VERİMLİLİK MODELİ ÖN ÇALIŞMA RAPORU-I

VERİMLİLİK MODELİ ÖN ÇALIŞMA RAPORU-I Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Verimlilik Daire Başkanlığı

2 İçindekiler PERFORMANS DEĞERLENDİRMESİNDE KULLANILAN KAVRAMLAR... 3 TÜRKİYEDE PERFORMANSIN TARİHÇESİ... 4 ULUSLARARASI PLATFORMDA PERFORMANS DEĞERLENDİRME ÇALIŞMALARI... 8 PAYDAŞ BİRİM ANALİZİ... 9 DÜNAYDA KULLANILAN ÇEŞİTLİ PERFORMANS DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ... 10 DENGELİ PERFORMANS DEĞERLEME MODELİ (BALANCED SCORE CARD)... 10 NEDEN KARŞILAŞTIRMALI KURUMSAL KARNE (BALANCED SCORE CARD)?... 15 KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ... 18 Tablo Listesi Tablo 1: Kavramlar... 3 Tablo 2: Sağlıkta Dönüşüm Programı... 4 Tablo 3: Performans Çalışmaları... 6 Tablo 4: İndikatörler... 7

3 PERFORMANS DEĞERLENDİRMESİNDE KULLANILAN KAVRAMLAR Sıklıkla karıştırılan ve dairemizin çalışma alanında literatürdeki doğru kullanımlarını tercih ettiğimiz bu kavramlara rapora ışık tutması açısından Tablo 1 de yer verilmiştir. Tablo 1: Kavramlar Kavram Tanım Etkinlik ( efficiency ) Kaynak kapasitesinin en uygun şekilde kullanılarak, işlerin doğru yapılmasıdır. Etkililik ( effectiveness ) Amaca ulaşmak için doğru işlerin yapılmasıdır. Performans Doğru işlerin, doğru şekilde yapılmasıdır. (Etkinlik x Etkililik) Verimlilik ( productivity ) Hizmet miktarı ile hizmet miktarının üretilmesinde kullanılan girdiler arasındaki orandır. Genellikle bu ölçü, çıktı/girdi olarak formüle edilir. Standart Belirlenen asgari niteliklerdir. Hedef Herhangi bir faaliyette ulaşılmak istenen düzeydir. Kriter Hedeflere ulaşmak için değerlendirilmesi gereken unsurlardır. Ölçüt Kriterlerin karşılanabilirlik düzeyini değerlendirmek üzere ortaya konan sayısal ifadelerdir. Vizyon Gelecekte kurumun kendini görmek istediği en üst noktadır. Strateji Vizyona ulaşmak için kullanılan yol ve yöntemler bütünüdür.

4 TÜRKİYEDE PERFORMANSIN TARİHÇESİ Tablo 2: Sağlıkta Dönüşüm Programı 2003 SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI BAŞLADI Yürütülen Performans Yönetim Sistemleri 2004 Bireysel performansa dayalı ek ödeme sistemi Yöntem Performans üreten hekimlerin yaptıkları işlem üzerinden aldıkları puanlarla hesaplanmaktadır Ölçüm Kriterleri 2005 Kurumsal performans ve kalite ölçümü 100 sorudan oluşan soru seti ile kurum yöneticileri kendi kurumunu değerlendirmekteydi Poliklinik hizmetleri Kurum kalite kriterleri Hasta memnuniyet anketleri İl İdare Kurulu değerlendirmesi 2006 Kurumsal performans ve kalite ölçümü 2007 Kurumsal performans ve kalite ölçümü Hastanelerde performans ve kalite birimleri kuruldu Verimlilik ölçümleri (ek-8): Personel gideri destekleme oranı Personel gideri oranı Yatak doluluk oranı Ortalama kalış günü Yatan hasta oranı Yeni perf.takip sistemine veri giriş oranı Kurumsal hedeflere ulaşma (ek-5): Sezaryen oranı %15 Günlük cerrah başına düşen ortalama ameliyat puanı Günlük ameliyat masası başına düşen ortalama ameliyat puanı Yeni Perf. Takip sistemi ne veri giriş puanı Muayeneye erişim (hekim başına düşen poliklinik sayısı) Kurum kalite kriterleri Hasta memnuniyeti anketi Kurum alt yapı değerlendirme katsayısı Kurum verimlilik ölçümü Muaneye erişim Hast. alt yapı ve süreç değerlendirme Hasta memnuniyeti Kurum verimlilik ölçümü Kurumsal hedeflere ulaşma

