TC. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği Şef : Uzm. Dr. Ali YAYLA KÜÇÜK HÜCRELİ OLMAYAN AKCİĞER KANSERLERİNDE TROMBİN İLE AKTİVE EDİLEN FİBRİNOLİZİS İNHİBİTÖRÜ (TAFİ) DÜZEYLERİ VE HASTA ÖZELLİKLERİ İLE İLİŞKİSİ Dr. Hülya KARAOĞLU Uzmanlık Tezi İstanbul, 2006 1
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...1 GENEL BİLGİLER.3 YÖNTEM VE GEREÇLER. 20 BULGULAR. 21 TARTIŞMA..24 ÖZET.. 28 KAYNAKLAR. 30 2
ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlanma şansına sahip olduğum, her zaman yakın ilgi ve desteklerini gördüğüm Sayın Hocam I. İç Hastalıkları Klinik Şefi Dr. Ali YAYLA ya; Asistanlığım süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her an her konuda desteğini gördüğüm I. İç Hastalıkları Klinik Şef Yardımcısı Sn. Dr. Taflan SALEPÇİ ye; Bir uzman kimliğinden ziyade bir ağbi olarak, her zaman güvenini ve sonsuz desteğini yanımda hissettiğim, ayrıca tezimin hazırlanmasında büyük emeği geçen Sn. Dr. Mahmut GÜMÜŞ e; Rotasyonlarım süresince deneyimlerinden yararlandığım ve yetişmemde emeği olan Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Benan ÇAĞLAYAN a, Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Sn. Dr. Serdar ÖZER e, Biyokimya Klinik Şefi Sn. Dr. Asuman ORUÇ a, Yüksek İhtisas Hastanesi Kardiyoloji Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Cihangir KAYMAZ a, Haydarpaşa Numune Hastanesi Radyoloji Şefi Sn. Dr. Ahmet Cevri YILDIZ a; Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Haseki Hastanesi Biyokimya Klinik Şef Yardımcısı Sn. Dr. Macit KOLDAŞ a ve Uzm. Dr. Hatice SEVAL e; Ve eğitim yıllarım süresince beraber çalıştığım tüm hekim ve hemşire arkadaşlarıma, her zaman maddi ve manevi desteğinden dolayı Laborant Sn. Asiye POLAT a; Son olarak da beni bu günlere hazırlayan, tüm varlığım olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr..Hülya KARAOĞLU 3
GİRİŞ VE AMAÇ Akciğer kanseri dünyada yaygın görülen ve artış göstermeye devam eden kanserlerden biridir. Amerika Birleşik Devletleri nde akciğer kanseri, erkeklerde kanser ölümlerinin önde gelen sebebidir ve aynı zamanda 1980 yılının ikinci yarısından itibaren kadın populasyonunda da kanser ölümlerinin en sık sebebi olan meme kanserini geçmiştir(1). Çok sağlıklı istatistiksel veriler olmasa da ülkemizde 1994 yılında genel kanser insidansı 33.1/100.000 dir. Akciğer kanseri insidansı ise 5.9/100.000 dur(2). Çoğu gelişmiş ülkelerde, akciğer kanseri hariç tutulduğunda geçen son 20 yılda kanserden ölüm oranında azalma gözlenmiştir. Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada gibi ülkelerde aynı dönemde akciğer kanserinden ölüm oranı 3 kattan fazla artmıştır. Ancak son 5 yılda özellikle sigara karşıtı önlemlerin etkisi ile ölüm oranları azalmaya başlamıştır. Gelişmekte olan ülkelerde ise akciğer kanserinden ölüm oranı artmaya devam etmektedir. Bu durum gelişmekte olan ülkelerde sigara nikotin seviyelerinde ve sigara içme davranışlarında gözlenen farklılıklar tarafından önemli derecede etkilenmektedir(3). Kanserli hastalarda yapılan çalışmalarda fibrinolitik bozuklukların ve pıhtılaşmaya eğilimin arttığı gösterilmiştir(4,5). Kanser hastalarında trombotik değişikliklerin klinik göstergeleri, tüketim koagülopatisinin ya da yaygın tromboembolinin klasik bulgularından, hafif seyirli intravasküler koagülasyon bulgularına kadar değişebilir(6,7). Kanserle ilişkili olabilen uzamış immobilizasyona bağlı staz, cerrahi işlemler, infeksiyonlar, kemoterapötik ajanlara bağlı vasküler endotel yaralanması ve kan koagülasyon sisteminin anormallikleri gibi durumlar, kanserli hastaların trombofilik ve hiperkoagülatif durumlarına katkıda bulunur(8,9). Kanserde artmış koagülasyona katkıda bulunan mekanizma bozulmuş fibrinolitik fonksiyondur(10). Hipofibrinolizis önceden artmış koagülasyon olmaksızın bile, tek başına yaygın fibrin birikimi için yeterlidir(11). Kan ve dokularda pıhtılaşmayı etkileyen 40 tan fazla madde bulunduğu bildirilmiştir. Bunların bazıları koagülasyonu hızlandırır ve prokoagülan adını alır, diğerleri ise koagülasyonu inhibe eder ve antikoagülan adını alır. Koagulasyon bu iki grup arasındaki dengeye bağlıdır. Normal şartlarda antikoagülanlar baskındır ve kan pıhtılaşmaz, fakat bir damar zedelendiği zaman, o bölgede prokoagülanların aktivitesi, antikoagülanlardan daha baskın olur ve pıhtı gelişir. Pıhtı oluşum mekanizmasında protrombin, protombin aktivatörü ve kalsiyum iyonlarının etkisi altında trombine çevrilir. Trombin bir enzim gibi etki yaparak fibrinojeni fibrine dönüştürür. Trombin 10-15 saniye içinde fibrinojen moleküllerinin 4
polimerizasyonuna neden olarak fibrin iplikçiklerini oluşturur, fibrin stabilize eden faktörü de aktive eder. Kanın pıhtılaşmasında hız sınırlayıcı faktör protrombin aktivatörüdür. Trombin ayrıca proteolitik etkisiyle fibrinojene ek olarak birçok öteki kan pıhtılaşma faktörlerini de aktive eder(12). Normal hemostazın sağlanması için koagülasyon ve fibrinolitik aktiviteler arasında hassas bir denge gereklidir. Bu dengenin bozulması hemofili gibi aşırı kanamaların yanısıra, miyokard infarktüsü ve inme gibi patolojik trombotik olaylara yol açabilir. Son zamanlarda yapılan araştırmalarda, koagülatif ve fibrinolitik kaskad ile bağlantılı olan prokarboksipeptidaz D, prokarboksipeptidaz R ya da plazma prokarboksipeptidaz B şeklinde adlandırmanın yanısıra, trombin ile aktive edilen fibrinolizis inhibitörü (TAFİ) olarak da isimlendirilen yeni bir molekül ortaya konmuştur. TAFİ, temel karboksipeptidaz aktivitesi olan bir enzim (TAFİ A) nın proenzimi olup, fibrinolitik kaskad üzerine pozitif feedback aracılı etkisi olan, kısmen yıkılan fibrinden karboksiterminal lizin komponentlerinin çıkarılmasıyla lizise katkı sağlayan bir moleküldür. İnsanda TAFİ nün plazma konsantrasyonu yaklaşık 10 kata varan önemli derecede değişken seviyelerde bulunabilir ve trombotik bozukluklar için yeni bir risk faktörü olabilir(13). Karboksipeptidazlar çinko bağımlı olup, klasik rolleri olan protein yıkımının yanısıra, daha selektif düzenleyiciler olan prohormon benzeri ve nöropeptid yapıdaki proçeslerin yapımına ve plazmada fibrinolizisin inhibisyonuna katkıda bulunurlar. İnsan pankreatik prokarboksipeptidaz B, temel C-terminal parçacıklarını ayıran prototip bir eksopeptidazdır ve inaktif zimojen olarak sekrete edilir. Böylesi bir protein olan ve plazma prokarboksipeptidaz B olarak da bilinen TAFİ, insan plazmasında plazminojene bağlı bir zimojen olarak dolaşır(14). Plazma fibrinojeninin, trombin etkisiyle fibrine dönüşümü ve fibrin pıhtılarının gelişimi, hemostaz sırasında koagülasyon kaskadının final basamağıdır. Pıhtı oluşumu ve fibrinolizis arasındaki pıhtı stabilitesini belirleyen hassas düzen, TAFİ nün dahil olduğu hemostatik sistemin diğer moleküler ve hücresel komponentleri ile fibrin arasındaki kompleks bir iletişim ile kontrol edilir(15). Çalışmamızın amacı küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularında, azalmış fibrinolizis göstergesi olan ve artan trombotik olaylara sebeb olabilecek, yeni bir fibrinolizis inhibitörü olarak tanımlanan TAFİ nün seviyelerini ve aktivitesini değerlendirmek ve daha sonraki çalışmalarda bu faktörün prognostik değerini ortaya koymaktır. Bu durumun ortaya konması akciğer kanserli hastalarda bu konuda gerekli önlemlerin alınması yoluyla hastalık tedavisinde daha başarılı sonuçların alınmasına katkıda bulunacaktır. 5
