GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE PEDİATRİK RADYOTERAPİ Dr. Serra KAMER
Çocuklarda Ölüm nedenleri
ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİ YILLIK İNSİDANS IARC 2005
EN SIK TÜMÖR TİPLERİ IARC 2005
PEDİATRİK RADYOTERAPİ NEDİR?
CEVAP 1.PROTOKOL 2.PEDİATRİK ONKOLOG
1986 da ilk basım
Türkiye de Pediatrik Radyoterapi
Pediatrik Radyoterapi Tumor Incidence/10 6 Peak Age (years) Radiotherapy Central Nervous 16 32 0 7 Yes Retinoblastoma 2 5 0 2 Yes Leukemias 29 50 3 4 Limited Lymphomas 13 37 14 15 Limited Wilms 5 9 3 4 Yes Neuroblastoma 6 15 0 2 Yes Soft tissue sarcoma 6 11 1 5 Yes Bone sarcoma 4 8 13 15 No Carcinoma (H/N) 2 7 13 15 Yes Salminen et al. Radiotherapy and Oncology, 93:368, 2009
Lösemiler Kranial Proflaksi
ALL sağkalım
ALL sağkalım
Lösemiler en sık görülen çocukluk çağı tümörüdür. Tüm çocukluk çağı tümörlerinin %30 u Lösemilerin %30 u AML
ALL risk stratifikasyonu 1995 de NIH konsensusu Low risk High risk BFM SJCRH minimal farklar CCG POS
SJCRH risk startifikasyonu
CNS EVRELEMESİ 1990 da CNS1 BLAST YOK CNS2 blast 5 <ml CNS3 blast 5 >ml
CNS Proflaktik Tedavilerin Evrimi
CNS proflaktik tedavilerin evrimi İlk data 1960 da fare L1210 lösemi modeli: leukemia control was possible only whencns irradiation was added to intraperitoneal chemotherapy İlk çalışmalar 5-12 Gy kraniospinal RT 1970 SJCRH ve Cancer and Leukemia Group B. CSI veya kranial irradiation(cri) 24 Gy (intrathecalmethotrexate [IT-MTX]) ile kombinasyon
SJCRH SERİLERİ I-IV RT yeri yok V-VI (1962-67) 12 vs 24 Gy (CSI) CNS relaps %67 6 VII (1967-72) mtx kranial RT vs CSI Fark yok VII (1972-75) tüm olgulara CP
DERS: RT ile MTX toksisiteyi arttırır
CCSG -101 IT MET dışında tüm grup sonuçları aynı IT MET yetersiz
1980 Yan etki yayınları 2 SORU: 1. Doz azaltılabilir mi? 2. RT den kurtulabilir mi?
CCSG 1981 SONUÇ: FARK YOK, yan etki?
BFM -83 (Lancet-2000) 12 vs 18 Gy Daha yoğun KT Sonuç: fark yok RT SORU: uygulanmayacak grup var mı?
CCG 105 IT MTx+ std KT KRT+std KT IT MTx+ yoğun KT KRT+ yoğun KT
CCG -1882 Yüksek risk grubunda yüksek doz MET vs KRT
ALL kranial proflaksi çalışmalar
ALL TEDAVİSİNİN EVRİMİ
ALL kranial proflaksi çalışmalar
GÜNÜMÜZDE STANDART Düşük ve orta risk grubunda Yoğun KT ve İT met ile KRT ertelenebilir Yüksek risk grubunda 12 Gy Uzun dönem sonuçlar bekleniyor
DEVAM EDEN ÇALIŞMALAR
Rabdomyosarkom NELER ÖĞRENDİK?
BİR BAŞARI HİKAYESİ IRS
Rhabdomyosarkom IRS den öğrendiklerimiz
Rhabdomyosarkoma IRS den dersler
Rhabdomyosarkoma Prognostik Faktörler- yaşın önemi Sultan et al Ped Blood and Cancer 2010
Rhabdomyosarkoma Prognostik Faktörler- yaşın önemi Sultan et al Ped Blood and Cancer 2010
IRS-I
IRS -IV
IRS -IV JCO 2001
IRS DE RT EVRİMİ
IRS de RT evrimi İlk IRS çalışmasında radyoterapinin yeri tüm risk grubu olgularda sorgulanmıştır. Bu ilk çalışmada grup I olgular dışında tüm olgularda radyoterapinin kemoterapiye eklenmesi sağkalımı etkilediği sonucuna varılmıştır.
IRS de RT evrimi İlk IRS çalışmasından sonra ikinci IRS çalışmasında radyoterapi grup I alveleoar tip. dışında tüm olgularda uygulanmış, radyoterapi volümü tüm kas kompartmanından sınırlı alan radyoterapiye küçültülmüştür. Radyoterapi dozu risk gruplarına göre sınıflandırılmıştır.