5 2007 Yönetici performansı: Ana Faktör Katsayısı x Düzeltme Faktörü Katsayısı formülü ile hesaplanıyor 2008 Performans ve kalite ölçümü Düzeltme faktörleri: Bölge gelişmişlik katsayısı(1,00-1,03) Hastane türü katsayısı (1,02-1,06) Hastane yaşı katsayısı (1,01-1,03) Mali büyüklük katsayısı (1,00-1,05) Çalışma süreleri katsayısı (0,96-1,00) Merkezi değerlendirme uygulaması başlatılmıştır. 150 sorudan oluşan kalite kriterleri Hizmet Kalite Standartları adı altında 354 standartla değerlendirilmeye başlanmıştır. ADSM lerde hasta memnuniyeti için anket yapılmaya başlanmıştır. Ana faktörler: Borçluluk oranı katsayısı Borçluluk süresi katsayısı Hizmet kalite standartları katsayısı Ek ödemeyi zamanında dağıtma katsayısı Performans hedefi katsayısı Muayeneye erişim Hizmet kalite standartları Memnuniyet ölçümü Kurumsal verimlilik ölçümü 2009 Özel Hastane ve Üniversite Hastaneleri Hizmet Kalite Standartları 388 standart yayınlanmıştır Hizmet kalite standartları Hastane hizmet dilim endeksi Kapasite kullanımı Çalışan hakları ve hukuki sorumluluk 2011 Performans ve kalite ölçümü Hizmet kalite standartları Memnuniyet ölçümü Veri giriş puanı Performansa dayalı ek ödeme sisteminin kronolojik değişimi bu tablo ile özetlenmekte olup uygulamaların başlangıç ve uygulama yıllarına dayalı tablosu aşağıda gösterildiği gibidir.

6 Tablo 3: Performans Çalışmaları Ek Ödeme Kurumsal Performans Yönetici Birim Performansı Birim Performans 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Bakanlığımıza bağlı hastanelerin yanı sıra özel hastanelerin kapasite kullanımı da değerlendirmeye tabi tutularak kalite ve verimlilik faktörleri bir arada değerlendirilmiştir. Özel hastanelerin performansını ölçen verimlilik göstergeleri (28.10.2011 tarihli yönerge) şunlardır : Hizmet Kalite Standartları Hastane Hizmet Dilim Endeksi: Hastanelerin Kurumla (SGK) sözleşmeli branşlar dâhilinde sunmuş oldukları sağlık hizmetlerine ilişkin MEDULA sistemi verileri esas alınarak hastane tarafından gerçekleştirilen işlemlerin tamamı göz önünde bulundurularak hesaplanır. Hastane hizmet dilim endeksi aşağıdaki gibi hesaplanır: Öncelikle hastanelerin gerçekleştirmiş oldukları her bir işlemin, ülke genelinde diğer tesislere kıyasla hangi yüzdelik dilimde olduğu hesaplanır. İşlemlerin yüzdelik dilimleri, SUT işlem puanı ile ağırlıklandırılarak toplanması sonucunda hastane hizmet dilim endeksi bulunur. Özel dal hastanelerinin branşlar bazında gerçekleştirmiş oldukları her bir işlemin, değerlendirmeye tabi tutulan hastanelerin aynı branşlardaki vermiş oldukları her bir işlem ile kıyaslanması sonucunda hangi yüzdelik dilimde olduğu hesaplanır. Kapasite Toplam yatak sayısı Toplam yoğun bakım yatak sayısı Yatak başına düşen kapalı alan Ameliyathane oda sayısı Yatak başına düşen hemşire sayısı Çalışan Hakları ve Hukuki Sorumluluklar Günlük primer esas kazanç tutarı Personel devir hızı. Kalite çalışmaları tüm dünyada verimliliğin bir boyutunu oluşturmaktadır. Bu nedenle ülkemizde kalite alanında yapılan çalışmaların tarihçesi aşağıda kısaca özetlenmiştir.