GENEL BİLGİLER AKCİĞER KANSERİ Gelişmiş tedavi uygulamalarına rağmen tanı konduktan sonra tüm akciğer kanserli hastaların ancak %10 ile %15 i, 5 yıldan fazla yaşayabilmektedir. Bu nedenle hastalığın daha erken tanınması, tedavisi ve gelişiminin engellenmesi için yeni yöntemlere ihtiyaç vardır. Akciğer kanserinin %90 dan fazlasının nedeni direkt olarak sigara içimine bağlanmaktadır. Son zamanlarda sigara içiminin solunum yolu epitelinde kalıcı harabiyete neden olduğu netlik kazanmıştır. Özellikle eski sigara içicilerde akciğer kanserinin gelişme riskinin hiç sigara içmeyenlerden fazla olması özel bir öneme sahiptir. Tüm yeni olguların yaklaşık %50 sinin ise sigarayı bırakanlarda gelişeceği hesaplanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri nde akciğer kanseri olan hastaların 5 yıllık sağkalım oranı %14 tür. Mortalite ise yılda 150.000 in üstünde olup, kazanılmış immün yetmezlik sendromlarının epidemisinden çok fazladır. Ancak bu sağkalım oranı son 20 yılda hafif bir artış göstermiştir ve yakın gelecekte iyileşmeler olacağını belirtebilir. Tahminlere göre, erkek hastalar arasındaki akciğer kanser ölümlerinin %80 i (yaklaşık her yıl 65.000 ölüm) ile kadın hastalar arasındaki akciğer kanser ölümlerinin %75 i (yaklaşık her yıl 27.000 ölüm) sigara içimiyle bağlantılı bulunmuştur(16). Mattson ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, 35 yaşında olup hergün 25 adet, ya da daha fazla sigara içen kişinin 75 yaşına gelmeden önce, %13 oranında akciğer kanserinden, %10 oranında koroner arter hastalığından, % 28 oranında sigarayla ilişkili hastalıklardan ölme riskine sahip olduğu bildirilmiştir(17). Sigara içimi ve akciğer kanseri arasındaki dozla ilişkili belirgin bulgulara göre, akciğer kanser riski içilen sigaranın çokluğu, sigara içme süresi, sigaraya erken yaşta başlama, inhalasyon derecesi, katran ve nikotin içeriği, filtresiz sigara kullanımı ve pasif içicilik durumuna göre değişir(18), sigara bırakıldıktan sonra yıllar içinde azalır(19). Akciğer kanser riskindeki artış karsinojenlere, örneğin asbestoz (20-31), radon (32-36), bisklormetileter, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, krom, nikel ve inorganik arsenik bileşikleri gibi karsinojenlere maruz kalmayla da ilişkilidir(37-38). Karsinogenezi engellediği öne sürülen antioksidan besinlerden en önemli role sahip olan bileşikler karotenoidler, vitamin C, vitamin E ve selenyumdur. Endojen sebebler ve sigara, solvent ve hava kirliliği gibi eksojen sebeblerle oluşan serbest radikal birikimi karsinogeneze neden olur. Karotenoidler, vitamin C ve vitamin E, serbest radikalleri ve 6
reaktif oksijen moleküllerini engeller, selenyum ise antioksidan enzimin bir komponenti olarak işlev yapar(39). Primer akciğer kanserlerinin %70-80 ini küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (KHOAK) oluşturmaktadır. Tanı anında KHOAK nin %50 sini, toraks dışında klinik olarak tanımlanabilmiş metastazlı olgular, %10-15 ini ise lokal olarak ilerlemiş, rezeksiyona uygun olmayan olgular oluşturur. Ancak bunlar arasında tedavi ile uzun süreli yaşama şansına sahip olguların oranı tatmin edici değildir. Yeni kemoterapötik ilaçlara, cerrahi tekniklerdeki gelişmelere, histolojik sınıflamadaki ve evrelemedeki düzenlemelere rağmen son 20 yılda yaşam sürelerinde çok önemli düzelmeler olmamıştır. Bu olumsuz sonuçların nedenlerinden birisi, KHOAK nin lokal yayılım ve uzak organ metastazı yapma potansiyelinin yüksek olmasıdır. Çoğu zamanda bu potansiyele sahip olguları önceden belirleyebilmek oldukça zordur(40,41). KHOAK, heterojen biyolojik davranış özelliğine sahip bir kanserdir. Örneğin, çoğu hastada uzak metastaz erken oluşur, fakat bazılarında da geç dönemde oluşur. Aynı histolojik tipte de olsalar, olgular arasında kemoterapi ve radyoterapiye yanıt yönünden farklar vardır. Tüm kanserlerde, prognostik faktörler sonucu önceden tahmin etmede önemlidir(40). Yapılan çalışmalar sonucunda, klinik veriler ve histolojik incelemelerden KHOAK için prognostik önemi olabilecek birçok faktör tanımlanmıştır. Son zamanlarda onkogenler ve antionkogenler, tümör belirteçleri, tümör büyüme kinetikleri, tedaviye yanıt belirteçleri gibi yeni prognostik faktörler üzerinde yoğun bir şekilde çalışılmaktadır. Tümöre bağlı semptomlardan olan kötü performans durumu, anemi ve % 10 dan fazla kilo kaybı, ileri dönem hastalık için kötü prognozu belirleyen faktörlerdir. Rezeksiyona uygun olmayan lokal ileri evre hastalarda, kemoterapi ve radyoterapi ile kombine model tedavi uygulaması sadece radyoterapi uygulamasına göre yaşam süresini uzatabilir. Tanı anında iyi performans durumuna [ Karnofsky performans durumu (KPD) > %70, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0 veya 1] sahip hastalar bu tedavi modeli için oldukça uygundurlar. İyi performans durumuna sahip olan evre IV hastalar ise performansı düşük hastalara göre, palyatif kemoterapi ile daha yüksek objektif yanıt sağlama, daha az tedaviye bağlı toksisite ve daha iyi yaşam süresi şansına sahiptir. Performans durumu iyi olmayan hastalarda aşırı toksisite ve yaşam süresini kısaltıcı etki nedeniyle kemoterapi uygun bir seçenek olarak görülmemektedir. Cullen ve Birmingham ın (42) 800 ileri evre KHOAK li olguda yaptıkları analizde, performans durumu 0-1 olanlarda kemoterapi ile yaşam süresinin arttığını, performans durumu 2 olanlarda yaşam süresinin değişmediğini, ancak ilk 6 ayda hayat kalitesinin düzeldiği gösterilmiştir. Tanıdan önceki dönemde belirgin kilo kaybı da, akciğer 7
