Periton diyalizi tedavisinde yenilikler

Periton diyalizi tedavisinde yenilikler Prof. F. Fevzi Ersoy, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D. Nefroloji B.D Antalya

Sunum Planı: 1-Periton Diyalizinin kullanımı ile ilgili olarak hangi noktadayız? 2-PD kullanımını etkileyen faktörler. 3-PD de hasta sağkalımını etkileyen faktörler. 4-Teknik sağkalım. Bu alandaki yenilikler. 5-Kateter sorunları: Yeni çözümler. 6-Periton membranının korunması ile ilgili yenilikler. 7-Gelecekten neler beklenebilir?

Bazı Ülkelerdeki PD Oranları Yeni Avusturalya Latin Kanada Hollanda Ġngiltere Danimarka Finlandiya Ġsveç Ortalama Norveç Belçika Ġsviçre Türkiye Ġrlanda Ġspanya Ġtalya Almanya 35,00% 33,00% 32,00% 27,00% 25,50% 24,00% 23,00% 22,00% 21,92% 20,00% 11,50% 10,60% 10,50% 9,50% 9,50% 9,00% 5,50% 65,00% 80,00% 88,50% 89,40% 89,50% 90,50% 90,50% 91,00% 94,50% 68,00% 73,00% 74,50% 76,00% 77,00% 78,00% 78,08% 65,00% 67,00% 35,00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% [PD Clinical Messaging tool-2006] PD HD

TÜRKĠYE DE SDBY (RRT GEREKTĠREN) SIKLIĞI 800 700 740 756 600 578 pmp 500 400 300 200 100 324 137 396 93 432 446 118 123 491 154 186 249 188 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 İnsidans Prevalans (Milyon Nüfus BaĢına; pmp) Türk Nefroloji Derneği Renal Kayıt Sistemi Verileri, 2008

Ülkelere göre artan veya azalan PD kullanım oranları Figür 2- Prevalan hastalarda PD oranının yükselme eğiliminde olduğu ülkeler Figür 3- Prevalan hastalarda PD oranının azalma eğiliminde olduğu ülkeler

Ülkeden Ülkeye PD kullanım oranları Niçin Farklı? Devletin sağlık politikası içinde bir modaliteye olan desteği, Hastaların nefroloji merkezine ulaģımının zamanlaması

Türkiye de HD ve PD Yıllık Maliyetleri, USD EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D etkisi (Utas C, 2008) PERĠTON DĠYALĠZĠ HEMODĠYALĠZ YTL Kur $ TL Kur $ (TL/$) (TL/$) PD Solüsyon Fiyatı PSF - Tüm Kurumlar (KDV hariç) 18,25 1,35 13,50 Hemodiyaliz Seans BaĢı Maliyet (KDV hariç) 138,00 1,35 Kurum Ġskontosu 11% Ortalama PD Aylık HD maliyeti Seans HD ye göre 13,0 102 Ġskontolu PD Solüsyon Fiyatı 16,24 Ortalama Yıllık HD Seans 156 Yıllık Tedavi Sayısı 1.260 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Tedavi Maliyeti 20466 15.143 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Tedavi Maliyeti 21511 15917 5,800 USD/yıl daha ucuz. PD Hasta Sayısı 2005 Sonu 3.381 HD Hasta Sayısı 2005 sonu 28.507 EPO (Ġthal) EPO (Ġthal) EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 52,70% EPO Kullanım Oranı (2005 Registry) 60,40% EPO Kullanan Hasta Sayısı 1.782 EPO Kullanan Hasta Sayısı 17.218 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 1,08 Ortalama Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı EPO Kullanımı (kutu) 1,31 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık EPO Maliyeti 3987 2.950 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık EPO Maliyeti 9138 6761 EPO, demir, fosfat bağlayıcılar, vitamin D DEMĠR (Yerli) DEMĠR (Yerli) Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 52,70% Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 57,20% Demir Kullanan Hasta Sayısı 1.782 Demir Kullanan Hasta Sayısı 16.306 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (IV kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Demir maliyetleri Kullanımı (PO kutu) dahil 1,08edilirse: Ortalama Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (IV kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (PO kutu) 0,57 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Demir Kullanımı (IV kutu) 1,24 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Demir Maliyeti 49 36 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Demir Maliyeti 1169 865 P BAĞLAYICI (2005 Registry) 86,20% P BAĞLAYICI (2005 Registry) 85,40% 0 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 3.816 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 24.345 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,25 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,50 Ortalama Aylık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) HD:24,242 1,08 Ortalama Aylık USD Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 0,93 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,85 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 264 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 489 362 VĠTAMĠN D (Ġthal) VĠTAMĠN D (Ġthal-oral) Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 39,8% Vit D Kullanım Oranı (PO) (2005 Registry) 14,8% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 1.346 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 4.219 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (PO kutu) 0,23 Ortalama Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı Yıllık (PO kutu) maliyet: 1,00 Ortalama Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 1,00 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,40 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢıVit D Kullanımı (PO kutu) 0,15 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 103 76 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 38 28 PD: 15,143 USD PD:18,418 USD Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 1,7% Vit D Kullanım Oranı (IV) (2005 Registry) 29,1% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 57 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 8.296 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Haftalık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,17 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı HD: (IV kutu) 15,917 USD 0,74 Ortalama Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,74 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,01 Ağırlıklı Aylık Hasta BaĢı Vit D Kullanımı (IV kutu) 0,22 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 24 18 Ağırlıklı Hasta BaĢı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 417 309 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAġI TOPLAM MALĠYET 24.893 18.418 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAġI TOPLAM MALĠYET 32.764 24242 HASTA BAŞI HD - PD FARKI 7.871 5824 TL USD TL USD Ġthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 4.641,80 3.435 19% Ġthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 22.559,31 16.692 1 HASTA BAġI HD - PD DÖVĠZ ÇIKIġ FARKI 5824

