Delirium ve Status Epileptikus Prof. Dr. Nazire Afşar Marmara Üniversitesi Hastanesi Nöroloji AD
Konuşma Planı Akut konfüzyonel durum Delirium Status epileptikus Tanım Ayırıcı tanı YBÜ de yaklaşım
Akut Konfüzyonel Durum (AKD) Tanım: Konfüzyon: kişinin alışılmış hız, içerik ve tutarlılıkta düşünme yeti kaybı global kognitif etkilenim YBÜ nde morbidite ve mortalite artışına neden oluyor
Akut Konfüzyonel Durum (AKD) Klinik bir continuum : basit oriyentasyon bozukluğu derin koma Semptomdan çok sendrom Tanı sorunu var: YBÜ de çoğu hasta sedasyonda Altta yatan majör dahili nedenler var Taklit eden durumlar:
Akut Konfüzyonel Durum (AKD) İfade karmaşası var Ancak son yıllarda iyi monitorizasyon ile mekanik ventilasyon alan hastaların %60-80 inde AKD-delirium saptanmış AKD - delirium varlığında 6 aylık ölüm oranında artış, hastane yatış süresinde uzama saptanmış Ely, JAMA. 2004;291:1753-1762; Waters, JICS Volume 9, Number 1, April 2008; AAN 2010
Akut Konfüzyonel Durum (AKD) Letarji: bilinç deprese olmuştur fakat sözlü uyaranlar ile hasta uyanır (GKS >12) Stupor: hasta ağrılı uyaranlara cevap verir. Fakat uyanması hiçbir zaman normal sınırlarda değildir (GKS 9-12) Koma : hasta hiçbir uyarana cevap vermez (GKS <8) Ensefalopati, YBÜ psikozu vb Waters, JICS Volume 9, Number 1, April 2008
Akut Konfüzyonel Durum (AKD) Akut Konfüzyonel Durum = Delirium Akut olarak gelişen global kognitif etkilenim Mental durumda dalgalanma (flüktüasyon) Dikkat eksikliği Bilinç etkilenimi Ely, JAMA 2001;286:2703-10; Waters, JICS Volume 9, Number 1, April 2008
Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) Sentral tegmental fasikül Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)
Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır
AKD - Semptomlar Bilinç düzeyinde bozulma veya dalgalanma Dikkatte bozulma Tutarlı düşünce içeriğini sürdürememe Yeni şeyleri öğrenme zorluğu Perseverasyon ve/veya impersistans Hallüsinasyon (taktil veya görsel) Psikomotor retardasyon veya hiperaktivite Tremor Miyoklonus Asteriksis
AKD - Semptomlar Bilinç düzeyinde bozulma veya dalgalanma Dikkatte bozulma Tutarlı düşünce içeriğini sürdürememe Yeni şeyleri öğrenme zorluğu Perseverasyon ve/veya impersistans Hallüsinasyon (taktil veya görsel) Psikomotor retardasyon veya hiperaktivite Tremor Miyoklonus Asteriksis Distraktibilite Oryantasyon bozukluğu Tutarsız konuşma Anomi veya isimlendirme zorluğu Agrafi Delüzyon Duygu durum bozukluğu Uyku bozuklukları Dizartri
AKD Delirium: Yanlış Tanı Koma yanlış tanısını alan durumlar: locked-in, vejetatif durum ve afazi Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli
AKD Delirium: Yanlış Tanı Locked-in : BA tromozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli Afazi: nadir ancak karışabilir
Etyoloji Etiyoloji metabolik, toksik, enfeksiyöz, iskemik, strüktürel veya epileptik olabilir YBÜ nde sık AKD nedeni ilaç: (sedatiflerin kümülatif etkisi) Dışlanması zorunlu: hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalemi
Tanı Öncelikle AKD delirium u tanımak Ayrıntılı öykü: olay öncesi, kullanılan ilaçlar, medikal durum Yatak başı mental muayene Nedeni bulup tedavi etme (geniş tetkik yelpazesi veya en sık nedenlere yönelik)
Tanı Sistemik Nedenler Öykü: Yeni tedaviler Sistemik hastalıklar (kardiyak hepatik) Travma Malnütrisyon (tiamin veya B12 eksikliği) Enfeksiyon - ateş
Tanı Nörolojik Nedenler Ensefalit SSS enfeksiyonu SAK Hipertansif ensefalopati Post-hipoksik ensefalopati Spesifik alan etkilenimi: bilateral kaudat veya talamik çekirdekler, mezansefalon, bilat. oksipito-temporal
Tanı Nörolojik Nedenler Vaskülit (Behçet veya SLE) Yaşlıda subdural hematom (travma öyküsü OLMAYABİLİR) Epilepsi: Post-iktal (kompleks parsiyel nöbet sonrasında) Status epileptikus
Tanı Nörolojik Nedenler Beclouded demans: Bilinen veya henüz tanısı konmamış demans hastasında araya giren cerrahi enfeksiyon ile bulguların dekompanse olması Altta yatan neden tedavisi ile bazal duruma geri dönüş olur
Tanı - Tetkikler Tam kan rutin biyokimya Kan gazı EEG Beyin görüntülemesi (BT veya MR) Altta yatan patolojiye göre ek tetkik ve tedavi Prognoz:!??