kanserinde sonuç hakkında bilgi verebilen güçlü bir göstergedir. Kilo kaybı ve performans durumu birbirlerini etkileyen iki faktör olup, genellikle performans durumu iyi olan (ECOG 0-1) hastalarda kilo kaybı öyküsü yoktur(43-47). Bir çalışmada ise kilo kaybı ile yaşam süresi arasındaki prognostik ilişki gösterilememiştir(48). Yaş, ileri evre KHOAK li olgularda sürpriz olarak önemli bir prognostik faktör değildir. Albain ve arkadaşlarının (49) yaptıkları büyük bir çalışmada ve diğer çalışmalarda (46,48,50) 70 yaş ve üzeri hastalar daha uzun yaşam süresine sahip olmalarına rağmen diğer çalışmalar bu sonucu desteklememişlerdir(51-54). Yılmaz ve arkadaşlarının (55) çalışmasında ise tek değişkenli analizde, 60 yaş altında olmak iyi prognostik faktör olarak tespit edilmiştir. Ancak bu çalışmada değerlendirilmeye alınan olgu sayısı azdır. Radyoterapi alan olgularda da yaşın prognostik önemi gösterilememiştir(56). Evre ve diğer risk faktörlerine göre gruplandırma yapıldığı zaman kadınların daha iyi sonuçlar vermesi nedeniyle cinsiyet prognostik olarak önemli olabilir. Kadın hastalar, erkek hastalardan daha uzun yaşam süresine sahiptirler(49-51,53-57). Jeremic ve arkadaşları, cerrahi işlemden başka bir yolla tedavi edilen kadın olgularda daha iyi prognozun olmasını, kadınlarda adenokarsinomun nispeten daha fazla görülmesine bağlamışlardır(58). Diğer bir çalışmada cinsiyetin önemli bir prognostik değişken olmadığı belirtilmiştir(54). Irk önemli bir prognostik faktör olmamasına rağmen sosyo ekonomik faktörler sonuçta etkili olabilir(59). KHOAK, skuamöz hücreli karsinom (SHK), adenokarsinom (AK) ve büyük hücreli karsinom (BHK) gibi alt tipleri içeren heterojen bir gruptur. İleri evre KHOAK nin alt histolojik tiplerinin prognostik rolü tartışmalıdır. Dört farklı çalışmada, histoloji yaşam süresinde etkili değildir(48,51,60,61). Ancak iki çalışmada yapılan tek değişkenli analizde adenokarsinomun, skuamöz hücreli karsinomdan önemli derecede daha kısa yaşam süresine sahip olduğu tespit edilmiştir(62,63). Stanley ve arkadaşları çalışmalarında iyi ve orta derecede diferansiyasyon gösteren SHK un, AK, BHK veya indiferansiye karsinomlardan daha iyi yaşam süresine sahip olduğunu ancak bu etkinin kilo kaybı, evre ve performans durumundan daha zayıf olduğunu gösterdiler(64). Elli yaşın altındaki olgularda kötü diferansiye histoloji daha sıktır, bu bazı çalışmalardaki 50 yaş altında daha kısa yaşam süresi saptanmasının nedeni olabilir(59). Finkelstien ve arkadaşları evre IV hastalarda, BHK un kötü prognoza sahip olduğunu, ancak çok değişkenli analizde bu etkinin zayıf olduğunu buldular(53). Fukuoka (65), SHK nda kemoterapiye yanıtın adenokarsinomaya göre daha iyi olduğunu, ancak kemoterapiye yanıt alınamıyanlar ile arasında yaşam süresi yönünden fark olmadığını bildirdi. De Pierre (66) 21 faz III klinik çalışmanın meta analizinde, 8
adenokarsinomlarda kemoterapiye duyarlılığın SHK ndan daha az olduğunu belirtmiştir. Charloux ve arkadaşları (67) ise bronkoalveolar karsinomun (BAK) diğer adenokarsinom alt tiplerinden daha iyi bir prognoza sahip olduğunu, eğer bu diğer çalışmalarda da saptanır ise, BAK nun adenokarsinom alt tipinden çıkarılabileceğini ileri sürmüşlerdir. Feldman (68) 25 metastatik BAK ile 223 metastatik BAK dışı adenokarsinom vakaları arasında, kemoterapiye yanıt oranı ve yaşam süresi yönünden fark olmadığını gösterdi. Feld ve arkadaşları (69) KHOAK için tedavi öncesi minimal evreleme ve prognostik faktörler başlıklı görüş birliği raporunda, skuamöz histolojinin sadece erken evrede prognostik öneme sahip olduğunu belirtmişlerdir. Çeşitli araştırmalarda KHOAK li olguların bazılarında nöroendokrin özelliklerin olduğu gösterilmiştir. Nöron spesifik enolaz (NSE), Kromogranin A (Chr A), Sinaptofizin (SY 38), Leu 7 genel nöroendokrin belirteçleri olarak kabul edilir. Ayrıca bombesin, kalsitonin, serotonin, ACTH, vazopressin gibi spesifik nöroendokrin yapılarda vardır. Ancak bunlar özellikle bronşial karsinoid tümörde ve küçük hücreli akciğer kanserinde gösterilmiştir. KHOAK li olguların %25 inin genel nöroendokrin belirteçlerin bir veya daha fazlasına sahip olduğu gösterilmiştir(70). Zandwijk ve arkadaşları (71) lokal ileri ve metastatik KHOAK li olgularda düzenledikleri prospektif çalışmalarda serum NSE seviyesinde yükselmenin, lokal hastalıklı olgulardan ziyade yaygın hastalığı olan olgularda olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca yapılan çalışmalarda yaygın hastalıklı KHOAK li olgularda NSE ın varlığının kemoterapiye yanıtın yüksek, ancak yaşam süresinin kısa olduğunun göstergesi olduğu belirtilmiştir(72). KHOAK nin evresi veya hastalığın yaygınlığı, tedaviye yanıtı belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Metastazın bulunmadığı evre III olgular, metastatik hastalıklı olgulardan hemen hemen 2 kat fazla yaşam süresine sahiptirler(73). Kemik, karaciğer, kemik iliği, beyin gibi metastaz bölgelerinin tedaviye yanıt verme şansı diğer metastaz bölgelerine göre daha azdır. Birden fazla organda metastaz olması da kötü prognozun göstergesidir(45,49,74). Kemik ve karaciğer metastazı her zaman kötü prognozla birlikte olmamasına rağmen bazı çalışmalarda beyin metastazı kötü prognostik parametre olarak değerlendirilmiştir. Soliter beyin metastazı, multiple metastazdan daha iyi prognoza sahiptir. Beyin metastazının boyutunun 3 cm den küçük olması veya hastanın asemptomatik olması daha iyi yaşam süresini gösterebilir(75,76). Diğer organ metastazları olmayan soliter beyin metastazlı hastalarda, metastazın primer tümörün rezeksiyonundan 12 ay veya daha fazla süre geçtikten sonra ortaya çıkmış olması ve primer tümörün lobektomi ile tedavi edilmiş olması uzun süreli yaşamın bir göstergesidir(77). Az sayıda çalışmada cilt altı metastazlar, kol-omuz ağrısı ve 9
kemik iliği infiltrasyonlarının prognozunun iyi olmadığı belirtilmiştir(45,53,76). Akciğer kanserinde diffüz malign plevral tutulumun olması kötü prognozun göstergesidir(78). Akciğer kanserinin patogenezinde, altı çizilen moleküler ve genetik olaylar aktif araştırmaların sahası olmasına rağmen, hiçbir genetik anormallik akciğer kanseri riskinin tanımlanmasında belirleyici olmamıştır. KHOAK nde en sık tanımlanan anormallik, tümör süpresor gen olan p53 ün bozulması, epidermal büyüme faktör reseptörü ve onun ligandının hatalı salınımı ve adenokarsinomda K-ras anormalliğinin varlığının tanımlanmasıdır(79-83). Akciğer kanserinde ilk tanımlanan genetik anormalliklerden biri 3. kromozomun kısa kolunda kromozomal delesyondur(84). Hücresel regülasyonun kaybolmasına neden olan birçok genetik değişiklik tanımlanmıştır. KHOAK nde sinyal redüksiyonu, nükleer transkripsiyon faktör, reseptör protein kinaz, hücre siklus regülasyonu, hücre siklus kontrolu ve apoptozis ile DNA hasarının korunmasında birçok değişiklik gösterilmiştir. Bcl-2, BAX