JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı

JNC 8 göre Hipertansif Hastanın Tedavide Kan Basıncı Hedefi Ne Olmalı Prof. Dr. Bülent ALTUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Dünyada Hipertansiyon Sıklığı 1 milyar birey 1,5 milyar birey

Dünya Sağlığında Hipertansiyon Yüksek KB 1990 Yüksek KB 2010

Hipertansiyon Kılavuzları & İlaç Tedavi Kılavuzlar JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC 7 1973 1976 1980 1984 1988 1993 1997 2003 NHBPEP Başlangıç >25 ilaç DKB 105 Diüretik >30 ilaç Diuretik >50 ilaç ACE-i, KKB ilave >40 ilaç Düşük doz diüretik b-bloker ilave >60 ilaç Diüretikler/ b-bloker >80 ilaç 7 opsiyon 100 ilaç Diuretikler ACE-i, ARB.

JAMA Published online December 18, 2013 E7 James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507-520

U.S. Department of Health and Human Services Birleşik Ulusal Komite National Institutes of Health Yüksek Kan Basıncı Korunma, Tanımlama, Değerlendirme ve Tedavi Yedinci Raporu (JNC 7) National Heart, Lung, and Blood Institute

1. Hipertansif erişkinlerde spesifik KB değerlerinde farmakolojik tedaviye başlamak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu? 2. Hipertansif erişkinlerde farmakolojik tedavi ile spesifik hedef KB değerlerine ulaşmak sağlığa ait sonuçlarda düzelme sağlıyor mu? 3. Hipertansif erişkinlerde değişik antihipertansif ilaçlar ya da ilaç grupları karşılaştırıldıklarında spesifik sağlık sonuçlarında yarar ya da zarar açısından farklılık gösteriyor mu? James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507-520

JNC 7:Tedavi Hedefleri KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için: KB <140/90 mmhg Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507-520

Yaşlılarda Hipertansiyon Çalışmaları Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158

Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı? SKB mmhg 172 150 180 160 170 143 185 167 165 161 151 160 151 148 145 KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) 159 144 147 138 EW CV SHEP STOP MRCE S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158

HYVET ÇALIŞMASI Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:918-929

HYVET ÇALIŞMASI Becket NS ve ark. N Engl Med 2010;163:918-929

Yaşlılarda Hedef Kan Basıncı Ne Olmalı? SKB mmhg 172 150 180 160 170 143 185 167 165 161 151 160 151 148 145 KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) 159 144 147 138 EW CV SHEP STOP MRCE S.Eur S.Ch SCOPE HYVET JATOS Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158

Yaşlılarda Hedef KB: JATOS/ VALISH ÇALIŞMALARI JATOS Group Hypertens Res 2008;31:2115-27 Oghara T ve ark. Hypertension 2010;56:196-202

2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmhg Düşük-orta KV risk Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/tia KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH 80 yaş altında SKB>160 mmhg 80 yaş altında sağlıklı bireylerde 80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmhg <140 140-150 <140 140-150 DKB mmhg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85

James PA. ve ark.. JAMA. 2014;311(5):507-520

70-80 yaş: 135 mmhg 80 yaş üstü: 140 mmhg Denardo SJ ve ark. The American Journal of Medicine 2010; 123:719-726

Wright JT ve ark.ann Intern Med. 2014;160:499-503.

Wright JT ve ark. Ann Intern Med. 2014;160:499-503.

Bangalore S ve ark.j Am Coll Cardiol 2014;64:784 93

60 yaş üstü Hipertansiflerde KB Hedefi Bangalore S ve ark.j Am Coll Cardiol 2014;64:784 93

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda? DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507-520

JNC-7:Tedavi Hedefleri KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak için: KB <140/90 mmhg Diyabet Mellitus KB <130/80mmHg Kronik Böbrek Hastalığı KB <130/80mmHg

Mancia G, Grassi G, J Hypertens. 2002;162:582-586 2002 Diyabetik hipertansiflerde yapılan çalışmalarda SKB ve DKB değerleri 200 190 Mm Hg SKB Micro HOPE CAPPP INSIGHT 120 110 Mm Hg DKB 180 VALUE 170 HOT UKPDS 100 160 STOP-2 90 150 FACE T LIFE RENAAL 80 140 IDNT 130 IRMA ABCD 70 120 B T 60 B T

Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı? SKB mmhg 155 154 148 143 148 145 144 139 162 153 KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) 144 144 145 138 140 137 140 141 141 132 134 128 HOT SHEP UK MHOPE S.Eur ABCD IDNT HT NT IR AML REN ADV Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158

Normotansif ABCD Çalışması KV Ölüm (%) İnme (%) P>0.05 P=0.03 Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg Schrier et al: Kidney Int 61: 1086-1097, 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)

Hipertansif ABCD Çalışması Ölüm (%) Makroalbüminüri Gelişme Oranı (%) P=0.037 P > 0.05 Kan basıncı 132/78 mm Hg 138/86 mm Hg 132/78 mm Hg 138/86 mm Hg Estacio et al: Diabetes Care 2000 Apr :23;Suppl2:B54-B64

Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı?

Riskte Azalma (%) UKPDS:Sıkı Kan Basıncı Kontrolü KB:144/82 mmhg vs.154/87 mmhg 0 İnme Tüm Son noktalar Ölüm Mikrovasküler komplikasyonlar 10-20 - 30-40 - 50 - Sıkı şeker kontrolü Sıkı KB kontrolü *P < 0.05 UKPDS Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.

1000 hasta /yılında olay HOT Çalışması 25 24.4 * *P = 0.005 * 20 18.6 15 10 11.9 5 0 90 mmhg 85 mmhg 80 mmhg Hansson L,ve ark Lancet. 1998;351:1755 1762.

ACCORD Çalışması Lipid KB Plasebo Fibrat Yoğun Standart Sıkı Glisemik Kontrol 1383 1374 1178 1193 5128 Standart Glisemik Kontrol 1370 1391 1184 1178 5123 2753 2765 2362 2371 10,251 5518 4733 CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

SKB mm Hg ACCORD Çalışması Ortalama İlaç Sıkı: 3.2 3.4 3.5 3.4 Standart: 1.9 2.1 2.2 2.3 1.Yıl sonunda SKB: 133.5 Standart vs. 119.3 Sıkı Kontrol, Delta = 14.2 Randomizasyon Sonrası Yıl Sıkı CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585. Standart

ACCORD-KB: Primer ve Sekonder Sonuçlar HR (95% CI) RR P Primer sonlanım Nonfatal MI İnme KV ölüm Tüm ölüm KKY -12% -13% -41% +6% +19% -6% 0.20 0.25 0.01 0.74 0.55 0.50 0.5 1.0 2.0 İntensif tedavi daha iyi Standart tedavi daha iyi SKB 119.3 mmhg SKB 133.5 mmhg CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

2013 ESH/ESC : Tedavide Hedefler Klinik Durum Hedef SKB mmhg Düşük-orta KV risk Diyabetiklerde Geçirilmiş inme/tia KAH olanlarda Diyabetik ve diyabet dışı KBH 80 yaş altında SKB>160 mmhg 80 yaş altında sağlıklı bireylerde 80 yaş üstünde sağlıklı bireylerde SKB>160 mmhg <140 140-150 <140 140-150 DKB mmhg Diyabetikler dışında Diyabetiklerde <90 <85

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda? DM (+) ve KBH (-) Tüm yaşlarda KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda DM (+) ve KBH (-) KBH (+) ve DM (±) Hedef KB Hedef KB Hedef KB Hedef KB SKB<150 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg DKB<90 mmhg James PA. ve ark. JAMA. 2014;311(5):507-520

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? GFH 13-55ml/dk Ortalama KB 107 mmhg KB 92 mmhg 2.2 yıl takip Klahr S, N Engl J Med. 1994;330(13):877-884.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? GFH 46 ml/dk/1.73m2 48 ay takip Kontrol 141/85 mmhg Sıkı 128/78mmHg Wright JT Jr ve ark JAMA.2002;288(19):2421-2431.