Prognoz: Arrest sonrasında Arrest süresi (dak) CPR süresi (dak) Hastalar İyi gidiş <6 <30 158 %50 >6 <5 70 %50 >6 6-15 32 %19 <6 >30 30 %3 >6 >15 34 %0 Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group; Am J Emerg Med. 1986 Jan;4(1):72-86.
Brain Resuscitation Clinical Trial I & II: Arrest zamanı:>5 dakika CPR süresi:>20 dakika Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group; Am J Emerg Med. 1986 Jan;4(1):72-86.
Prognoz: Arrest sonrasında
Prognoz: Arrest sonrasında
Status Epileptikus
Status Epileptikus 20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel
NKSE SE yalnızca bilinen epileptik hastada OLMAZ şüphe gerekir YBÜ de % 8-50 SE veya sık nöbet NYBÜ de %18 NKSE görülüyor Komalı hastaların %8 inde NKSE görülüyor Neurology 2000; 54: 340-345; Pandian et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: 173-180; Crit Care Med 2007; 35:2830-2836; AAN 2010,
NKSE NKSE olan komadaki hastaların %70 inde subtle hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösterilebiliyor Jeneralize konvulsif nöbet sonrası %14-20 NKSE ile devam ediyor Neurology 2000; 54: 340-345; Pandian et al., 2004; Claaseen et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: 173-180; Crit Care Med 2007; 35:2830-2836; AAN 2010,
NKSE Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor
NKSE: Klinik Bulgular Ajitasyon/agresyon Anoreksi Afazi/muteness Otomatizm Göz kırpma Katatoni Koma Konfüzyon Bulantı-kusma Ağlama Nistagmus Delirium Perseverasyon Delüzyon Ekolali Kişilik değişikliği Psikoz Göz deviasyonu Şarkı söyleme Yüz atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji
NKSE: Tanı Yüksek şüphelenme düzeyi Belirtiler: EEG: Benzodiazepinlere yanıt:
NKSE: Tanı Belirtiler: Konvulsif hareketler EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme
NKSE: Tanı? Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme
NKSE: Tanı? Belirtiler: Koma? EEG: PLED, PED Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme
SE Tedavisi Diazepam 10 mg PR/IV Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/im (lorazepam) Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak; sonra 10mg/kg Fenobarbital 20 mg/kg; sonra 10mg/kg Bulunamaz ise Valproat 40 mg/kg IV, sonra 20 mg/kg ek doz IV
SE Tedavisi Bir önceki basamaklarda SE durmamış ise: genel anestezi: Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) - 0.05-2 mg/kg/saat civ Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) 1-15 mg/kg/saat
NKSE: Komplikasyon Hastane komplikasyonları %39 Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22 Komplikasyonlar: enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik
NKSE: Mortalite Genel mortalite %18 Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6
NKSE: Mortalite Varolan sistemik hastalık önemli Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikliğinin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok
NKSE: Epilepsi sekeli Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29 EEG de lateralizasyon gösterenlerde daha sık
Status Epileptikus: Kötü prognoz İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG de burst supresyonların olması EEG de periyodik lateralize edici deşarjların olması
Sonuç: YBÜ de hem delirium hem de SE tanısı sorun olabilir Delirium bir sendromdur SE: epileptik olmayan kişide metabolikenfeksiyöz sorun zeminde ortaya çıkabilir Klinik ve EEG izlemi, sedatif ilaçlara ve gündüz-gece uyku uyanıklık döngüsüne dikkat