermektedir. Uzun dönem sağkalım açısından PD nin HD göre daha avantajlı olduğu görülmüştür. Gültekin Süleymanlar 2010

Hasta Sağkalımı ile ilgili çalışmalar PD Üstün Burton 1987 Serkes 1990 Nelson 1992 Fenton 1997 Schaubel 1998 Collins 1999* HD Üstün Bloembergen 1995 Disney 1995 Locatelli 1995 Marcelli 1996 Foley 1998 Vonesh 1999 Avram 2001 Fark Yok Maiorca 1991 Gentil 1991 Held 1994 Piccoli 1995 Lee 1996 Collins 1999** Van Biesen 2000

Registry Bazlı Sonuçlar Non-Diyabetikler PD eşdeğer yada iyi sürvi sağlar Amerika Danimarka Kanada Diyabetikler HD eşdeğer yada daha iyi sürvi sağlar Amerika (Yaşlı Diyabetikler) PD eşdeğer yada daha iyi sürvi sağlar Amerika (Genç Diyabetikler) Danimarka Kanada

Ek Sonuçlar Ortak Sonuçlar PD ilk 2 yılda tüm hasta gruplarında HD ye göre eşdeğer yada daha iyi sürvi sağlar Yaşlı, diyabetik ve kadın cinsiyet riski artırıyor. RRF nin korunması sağ kalıma olumlu katkıda bulunuyor. KT/V nin artırılması (>1.7) sağ kalımı etkilemiyor Ortak Olmayan sonuçlar 2 yıldan sonra sonuçlar karışıktır PD de sürvi HD ye eşdeğerdir. USA (Non-diyabetik ve genç diyabetikler) Danimarka Kanada PD de mortalite daha yüksektir. Amerika Yaşlı Diyabetikler NECOSAD Yaşlı hastalar CHOICE Çalışması Tüm Hasta grupları

PD hastalarında peritoneal sıvı uzaklaştırması ile ölüm riski arasındaki ilişki Çalışma Hasta Sayısı Anürik Peritoneal UF KT/V 2 yıllık hasta sağkalımı Türkiye 1 125 Hayır Evet - 60% EAPOS 2 117 Evet Evet Hayır 79% NECOSAD 3 130 Evet Evet Hayır 67% Hong Kong 4 96 Evet Hayır 65% 1 Ates et al, Kidney Int.,2001 2 Brown et al. J Am Soc Nephrol,2003 3 Jansen et al. Kidney Int,2005 4 Wang A. et al NDT,2005 Ölüm riski ile ilişkilendirilmiştir

RRF Cr Cl (ml/min) Dializ Tedavi Modelinin Reziduel Renal Fonksiyonlara Etkisi 6 5 4 3 2 N = 57 N = 58 The difference persists after adjustment for age, sex, hypertensive status and the use of ACEI HD PD 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months on dialysis Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans 37:598, 1996 and ASAIO, 1991

ADEMEX & OTHER Studies Internal Consistency Factor CANUSA Rocco et al ADEMEX Rel. Risk Odds Ratio Rel. Risk Age (per 10 yr) 1.33 (p=0.003) 1.40 (p=0.01) 1.16 (p=0.007) Diabetes 1.43 (p=0.151) 2.40 (p=0.01) 1.76 (p<0.001) pccr (per 10L) 1.04 (p=0.664) 0.90 (p=0.41) 1.03 (p=0.558) rccr (per 10L) 0.83 (p=0.001) 0.60 (p<0.001) 0.89 (p=0.014) Age (per 10 yr) 1.33 (p=0.002) 1.30 (p=0.003) 1.16 (p=0.007) Diabetes 1.38 (p=0.197) 1.90 (p=0.01) 1.77 (p<0.001) pkt/v (per.1 ) 1.00 (p=0.967) 1.00 (p=0.81) 1.00 (p=0.781) rkt/v (per.1 ) 0.88 (p<0.001) 0.88 (p=0.003) 0.94 (p=0.005) All Show Importance of Residual Kidney Function Not dialysis dose!

Özet Referans Plan Hasta(n) HD/PD GFR bazal Sonuç Rottemburg Prospect. 25/25 4.3/4.4 PD>HD Cancarini Retrospect 75/86 PD>HD Lysaght Retrospect 57/58 5.0/4.5 PD>HD Misra Retrospect 40/103 4.2/5.1 PD>HD Lang Prospect. 30/15 7.5/7.4 PD>HD Jansen Prospect. 279/243 5.1/5.8 PD>HD Moist Retrospect 811/1032 NA PD>HD McKane Retrospect 250/128 4.5/4.5 PD=HD

YORUM PD tedavisi evde uygulanan bir tedavi yöntemidir. Hasta sağkalımı ilk yıllarda PD lehine olup daha sonraki yıllarda en azından benzerdir. Birbirlerine rakip tedavi yöntemleri değildir. PD tedavisindeki bağlantı ve cihazlardaki teknolojik gelişmelerin yanısıra yeni PD solüsyonları hayat kalitesi ve hasta sağ kalımı üzerinde olumlu etkide bulunmuştur. Yeni PD solüsyonları üzerinde çalışmalar devam etmektedir. PD tedavisi geleceği ümit vermektedir.

ERA-EDTA CONGRESS 2013 ERA-EDTA CONGRESS İSTANBUL-2013