OVERİN YÜZEY EPİTELİNDEN KAYNAKLANAN TÜMÖRLERİ Prof.Dr. Nafi Oruç İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Seröz Tümörler
Seröz Tümörler Sıklık Tüm over tümörlerinin %30 u Benign over tümörlerinin %22 si Malign over tümörlerinin %50 si Epitelyal tümörlerin içinde en sık görüleni
Seröz Tümörler Sınıflandırma (WHO, 1995) 1-Benign a-kistadenom ve papiller kistadenom b-yüzey papillomu c-adenofibrom ve kistadenofibrom 2-Borderline (düşük malignite potansiyelli) a-kistik tümör ve papiller kistik tümör b-yüzeyel papiller tümör c-adenofibrom ve kistadenofibrom 3-Malign a-adenokarsinom, papiller adenokarsinom ve papiller kistadenokarsinom b-yüzeyel papiller adenokarsinom c-adenokarsinobofibrom ve kistadenokarsinofibrom
Seröz Tümörler Formların Görülme Sıklığı: Benign form Borderline form Malign form %50-70 %10-15 %20-35
Seröz Tümörler Hücre tipi Tuba uterinanın sekretuar, silialı, intercalar, intraepitelyal vakuollü hücreleri Daha az overin yüzey epiteli hücreleri Psammom cisimcikleri Luminal PAS (+), musicarmine (+) lik %30 sitoplazmik argirofili
Seröz Tümörler Seröz adeno ca. larda immunhistokimyasal boyanma özellikleri Antikor Görülme Oranı Sitokeratin (AE1/AE3,LAM5.2) %100 EMA %100 HMF-G III C12 %100 CA-125 antigen %85 OV-TL3 %85 B72.3 antigen %85 Ber-EP4 %85 S-100 protein %80 Mov 18 %80 OV-632 %75 GFAP %60 Leu (M1 (CD.15) %45 Vimentin %40 CEA %10
Seröz Tümörler Klinik Özellikleri: Benign Borderline Malign 30-40 yaş 30-40 yaş 45-65 yaş Bilat. %15-20 Bilat. %35 Bilat. %66 Ekstraov. yaygın intrayayılım %20-59 peritoneal met. %10 u yüzeyel seröz pap. ca. %10 u abdominal seröz pap ca.
Benign Seröz Tümörler Kistik olanlar: Ortalama 10 cm, max. 30 cm. Dış yüz parlak, düzgün Berrak sıvı ya da bazen mukoid materyal ile dolu Çoğunlukla uniloküle, nadiren multiloküle İç yüz düzgün Papillalar az, kaba ve fibröz
Benign Seröz Tümörler Papiller olanlar: Kistin iç yüzünde (nadir) Kistin dış yüzünde Overin yüzeyinde ekzofitik (yüzey papillomu) Ekzofitiklerde asit/peritoneal implant fazla
Benign Seröz Tümörler Adenofibrom şeklinde olanlar Fibröz-solid yapı Değişik oranlarda kistik komponent
Benign Seröz Tümörler Mikroskopi Tubal tipte psödostratifiye epitel Uzun nüve (sekretuar h.) Yuvarlak nüve (silyalı h)
Benign Seröz Tümörler Mikroskopi Tek katlı kübik-yassı epitel Uniform bazal nüve
Borderline Seröz Tümörler Makroskopi Büyük ve multiloküle kistik tümörler %35-40 ı bilateral İç yüz İç yüzde az /çok papiller yapılar Papillalar daha ince
Borderline Seröz Tümörler Makroskopi Dış yüz %40-70 olguda ekzofitik papillalar Solid (ender, adenofibromatöz olanlar) Nekroz ve hemoraji nadir
Borderline Seröz Tümörler Mikroskopi Epitel proliferasyonu sonucu Papiller yapılar fazla ve kompleks Sıralama artışı, tomurcuklanma-kümelenme Kümeler kist boşluğunda serbest halde
Borderline Seröz Tümörler Mikroskopi Papiller yapıların özellikleri Fibrovasküler-ödemli Sıralanması artmış kolumnar hücreler Silyalı veya eozinofilik metaplastik hücreler Nükleer atipi hafif Mitoz az (4/10 BBA)
Borderline Seröz Tümörler Mikroinvazyon Maksimum 3 mm ya da 10 mm 2 lik invazyon Eozinofilik metaplastik hücreler Patern: Lenfatik içinde, tek-küme, Hücrelerin çevresi miksoid/inflame Prognoz aynı Gebelikte sık
Seröz Tümörlerde Ekstraovarian Yayılım, Peritoneal İmplantlar Periton, pelvik organların serozal yüzleri, omentum Retroperitoneal lenf d. ve peritoneal kavitenin dışında Benign, borderline ve malign formlarda Borderline tümörlerde sık (%20-59) Ekzofitiklerde sık Overdeki tümör ile genellikle aynı morfolojide
Seröz Tümörlerde Ekstraovarian Yayılım, Peritoneal İmplantlar Orijin: Multifokal intraperitoneal neoplazi? Metastaz?