gibi diğer genler ve yeni tanımlanan FHIT (fragil histidin triadı) genlerindeki değişikliklerin pulmoner karsinogenezde rolü olduğu tanımlanmıştır(85). A-Akciğer kanserinde proliferatif aktivite belirteçleri ; -Kromozomal anormallikler ve DNA anöploidi DNA içeriği en çok çalışılan biyolojik belirteç olmasına rağmen prognostik faktör olarak önemi tam olarak oluşmamıştır. Bu konuda yapılan altı çalışmadan dört tanesinde ilişki saptanırken, diğer ikisinde bu ilişki gösterilememiştir. Akım sitometrik analizler ile saptanan biyolojik parametrelerin tümörün agresifliğini göstermede bir rolü olabilir. Ancak bunun göreceli riski diğer prognostik değişkenler tarafından gizlenebilir(86). Bazı çalışmalarda diploid tümörlü hastalarda 5 yıllık yaşam süresi, anoploid tümörlü olgulardan daha iyi bulunmuştur(46). Akciğer adenokarsinomlu olgularda, primer tümör ve lenf nodu, beyin ve karaciğer gibi metastatik odaklarda saptanan ortalama nükleer DNA içerikleri karşılaştırıldığında bazı önemli bulgular saptanmıştır. Hematojen metastazların ortalama nükleer DNA içeriği sıklıkla primer tümörden daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca hiler lenf nod metastazlarının ortalama nükleer DNA içeriği primer tümör ile aynı bulunurken, mediastinel lenf nod metastazlarının DNA içeriği daha yüksek bulunmuştur(87). -Ki-67 Prolifere olan hücreler tarafında salınan, nükleer antijen ile reaksiyona giren monoklonal bir antikordur. Büyüme hakkında bilgi verir. Ki-67 skorları yüksek olan rezeke KHOAK li olgularda hastalıksız yaşam süresi daha düşüktür(86). -PCNA (Proliferatif hücre nükleer antijeni) PCNA, DNA sentezinde rol alan bir nükleer proteindir. Salınımı geç G1 fazında artar, S 10
fazında maksimum olur, G2 fazında ise azalır, mitoz sırasında ise mevcut değildir. Evre 1 olgularda yüksek PCNA aktivitesi metastaz gelişimi ile birliktedir(88). B-Kan grup antijenleri -ABH antijenleri: Üreter, gastrointestinal mukoza, akciğerin çeşitli epitel hücrelerinde ve eritrositlerde ABH-kan grup antijenlerinin mevcut olduğu bilinmektedir. KHOAK nedeniyle küratif rezeksiyon uygulanan 164 olguda yapılan çalışmada, kan grup antijeni A-negatif olan primer tümörlü olgularda yaşam süresi pozitif primer tümöre göre daha kısadır. Tümör hücrelerinde kan grup B ve H antijenlerinin mevcudiyetinin yaşam süresi ile ilişkisi bulunamamıştır. Ancak daha büyük çalışmalar yapılması gerekir(86). -Lewis antijenleri: Kan grup antijen A nın azalmasıyla, bu antijenin prekürsörü olan H antijeninin düzeyinde artış olur. A antijeninin kaybı, Lewis y antijeninin artışıyla birliktedir. Lewis y antijeni saptanan tümörler daha kısa yaşam süresine sahiptir(86). C-Onkogen ve tümör supresor genler -Ras onkogeni: K-ras protoonkogeni, plazma membranının sitoplazma tarafında lokalize olan p21 ras proteininini kodlar ve hücre yüzeyindeki reseptörlerden nükleusa proliferasyon sinyallerinin transmisyonunu sağlar. KHOAK nde, özellikle adenokarsinomlarda, ras ailesi onkogenlerinde %30 a varan mutasyonlar olduğu bilinmektedir. Mutasyone ras onkogeni otonom olarak büyümeyi stimüle eder. Ayrıca monoklonal antikor kullanılarak immün histokimyasal olarak gösterilen artmış ras, p21 salınımı KHOAK nde yaşam süresinin prognostik bir göstergesidir(85,86). Ancak kemoterapi ile tedavi edilen evre III B (19 olgu) ve evre IV (37 olgu ) KHOAK li olguları içeren bir çalışmada, Kras mutasyonunun daha agresif bir tümör büyümesine, değişik metastaz şekilleri ya da kemoterapiye yanıtın azalmasına neden olduğuna dair bir veri saptanmamıştır(88). -c-erb-2/c-erb-1 (Epidermal büyüme faktör ailesi ve reseptörleri ): KHOAK nde özellikle adenokarsinomda, HER2/neu protoonkogeninin (c-erb-2) protein ürünü olan, p185 neu salınımı olmaktadır. Bu protoonkogen, epidermal büyüme faktör reseptörleri (c-erb-2 ) ile homoloji gösterir. C-erB-2 ekspresyonu daha ileri evre ve kısa yaşam süresinin göstergesidir(86). -P53: 17. kromozomda lokalize olan tümör süpresör gen p53 ün fonksiyon kaybı, kanser patogenez ve progresyonunda önemli bir adımdır. p53 geni, hücre büyümesi ve apoptozisin düzenlenmesinde rol alır. Normal p53 kısa ömürlü olmasına rağmen mutant p53 proteini metabolik olarak daha stabildir. K-ras mutasyonu nokta şeklinde olmasına rağmen p53 mutasyonu genin tamamında olur. Normal hücresel seviye tespit edilebilecek kadar yüksek olmadığı için mutasyonun belirtisi olarak aşırı p53 ün immünhistokimyasal boyaması 11
kullanılır. KHOAK li olguların %38-68 inde artmış p53 salınımı saptanmıştır. Prognostik faktör olarak yaşam süresine etkileri konusunda alınan sonuçlar ise çelişkilidir(85,86). -Retinoblastom (Rb) protein: Rb geni hücre siklusunun kontrolünde önemli olan DNA bağlayıcı proteini kodlar. Retinoblastom protein mevcudiyetinin kaybı ile proliferatif kontrol kaybolabilir. Bu durum, evre I ve evre II rezeke KHOAK li olgularda yaşam süresi kısalığı ile birlikte olabilir. P53 ekspresyonu ile birlikte sinerjik etki gösterir(85). -Bcl-2 protein: Bu protoonkogenin kodladığı protein apoptozisi inhibe eder. Bcl-2 ekspresyonu kötü prognozla birliktedir(85,86). -P27 (sikline bağlı kinaz inhibitör p27): Potent bir tümör süpresör genidir. p27 proteininin aşırı salınımı hücre siklusunu G1 evresinde durdurur. Tersine p27 eksikliğinin ise multiorgan hiperplazisi ve hipofiz tümörüne neden olduğu gösterilmiştir. İleri evre (evre III ve evre IV) KHOAK li 69 olgunun biyopsi materyallerinde yapılan çalışmada, düşük p27 salınımı kötü prognozun bir göstergesi olarak bulunmuştur. Ancak p27 ile kemoterapiye yanıt, klinik evre, performans durumu veya histolojik tip arasında bir ilişki saptanmamıştır(89). Metastatik potansiyel belirteçlerden olan tümör anjiogenezisin ise tümör büyümesi ve metastatik potansiyel için önemli olduğu düşünülmektedir. Tümörde saptanan yüksek mikrodamar sayısı nodal tutulum, uzak metastaz ve artmış ölüm oranı ile ilişkilidir(86). KHOAK li olgularda prognostik önemi olan laboratuar değerlerinden iki tanesi, plazma laktat dehidrogenaz (LDH) ve hemoglobin düzeyleridir. Artmış LDH düzeyi ve düşük hemoglobin düzeyi spesifik olmamakla beraber, ileri evre hastalıkta kötü prognozun göstergesidir(90). Bazı çalışmalarda kan kalsiyum düzeyinin normal olması iyi prognozun işareti olarak belirtilmiştir(45,56). Serum albumin düzeyinin %3,5 mg/dl nin altında olması yaşam süresi yönünden kötü prognostik faktör olarak tanımlanmıştır(91). Son yıllarda bazı epidemiyolojik ve deneysel çalışmalar, serum lipoproteinlerinin özellikle kolesterolün kanserde önemli rolü olduğunu göstermiştir. Bazı çalışmalarda kanser tanısı konduğunda, serum kolesterol düzeyinin düşük olduğu saptanmıştır. Bu durum için tümöre bağlı hipokolesterolemi terimi kullanılmıştır. Serum yüksek kolesterol seviyesinin iyi prognostik faktör olabileceği bildirilmiştir(92). 12