7 Bakanlığa Bağlı Hastanelerde Hizmet Kalite Standartları: JCI (Joint Comission International) incelenerek ve esinlenerek başta 100 sorudan oluşturulmuş kalite kriterleri daha sonra ülke ihtiyaçları doğrultusunda TSE, Dünya Sağlık Örgütü nün yaklaşımı ve öncelikleri ile uluslararası kabul görmüş hastane kalite ölçütleri doğrultusunda; Çevre Güvenliği (ISO 14001), Tıbbi Laboratuar Güvenliği (ISO 15189), Tıbbi Cihazlarda Kalite Yönetim Sistemi (ISO 13485), ISO 9000, ISO 9001 gibi kaliteye yönelik standartlar göz önünde bulundurularak ve ülkenin koşulları ve ihtiyaçları gözetilerek 621 standarda çıkartılmıştır. Hizmet Kalite Standartları yatay ve dikey olmak üzere beş boyuttan oluşmaktadır. Dikey boyutta Kurumsal Hizmet Yönetimi, Sağlık Hizmeti Yönetimi, Destek Hizmeti Yönetimi ve İndikatör Yönetimi yer almakta olup yatay boyutta ise bu dört boyutun içine yayılmış olan ve hepsini kapsayan Hasta ve Çalışan Güvenliği yer almaktadır. Verimlilik kapsamında tıbbi göstergelerin de dikkate alınacağı planlandığından HKS bünyesinde yer alan indikatörler de incelenmiştir. Tablo 4: İndikatörler Kesici delici alet yaralanmaları Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına maruz kalan çalışanlar Yoğun bakım mortalite oranları Yoğun bakım ünitesinde bası ülserleri gelişme oranı Yoğun bakım ünitesinde hastane enfeksiyon hızları Cerrahi alan enfeksiyon hızları Yoğun bakıma tekrar yatış oranı Acil servise 24 saat içinde aynı şikâyetle tekrar başvuru oranı Sevk edilen hasta oranı, teşhis dağılımı Müşahede odasında tutulan hastaların kalış süreleri Acil servise çağrılan konsültan hekimin servise ulaşma süresi Sitolojik ve patolojik tanı arasındaki uyum oranları Düşen hasta oranı Sezaryen oranı Ameliyat masası kullanım oranı Hemşirelerin bölüm değiştirme oranı Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı Hekim başına düşen poliklinik odası oranı Cerrahi profilakside antibiyotiklerin doğru kullanım oranı Bu indikatörler hastaneler tarafından öz değerlendirme kapsamında takip edilmekte, Bakanlık tarafından ise bu indikatörlerin takibinin yapılıp yapılmadığı değerlendirilmektedir. Ulusal çapta bir

8 takip sistemi bulunmamaktadır. Şu aşamada indikatörler bazında gerçekleştirilen iyileşme hastane bazında yerel düzeyde incelenmektedir. ULUSLARARASI PLATFORMDA PERFORMANS DEĞERLENDİRME ÇALIŞMALARI Uluslar arası katılım gösterilen projeler olarak Hastanelerde Kalite Geliştirme İçin Performans Değerlendirme Araçları Projesi PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals) ve CRAB ( Coopland Risk Assessment Barometer ) adı verilen cerrahi risk değerlendirme çalışmaları bulunmaktadır. PATH projesinin amacı; hastane verilerinin toplanarak kendi gruplarındaki hastanelerle karşılaştırılmaları ve bu bağlamda kalite geliştirilmesi çalışmalarını başlatmak için bir destek projesi olarak tasarlanmıştır. Bu proje Dünya Sağlık Örgütü Bölge Ofisi tarafından 2003 yılından bu yana yürütülmektedir. PATH in çok boyutlu modelinde klinik etkililik, etkenlik, çalışan oryantasyonu, sorumlu yönetişim projenin dikey boyutunu, güvenlik ve hasta merkezli olma ise yatay boyutu oluşturmaktadır. PATH indikatörleri: C/S oranı İnme (hemorajik yada iskemik) nedeniyle başvuran ve 30 gün içinde aynı hastanede ortaya çıkan mortalite oranı. Akut Myokard Infarktusu nedeniyle başvuran ve 30 gün içinde aynı hastanede ortaya çıkan mortalite oranı. Post-operatif tromboembolism veya derin ven trombozu oranı. Kan ürünleri kullanma oranı Günübirlik cerrahi oranı Sigarasız hastanelerin Avrupa Network ünde kendilerini değerlendirme skoru. Doğumdan taburculuğa kadar anne sütü almayan bebek oranı AMI geçiren hastaların taburculuğunda aspirin reçete edilme oranı Klinik rehberlere uygun profilaktik aspirin kullanma oranı Hastanede kalma süresi (LOS) Ameliyathane kullanma performansı Enjektör yaralanmaları CRAB 20 yıllık klinik ve 4 yıllık teknik deneyimle 40 ın üzerinde ülkede kullanılmaktadır. CRAB cerrahi klinik risk ayarlaması ile sonuç izleme sistemi olup vaka karması ayarlama tekniklerini kapsamaktadır. Bu sistemde mortalitenin yanı sıra komplikasyonlar da değerlendirmeye alınmakta, böylece cerrahın performans ve başarısı değerlendirilmektedir.