NEFROLOJĠ UZMANINA ERKEN VEYA GEÇ YÖNLENDĠRĠLMENĠN SONUÇLARI: Geç Orta Erken Kinchen et al. Ann Intern Med 137: 479-486, 2002

Diyaliz Öncesi Eğitim Programı (DÖEP) (Kronik böbrek hastasına bir multidisipliner yaklaģım) Diyaliz Öncesi Eğitim Programı, Tedavi seçeneklerinden hastaların optimum yararlanması, Planlanan zamanda tedaviye baģlanması, Hastalara kendi tedavilerini seçme olanağının sağlanması amacıyla oluģturulmuģ sistemli bir hasta eğitim programıdır.

Diyaliz Öncesi Eğitim Programı nın (DÖEP); RRT tipinin seçimine etkisi DÖEP na KATILAN HASTALARIN SEÇTĠKLERĠ RRT TĠPLERĠ SDBY; 242 hasta; DÖEP; 185 hasta 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 102 E-HD = Ev HD M-HD= Merkez HD 47 55 PD+E-HD E-HD PD Pre-EmpTx M-HD Toplam 8 75 185 Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1842 1847

NEFROLOJĠ UZMANINA YÖNLENDĠRĠLME ZAMANININ KLĠNĠK SONUÇLARI % ölüm/tx oranı 30 25 20 15 10 Erken yönlendirme Geç yönlendirme 5 0 1.yılda ölüm BaĢlangıçta 1 yıl içinde tx hastane günleri Van Biesen / Lameire 1999

Hasta sağkalımı ile ilgili yenilikler:

PD inde Hasta sağkalımı KT/V ile iliģkili değildir ADEMEX HEMO Düşük doz Yüksek doz Düşük doz Yüksek doz Kt/V hafta 1.80 2.27 1.99 2.16 2.26 2.43 Sağkalım 24 Ay 70% 70%

Hong Kong randomize çalışması Lo WK et al. Kidney Int 2003;64(2):649-56 320 yeni baģlayan hasta Total KT/V n 1.5-1.7 104 1.7-2.0 104 >2.0 112

Çalışma Periton diyalizinde UF miktarı ve mortalite ilişkisi: Hasta sayısı Mortalite ve UF iliģkisi Anürik Peritoneal UF KT/V 2 yıllık hasta sağkalımı Türkiye 1 125 Hayır Evet - 60% EAPOS 2 117 Evet Evet Hayır 79% NECOSAD 3 130 Evet Evet Hayır 67% Hong Kong 4 96 Evet Hayır 65% 1 Ates ve ark, Kidney Int.,2001 2 Brown ve ark. J Am Soc Nephrol,2003 3 Jansen ve ark. Kidney Int,2005 4 Wang A. Ve ark NDT,2005

Anuri mortaliteyi arttırır: Anürik hastalarda mortaliteyi tayin eden faktörler: Yaş Ateroskleroz CRP yüksekliği