KOAGÜLASYON VE FİBRİNOLİZİS: TAFİ (Trombinle aktive edilen fibrinolizis inhibitörü) : Pıhtı oluşumu ve çözümü arasındaki balans, yaralanmaya cevapta kan kaybını önlemek için destek kapasitesi sağlayarak, fibrinin aşırı birikimini önleyerek ve aşırı biriken fibrini eriterek damarlar boyunca kanın sürekli akışını idame ettirerek, organizmayı korumak için gereklidir(94). Bir pıhtının yapısal bütünlüğü, pıhtı içinde çözünmeyen bir şekilde ağ oluşturan ve en fazla bulunan protein olan fibrin tarafından sağlanır(95). Trombinin katalize ettiği fibrinojenin ayrılmasıyla ve fibrinopeptid A ve B nin salınmasıyla ardışık oluşturulan fibrin monomerleri spontan olarak bir fibrin pıhtısını oluşturmak için polimerize olur(94). Fibrin depozitleri koagülasyon kaskadının aktivasyonuyla oluşur. Bu en son protrombinin trombine çevrilmesiyle sonuçlanır ve bu trombin, çözünebilen fibrinojenin, pıhtının major protein komponenti olan jel benzeri fibrin maddesine çevrilmesini katalize eder. Fibrinin eritilmesi ise fibrinolitik kaskadın aktivasyonuyla oluşur. Plazminojenden çevrilen plazmin enzimi, fibrin pıhtısını sindirir ve çözünebilen fibrin yıkım ürünlerine katalize eder. Yapılan hayvan deneylerinde, bu aktivitelerin fevkalade bir potansiyele sahip olduğu gösterilmiştir(96). Örneğin koagülasyon kaskadı, akut olarak stimüle edildiğinde, plazmada bulunan fibrinojenin tamamı, bir dakikadan az bir zamanda fibrine dönüşebilir ve dolaşan trombositlerin sayısını sıfırlamaya uğraşır. Ancak bu tabloya yanıt olarak bir ile iki dakika içinde, aynı eşdeğer güçte fibrinolitik cevap ile karşılaşır, endojen doku plazminojen aktivatörünün plazma seviyeleri birkaç yüz kat artar, biriken fibrin tamamıyla çözünebilir ve dolaşan trombosit seviyeleri normale döner. Bu olayların hayvan deneylerinde uzun dönemde herhangi bir olumsuz etki olmaksızın oluştuğu belirtilmiştir. Böylece hem koagülasyon hem de fibrinolitik kaskad, çok hızlı gelişen durumlarda, çok güçlü aktiviteler oluşturma potansiyeline sahiptir. Bu kaskadlar düzgün bir şekilde ayarlanmadıklarında, kanama ya da tromboza eğilimli patofizyolojik sonuçlar ortaya çıkar. Kaskadın fonksiyonunun düzenlenmesi endotel aracılığıyla, trombositler, koagülasyon ve fibrinolitik plazma proteinlerinin aracılığıyla yapılmaktadır. Anahtar faktör olarak tanımlanan (97) ise endotel hücrelerinde bulunan bir integral membran proteini olan trombomodülindir. Koagülasyon, serin proteaz olan APC (aktif protein C) ve faktör Va nın inaktivasyonu aracılığıyla da kısmen düzenlenir(98). APC, kofaktör trombomodülinin varlığında, trombin aracılığıyla, protein C nin kısıtlı proteolizisi ile oluşturulur(99). Trombin trombomodülin 13
kompleksi böylelikle düzenli bir şekilde azalan koagülasyona katılır. Plazmada oluşan sistemik pıhtılaşmada, fibrinolizis sırasında oluşan trombin fibrinolizisi inhibe eder ve bu etkinin büyüklüğü trombinin konsantrasyonuyla direkt olarak orantılıdır(100-101). Ayrıca son zamanlarda koagülasyon ve fibrinolitik sistemler arasındaki hassas dengede ve trombine bağlı antifibrinolitik etkiyi oluşturmada büyük rolü olduğu düşünülen, trombinle aktive edilen fibrinolizis inhibitörü (TAFİ) belirlenmiş olup, çeşitli araştırmalar yapılmıştır(102). Gösterilen bu enzim bir kaç farklı şekilde tanımlanmıştır. TAFİ (102), plazma prokarboksipeptidaz B (103), unstabil formu için prokarboksipeptidaz U (104), arginin taşıyan formu olan prokarboksipeptidaz R (105) şeklinde adlandırmalar yapılmıştır. TAFİ (EC.3.4.17.20) aktivasyonu üzerinde karboksipeptidaz B aktivitesine sahip olan bir 60 kda plazma glikoproteini olup, anaflatoksinin yıkımından sorumlu olan anahtar plazma enzimi karboksipeptidaz N den farklı olarak, esasen serumda izlenen koagülasyonda oluşan yeni ve temel karboksipeptidaz şeklinde tanımlandı(106,105). Campell ve arkadaşları TAFİ nü arginin karboksipeptidaz (karboksipeptidaz R) olarak isimlendirmelerine rağmen, instabilitesinden dolayı, Hendriks ve arkadaşları karboksipeptidaz U olarak isimlendirdi. Plazminojen için yüksek afiniteli yeni bir protein olarak düşünüldü, klonlandı ve pankreatik prokarboksipeptidaz B gibi homojeniteye sahip olduğu gözlendi(107). Bazjar ve arkadaşları bu proteinin, trombinin aktivasyonunu izleyen fibrinolizisi inhibe ettiğini gösterdiler ve böylece TAFİ nü tanımladılar(102,108). TAFİ adlı fibrinolizis inhibitörü, plazminojen aktivatör inhibitör-1 (PAI-1) den farklı bir şekilde fonksiyona sahiptir. PAI-1, plazminojen aktivatörleriyle etkileşen gerçek bir inhibitör olmasına rağmen, TAFİ aktivasyon sonrası kısmen yıkılan fibrinden plazmin oluşumunu, karboksiterminal lizin parçacıklarının çıkarılmasıyla azaltan bir prokarboksipeptidazdır(109,110,111,112). TAFİ, 401 aminoasitli tek zincir plazma proteinidir(107). Karaciğerde sentezlenir ve yaklaşık 275 nm/lt konsantrasyonda kanda bulunur, trombin ya da plazmin ile aktive edildiğinde fibrinolizisi azaltır. Trombin ve trombomodülin kompleksi, TAFİ nün fizyolojik aktivatörü olarak gösterilmiştir(113). TAFİ, trombin, trombin-trombomodülin, plazmin ile karboksipeptidaz B benzeri enzimi olan TAFİ A yı oluşturmak için amino ucundan, arginin 92 den sonra bölünür. Bu enzim yüksek oranda pankreatik karbokipeptidaz B ye homolog olup 309 aminoasit içerir(107). Çinko bağımlı olan enzim için çinko metali, enzimin her molekülünde bulunur(114). TAFİ nün proteolitik aktivasyonu, göreceli olarak trombinin yüksek seviyelerini gerektirir. Bununla birlikte trombin aktivasyonu, trombomodülin tarafından 1250 14
