52 yaş, erkek, terzi,evli,1 çocuk

52 yaş, erkek, terzi,evli,1 çocuk

Ağustos 2013 Şikayet: Yaklaşık 1 aydır öksürük, hemoptizi, sağ gözde çift görme Fizik Muayene: ECOG-PS:2, sağ gözde strabismus, ekspirium uzun, diğer sistem muayenelerinde patoloji yok Özgeçmiş: sağ hemitoraks üzerine düşme (6-7 ay önce) tbc öyküsü (?) (13 yıl önce) sigara(30 paket/yıl) Soygeçmiş: Baba Akciğer Ca (68 yaş)

Ağustos 2013 Tam Kan Sayımı WBC /neut 21 000 / 6200 Hb 13.7 Trombosit 49 000 Periferik Yayma Myelosit 28 Nötrofil 30 Monosit 8 Lenfosit 14 Çomak 14 Eozinofil 2 Blast 4 Trombosit Yüzde 7-8 tekli Biyokimya Üre 30 Kreatinin 1 Ürik asit 4 Na 137 K 4.3 Düz.Ca 13.6 AST 44 ALT 42 LDH 1780 GGT 362 T.bil 0.7

Toraks-Abdomen BT (Ağustos 2013) Mediastende multipl sayıda sol retrokaval, pretrakeal, subkarinal sağ üst ve alt lob bronşu çevresinde olmak üzere multipl sayıda yer yer konglomerasyon gösteren en büyüğü 48x36 mm boyutunda yaklaşık 70 HU dansitede heterojen yapıda yumuşak doku lezyonları mevcuttur. Lezyonların öncelikle lenf nodu ile uyumlu olabileceği düşünülmüştür. Tarif edilen kitle lezyonları özellikle sağ üst lob bronşunu ve sağ ana bronşuna belirgin bası oluşturmaktadır. Sağda apeksten başlayıp bazale kadar plevral kalınlaşma ve yer yer de plevral mayi izlenmiştir.

Toraks-Abdomen BT (Rapor Devamı) 12. kostanın sağda kostovertebral eklem yüzeyinde lokalize bir alanda litik görünüm mevcuttur. T8 vertebrada heterojen yapıda litik görünümdedir. Bunlar metastaz lehine değerlendirilebilir. Ayrıca sağda 9,10,11,12 kostada muhtemelen eski fraktüre ait olabileceği düşünülen deformasyon izlenmiştir Abdomen BT de patoloji yok.

Ayırıcı Tanı? Tetkik?

20.08.2013: Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi yapıldı. Steroid, zoledronik asit başlandı Skrotal USG de kitle yoktu B-hcg, AFP: Normal Göz Hast Konsultasyonu: N. Abducens paralizisi Orbita MR, beyin MR/MR-anjiyografi ve difüzyon MR da malign tutulum düşündürecek bulgu izlenmedi.

Kemik İliği Biyopsi (Ağustos 2013) ATİPİK HÜCRE İNFİLTRASYONU - İmmünhistokimyasal çalışmada sinaptofizin ile infiltrasyonu oluşturan hücrelerde diffüz boyanma izlendi. CD79a, CD20,CD5,ile aradaki B ve T lenfositlerde boyanma gözlendi. Kromogranin ile effektif sonuç elde edilememiştir. PanCK il e boyanma yoktur. Retikülin ile Retiküler lif artışı Grade 4 olarak değerlendirilmiştir. Tümör dışı alanlarda diğer serilere ait matür hematopoetik hücreler gözlenmiştir. Histolojik ve immünhistokimyasal özellikler öncelikle nöroendokrin neoplazi (küçük hücreli karsinoma?) metastazını düşündürmüştür. Olgunun primer odak açısından öncelikle akciğerler olmak üze re klinik olarak değerlendirilmesi önerilir.

TVKS (Ağustos 2013) Kostalarda, sternumda, T8 vertebrada, pelviste yaygın aktivite tutulumu Kemik iliği tutulumu? Direk grafilerde kompresyon fraktürü yok Aktivite artışı olan yerler asemptomatik

Küçük Hücreli Akciğer Ca (Yaygın Hastalık) Görüntülemede beyinde/orbitada patoloji izlenmediği halde nörolojik bulgular nedeniyle tanısal LP (tutulum?) planlandı ancak hasta reddetti (yoğun anksiyetesi nedeniyle kemik iliği biyopsisi de ancak 3. denemede yapılabilmişti) Kranial/leptomeningeal tutulum dökümente edilemedi ancak net olarak ekarte de edilemedi!

Nörolojik bulgulara rağmen semptomatik yaygın (öz belirgin kemik iliği tut) hastalık olduğu için hemen sistemik tedavi (sisplatin-etoposid) başlanması planlandı. Yatışında steroid ve zoledronik asit başlanmıştı (steroidden sonra çift görme kısmen azaldı). PET-BT yapılmadı

ÖNERİLERİNİZ?

