MEMEDE ĐNTRAOPERATĐF KONSÜLTASYON Cerrah Açısından Önemi Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı MAYMET- 2009
Günümüzde çoğu meme tümörlerinin tanısı cerrahi tedavi öncesi konur. Bazen cerrah bazen hasta ilk tanısının ve cerrahi tedavisinin birlikte yapılmasını isteyebilir.
Cerrah intraoperatif konsültasyon isterken şunları düşünmelidir; Yeterli hacimde bir lezyon mu? Lezyon büyükse başlangıç biyopsisi dışında kalıcı kesitler için geri kalan materyali gönderecek mi? Bu tanıya acilen gereksinim var mı?
Yanlış bilgi Gereksiz ilave cerrahi girişim Gereksiz aksiyete Artmış maliyet
Mamografi ve Klinik bulgulara bağlı olarak; Đnsizyonel biyopsi Eksizyonel biyopsi Lumpektomi (Tümör eksizyonu) Mastektomi
Đnsizyonel biyopsi Genellikle palpe edilen bir dokudan bir parça ya da kor biyopsi şeklinde yapılır. Yapılmasının genellikle iki nedeni vardır. Cerrahi tedaviyi tek aşamada yapmak ve MKC ya da mastektomi kararı vermek için acil doku tanısını sağlamak Đnoperabl ve lokal ileri tümörlerde neoadjuvan tedavi öncesi tanı ve hormonal analiz için
Eksizyonel biyopsi Gerek palpe edilen gerekse palpe edilmeyen lezyonlarda Açık cerrahi biyopsi palpe edilmeyen lezyonların tanısında altın standard kabul edilmeye devam etmektedir
Eksizyonel biyopsi Meme biyopsilerinin % 75-80 i benign (8/2) Amaç gereksiz cerrahi sayısını azaltmak (1/1) Malign olgularda tedavi seçeneklerini tartışmaya izin verir. Parikh J and Tickman R, Breast J, 2005
Eksizyonel biyopsi Aksiyete Morbidite Kalıcı deformasyon Skar Anestezi Maliyet Altomare V et al, Breast Cancer Res Treat, 2005
Tümör eksizyonu Tümör eksizyon spesmeninin rezeksiyon sınırlarının tam olarak değerlendirilmesi, meme kanseri yönetimine patologun en önemli katkılarından biridir. Çünkü bu değerlendirme, meme kanserinin başarılı lokal tedavisinin asıl komponentini oluşturur.
Cerrahi eksizyon sınırlarının değerlendirilmesi; patolog için de çok zor ve komplike işlerden biridir ve mutlaka cerrah ve radyolog ile birlikte multidisipliner çalışmayı gerektirir.
Đntraoperatif sınır değerlendirmesi hatalı sonuç verebilir. 102 hastanın 38 (%37) sinde yetersiz sonuç Barros A, et al, Tumori, 2003.
Singletary SE, Am J Surg, 2002.
Santiago RJ, et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2004
Cerrahi sınır Lokal kontrolu sağlamak için son derece önemlidir. Yakın ya da pozitif sınır lokal nüks oranını arttırır. Đlk cerrahi uygulamada geniş bir negatif sınır elde edilmeye çalışılmalıdır. Ancak tümörsüz cerrahi sınırın ne kadar olacağı net değildir. Singletary SE, Am J Surg, 2002
Cerrahi sınırın analizinde tartışmalı konular Spesmenin sınırları en iyi nasıl değerlendirilir? Frozen section a alternatif olabilecek yöntem var mıdır? Görüntüleme yöntemlerinin negatif sınırı sağlamadaki rolü nedir? Pozitif sınır için risk faktörleri nelerdir?
Rezidüel hastalığı araştırma metodları Cerrahi spesmenin kenarlarının boyanması Frozen section Touch imprint sitolojik inceleme Tümör yatağı biyopsisi ya da kavite kenarının tam eksizyonu Đntraoperatif ultrasonografi Đntraoperatif spesmen radyografisi Keskek M, et al, EJSO,2004 Cabioğlu N et al, Ann Surg Oncol, 2007
Kavite rezeksiyonu Keskek M, et al, EJSO,2004
Kavite rezeksiyonu 527 lumpektomi yapılmış hasta Boyanmış spesmen kenarları ile tam kavite reeksizyonu karşılaştırılmış Kavite eksizyonunda yaklaşık dört kat daha fazla doku çıkarılmıştır. Gibson GR et al, Ann Surg Oncol, 2001
Đntraoperatif makroskopik değerlendirme Fleming FJ et al, EJSO, 2004
Olson TP et al, Ann Surg Oncol, 2007
Frozen section en yaygın kullanılanıdır Kalıcı patolojik kesitlerin incelenmesi ile kıyaslandığında doğruluk oranı nedir? Hangi durumlarda uygun değildir? Ne kadar pahalıdır?