9 12 adet preoperatif fizyolojik skor ile 6 adet operatif ciddiyet skoru (operatif ciddiyet, çoklu işlem, total kan kaybı, periton ekimi, malignensi varlığı, cerrahi mod) kullanılmaktadır. Fizyolojik skorlar (yaş, kardiak bulgular, solunum sistemi hikayesi, kan basıncı, nabız, hemoglobin, beyaz küre, üre, sodyum, potasyum, ekg, PA akciğer grafisi) istatistiki olarak prediktif mortalite ve morbidite hakkında bilgi vermektedir. Bu 18 klinik değişken ve uygulanan cerrahi işlem için bir kompozit puan verir. Operasyon sonrası cerrahi komplikasyonlar da değerlendirilerek beklenen/gözlenen oranı ile cerrahın performansı değerlendirilmektedir. Bu orandan yola çıkılarak klinik sonuçlar izlenmekte ve raporlanmaktadır. Bu oran beklenenden daha iyi olabilecek neticeleri saptar ve böylece yüksek kalite performansı açık bir şekilde ortaya çıkar. CRAB ın kazandırdıkları: Uygulama denetimleri, araştırma ve meslektaş denetimine yönelik veri toplama için standardize edilmiş elektronik form. Değerlendirme ve yeniden onay (revalidasyon) hususlarına ilişkin otomatik olarak derlenen kanıta dayalı dosyalar. Asılsız iddialar veya soruşturmalara yönelik (elle yazılmış hasta not kontrolleri nedeniyle oluşan gecikmeler olmaksızın) doğrudan korunma aracı. Bugüne kadar Bakanlığımızın kurumsal verimlilik alanında yaptığı çalışmalarda süreklilik sağlanamadığı açıktır. Farklı veri tabanlarından farklı birimlerin toplamaya çalıştığı veriler, bir süre öncesine kadar elle doldurulan formlar aracılığıyla akışı sağlanmaya çalışılan verilerin analizi bazı değerlendirmelerde kullanılmış olsa dahi bütünlüğü sağlayamamıştır. Ancak görülmektedir ki bu alanda yapılmış çalışmalar mevcuttur ve belirli bir kapasite oluşturulmuştur. Yeni teşkilat yapısında da konuyla ilgili farklı birimlerin yer aldığı görülmektedir. Paydaş birimlerimiz aşağıdaki gibidir: PAYDAŞ BİRİM ANALİZİ Kamu Hastaneleri Kurumunda Performans İle İlgili Çalışan Birimler Hasta Çalışan Hakları ve Güvenliği Daire Başkanlığı Kalite Gözlem ve Eğitim Daire Başkanlığı Stok Analizi ve Kontrol Daire Başkanlığı Mali Analiz Daire Başkanlığı Döner Sermaye Bütçe ve Muhasebe Uygulamaları Daire Başkanlığı Tıbbi Hizmet Alımları ve Tedarik Yöntemleri Düzenleme Daire Başkanlığı Kaynak Geliştirme Daire Başkanlığı Verimlilik Daire Başkanlığı

10 Ek Ödeme Daire Başkanlığı İnsan Kaynakları İzleme Daire Başkanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı Denetim ve Değerlendirme Daire Başkanlığı Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü Sağlık Teknolojileri Daire Başkanlığı Denetim Hizmetleri Başkanlığı Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü DÜNAYDA KULLANILAN ÇEŞİTLİ PERFORMANS DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Ağça ve Tunçer (2006) e göre çok boyutlu performans değerleme modelleri işletmelerin tüm boyutlarıyla değerlendirilmesini sağlayarak yöneticilerin, işletmelerini değerleme biçimleri ile zaman ve kaynakların kullanım şekillerini önemli ölçüde etkilemektedir. Çok boyutlu performans değerleme modelleri strateji, müşteriler, kalite, kârlılık, insan kaynakları, yenilik, esneklik gibi öncelikli yönetim değerlerini destekleyen geniş çaplı performans göstergelerini kullanmaktadır. Performansı çok boyutlu olarak değerleyen modellerin başlıcaları Balanced Scorecard Modeli, Paydaş Temelli Performans Değerleme Modeli, Performans Piramidi dir. Saluvan (2007) ın çalışmasında ise hastane performans ölçümlerine bireysel yaklaşımlar ele alınmıştır. Bunlara Griffith in talep, maliyet kaynaklar, insan kaynakları, çıktı/verimlilik, kalite, müşteri memnuniyeti boyutlarından oluşan yaklaşımı ile yapı, süreç ve sonuç ölçümü şeklinde ele alan Flood un yaklaşımı eklenebilir. Ayrıca Bij ve Vissers süreçlerin koşulları, süreçlerin teknik kalitesi, süreçlerde ilişkisel kalite, bilgi destekleyici süreçler, üretim kontrolü, süreçlerin lojistik kontrolü yönetimi gibi kategorileri de incelemişlerdir. Dünya Sağlık Örgütü ise PATH projesinde de kullandığı modelinde klinik etkililik, etkinlik, çalışan oryantasyonu, duyarlı yönetişimi dikey boyutta, güvenlik ve hasta merkezliliği ise yatay boyutta ele almışlardır. OECD nin HQI Projesi nde yer alan kavramsal çerçevede ise etkinlik, güvenlik, hasta merkezlilik, erişilebilirlik ve maliyet boyutları ele alınmıştır. DENGELİ PERFORMANS DEĞERLEME MODELİ (BALANCED SCORE CARD) Çok boyutlu performans değerleme modellerinden olan Balanced Score Card birçok performans boyutunu bir arada değerlendirme şansı verme özelliğiyle tasarım aşamasında olan Verimlilik Modeli ne bilimsel alt yapı oluşturması amacıyla ele alınmıştır. İşletme alanında