IRS de RT evrimi Üçüncü IRS çalışmasında klinik grup, histolojik tip ve primer bölgeye göre tedavi randomizasyonu yapılmıştır. Paramengial olgularda BOS tutulumu yoksa tüm kranium radyoterapi yerine lokal alan radyoterapiye geçildi Paramnenegial olgular dışında radyoterapi zamanı kemoterapi sonrasına ertelendi.
IRS de RT evrimi Dördüncü IRS çalışmasında ikinci çalışmadan farklı olarak grup III olgularda hiperfraksiyone radyoterapinin etkinliği sorgulanmıştır. Bu olgularda 59.4 Gy hiperfraksiyone radyoterapi konvansiyonel 50 Gy radyoterapi ile karşılaştırıldı. Sonuç olarak hiperfraksiyone radyoterapinin üstünlüğü saptanmadı. Beşinci çalışmada grup I alveolar tip de radyoterapi dozunun azaltılması ve radyoterapi zamanı sorgulanmıştır
IRS de RT evrimi
Rhabdomyosarkoma tedavisinde RT nin önemi Sultan et al Ped Blood and Cancer 2010
IRS vs MMT RT NİN ÖNEMi
MEDULLOBLASTOM
Medulloblastom Çocukluk çağı tümörlerinin %20 si Arka çukur tümörlerinin %40 ı 1970 li yıllara kadar standart tedavi cerrahi ve kraniospinal radyoterapi 5 yıllık sağkalım %50 Evans AE. J Neurosurgry 1989,72:572-582
Medulloblastom 1970 sonrası kemoterapinin tedaviye eklenmesi araştıran ilk çok merkezli çalışma Yüksek riskli hastalıkta KT ile sağkalım avantajı gösteren ilk çalışma SIOP I 15 merkez Genel sağkalım 5 yılda %53 Sonuç: Tedavide risk sınıflamasının Chang evrelendimesinin önemi Evans AE. J Neurosurgry 1989,72:572-582 Tait DM. Eur J Cancer 1990, 26:464-469
Medulloblastom Günümüz çalışmalarındaki risk grupları 1-Standart risk; M0 hastalık, operasyon sonrası görüntülemede < 1.5sm3 rezidüel tümör, hastanın 3 yaştan büyük olması 2- Yüksek risk; Metastatik hastalık, > 1.5 sm3 rezidüel tümör,< 3 yaş (koşullardan herhangibirisinin olması)
Medulloblastom 1980 İlaç direncini aşmak (8 in one) Kan beyin bariyeri bozulmadan RT öncesi KT uygulamaları Sonuç: sağkalım %50-60 avantaj yok RT geçikmesi %20-30 hastalık progresyonu- ilaç yetersizliği?
Medulloblastom Aynı yıllarda benzer amaçlarla Fransada (French M-7) ve Almanyada (HIT 88/89, HIT 91) yapılan çalışmalar da parlak sonuç vermedi
Medulloblastom RT ÇALIŞMALARI
Medullablastom
Medullablastom da RT nin evrimi Doz azaltmaya yönelik hedefler Post fossa boost yaklaşımları Kraniospinal RT tekniğinde gelişmeler
Willm s TM
Willm s Tümör Çocukluk çağı tümörlerinin % 6-7 sini, pediatrik yaş grubu böbrek tümörlerinin ise % 95 ini oluşturmaktadır. Olguların % 75 i 5 yaş altındadır ve 2-3 yaş aralığında görülme oranı en yüksektir. Olguların çoğu soliter lezyon olmakla birlikte, % 12 olguda tek böbrekte multifokalite saptanmakta, % 7 olguda ise Wilms tümörü bilateral görülmektedir. Sporadik veya herediter olabilir, bazı genetik anomalilerle birlikte olabilir
Willm s Tümör Çalışma Süre Olgu Sayısı NWTS-1 Ekim 1969 - Şubat 1975 741 NWTS-2 Ocak 1975 - Nisan 1979 950 NWTS-3 Mayıs 1979 - Eylül 1986 2496 NWTS-4 Ağustos 1986 - Ağustos 1995 3335 NWTS-5 Ağustos 1995 - Mayıs 2002 3031
NWTS-1 Böbreğe sınırlı ve tam rezeke edilmiş 2 yaş altı çocuklarda abdominal radyoterapiye gerek yok Böbrek dışına taşmış olgularda Vincristine ve dactinomycinin kombine kullanımının, tek başlarına kullanımlarına göre daha etkili olduğu saptanmıştır. FH ve UH tanımlanmıştır.
NWTS-2 Böbreğe sınırlı ve tam rezeke edilmiş çocuklarda 6 aylık Vincristine ve dactinomycin tedavisinin yeterli olduğu, bu kombinasyona adriamycin eklenmesinin relapssız sağkalımı arttırdığı saptanmıştır.