GFH 35ml/dk/1.73m2 19 ay takip Kontrol 133.7/82.3mmHg Sıkı 129.6/79.5mmHg Ruggenenti P, ve ark Lancet.2005;365(9463):939-946. 20.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Sarnak MJ ve ark Arch Int Med 2005 142;342-351

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Appel Lve ark N Engl J Med 2010;363:918-29.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);941-957

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla Renal Korunma? Jicheng LV ve CMAJ, August 6, 2013, 185(11);941-957

Diyabetiklerde Hedef KB Ne Olmalı? SKB mmhg 155 154 148 143 148 145 144 139 162 153 KB Değişimi KV Kazanım (+) KV Kazanım (±) KV Kazanım (-) 144 144 145 138 140 137 140 141 141 132 134 128 HOT SHEP UK MHOPE S.Eur ABCD IDNT HT NT IR AML REN ADV Mancia G. ve ark. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158

Normotansif ABCD Çalışması 30 Mikroalbüminüri Gelişme Oranı (%) %33 40 Makroalbüminüri Gelişme Oranı (%) %46 25 20 P=0.02 35 30 25 P=0.02 15 20 10 5 15 10 5 0 Kan basıncı 128/75 mm Hg 137/81 mm Hg 137/81 mm Hg 128/75 mm Hg 0 Schrier et al: Kidney Int 61: 1086-1097, 2002 ( Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)

Ort. Kan basıncı (mmhg) ADVANCE: Kan Basıncı Sonuçları 165 155 145 135 145 137 Plasebo Perindopril-Indapamid Sistolik Takipte ort. KB 140.3 mmhg 134.7 mmhg 125 Δ 5.6 mmhg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001 115 105 95 85 75 65 81 78 Δ 2.2 mmhg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001 Diyastolik R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 77.0 mmhg 74.8 mmhg Takip (Ay) Patel A.ve ark.lancet. 2007;370(9590):829-840.

ADVANCE: Ulaşılan Kan Basıncı ve Renal Sonuçlar Patel A.ve ark.lancet. 2007;370(9590):829-840.

ACCORD Çalışması Sıkı N (%) Standart N (%) Ciddi İstenmeyen Etkiler 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001 Hipotansiyon 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001 Senkop 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradikardi/Aritmi 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hiperkalemi 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Böbrek Yetmezliği 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 tgfh <30 ml/min/1.73m 2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Diyaliz or SDBH 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 P CushmanWC ve ark N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma?

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma?

Kronik Böbrek Hastalığı: Daha Düşük KB Daha Fazla KV Korunma?

JNC 8: Tedavi Hedefleri 2014 >18 yaş Hipertansif Yaşam Stili Değişiklikleri Tedavi süresince uygula Yaşa, DM ve KBH varlığına göre Hedef KB ı belirle ve ilaç tedavisi başla Genel Populasyon DM veya KBH yok DM veya KBH var Yaş>60 Yaş<60 Tüm yaşlarda Tüm yaşlarda? DM (+) ve? KBH (-) KBH (+)? ve DM (±) Hedef KB SKB<150 mmhg DKB<90 mmhg Hedef KB SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg Hedef KB SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg Hedef KB SKB<140 mmhg DKB<90 mmhg

Yüzde % CREDIT: Diyabetik Hipertansif Verileri 80 70 67,6 60 50 46,5 40 30 20 10 19,7 32,7 0 Farkındalık İlaç Kullanım Kontrol İlaç/Kontrol CREDIT Hipertansiyon Verileri

KBH ve Hipertansiyon Kontrol Oranı 40 36,8 30 % 20 16,2 12,8 14,4 20,3 16,6 10 0 KBH Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 CREDİT 2009

Yüzde % CREDİT Hipertansiyon Verileri CREDİT:Hipertansiyonda Kontrol Oranları 50 40 36,9 30 20 16,3 10 0 Tüm grup İlaç Kullananlarda

2014 2015 10.000 Hasta SDBH tanısı alacak. Risk Altında Hasta Sayısı 18.000.000 100.000 Hasta ilk kez geçirdikleri koroner olaya bağlı kaybedilecek.