APD PD de anürik hastaların sonuçlarını geliģtirir EAPOS çalıģması : 177 Anürik APD hastası 2 Yıl Hasta Sağkalımı 78% Teknik Sağkalım 62% Toplam Sağkalım 49% 1-SGA(Subjective Global Assessment) grade C 2-Diabet 3-UF miktarı sağkalımı belirleyen ana etkenler. Brown EA et al JASN 2003;14:2948-57

Rezidüel renal fonksiyon kaybına etki eden faktörler

HEMODĠYALĠZ VE PERĠTON DĠYALĠZĠNDE VOLÜM KONTROLÜ KARġILAġTIRMASI Isabel Devolder, Annick Verleysen, Denise Vijt, Raymond Vanholder and Wim Van Biesen BODY COMPOSITION, HYDRATION, AND RELATED PARAMETERS IN HEMODIALYSIS VERSUS PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS. Perit Dial Int 30(2): 208-214 2010

Teknik Sağkalım?

Türkiye de PD inde Teknik Sağkalım: 334 Hasta 42.2 13.8 yaģ 205 Erkek 129 Kadın Ortalama teknik sağkalım: 67 ± 2 Ay (5.6 yıl). UtaĢ C & TULIP. Patient and technique survival on CAPD in Turkey. PDI 2001; 21;6

Periton Diyalizi ve Hemodiyalizde teknik sağkalım: 6 Avrupa ülkesi, 1980-1999 arası diyalize baģlayan 57.371 hasta. %50 Ortalama teknik sağkalım: 5.5 yıl. HD>PD

PD tekniğimiz niye baģarısız kalıyor? On eriģkin böbrek merkezi 1999-2002 yıllarından 1205 hasta. SAPD ve APD hastaları Refrakter peritonit 42.2% Yetersiz diyaliz 17.9% Hastanın kararı 13.6% Yüksek IP basınç sorunları. 9.3 % Yetersiz UF 7.9 % Diyalize son verilmesilysis 3.3 % Kavanagh et a. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2584-2591

Hasta eğitiminin rolü: Kavanagh et a. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2584-2591

EĞĠTĠMĠN SÜRESĠ PERĠTONĠT ORANLARI

PD den HD e hasta aktarım nedenleri: Enfeksiyonun rolü 15% 22% 18% 28% 17% Enfeksiyon Kateter problemleri Yetersiz diyaliz Psikososyal Diğer S Mujais and K. Story: Peritoneal dialysis in the US: Evaluation of outcomes in contemporary cohorts. KI (2006) 70. 21-26

ENFEKSĠYÖZ KOMPLĠKASYONLARIN KONTROLÜ ÖNEMLĠ: 1-Kateter çıkıģ yeri enfeksiyonu, 2-Peritonit

Mupirosin kullanımlı ve mupirosin kullanımsız KÇYE sıklığı Lim, C. T.-S. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005 20:2202-2206; doi:10.1093/ndt/gfi010

Peritonitte mupirosin profilaksisi: S. aureus peritoniti / hasta yılı (Pittsburg Üniversitesi) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 catheter infections Mupirosin MUPIROCIN PROPHYLAXIS P. aeruginosa ya karşı etkisiz! peritonitis '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 YEAR Piraino B.. PDI 2003; 23: 456-459

Topikal gentamisin kullanımı ve peritonit sıklığı Gentamisin krem Mupirosin krem Ġlk peritonit için geçen zaman Bernardini JASN 2005; 16: 539-545

Peritonit episodu /hasta yılı Peritonit Oranlarında DüĢüĢ 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Y setin kullanımı Çiftli torba sistemi S. aureus prophylaxis Makine hastaları için spike yardımcı aletinin tanıtımı 0.4 0.3 0.2 0.1 0 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 Bender ve ark al. Kidney Int. 2006;70(suppl 103):S44-S54.

PERĠTON DĠYALĠZĠ ĠLE ĠLGĠLĠ ENFEKSĠYONLAR 2010 ÖNERĠLERĠ Amoxicillin 250 500 mg b.i.d. Cephalexin 500 mg b.i.d. to t.i.d. (41) Ciprofloxacin 250 mg b.i.d. (29) Clarithromycin 500 mg loading dose, then 250 mg b.i.d. or q.d. (30) Dicloxacillin 500 mg q.i.d. Erythromycin 500 mg q.i.d. Flucloxacillin (or cloxacillin) 500 mg q.i.d. Fluconazole Flucytosine 200 mg q.d. for 2 days, then 100 mg q.d. (41) 0.5 1 g/day titrated to response and serum trough levels (25 50 µg/ml) (41) Isoniazid 200 300 mg q.d. (42) Linezolid 400 600 mg b.i.d. (41) Metronidazole 400 mg t.i.d. Moxifloxacin 400 mg daily Ofloxacin 400 mg first day, then 200 mg q.d. Pyrazinamide 25 35 mg/kg 3 times per week (31) Rifampicin 450 mg q.d. for <50 kg; 600 mg q.d. for >50 kg Trimethoprim/sulfamethoxa 80/400 mg q.d. zole 1- ÇıkıĢ yerinden pürülan akıntı= Enfeksiyon. 2-En tehlikeli patojenler Staphylococcus aureus ve Pseudomonas aeruginosa. 3-Oral antibiyotikler S. aureus (MRSA) dıģında yeterli. Philip Kam-Tao Li ve Ark., PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 30(4): 393-423 2010