11 geliştirilmiş bu ürün bazı yayınlarda sağlık için uygulanmış olsa da daha çok mal ve hizmet üretimi yapan işletmeler üzerinden tartışıldığı metinler çoğunluktadır. Bu raporda öncelikle işletme literatüründeki kavramlar ele alınmış ve modelin ana bileşenleri tartışılmıştır. Sağlığa ilişkin uygulamalarına da ayrıca yer verilecektir. Performans genel anlamda amaçlı, planlanmış bir etkinlik sonucunda elde edileni nicel ya da nitel olarak belirleyen bir kavramdır (Tarım, 2004). Performans değerlendirme ise amaçların gerçekleştirilmesi için gösterilen tüm çabaların değerlendirilmesidir. Bu değerlendirme araçlarından bir tanesi olan Dengeli Performans Değerleme Modeli nde; Hangi sayısal hedeflere ulaşırsak paydaşlarımız tarafından başarılı olarak kabul ediliriz? Vizyonumuza ulaşmak için müşterilerimiz/paydaşlarımız tarafından nasıl algılanmalıyız? Nasıl bir kurumsal öğrenme ve gelişme modelimiz olmalı? soruları cevap bulmalıdır. Yöneticilerin operasyonları daha efektif biçimde ölçmelerini sağlayan, dengeli bir ölçüm seti olan Balanced Score Card 1992 de Norton ve Kaplan tarafından geliştirilmiştir. Ölçmediğiniz şeyi iyileştiremezsiniz. prensibine dayalıdır. Bir organizasyondaki değer yaratan anahtar faktörleri anlamayı ve ölçmeyi amaçlamaktadır. Temel başarı anahtarlarını ortaya koyan özet bir tablo olarak düşünülmelidir (Tachinowa, 2010). Ağça ve Tunçer (2006) e göre çok boyutlu performans değerleme modellerine bir örnektir. Amaç, vizyon ve stratejiyi performans göstergesi haline dönüştürmektir. Bir işletmenin performansı değerlendirilirken sadece finansal analiz yetersizdir. Bu şekilde bir bakış açısı, Deming e göre sadece dikiz aynasına bakarak arabaya kullanmaya benzemektedir. Performans ölçümü gelecek hakkında da bilgi vermelidir. Temel işlevi, hedeflerle ortaya çıkan sonuçların göstergeler üzerinden karşılaştırılmasıdır. Dengeli Performans Değerleme Modeli: Uzun dönemli rekabet ortamında örgütün müşteri odaklılığını, İhtiyaçları daha kısa sürede karşılayacak koşulları, Kalite geliştirmeyi, Takım çalışmasını teşvik etmeyi, Daha kısa sürede piyasaya ürün sürmeyi bir araya getirmektedir. Çanakçıoğlu ve Demirbaş (2009) a göre ise Kurumsal Karne Yaklaşımı olarak adlandırdıkları bu modelin amacı kurumların sadece kâr elde etmekle başarılı olarak nitelendirilmeleri anlayışından müşterinin sürekliliği, sektörler arası rekabet, ülkenin teknolojisine, mevzuatına, toplumsal özelliklerine uygun hale gelmek gibi parametreleri dikkate alır bir anlayışa taşımaktır. Bu parametrelerin raporlanabilir olması, sürekliliği, karşılaştırılabilirliği de oldukça önemlidir. Bu modelin sonucunda ortaya çıkması beklenen karnede ise subjektif unsurlara bilançoda değer biçmek mümkün olmadığından ayrı bir tabloda raporlanması fikri doğmuştur. Bu modelle marka sadakatini arttıran müşteri ilişkilerinin geliştirilmesi, yeni müşteri gruplarına satış, yenilikçi ürün ve hizmet

