Türkiye ve Amerika Birleşik Devletlerinde hemodiyalize giren hastaların ölüm oranlarının karşılaştırılması: Bir gözlemsel kohort çalışması Gülay Aşcı, Daniele Marcelli, Aygül Çeltik, Aileen Grassmann, Kutay Güneştepe, Mustafa Yaprak, Abdülkerim Furkan Tamer, Mehmet Nuri Turan, Mehmet Şükrü Sever, Ercan Ok
Giriş Hemodiyaliz (HD) hastalarının ölüm oranları ülkeler arasında anlamlı farklılıklar göstermektedir. 2009 yılında ABD de 23.6/100 ve Avrupada 13.3-18.6/100 hasta-yılıdır. Türk Ulusal Veri Sistemi, prevalan HD hastalarında ham ölüm oranını 10.0/100 hasta-yılı olarak raporlamıştır. Başka bir çalışmada, 1074 prevelan HD hastasında, ham ölüm oranı 9.6/100 hasta-yılı olarak bulunmuştur. Cinsiyet, yaş ve diyabete göre düzeltilmemiş olması, Türk popülasyonun daha genç olması ve daha az diyabetli hasta olması National Hemodialysis, Transplantation and Nephrology Registry Report of Turkey, 2008 Nephron Clin Pract. 118: c143-54 Am J Kidney Dis. 59: A7, e1-420 Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: 108-20
Giriş ABD de mortalite oranı Japon ve Avrupalı hastalara göre daha yüksektir. Nedenleri: Genel popülasyonun ölüm oranlarındaki farklılıklar Hasta yaşı, komorbid hastalıkların sıklığı,böbrek yetmezliğinin nedenleri ve ırksal/genetik farklılıklardaki varyasyonlar Hasta bakımındaki farklılıklar (haftalık diyaliz süresi, damar ulaşım tipi, tıbbi bakım ve HT, hiperfosfatemi ve anemi tedavisi) J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 3510-9 J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 3270-7 Am J Kidney Dis. 2004; 44: 16-21 J Am Soc Nephrol. 24: 1493-502 Am J Kidney Dis. 2009; 53: 475-91 J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 2208-18
Amaç Türk HD hasta kohortunun ölüm oranını belirlemek Yaş, cinsiyet ve diyabete göre düzeltilmiş ölüm oranını ABD deki hastalar (2012 USRDS raporu) ile karşılaştırmak
Metod Yöntem FMC e ait 41 klinik, EucLiD veri tabanı Mart 2009 da 3 aydan uzun süredir HD/HDF uygulanmış olan hastalar (n=4041) Mart 2009-Mart 2011 arası izlem Polisulfon membran (%94 high-flux), bikarbonatlı, sodyum konsantrasyonu 138 meq/l olan diyalizat ABD verileri ile karşılaştırılma, 2012 USRDS tarafından rapor edilen yaş, cinsiyet, ırk ve primer tanı ile düzeltilmiş, referans spesifik mortalite oranları kullanılarak, indirekt standardizasyon teknikleri uygulanarak yapılmıştır.
Sonuçlar İki yıllık takip süresince, 649 (%16.1) hasta öldü. 158 (%3.9) hasta nakil oldu. 446 (%11.0) hasta başka merkeze nakil oldu.