PERĠTON DĠYALĠZĠ ĠLE ĠLGĠLĠ ENFEKSĠYONLAR 2010 ÖNERĠLERĠ Intermittent (per exchange, once Continuous (mg/l; all exchanges) daily) Aminoglycosides Amikacin 2 mg/kg LD 25, MD 12 Gentamicin, netilmicin, or tobramycin 0.6 mg/kg LD 8, MD 4 Cephalosporins Cefazolin, cephalothin, or cephradine 15 mg/kg LD 500, MD 125 Cefepime 1000 mg LD 500, MD 125 Ceftazidime 1000 1500 mg LD 500, MD 125 Ceftizoxime 1000 mg LD 250, MD 125 Penicillins Amoxicillin ND LD 250 500, MD 50 Ampicillin, oxacillin, or nafcillin ND MD 125 Azlocillin ND LD 500, MD 250 Penicllin G ND LD 50 000 units, MD 25 000 units Quinolones Ciprofloxacin ND LD 50, MD 25 Others Aztreonam ND LD 1000, MD 250 Daptomycin (115) ND LD 100, MD 20 Linezolid (41) Oral 200 300 mg q.d. 1- Kültür negatif peritonit oranı %20 den fazla olmamalı. 2- Kültür için 50 ml diyalizatın santrifüj sonrası sedimentinin kan kültürü ĢiĢesine alınması tekniği daha baģarılı olmak kaydı ile bolca diyalizatın kan kültürü ĢiĢesine alınması standart kültür tekniğidir. Teicoplanin 15 mg/kg LD 400, MD 20 Vancomycin 15 30 mg/kg every 5 7 days LD 1000, MD 25 Antifungals Amphotericin NA 1.5 Fluconazole 200 mg IP every 24 48 hours Combinations Ampicillin/sulbactam 2 g every 12 hours LD 1000, MD 100 Imipenem/cilastin 1 g b.i.d. LD 250, MD 50 Quinupristin/dalfopristin 25 mg/l in alternate bags b Trimethoprim/sulfamethoxazoleOral 960 mg b.i.d. Philip Kam-Tao Li ve Ark., PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE Perit Dial Int 30(4): 393-423 2010

SKLEROZAN PERĠTONĠT:

SKLEROZAN PERĠTONĠT: ORTAYA ÇIKIġI ÖNGÖRÜLEBĠLĠR MĠ? EARLY DIAGNOSTIC MARKERS FOR ENCAPSULATING PERITONEAL SCLEROSIS: A CASE-CONTROL STUDY DenisSampimon 1, Mario R. Korte 2, Deirisa Lopes Barreto 1, Anniek Vlijm 1, Rudy de Waart 3, Dirk G. Struijk 1,4 and Raymond T. Krediet 1 Perit Dial Int 30(2): 163-169,2010

Kateter problemleri: Kateter problemleri enfeksiyöz problemlerin ardından teknik baģarısızlığa neden olan ikinci en önemli faktördür. >30 000 ABD hastası, 1999, 2000,ve 2001 de PD ye baģlayıp ġubat 2003 e kadar takip ediliyorlar Guo A, Mujais S. Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: Evaluation in large incident cohorts Kidney International (2003) 64, S3 S12

Kateter Problemleri: Yeni Çözümler?