12 sunumu, yüksek kalitede ürünün düşük maliyetle üretilmesi, çalışanlarda gelişim sağlama bileşenleri bir arada görülmek ve değerlendirilmek istenmektedir. Kurumsal Karne Nasıl Oluşturulmalıdır ve Kullanılmalıdır? 1- Vizyonun saptanması 2- Stratejilerin saptanması 3- Kritik başarı faktörleriyle perspektiflerin saptanması 4- Ölçümlerin saptanması 5- Değerlendirme Dış Müşteri (Hasta) Finansal Vizyon ve Strateji İç Müşteri (Çalışan) Yenilik ve Öğrenme Her bir bölümün içerisinde amaç, ölçüt, hedef, girişim alt bölümleri bulunmaktadır. Misyonun belirlediği perspektifler içerisinde; Finansal Müşteri İç Yaklaşım Öğrenme Büyüme Hastalar Klinik servis Beceri geliştirme Müdahele Hekimler Planlama Kültür Çerçeve Ödeyiciler Akademik Klinik/finansal veri

13 Perspektifler içerisinde kullanılan ölçütler geçerli, güvenilir, dengeli, kolay anlaşılır, üzerinde anlaşılmış, sınırlı, belirli, ölçülebilir, ulaşılabilir hedeflere ilişkin, ilgili olmalıdır. Böyle Bir Modeli Kullanmanın Faydaları Nelerdir (Tarım, 2004)? Pazar ve müşteri odaklı olmak, Oluşturulan stratejiyi bütün işletmeye yaymak, Stratejik hedeflerle günlük faaliyet ilişkisini kurmak, Stratejinin finansal ölçümlerle ilişkisini kurmak, Stratejik hedefleri süreç, ekip, kişi hedeflerine indirgenmesini sağlamak, Organizasyonun her seviyesinde uygulanacak stratejiden sorumlu kişiler arası iletişim ve işbirliği ortamı sağlamak, Ölçüm ve raporlama sistemi oluşturmak, Geribildirimlerin sürekliliğini sağlamak ve değişimlere uyumlu hale getirmek. Hangi Engellerle Karşılaşılabilir?

14 Vizyonun anlaşılmamış olmaması, Uzun vadeli stratejik yaklaşımların olmayışı, Yönetimin stratejik düşünceye yeterince eğilmemesi, İnsan kaynakları yönetim ve teşvik sistemlerinin strateji ile bağlantısının kurulmamış olması, Dengeli performans değerlendirilmesi her işletme için özgün olarak geliştirilmelidir. Kar Amacı Gütmeyen Kurumlarda Dengeli Performans Değerleme Sırasında Cevaplanması Gereken Sorular: Sosyal bir etkimiz olması için kaynak ve destek çekmek için hangi sosyal süreçlerde mükemmelleşmeliyiz? Vizyonumuzu geliştirmek için organizasyonumuzu nasıl öğrenmeye açık tutmalı ve gelişimi sağlamalıyız? Maksimum toplumsal etki için kaynakları nasıl dağıtmalı ve yönetmeliyiz? Sağlıkta Dengeli Performans Değerleme Nimus (2001) e göre sağlık hizmetlerindeki yönetici grupları, klinisyenler, yöneticiler, bakanlık, yönetimsel kurumlar, sigortaların birbiriyle çatışan ihtiyaçları ve talepleri mevcuttur. Farklı müşteri gruplarının varlığı, verilen sağlık hizmetini ve finansal hedeflerini dengelemek ve ölçmek durumundadır. Verilen sağlık hizmetinde işletme değeri, çalışan değeri ve hasta değeri üzerinden Balanced Score Card şekillendirilmelidir. Kurum üzerinden küresel ve yerel değerler bulunmalıdır. Gelişme ve toplum odaklı olma, insan kaynaklarını gözetme, bakım ve hizmet kalitesini içermelidir.