Frozen section Yanlış pozitif tanı % 0.03-0.1 Yanlış negatif tanı % 0.5-1 Laucirica R, Arch Pathol Lab Med, 2005 Tanı doğruluğu % 86 Duyarlılık % 83 Özgüllük % 86 Nouchi M et al, Breast Cancer, 1995 Duyarlılık % 91 Özgüllük %100 Weber S et al Cancer J Sci Am 1997
Hatalı sonuç nedenleri Yanlış yorumlama Kötü kaliteli Frozen Dilimlerken örnekleme hatası Makroskopik özelliğin bilinmemesi Yorumlaması güç lezyonlar Lezyonda yalnızca DCIS olması Yeteri kadar derin olmayan dilimlemeler Yorum % 57 Mikroskopik örnekleme % 24 Makroskopik örnekleme % 9.5 Patolog ve cerrah arasındaki dialog eksikliği % 9.5 Cserni G, Tumori, 1999
Kullanımını ve doğruluğunu etkileyen faktörler Küçük tümörlerde iki sorun var 1-Doğruluk oranı düşük Tüm olgularda Duyarlılık % 84 Yanlış Negatiflik Oranı % 3.3 1 cm nin üzeri olgularda Duyarlılık % 96 Yanlış Negatiflik Oranı % 1 Niemann TH, Am J Clin Pathol 1996 2-Kalıcı kesitler için yetersiz materyal Büyük tümörlerde örnekleme hatası Prosedür gereği oluşan artefatlar analizin doğruluğunu sınırlar Atipik duktal hiperplazi ve düşük gradlı DCIS tanısı güçleşir Pahalıdır Zaman alıcı
Đmprint Sitoloji (Touch prep, scrape sitoloji, sitolojik smear, Scrimp teknik) Avantajları Dezavantajları Materyal kaybı yok Artefat yok Maliyeti ucuz Küçük lezyonlarda başarılı Kolay hazırlanır Kuru ve koter uygulanmış yüzeylerde artefakt nedeni ile değerlendirme sorunu var Düşük gradlı DCIS ve ADH gibi benzer hücre tiplerinin ayırt edilmesindeki sorun frozen ile aynı Yalnızca pozitifliği gösterir
Klimberg VS et al, Surg Oncol, 1999
Olson TP et al, Ann Surg Oncol, 2007
Đntraoperatif ultrasonografi (ĐOUS) 62 hastada 65 tümör ĐOUS ile lokalize edilmiş Patolojik olarak 65 hastanın 63 ünde (% 97) negatif cerrahi sınır (> 1 mm) elde edildiği teyid edilmiş. Harlow SP et al, J Am Coll Surg, 1999 Line of site tekniği ile ultrasound rehberliğinde 77 hastada 81 eksizyon yapılmış. Tüm hastalar ultrasonografi ile lokalize edilmiş ve 25 hastanın 24 ünde negatif cerrahi sınır sağlanmış. Ortalama en yakın cerrahi sınır 4.8 ± 3.0 mm bulunmuş. Smith LF et al, Am J Surg, 2001
Magnetik Rezonans Reeksizyon öncesi MR la cerrahi sınırın değerlendirildiği olgular için MR ın duyarlılığı % 61 ve özgüllüğü ise % 69 olarak bulunmuştur. Lee JM et al, AJR, 2002 Mamografi, ultrasonografi ve MR ın histolojik korelasyonla karşılaştırıldığı çalışmada MR, 7 hastada yararlı iken 8 hastada yanlış pozitif sonuç vermiştir. Hlawatsch A et al, AJR, 2002
Đntraoperatif spesmen radyografisi Özellikle mikrokalsifikasyonla kendini gösteren DCIS olgularında lezyonun doğrulanmasını sağlar. Negatif cerrahi sınırı garanti etmez. Radyolojik olarak yakın cerrahi sınır varlığında daha fazla doku çıkarılmasına yardımcı olur.
Gelecekte 3D RODEO (Three-Dimensional Rotating Delivery of Excitation off Resonance) Görüntüleme PET (Positron Emission Tomography) PCR Telomeraz enzimi
Meme Spesmenine Uygulanan Đşlemler Cabioğlu N et al, Ann Surg Oncol, 2007
Dezavantajları: Doku kaybı Mikrometastaz atlama oranı yüksek Zaman alıcı Wada N et al, Jpn J Clin Oncol, 2004
Dezavantajları; Değerlendirilen hücre sayısı az Belirsiz sonuç şansı yüksek Sitologa gereksinim Motomura K et al, Breast Cancer, 2007
Yanlış negatiflik Kötü kalite preparad Lobüler karsinoma (Đmprint sitolojide duyarlılık invazif tümörde % 55.5, lobüler tümörde % 38.7