kat hızlandırılır(108). Böylece antikoagülan yol (trombin-trombomodülin-protein C) ve antifibrinolitik yol (trombomodülin-trombin-tafi ) ve bu yollar arasındaki trombinin dağılımı, koagülasyon ve fibrinolizis arasındaki bağlantının sağlanmasında ve bu kaskadlar arasındaki balansın sürdürülmesinde anahtar bir rol oynayabilir. Trombomodülin trombine bağlanır, trombinin fibrinojene olan substrat spesifitesini değiştirir ve protein C zimojeninin, aktif protein C olan antikoagülan enzime çevrilmesini katalize eder. Bu enzim koagülasyon kaskadında, faktör Va ve VIII a yı inaktive eder, trombin formasyonunu azaltır. Ek olarak, trombin özellikle trombomodüline bağlandığında TAFİ zimojeninin aktivasyonunu, antifibrinolitik bir enzim olan karboksipeptidaz B benzeri enzime (TAFİ A) katalize eder(108,115). Bu enzim plazminojen aktivasyonunda, fibrinin kofaktör etkisini azaltır ve böylece fibrinolizisi süprese eder(112). Trombin, trombomodülin ve TAFİ tarafından tanımlanan bu yol, koagülasyon ve fibrinolitik kaskad arasında öyle bir moleküler bağlantı oluşturur ki, bir öncekinin aktivasyonu bir sonrakinin aktivasyonunu baskılar(116). TAFİ seviyeleri bireyler arasında önemli ölçüde değişkendir. Pıhtı lizis zamanında bireysel farklılıklar, TAFİ seviyelerindeki değişikliklere bağlanabilir(117). İn vitro insan plazma modelinde yapılan çalışmalarda, TAFİ varlığında pıhtı lizis zamanının, TAFİ nün yokluğundaki pıhtı lizis zamanıyla karşılaştırıldığında, 3 kat arttırılabileceği bulunmuştur(108). TAFİ aktivasyonunun büyük trombomodülin bağımlılığına rağmen, trombomodülin yokluğunda yapılan in vitro pıhtı lizis ölçümleri, uzayan pıhtı lizis zamanını gösterir. TAFİ seviyesi az olan plazmayla yapılan benzer ölçümlerle karşılaştırıldığında, trombinin tek başına TAFİ aktivasyonu için hala potansiyel olarak anlamlı olduğu belirtilmiştir. Aktif enzim formu için, 37 kda enzim formuna ve aktivasyon peptidine dönüştürülen TAFİ A, çok güçlü antifibrinolitik bir enzim olmasına rağmen insan plazmasında herhangi bir inhibitörü tanımlanmamıştır. TAFİ A yüksek oranda anstabil olup yarılanma ömrü, 37 derecede 8-9 dk(118,119) dan 15 dk ya kadar olabileceği belirtildi(120). TAFİ A nün aktivitesinin sıcaklığa yüksek oranda duyarlı olmasıyla yarı ömrü, enzim inkübe edildiğinde sıcaklığın 37ºC den, 25ºC ye azaltılmasıyla yaklaşık 15 kat artmıştır.(118) Plazma TAFİ konsantrasyonları, 75 ve 250 nm arasındaki sınırlar gibi bildirilmesine rağmen(110,121,117), maksimal antifibrinolitik etkiye yaklaşık 20 nm seviyesinde ulaşılmıştır. Bunun için potansiyel plazma TAFİ havuzunun tek küçük bir fraksiyonu, belirgin antifibrinolitik etkiyle ilişkilendirmek için aktive edilmeye ihtiyaç duyar. Oysa ki maksimum antifibrinolitik etki, TAFİ nün artmış konsantrasyonları tarafından değiştirilmeyebilir, ama insan TAFİ nün çok az ısıya dayanıklı varyasyonları tarafından önemli ölçüde değiştirilebilir(119). Schneider ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada(122) 15
TAFİ nde, 302, 320 ve 330 pozisyonlarında glisin yerine arginin koyarak varyasyonları oluşturuldu(119). Elde edilen bu varyantların ilkel tipten daha az ısıya dayanıklı oldukları bulundu ve aktif enzim stabilitesi için bu bölgenin öneminin altı çizildi. Daha az stabil varyantlar, daha az antifibrinolitik potansiyele sahip olduklarından dolayı, termal stabilitenin TAFİ A nün antifibrinolitik potansiyeline karşılık olduğu gösterildi. 20 nm üzerindeki TAFİ A nün konsantrasyonlarında, antifibrinolitik etkisinin saptanmasının enzimin konsantrasyonundan ziyade TAFİ A nün yarı ömrüne dayandığı görülmektedir. Bu çalışmada insan TAFİ geninde 325. pozisyonunda doğal olarak oluşan çeşitlilik tanımlandığında (thr- 325 ya da IIe-325) ilginç olan, bu varyasyonun termal stabiliteyi etkilediği gösterilen TAFİ bölgesinde yatmasıdır(123). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda (123) 152 bireyde IIe 325 alelinin prevalansı saptanmıştır ve IIe/Thr-325 insan TAFİ geninde en yaygın polimorfizm olduğu belirtilmiştir. Trombomodülinle yapılan, TAFİ varyantlarıyla veya preaktif TAFİ varyantlarıyla olan pıhtı lizis ölçümlerinde, IIe 325 varyantları, Thr 325 varyantlarından %60 oranda daha büyük antifibrinolitik etki gösterir. Benzer olarak trombomodülin yokluğunda IIe, Thr 325 den %30-50 daha fazla etki gösterir. Bu bulgular sonucunda, TAFİ nün IIe 325 varyantı için bireylerin homozigot olması, Thr 325 varyantı için homozigot olanlardan daha uzun yarı ömrü ve daha güçlü TAFİ A enzimine sahip olmaları olasılığını gösterir. Bu çalışma sonucunda, insan TAFİ antijeni, 325. pozisyonda ya Thr, ya da II e parçasına sahiptir. Ve bu varyasyon aktif enzim davranışlarını önemli ölçüde değiştirebilir, IIe varyantı TAFİ A ya antifibrinolitik potansiyelde artan bir stabilite verir(122). İnsan TAFİ geni 13q14.11 e lokalizedir ve yaklaşık 48 kb a uzanan 11 exon içerir. Onun promoter ve 3 untranslated bölgesinin dizisi son zamanlarda belirtilmiştir(124). Şimdiye kadar kodlama dizisinde sadece 2 polimorfizm tanımlanmıştı. Bu polimorfizmin biri, cdna dizisinde nükleotid 505 de glisin yerine alanin bazı konmasıdır ve 147 aminoasit bölgesinde treonin bazı yerine alanin bazı konmasına önderlik eder, diğeri de nükleotid 678 de timin bazı yerine sitozin bazı konmasıdır ve sessiz polimorfizme sebeb olur(125). İn vitro çalışmalar, trombin trombomodülin tarafından, TAFİ aktivasyonunun kinetiğinde, Ala 147Thr yerine konması herhangi bir etki göstermez. Ancak protein seviyeleri üzerine olan etkisi henüz değerlendirilememiştir. Yapılan bir çalışmada, polimorfizm için TAFİ geninin 3 UTR ve promoter bölgesini taranmıştır ve son zamanlarda tanımlanan Ala147Thr polimorfizmiyle birlikte, plazma TAFİ antijen değişikliğine katkısı değerlendirilmiştir. Bu yapılan çalışmanın sonucunda, 7 yeni polimorfizm tanımlanmış, 5 tanesi promoter bölgesinde, 2 tanesi 3 utr bölgesindedir. Özellikle 3 utr bölgesinde tanımlanan 2 polimorfizm bu genetik değişkenliğin büyük bir parçası olarak açıklanmıştır(104). 16
Trombositlerin aktivasyonu sırasında, α granüllerinden salınan içerik ile fibrinolitik faktörlerin ve koagülasyonun lokal konsantrasyonunu arttırdığı bilindiği için, Mosnier ve arkadaşları tarafından (126) eğer TAFİ trombositlerde varsa, plazma TAFİ seviyelerinde değişikliklere katkıda bulunabileceği belirtilerek bir çalışma yapılmıştır. Trombosit aktivasyonu sırasında koagülasyon faktörlerinin sekresyonu, yaralanma bölgesinde spesifik koagülasyon faktörlerinin lokal konsantrasyonlarını arttırır. Bazı faktörler plazmayla karşılaştırıldığında, trombositlerde göreceli olarak yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Örneğin fibrinojen ve plazminojen aktivatör inhibitörü(127-128). Trombositlerde (48 ng/lx10 plt) TAFİ nün konsantrasyonu, plazmada bulunan TAFİ nün total miktarının sadece küçük bir yüzdesini temsil eder(110,112,129,113,114,116,117). Oysa ki, trombositlerin içindeki TAFİ nün konsantrasyonu (± 7 µg/ml) plazma TAFİ ile karşılaştırıldığında büyüklüğü aynıdır. Ancak trombositlerde TAFİ nün seviyesi, onun fizyolojik önemini ister istemez etkiler. Çünkü fibrin pıhtısının içinde trombositler konsantre edildiğinde, TAFİ nün lokal konsantrasyonlarının önemli seviyelere yaklaşabileceği ve TAFİ konsantrasyonlarında göreceli olarak küçük değişikliklerin pıhtı lizis zamanını etkileyeceği bulundu(117). Mosnier ve arkadaşlarının çalışmasının (126) sonucu, megakaryositopoezis sırasında tahminen