15 NEDEN KARŞILAŞTIRMALI KURUMSAL KARNE (BALANCED SCORE CARD)? 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname de öngörülen çok yönlü değerlendirmeye uygun bir çerçeve sağlar. Değerlendirmede söz konusu bileşenleri (tıbbi, mali, idari ) bir arada kullanmak için teori ve metot alt yapısı sunar. Kurumsal Karne nin dengelenmesi mümkün olursa herhangi bir fonksiyonun öne çıkması engellenmiş olur. Aslında bir stratejik yönetim aracı olması nedeniyle hastanelerin vizyonu, hedefleri ve faaliyetleri arasında ilişki kurulmasını sağlar. Kurumsal Karne nin rehberlik fonksiyonu bulunmaktadır. Hedeflerin hastane idarecilerince algılanması ve hedeflere ulaşmak için takip edecekleri yolları netleştirmelerine öncülük eder. Ayrıca mümkün olduğu ölçüde ilgili personel ve birimlerle irtibatının kurulması ile stratejik amaçlara kurum, birim ve birey olarak yönelmeyi sağlar. Faaliyet ve süreçlerin sonuçları konusunda sürekli geri bildirim ve raporlama sonucunda izleme ve değerlendirmenin sürekliliğine imkân verir. Kurumsal Karne ile vizyon, hedef, kriter ve ölçütlerin belirlenmesi sonrasında kıyaslamabenchmarking ile objektiflik sağlanabilir. Kanun Hükmünde Kararname de öngörülen başarı sınıflandırması (A,B,C ) için hastanelerin belirlenen kriterlerde karşılaştırılması ile yapılacak söz konusu kıyaslama, hastanelerin emsal hastaneler arasında kriterler bazında durumlarını görebilme imkânı sağlayacaktır. Öncelikle 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname nin öngördüğü performans değerlendirmesi kapsamında yapılacak olan verimlilik çalışmalarının çok boyutlu bir performans değerlendirmesi olduğu görülmektedir. Bu bağlamda yapılan literatür taramasında öngörülen modelin en çok Balanced Scorecard modeline yakınsadığı görülmüş ve buradan yola çıkarak Kurumsal Karne yaklaşımı geliştirilmiştir. Bu model çerçevesinde de Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu nun vizyonu çerçevesinde değişkenler yerleştirilerek yeni bir model için alt altyapı oluşturulmaya çalışılmaktadır. Vizyon: Ulaşılabilir, kaliteli, etkin, adil ve ekonomik sağlık hizmeti sunmak. Oluşturduğumuz vizyon çerçevesinde sağlık hizmet sunumunun sürekliliğini sağlamak, hizmet yüklenicilerinin performanslarını ölçmek ve değerlendirmek için kullanılacak dört boyutlu bir ölçek oluşturulmuştur.

16 Yönetici performansı değerlendirilirken; 1. Hizmet Sunumu 2. İdari ve Mali Durum 3. Hasta 4. Çalışan değerlendirilecektir. Hizmet Sunumu Hasta Yönetici Performansı İdari ve Mali Durum Çalışan Hizmet sunumu değerlendirmesinde her hizmet biriminin ulaşılabilir, kaliteli, etkin, adil ve ekonomik sağlık hizmeti sunmasını sağlamak, izlemek, ölçmek ve değerlendirmek için özel, ölçülebilir, iddialı, sonuç odaklı, zaman sınırlı, kapsayıcı, gözden geçirilmiş hedef ve ölçütler belirlenecektir. Yönetici performansının diğer boyutları da aynı sistematik ve ölçütler içersinde değerlendirilecek ve tüm hastanelerin maksimum verimlilikte sağlık hizmeti sunması sağlanacaktır.

17 Örneğin: ACİL SERVİS için ölçüt geliştirme sürecinde; KRİTER ÖLÇÜT KAYNAK GEREKÇE Ulaşılabilirlik Hızlı triaj Triaj için bekleme süresi HBYS SB politikaları Acil hekimine hızlı erişim Hekime erişim süresi HBYS SB politikaları Servise yatışın beklenmemesi Yatan hastanın müşahedede kalış süresi HBYS SB politikaları Birlik yöneticilerinin performansları ise birlik kapsamındaki tüm hastanelerin performanslarından dolaylı olarak etkilenecektir. Ancak Kamu Hastane Birlikleri bölgesinde Sağlık Bakanlığı ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu nun temsilcisi olacağından yönetici performans ölçümleri sadece hastane performansı ile sınırlı kalmayacak, aynı zamanda hedefe ulaşma, kaynak kullanımı ve sağlık politikalarına uyum konularında da değerlendirmeye tabi olacaktır. Kaynak Kullanımı Hastane Yönetici Performansı Ağırlıklı ortalaması Hedefler e ulaşma Birlik Sekreteri Yönetici Performansı