NWTS-3 Evre II FH tümörlerde RT ve doxorubicine gerek olmadığı(!!!!) Evre I FH ve fokal anaplazide RT ye gerek olmadığı (!!!!) Evre III FH tümörlerde ise doxorubicin alan yada 20 Gy radyoterapi alan hastalarda daha düşük relaps oranları izlenmiştir
NWTS-4 Pulse-intensive kemoterapinin effektif, daha az toksik ve daha ucuz olduğu bildirilmiştir
NWTS-5 Kromozom 1p ve 16q daki heterozygosite kaybının (LOH) Evre I ve II FH hastalıkta kötü prognostik faktör olduğu saptanmıştır. Cerrahinin tek başına yeterli olduğu grup, 2 yaş altı, 550 gramdan düşük ağırlıklı tümörü olan, Evre I FH olarak saptanmıştır.
Long-Term Results Of National Wilms' Tumor Studies 3 and 4 Category No. of Patients 10-Year Relapse Free Survival Rate (%) 10-Year Survival Rate (%) Stage I FH 1,582 91.4 96.6 Stage II FH 1,006 85.5 93.4 Stage III FH 1,038 84.2 89.5 Stage IV FH 592 75.2 80.7 Stage V FH 344 65.1 77.9 All FH 4,562 84.4 90.8 Clear cell sarcoma 170 67.1 77.1 Stage II III anaplasia 128 43.0 49.2 Stage IV anaplasia 55 18.2 18.2 Rhabdoid tumor 88 27.3 28.4 FH, favorable histology.
Wilms tümörlü olgularda Children s Oncology Group protokolleri Wilms tumor AREN 03B2 Classification study (central review) Favorable Histology Anaplastic Bilateral AREN0532 AREN0533 AREN03B2 AREN0321 AREN0534 1.Very low risk 1.High risk 1.Low risk (Stage I II 1.High risk 2.Standard risk 2.Standard risk FH, Without LOH, treated with EE 4A
International Society of Pediatric Oncology ( SIOP ) 1971- Wilms tümörlü hastalarda cerrahi öncesi neoadjuvan tedavinin rolünü araştırmaktadır. Neoadjuvan tedavinin tümör volümünü küçülterek rüptür riskini azalttığı ve tümörde downstaging sağladığı gösterilmiştir. Mikrometastazların erken tedavisini sağladığı ve patolojik tümör cevabına bakarak postoperatif dönem için hasta stratifikasyonuna katkı sağladığı bildirilmiştir.
HODGKİN LENFOMA
HL TEDAVİSİNDE RT
1960 MOPP Yüksek doz geniş alan RT Kombine tedavi?
1970 MOPP ABVD KT ile birlikte RT dozu azalıyor
1990 Prognostik grupların tanımlanması Kombine tedaviler RT KT Risk adaptif tedavilerin geliştirilmesi
HODGKİN TEDAVİSİNİN EVRİMİ
Kombine tedavi çalışmaları
Erken evre favorabl
İleri evre UF
GÜNCEL PROTOKOLLER
NHL TEDAVİSİNİN EVRİMİ
YILLAR İÇİNDE DEĞİŞEN RT SAHALARI
GENİŞ ALAN RADTERAPİ
TUTULU ALAN RADYOTERAPİ
TUTULU ALAN RADYOTERAPİ LA
Nöroblastoma Tüm pediatrik kanserlerin ~%10 <1y en sık tümör Tarama programlarında insidans artıyor ancak ileri evre yüksek riskli hasta sayısı azalmıyor.
COG sınıflaması DÜŞÜK RİSK ORTA RİSK YÜKSEK RİSK EI, <1y EII >1y EII, nmyc(-) EII, nmyc(+), FH EIVS, nmyc(-), FH, DI>1 EIII <1y >1y, FH, nmyc(-) EIV, <1y,nmyc(- ) EIVS, nmyc(-), UFH veya DI=1 EII III, nmyc(+) EIII, UFH, >1y EIV,>1y EIV,<1y,nmyc(+) EIVS,nmyc(+) Sağkalım>%90 %80 %30 40
Düşük Risk NB Sadece Cerrahi EFS: %89, OS: %94-97 POG 1988, Matthay 1989 EIVS: Destek ted, kısa KT RT yeri yok!!!
Orta Risk NB: RT gerekli mi? <2000: RT gerekli >2000: RT?????? RT gerek yok Modak 2009, Boher 2008, Park 2008
Nöroblastoma-RT ne zaman? Düşük Risk: acil palyasyon gereksinimi Orta risk: cerrahi sonrası canlı tm(+) Yüksek risk: Lokal RT rutin Protokole göre TBI KT sonrası MIBG(+) met
GÜNÜMÜZDE PEDİATRİK RADYOTERAPİ Tüm tümör tiplerinde; Riske dayalı kemoterapi Kemoterapi yanıtına dayalı RADYOTERAPİ
Çocuklara RT siz 23 Nisan lar dileğiyle