Kateterle iliģkili sorunlardan korunma: Kateterin tipinin, yerinin seçimi önemlidir GĠRĠġ Genel YERĠ olarak: SEÇĠMĠNĠ BĠREYSELLEġTĠRĠN: En iyi kateter 2 keçeli standard kıvrımlı Kadınların tip Tenckhoff çoğunda kateteridir. ve bazı erkeklerde kemer kullanma hattı göbeğin üzerindedir. En uygun kateter uzunluğu pelvis, KGY: Douglas a ALT KARIN kadar BÖLGESĠ. ulaģan uzunlukta olanlardır Erkeklerin çoğunda ve bazı kadınlarda kemer KGY kullanma hasta tarafından hattı göbeğin kolaylıkla altındadır, görülebilmeli, kemer kullanma hattı, KGY:GÖBEK ÜSTÜNDE cilt ve yağ kıvrımları üzerinde Obez, olmamalı, katlanan karın yağları, enkontinans, stomalar, küvette yatma alıģkanlığı: AĢağı ya da yana doğru uzanan çıkıģ KGY: tünelleri ÜST sorunsuz KADRAN çalıģır. VEYA GÖĞÜS

PD kateterlerinin yerleģtirilmesinde yeni yaklaģımlar: Kateter gömme tekniği: Daha yüksek hasta uyum ve memnuniyeti, (a) (b) Kateterin dıģ ucu yerleģtirme anında cilt altına gömülü bırakılır. Operasyondan 48 saat sonra duģ alabilme imkanı. 3-5 hafta sonra dıģ uç serbestleģtirilir ve diyalize baģlanılır. Post operatif takip ve kateter bakımı gereği kalmıyor. Diyalize kadar takip masrafı yok. Haftalık yıkama vs gereği olmadan hemen diyalize baģlanabilir. Sızıntı riski çok azalır, Günübirlik cerrahi müdahale. J H Crabtree. Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access. Kidney International (2006) 70, S27 S37

PD kateterlerinin yerleģtirilmesinde yeni yaklaģımlar: Rectus kas fasciasında tünel oluģturma tekniği: Transmural bölümün craniocaudal (a) Laparoskopik yönlenmesi kateter müdahaledir, ucunu hep pelviste tutar. (b) PD kateteri iç keçe rektus kasının iç fasiasında yer alana Oblik tünel yönlenmesi kadar içeri itilir. sızıntı ve herni riskini azaltır. J H Crabtree. Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access. Kidney International (2006) 70, S27 S37

PD kateterlerinin yerleģtirilmesinde yeni yaklaģımlar: : Omentopeksi Profilaktik omentektomi uygulamasına rağmen kateter Kateter ucunu etkin Ģekilde akım sorunları PD hastalarının pelviperitoneumda tutar. % 2-10 unda yaģanır. Omentopeksi çözüm sağlıyor. Abdominal duvara iliģtirme Omentum abdominal duvara noktası yüksek olduğundan dikiģle tutturulur. mekanik ileus olasılığı düģüktür. Laparoskopik bir müdahaledir. J H Crabtree. Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access. Kidney International (2006) 70, S27 S37

Probability of 24-month Catheter Survival (%) Yeni tekniklerle daha az komplikasyon ve PD kateter sağkalım oranlarında iyileşme 100 80 82,5 87,2 *p<0.01 99,5 60 40 20 0 63 78 200 Open Dissection Basic Laparoscopy 1 Advanced Laparoscopy Crabtree JH et al. Am Surg. 2005;71:135-43.

Periton membranını koruma alanındaki yeni çözümler:

Periton Hasarından Sorumlu Faktörler:

Ancak, geleneksel PD solüsyonları ile temas uzun sürede periton için toksiktir. 1-Glukoz parçalanma ürünleri (GDP) 2-Ġleri glikozillenme son ürünleri (AGE) 3-DüĢük ph 4-Solüsyonlarda bulunan Laktat TĠP IV KOLLAJEN ARTIġI

Periton diyalizi hastaları Submezotelial bölgenin kalınlığı (µ) Periton diyalizi hastalarında yıllar geçtikçe periton membranında submezotelial tabaka kalınlaşır (Topley, Peritoneal Biopsy Registry )

Periton Membranında zamanla ileri glikozillenme son ürünleri nin (AGE) birikimi: mezotel m m endotel Control Long-term PD Combet et al. JASN 11: 717-28, 2000

PERITONEAL NEOVASKÜLARĠZASYON Glukozla temas sonucunda yıllar geçtikçe peritoneal neovaskülarizasyon nedeni ile peritoneal solut transportu hızlanır. UF sağlama güçlükleri ortaya çıkar.

1- Glukoz dıģı solüsyon kullanımı. 2- DüĢük laktatlı, yüksek biyouyumlu solüsyonların kullanımı. Teknik ve hasta sağkalımını olumlu yönde etkileyebilir mi?