18 KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ Kurumsal Karne birimler arası kıyaslama ile birlikte kullanılan bir performans değerlendirme aracı değil, tek bir birimde uygulanan bir stratejik planlama ve değerlendirme aracıdır. KHK nın başarı sınıflandırmasını öngörmesi ve daha objektif bir sistem kurulabilmesi amacıyla kıyaslama yapılacak olması nedeniyle Kurumsal Karne uygulaması tümüyle uygulanamayabilir. Ölçekleri, altyapıları, kaynakları ve girdileri itibariyle birbirinden farklı özellikte çok sayıda hastanenin bulunması kıyaslamayı güçleştirecektir. Kıyaslama için bu nedenle hastanelerin gruplandırılması gerekmektedir. Gruplandırma yapılsa dahi benzeri kıyaslamayı mümkün kılmayacak kadar az sayıda bulunan hastaneler olabilir. Bu sorun ise; hastanelerin her bir kriter için bu kriterin belirleyenleri yönünden sınıflandırılması ve hastaneler arasında her bir kriter için ayrı ayrı karşılaştırma yapılması ile çözülebilecektir. Örneğin; Muayene Bekleme Süresi Kriteri nin belirleyenleri poliklinik odasının aktif olduğu saat toplamı ve hasta sayısı ise, söz konusu belirleyenler yönünden emsal olan hastaneler aynı gruba alınarak hastanelerin muayene bekleme süreleri karşılaştırılabilir. Böylece söz konusu kriterin belirleyenleri bakımından denk durumda olan hastaneler arası kriter başarısı ölçülmüş olacaktır. Sorunların aşılması için bir diğer yol ise hastanelerin rolleri göz önünde bulundurularak sınıflandırılması ardından kriterlere göre yaklaşık durumu aynı olan hastanelerin aynı gruplara alınmaları ve bu hastanelere ortak bir kriter hedefi konularak bu hedefe yaklaşmalarına göre başarı sıralamasına tabi tutulmalarıdır. Örneğin; AI rolündeki hastanelerden borçluluk oranı aynı olan hastaneler aynı gruba alınarak bu hastanelere borçluluk oranı için hedef konulabilir ve bu hedefe ulaşma konusunda başarıları izlenebilir. Bazı kriterler için Kriterlerin Belirleyenlerine Göre Gruplama metodu elverişli olabilecekken bazıları için Emsal Kriter Değerinde Bulunanlara Ortak Hedef Koyma metodu elverişli olabilecektir.

19 Planlanan Çalışmaların Kısa Özeti: 1-Yönetici Değerlendirme Sistemi için (eşzamanlı olarak): Mevcut A, B, C, D, E rolleri de baz alınarak yeni bir gruplama yapılmalıdır. Belirlenen metodolojiye göre gruplandırma şekli değişecektir. 1.metod: Hastaneler vaka karmasına göre gruplandırılır. 2.metod: Hastaneler kriterler belirleyip, belirleyicileri belirleyip gruplandırılır. Örnek1: Bekleme süresi; doktor sayısı ve hasta sayısı gibi faktörlere bağlıdır. 3.metod: Hastaneler kriterlere göre gruplandırılır. Örnek 1: Yatak doluluk oranı Örnek 2: Çalışan memnuniyeti kriterlere göre yaklaşık durumu aynı olan hastanelerin aynı gruplara alınmaları ve bu hastanelere ortak bir kriter hedefi konularak bu hedefe yaklaşmalarına göre başarı sıralamasına tabi tutulmaları Hastane gruplandırmasına ilişkin çalışmaların incelenerek kaç ayrı Kurumsal Karne oluşturulması gerektiğinin tespiti, Hastane gruplarına özgü Kurumsal Karne içeriklerinin hazırlanması (hedef, kriter ve ölçüt), Hangi kriterlere, hangi değerlendirme metodunun uygulanacağının belirlenmesi Ölçütlerin hastane gruplarını temsil yeteneği bulunan birer hastanede kriter oluşturma amaçlı odak grup çalışmaları yapılması, aynı amaçla Sağlık Bakanlığı nın konuyla ilgili birikimi bulunan elemanları ve konuya ilişkin görev tanımı bulunan birimleriyle istişare toplantıları yapılması, Metodoloji konusunda bilgi verilmesi, ardından Başkanlık bünyesinde analiz ve değerlendirme konusunda görev yapan diğer dairelerin ölçüt geliştirmeye yönelik olarak katkı vermeleri (ör: Mali Analiz, Stok Analizi vb.) Hastanelerde söz konusu kriterlerin hangi kaynaklardan alınacakları konusunda çalışma yapılması, Kaynaklardan ölçütlerin alınmasının denenerek ölçüt isimlerine son halin verilmesi, Sınıflandırma ve ölçütlerin birlikte bir pilot çalışmasının gerçekleştirilmesi.

20 2-Kaynak kullanımı ve hedefler konusunda (eş zamanlı olarak): Hangi hususların bu sistemlerle izlenerek değerlendirileceğinin tespit edilmesi, Sistemin metodolojisinin belirlenmesi, Yerinde ziyaret-gözlemin hangi hastanelere, hangi hususlarda, hangi personel grubu ile yapılacağının belirlenmesi (raporlama format ve mercii), Nihai kararların hangi merci tarafından verileceği ve kanaat notu nun dayanakları. 3-Klinik kriterler konusunda (eş zamanlı olarak): Branş bazlı akademik gruplar oluşturularak destek alınması, Uluslar arası işbirliği imkânlarının araştırılması planlanmaktadır. 4-Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu olarak Kamu Hastane Birlikleri nin kurulması, birliklerin ve yöneticilerinin performans değerlendirme ölçütlerinin oluşturulması konusunda yurt içi ve yurt dışı danışmanlık hizmeti alınması, yerinde iyi uygulama örneklerini görmek üzere saha ziyaretleri yapılması.