3 kür sisplatin-etoposit sonrası Toraks BT Sağ paratrakeal, prekarinal, subkarinal, sağ hiler, aortopulmoner en büyüğü sağ hiler 12x20 mm boyutunda lenf nodları izlenmiştir. Ayrıca aynı lokalizasyonlarda kalsifiye lenf nodları izlendi. Önceki BT tetkiki ile karşılaştırmada, LAP ların boyutunda anlamlı küçülme izlenmiştir Sağ 5. kot lateralinde öncekiyle benzer litik lezyon mevcuttur. T8 vertebrada heterojen yapıda öncekiyle benzer litik görünüm mevcut. Ayrıca sağda 9,10,11,12 kosta posterior kesimlerinde konturda öncekiyle benzer düzensizlik mevcuttur. L4-5 seviyesinde grade 1 anterior spondilolistezis izlendi. Kemik lezyonlarında önceki tetkike göre fark saptanmadı.

Şikayetlerinde belirgin azalma (çift görme de belirgin azaldı) WBC/Neut: 12000/8200 plt:129000 (PY da patoloji yok) LDH: 281 3 kür sonrası.pr

6 kür sisplatin-etoposit (en son 16.12.2013) Şikayet: Bazen halsizlik, çift görme belirgin azalmakla birlikte devam ediyor FM: ECOG PS:1, periferik LAP yok, dahili muayenede belirgin patoloji izlenmedi

6 kür KT sonrası-toraks abdomen BT: Sağ paratrakeal, prekarinal, subkarinal, sağ hiler, subaortik, paraesophageal en büyüğü subkarinal 12x9 mm boyutlarında olmak üzere lenf nodları izlenmiştir. Ayrıca paratrakeal ve subkarinal kalsifiye lenf nodları izlendi. Lenf nodlarının hiçbirinin kısa aksı patolojik sınıra ulaşmamaktadır. Sağ 5. kot lateralinde litik / sklerotik lezyon mevcuttur. 10.2013 tetkikinde litik özellikleri ön planda tarif edilen lezyonda bu incelemede sklerotik yanıt ön planda çıkmaktadır. T8 vertebra 10.2013 tetkikinde heterojen yapıda litik görünümde tarif edilmiş ise de bu incelemde sklerotik yanıt ön plandadır. Sağ 11.kotta posterior kesimde medullada milimetrik bir litik alan izlenmiştir. Abdomende patoloji yok Kemik iliği biyopsisi tutulum yok

Kranial RT Planlandı RT planlanması aşamasında şuur bulanıklığı ve nöbet geçirme şikayetiyle acil servise başvurdu. Kranial MR (Ocak 2014) - Bilateral serebellar hemisferler, pons ve mezensefalon normal sinyal özelliği göstermektedir. Serebellar sulkus ve vermian folia belirginleşmiştir. 4.ventrikül normal konum, şekil ve boyuttadır. Bazal sisternler normaldir. 3. ve lateral ventriküller normal konumda izlenmekte olup geniştir ve lateral ventriküller asimetrik görünümdedir. - Bazal ganglionlar ve kapsüler yapılar normaldir.

Kranial MR rapor devamı (Ocak 2014): Bilateral frontoparietal subkortikal beyaz cevherde, sentrum semiovalede milimetrik boyutlarda iskemik - gliotik kaynaklı olduğu düşünülen sinyal değişikliği alanları mevcuttur. Vertebral, baziler ve karotid akımlar normal flow-void akım özelliği göstermektedir. Ekstraserebral BOS mesafeleri normal genişlikte olup, ekstraaksiyal sıvı kolleksiyonu izlenmemiştir. ADC haritasında ve Diffüzyon ağırlıklı sekanslarda akut iskemik lezyon izlenmemiştir. AŞİKAR METASTAZ BULGUSU YOK

Lomber Ponksiyon (Leptomeningeal tutulum?) MALİGN SİTOLOJİ; BOS, yayma. Yaymalarda genellikle dejenere görünümde hiperkromatik, pl eomorfik nükleuslu, nükleolusları izlenen atipik hücre grupları izlenmektedir. Karsinoma metastazı yönünden klinik bulguları eşliğinde değerlendirilmesi uygundur.

6.2.2014 intratekal tedavi başlandı (Mtx-deksametazon) Torako-Lomber MRG (14.2.2014): İnceleme bölgesindeki vertebra korpus yükseklikleri ve kemik yapıların sinyal intensiteleri normaldir. İnceleme alanına giren tüm kemik yapılarda T1A sekansta hipo, T2A sekansta intermediate hipointens sinyal özelliği gösteren intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrasında daha az kontrast tutan öncelikle yaygın metastatik tutulum ile uyumlu lezyonlar izlendi. İnceleme alanına giren kordun tüm kesimlerinde intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrasında belirgin leptomeningeal kontrast tutulumu izlendi. Ayrıca kauda equina lifleri de daha belirgin kontrastlanmaktadır. Bu görünüm de öncelikle leptomeningeal metastatik tutulum ile uyumlu olarak yorumlanmıştır.

6 kez intratekal tedavi (metotreksat + deksametazon) yapıldı ardından kraniospinal/kranial RT açısından Radyasyon Onkolojisi konsultasyonu yapıldı Radyasyon Onkolojisi konsultasyonu: - Hasta değerlendirildi. Mevcut durumu (ECOG PS:2-3) nedeniyle sadece kranial RT planlandı. RT planlanmasının ardından geçen hafta pnömoni geliştiği için buna yönelik tedavisi planlandı, RT başlatılamadı. Destek tedavisi devam ediyor.