Sonuçlar Demografik özellikler Yaş (yıl) 58.7 14.6 Cinsiyet (Erkek, %) 55.0 HD süresi [ay, medyan (IQR)] 48.2 (23.5-90.2) DM (%) 25.3 SDBY nedeni (%) DM HT GN Diğer Bilinmiyor Diyaliz tipi (%) HD HDF 22.9 21.1 6.7 11.5 37.8 90.3 9.7 Diyaliz seansı süresi (dak) 238 6 Klinik veriler Damar ulaşım tipi (%) AVF AVG Kateter 86.1 3.1 10.8 VKI (kg/m 2 ) 24.9 4.72 Diyaliz çıkışı vücut ağırlığı (kg) 67.1 13.6 İnterdiyalitik kilo alımı (kg) 2.30 0.91 İnterdiyalitik kilo alımı/vücut ağırlığı(%) 3.48 1.38 Sistolik kan basıncı (mmhg) 128.8 18.3 Diyastolik kan basıncı (mmhg) 76.4 8.9 Antihipertansif tedavi (%) 29.7 Biyokimyasal veriler ekt/v 1.46 0.23 Kreatinin (mg/dl) 7.90 2.00 Albümin (g/dl) 4.00 0.31 Hemoglobin (g/dl) 11.6 1.3 Fosfat (mg/dl) 4.81 1.05
Sonuçlar
Sonuçlar Yaş, diyabet ve cinsiyete göre ölüm oranlarının karşılaştırılması (1000 hasta-yılında) Cinsiyet Yaş grubu Tüm Kadın Erkek Diyabet 20-44 45-64 65+ Türkiye 95.1 90.4 99.0 154.8 21.6 72.4 164.2 Beyaz Amerikalı 236.3 234.2 237.9 245.6 75.2 162.9 330.3 RR azalması 0.59 0.61 0.58 0.37 0.71 0.55 0.50 Türk kohortu için standardize edilmiş mortalite oranlarının ABD ile karşılaştırılması Referans Standardize edilmiş mortalite oranı %95 Güven aralığı p Beyaz Amerikalı 0.499 0.461-0.539 < 0.001 Afrika kökenli 0.563 0.520-0.608 < 0.001 Asya kökenli 0.799 0.738-0.863 <0.05 HDF hastaları çıkarıldıktan sonraki ham ölüm oranı : 103/1000 hasta-yılı Beyaz Amerikalı hastalar ile karşılaştırıldığında, düzeltilmiş RR: 0.53 (%95 GA 0.49-0.57, p<0.001)
Tartışma Prevalan HD hastalarının mortalite oranı, USRDS verileri ile karşılaştırıldığında daha düşüktür. Irksal farklılıklar, genç yaş, daha az DM sıklığı Ama, yaş, ırk, cinsiyet, diyabete göre düzeltildikten sonra da benzer bulgu devam etmektedir. Genel popülasyondaki ölüm oranlarındaki ülkeler arasındaki farklılıklar Fakat Türkiye de genel yaşam beklentisi ABD ile karşılaştırıldığında daha kısadır.
Tartışma Hastaya yaklaşımdaki farklıklar AVF sıklığındaki farklılıklar Türkiye %86 vs ABD %55 Diyaliz süresindeki farklılıklar Türkiye 238 dak vs ABD 214 dak HD süresi <200 dak olan hasta oranı: Türkiye %0.3 vs ABD %33.1 (Diyaliz süresindeki her 30 dakika kısalma, mortaliteyi %19 arttırır) Volüm kontrolündeki farklılıklar HT sıklığı: Türkiye %24.1 vs Kuzey Amerika %69 Nephrol Dial Transplant. 27: 4180-8 Kidney Int. 83: 104-13 Kidney Int. 2006; 69: 1222-8 Kidney Int. 82: 570-80
Tartışma HDF sıklığındaki farklılık Türk kohortunda %9.7 idi ve HDF dışlandıktan sonra da mortalite bizim kohortumuzda daha azdı. Doktor vizitlerindeki farklılık Türkiye her HD seansında vs ABD haftada bir veya daha az sıklıkta Doktor-hasta değerlendirmesinde her 5 dak kısalma, ölüm riskinde %5 artış ile ilişkilidir.
Tartışma Sonuç USRDS verileri ile karşılaştırıldığında, çalışmadaki Türk kohortunda, prevalan HD hastalarının yıllık mortalite oranları anlamlı olarak azdır. Hastaya yaklaşım biçimlerindeki farklılıkların, Türkiye deki daha düşük mortalitede rol oynaması olasıdır.