megakaryositlerde sentez edilen trombositlerde TAFİ nün varlığını gösterdi. Trombositlerden elde edilen TAFİ, trombosit aktivasyonu sırasında sekrete edilir ve trombin ya da trombintrombomodulin ile aktive edildiğinde, plazmada elde edilen TAFİ nün enzimatik karakteristiğine benzer. Çok sayıda yapılan çalışmalarda gösterildi ki, karboksi terminal arginin ve lizin parçacıkları için spesifik olan karboksipeptidazlar, fibrinolizisle ilişkili birkaç reaksiyona ve etkileşimlere eşlik edebilir. Örneğin, de Vries ve arkadaşları (130) gösterdi ki, immobilize olan plazminle muamele edilen fibrin, porcin karboksipeptidaz B ye maruz kaldıktan sonra, doku plazminojen aktivatörünün bağlanması için azalmış kapasite gösterir. Fleury ve Angles, plazmin ile muamele edilmemiş immobilize fibrinin, artmış plazminojen bağlama kapasitesini gösterdi ve artmış kapasitenin pankreatik karboksipeptidaz B ile azaltılabileceğini gösterdi(131). Ek olarak kısmen yıkılan fibrinin karboksipeptidaz B ile muamelesi, ürokinazla ilişkili plazminojen aktivasyonunu (132) ve litik proçes sırasında fibrinle ilişkili plazminojen miktarını azaltır(133). TAFİ nün koagülasyon ve fibrinolitik sistem arasındaki rolünden dolayı, TAFİ geninin aterotrombotik hastalıklarda potansiyel bir aday olabileceği düşünüldü. Trombolizisin tavşan juguler ven modelindeki çalışmalarda, aktif TAFİ aktivitesinin inhibisyonunun terapötik fibrinolizisi arttırdığını ortaya çıkarıldı(134-135). Artmış TAFİ 17
seviyelerinin tromboembolik hastalıkla ilişkili olduğu ve TAFİ geninde polimorfik varyasyonların plazma TAFİ seviyeleriyle bağlantılı olduğu saptandı(136,137,129,104,138). Bu gözlem fibrinolizisin düzenlenmesinde ve tromboembolik durumların oluşmasında, plazma TAFİ konsantrasyonunun önemli bir rolü olduğunu gösterir. Ayrıca TAFİ aktivitesi ve antijen seviyeleri, yaygın damar içi pıhtılaşmasında plazmada önemli derecede düşük bulunmuş, TAFİ nün plazma seviyelerinin trombin mevcudiyetinin aracılığıyla arttığı gösterilmiştir(139). TAFİ nün tromboembolik hastalıklardaki ilişkisi tam anlaşılmamakla beraber, yüksek plazma seviyeleri ile seyretmesi trombotik hastalıklarla ilişkili olabilir(139). Eichinger ve arkadaşları 600 hastayla yaptıkları bir çalışmada, yüksek TAFİ seviyesi saptanan vakalarda, düşük TAFİ seviyesi saptanan vakalar ile karşılaştırıldığında, tekrarlayan tromboembolizm riski 2 kat artmış saptanmıştır(140). Van tilburg ve arkadaşlarının (137) yaptıkları bir çalışmada gösterildi ki, artmış plazma TAFİ konsantrasyonu venöz tromboz için bir risk faktörü olabilir. Vasküler hastalığı bulunan vakalar arasında yapılan 2 çalışma son zamanlarda açıklanmıştır. İlk çalışma derin ven trombozuna maruz kalan hastalarda(137), ikincisi stabil angina pektorisli hastalardaydı. Farklı TAFİ ölçümleri kullanılmasına rağmen her iki çalışma gösterdi ki, TAFİ nün plazma konsantrasyonları aynı yaştaki kontrol grubuna göre daha yüksekti. Yapılan çalışmada (141) Thr 147 ya da 1542C alellerinin taşıyıcılarının yüksek seviyeleriyle birlikte, her bir TAFİ polimorfizmi ve plazma TAFİ konsantrasyonları arasında anlamlı ilişki gösterildi. Çalışmada (141) yüksek TAFİ seviyeleri venöz tromboz için bir risk faktörü olabileceği düşünüldü. Bu hipotezi test etmek için, venöz trombozda büyük populasyona dayalı vaka kontrol çalışması yapıldı. Leiden trombofili çalışması (LETS) (142,143). Bu çalışmada plazma TAFİ konsantrasyonunda erkek ve kadınlar arasında fark bulunmadı. Yaş analizlerinde erkeklerde plazma konsantrasyonunda artış gözlenmezken, kadınlarda yaşa bağımlı artış gözlendi. İkinci etki kısmen oral kontraseptif ilaç kullanımıyla maskelendi. Son zamanlarda Schatterman ve arkadaşları (144) prokarboksipeptidaz U için, 2 basamak fonksiyonel ölçümlerin kullanımıyla erkeklerde TAFİ seviyelerine yaşın etkisini bildirdi. Bu çalışmada plazma TAFİ konsantrasyonunun bir ölçümü olarak TAFİ antijeni kullanıldı. Son zamanlarda Mosnier ve arkadaşları (117), Schatterman ve arkadaşları (145) tarafından plazma TAFİ aktivitesinin ölçümleri için metodlar bildirilirken, Mosnier ve arkadaşları (117) sağlıklı kontrol grubunda plazmada TAFİ aktivitesi ve TAFİ antijeni arasında lineer bir ilişki saptamıştır. Koroner arter hastalıklarında yapılan çalışmaların çok az bir kısmında TAFİ nün rolünü araştırılmış ve antijenik TAFİ seviyelerinde artışın, diğer çalışmalarda 18
kesinleşmemesine rağmen bir risk faktörü olabileceği belirtilmiştir(146,147,148,149,150). Yapılan bir çalışmada akut koroner arter hastalarında saptanan yüksek fonksiyonel TAFİ seviyelerinin bu hastalarda önemli bir risk faktörü olduğu ve fonksiyonel TAFİ seviyesi %126 dan fazla ise akut koroner arter hastalık riskini 80 yaş altı hastalarda 4 kat arttırdığı gösterilmiştir(151). Ayrıca TAFİ antijen seviyeleri varyant angina pektorisi olan hastalarda refraktivite ile önemli derecede orantılı olduğu saptanmıştır(152). A.Santamaria ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (153) plazmada %120 nin üstünde fonksiyonel TAFİ seviyelerinin iskemik inme riskini yaklaşık 6 kat attırdığı saptandı. Bunun için yüksek TAFİ seviyeleri inme için anlamlı bir risk faktörü olarak gösterilebilir. 30 iskemik stroklu hasta ile 30 sağlıklı grup arasında yapılan başka bir çalışmada (154) ise örnekler, semptomlar başladıktan ve tedavi başlamadan ilk 24 saat içinde, ortalama 4-6 saatte alındı. Bu çalışmada akut iskemik inme gelişen hastalarda artmış TAFİ seviyeleri bulundu. Kardiyovasküler risk faktörleri, inme populasyonu arasında TAFİ seviyelerini etkilemedi ve sadece dislipidemik hastalar TAFİ nün yüksek konsantrasyonlarına sahip olmaya eğilimliydi. Diğer otörler kardiyovasküler risk faktörleriyle TAFİ nün ilişkilerini göstermeye yetersiz kaldı. Bireyler arasında TAFİ antijen seviyelerinin büyük değişkenliğinden ve yaşam stiliyle zayıf ilişkisinden dolayı gösterildi ki, TAFİ antijeni esasen genetik kontrol altındadır(149). Morange ve arkadaşlarının yaptıkları büyük çok merkezli vaka-kontrol çalısmasında (155), TAFİ geninin Thr 325 IIe polimorfizmi miyokard infarktüsü riskini etkilemediği, fakat Braunwers ve arkadaşlarının(123) gösterdiği gibi Thr 325 aleli artan TAFİ antijen seviyeleri ve azalmış TAFİ antifibrinolitik aktivite tarafından karşıt etkilere sahip olduğu, ancak trombozun riskinde onun etkisini değerlendirmek için daha fazla çalışmalar gerektirdiği belirlenmiştir. Diyabetik hastalarda insülin direnciyle ilişkili durumlarda, hipofibrinolizis ile birlikte artmış koagülasyon sıklıkla oluşur(156,157). İnsülin direnci obesite, hipertansiyon, glukoz intoleransı, hiperinsülinemi, hipertrigliseridemi ve azalmış HDL kolesterol varlığıyla karakterize olan bir metabolik sendromdur(157). Yapılan bir çalışmada (158) obes (BMI 25) tip 2 diyabet hastalarda oluşan hipofibrinolizisin mekanizmasına dikkat çekildi. Hem TAFİ antijen seviyelerinin, hem de TAFİ nün aktivitesinin önemli ölçüde arttırıldığı ve tip 2 diyabetik hastaların plazmasında artan fibrin yıkım ürünleri seviyeleriyle orantılı olduğu saptandı. Bu sonuçlar, diyabetik hastalarda, hipofibrinolizisin mekanizmasında TAFİ nün rolünü gösterdi. Bu çalışmada TAFİ nün salınımının gösterilmesi, endotel hücrelerden sekresyonu, obes olmayan diyabetik hastalarda TAFİ nün artan dolaşımdaki seviyeleri için 19