Diğer ozmotik ajan seçenekleri: X X (Icodextrin)

Biyouyumlu, DüĢük Laktatlı Periton Diyalizi Solüsyonları Kullanan Periton Diyalizi Hastalarında Mortalite ve Teknik Sağkalımda ĠyileĢme var mı? PHYSIONEAL ve DIANEAL kullanımında mortalite ve teknik sağkalım karģılaģtırılması 1-Prospektif, gözlemsel çalıģma. 2-Güney Kore de 2003-2006 yılları arasında 54 merkezde PD ye baģlayan 2163 hastada yapılıyor. Takip süresi: 4 yıl 3-YaĢ, cinsiyet, diyabet, kardiyovasküler komorbidite, merkez deneyimi, sosyoekonomik durum ve EXTRANEAL kullanımı Seung Hyeok Han, ve ark. American Journal of Kidney Diseases, 2009 (e-publication)

Biyouyumlu solüsyonlarla daha az mortalite: KVS mortalite Physioneal ile anlamlı düzeyde daha iyi. Enfeksiyona bağlı sağkalım fark yok Teknik sağkalım fark yok Physioneal kullanan hastaların Dianeal kullanan hastalara göre daha iyi sağkalım sonuçları bulunmaktadır. EXTRANEAL kullanımı kullanılan solüsyon ne olursa olsun sadece icodextrin kullanımı tek baģına düģük rölatif mortalite riski ile iliģkili bulunuyor.

Yüksek Ve Yüksek-Orta Geçirgenlikli Diyabetik Hastalarda Icodextrin Bazlı Solüsyon Kullanımı Metabolik Olayların ve Sıvı Dengesinin Kontrolünü ĠyileĢtirir: Prospektif, açık etiketli, randomize, kontrollü çalıģma 59 diyabetik, yüksek ya da yüksek orta transportlu prevalan SAPD hastası. EXTRANEAL = 30 vs Glukoz (GLU) = 29 Meksika dan 4 hastane En az 12 aylık takip Ramón Paniagua ve ark. Peritoneal Dialysis International 2009;29:422-432

Yüksek Ve Yüksek-Orta Geçirgenlikli Diyabetik Hastalarda Ġcodextrin Bazlı Solüsyon Kullanımı Metabolik Olayların ve Sıvı Dengesinin Kontrolünü ĠyileĢtirir: 1- Primer Peritoneal UF de geliģme ve hücre dıģı sıvı hacmi ile metabolik kontrol daha iyi. 2- Sekonder Hastane baģvuruları, hastanede yatıģ günleri, tedavi kaynaklı komplikasyonların sıklığında azalma 3- Glukoz kullanımı, PD Anlamlı oranda yüksek 2.27 ya da 3,86% değiģimleri gerçekleģiyor. 4- Açlık kan Ģekeri, Serum Trigliseritleri ve HbA1c Extraneal grubunda daha düģük. Ramón Paniagua ve ark. Peritoneal Dialysis International 2009;29:422-432

PD solüsyonları ile ilgili gelecekteki olası geliģmeler: PD sıvılarında Karnitin Oksidasyon için mitokondrial membran boyunca yağ asitlerinin hareketinde rol alan LMW polar molekül PD solüsyonlarında GDP leri ve serbest radikalleri nötralize edebilecek katkı maddeleri: Aminoguanidine, glyoxylase 1, glutathione, OTZ Gen terapisi anti-enflamatuar, anti-oksidan proteinler

PD nin KBY DıĢı Endikasyonlarla Kullanımı Ġnatcı Konjestif Kalp Yetmezliği (CHF) Üre döngüsü bozukluğu, organik asidemi, aminoasit metabozlima bozuklukları Akut pankreatit Psoriyazis Akut hepatik yetmezlik Hipotermi veya hipertermi Intoksikasyonlar Multipl miyeloma

Vicenza Giyilebilen Yapay Böbrek/PD KartuĢlar aģağıdakileri içerir: Polistyrenic resin (β2 MG ve angiogenin i uzaklaģtırır) Aktif karbon (üre ve kreatinin) Çift lümen kateter 2L PD solüsyonu 2/24 den sonra D/P dengesi 50% Daha sonra resirkülasyon 10 saat boyunca 20 ml/dak da aktive edilir. Daha sonra eğer gerekirse UF için glukoz eklenebilir. 2/24 den sonra sıvı boģaltılır Gece boyunca bekleme süresinde Icodextrin Ronco C and Fecondini L. Blood Purif 2007 : 25 ; 383-88

TEġEKKÜRLER!...