muhtemel bir açıklama olabilir. Obeslerdeki insülin direnci ve artmış plazma TAFİ seviyeleri, son zamanlarda insülin direnci sendromunun bir parçası olarak gösterilmektedir. Özellikle yüksek TAFİ antijen seviyesinin obes örneklerde insülin direnci sendrom belirteçlerinden bağımsız olmadığı saptanmıştır(159). Hipofibrinolizisin sıklıkla ilişkili olduğu bir durum olan obesite (160), tip 2 diyabet hastalığının gelişimi için kolaylaştırıcı bir risk faktörüdür ve diyabetik ve non diyabetik hastalar için bir risk faktörüdür(161). Birkaç deneysel ve klinik gözlemde obesiteyle ilişkili hipofibrinolizisin mekanizmasında, adipositler tarafından plazminojen aktivatör inhibitör 1 in artmış sekresyonu gösterildi(162). Obes diyabetik hastalarda ve obes olmayan diyabetik hastalarda, non obes sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında belirgin derecede TAFİ aktivitesi ve dolaşımdaki TAFİ seviyeleri artış saptandı. İnsan yağ dokusunda TAFİ nün artan gen salınımının gösterilmesi, obes diyabetik hastalarda adipositler tarafından aşırı üretim olması, TAFİ nün artmış plazma seviyelerinin sebebi olabilir. TAFİ nün artan plazma seviyeleri tip 2 diyabetik hastalarda, obes ve insülin direnci olan hastalarda hipofibrinolizisin önemli bir sebebi olabilir(158). Tip 2 diyabet hastalarında kan koagülasyon sisteminin artan aktivasyonu gösterilmiştir(163-167). Bu artan prokoagülan aktivitenin, erken oluşan makro ve mikroanjiopatinin artan insidansına, artan morbiditeye ve mortaliteye, miyokard infarktüsünün ortaya çıkmasını kolaylaştıran ve diyabetik hastalarda gözlenen nefropati ve retinopatinin ortaya çıkmasına katkıda bulunan faktörlerden biri olabileceğine inanıldı(163-167). Trombus formasyonu, pıhtılaşma hemostazını kontrol eden pretrombotik ve antitrombotik faktörler arasındaki dengenin bozulmasından kaynaklanır. Pıhtı oluşumunun kontrol mekanizmasında bozukluk, trombogenezise yapılan sürekli stimuluslar sebebiyle, doğal antikoagülan ya da fibrinolitik sistemin bir defektine bağlı olabilir. Hemostazın bozukluğu, diyabetik hastalarda nefropati ve retinopati gibi mikrovasküler komplikasyonların gelişiminde gösterilmiştir(165-167). Bununla birlikte diyabetik hastalarda pıhtılaşma sisteminin artmış aktivasyonunun mekanizması açık değildir. Diyabetik hastalarda en yaygın bulgu olan hipofibrinolizis vasküler trombozisin en önemli sebebi olabilir. Yapılan bir çalışmada(168), pıhtı aktivasyon markeri olan trombin-antitrombin kompleksinin, sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında diyabetik hastalarda, plazma seviyelerinin arttığı saptandı ve fibrinolizis indeksi d-dimer/trombin-antitrombin oranının değerinin azaldığı belirlendi. Bu bulgular diyabetik hastalardaki hiperkoagülabilitenin varlığını kesinleştirdi(166). Asıl olay, koagülasyon/fibrinolizis balansının in vivo kontrolü, 20
damar endotelyal hücre yüzeyinde trombomodüline trombin bağlanmasıdır(169). Trombomodülin-trombin kompleksi fibrinolizisin güçlü bir inhibitörü olan aktifleşen TAFİ aracılığıyla koagülasyonu ilerletir(108). Yapılan bir çalışmada TAFİ nün plazma konsantrasyonu sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında, tip 2 diyabetik hastalarda belirgin derecede arttığı gözlendi. Bu sonuçlar diyabet hastalığında hipofibrinolizisin mekanizmasında TAFİ nün dahil olduğunu gösterir. Bu çalışmada en önemli bulgu mikroalbüminürili diyabetik hastalarda plazma TAFİ seviyelerinin önemli artışı ve üriner albümin atılım oranıyla anlamlı derecede korele olduğudur(168). Karaciğer hücrelerinin yanısıra endotel hücreleri de TAFİ üretebilir. Hiperglisemi ve diğer metabolik anormallikler vasküler endotel hücrelerini yaralayabilir, endotel hücrelerini TAFİ salgılamaları için stimüle edebilir ve bu mikroalbüminürili tip 2 diyabet hastalarında TAFİ nün artmış plazma seviyesini kısmen açıklayabilir(170-172). Özellikle sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarında, dolaşımda saptanan yüksek TAFİ ve TAFİ antijeni seviyeleri, diyabetik retinopatide bozulmuş fibrinolizisin patogenezinde yeni bir bağlantı olabilir ve böylece ateroskleroza ilerleyebilir. Konservatif ve diyaliz tedavisi sürdürülen diyabetik hastalarda gözlenen hiperkoagülabilite durumu, bu populasyondaki artmış kardiyovasküler sistem mortalitesine katkıda bulunabilir. Bu hastalarda koagülasyon kaskadının sekonder aktivasyonu olasıdır ve endotel harabiyeti aşikardır. Diyabetik nefropatiye bağlı diyalize alınan hastalarda, diyalize giren ama diyabetik olmayan hastalardan, kardiyovasküler komplikasyona bağlı ölüm riski daha yüksektir. Hemostazın bozulması diyabet hastalığının vasküler komplikasyonlarında rol oynayabilir. Yapılan çalışmalarda diyalize giren diyabetik hastalarda koagülasyon markerleri ve TAFİ aktivitesi, diyalize giren diyabetik olmayan hastalardan yüksek bulunmuştur. Lineer regresyon analizinde, hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton diyaliz hastalarında, TAFİ konsantrasyonu, diyabetik nefropatinin yokluğunda direkt olarak albumin ile ilişkili bulunmuştur(173). Azalmış fibrinolitik fonksiyona bağlı koagülasyon sisteminin intraalveolar aktivasyonu, interstisyel akciğer hastalığının patogenezinde kritik bir rol oynar. Yapılan bir çalışmada interstisyel akciğer hastalarının bronkoalveolar lavaj sıvılarında, TAFİ nün seviyeleri ve diğer bir fibrinolizis inhibitörü olan protein C seviyeleri değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 82 interstisyel akciğer hastası ve 8 kontrol grubu alındı. Kontrol grubuna nazaran TAFİ nün ve protein C inhibitörünün bronkoalveolar lavajdaki düzeyleri, bütün interstisyel akciğer hastalarında anlamlı ölçüde yüksek bulundu. Fibrinolizisin her iki inhibitörü anlamlı şekilde ve tersine bütün hastalarda fibrinolitik aktiviteyle orantılı bulundu. TAFİ nün seviyelerinin protein C inhibitörü, trombin-antitrombin kompleksi ve monosit kemoatraktant 21