Seröz Tümörlerde Ekstraovarian Yayılım, Peritoneal İmplantlar Endosalpingiozis Noninvaziv implantlar epitelyal (%88) desmoplastik İnvaziv implantlar (%12)
Seröz Karsinomlar Makroskopi Çap: mikroskopik odak - 20 cm İyi diferansiye solid ve kistik papillalar yumuşak ve frajil sıvı kanlı-bulanık Az diferansiye solid- multinodüler Yüzeyel papiller Ca over yüzeyinde (<5x5 mm. GOG kriteri)
Seröz Karsinomlar Mikroskopi İyi diferansiye seröz ca. Papiller yapı belirgin Papillalar iç yada dış yüzde / ya da stroma içinde Stroma immatür Geniş boşluklar içinde Bazen daha geniş glandlar (endometrioid gibi) Psammom cisimcikleri (%60-70 olguda) Psammomatöz Ca (>dokunun %75 i)
Seröz Karsinomlar Mikroskopi Orta derecede diferansiye seröz ca. Mikropapiller patern- dantel gibi Adalar-papiller küme Hücre küçük, uniform, dev hücre Bazen mikroglandüler patern Psammom cisimcikleri (%20-30) Fokal skuamöz diferansiasyon Sekretuar aktivite
Seröz Karsinomlar Mikroskopi Az diferansiye seröz ca. Solid patern Hücreler küçük uniform yada iğsi Bizar-dev hücreler tipik Mitoz - nekroz
Müsinöz Tümörler
Müsinöz Tümörler Sıklık Epitelyal tümörler içinde ikinci sıklıkta Müsinöz kistadenom sıklığı seröz kistadenom ile aynı
Müsinöz Tümörler Sınıflandırma (WHO, 1995) Müsinöz tm ler (endoservikal ve intestinal tip) 1-Benign a-kistadenom b-adenofibrom ve kistadenofibrom 2-Borderline (düşük malignite potansiyelli) a-kistik tümör b-adenofibrom ve kistadenofibrom 3-Malign a-adenokarsinom b-yüzeyel papiller adenokarsinom
Müsinöz Tümörler Formların Görülme Sıklığı: Benign form Borderline form Malign form %75-85 %10-15 %5-10
Müsinöz Tümörler Hücre tipi: Endoservikal hücre İntestinal hücre Goblet h. Argentaffin h. Argirofil h. Benign form:endoservikal, daha az mikst, nadiren intestinal Borderline form:intestinal (%85 i) Malign form:intestinal (%100 ü)
Müsinöz Tümörler Müsinöz karsinomlarda immunhistokimyasal boyanma özellikleri Antikor Görülme Oranı Sitokeratin (AE1/AE3,LAM5.2) %100 Sitokeratin 7 (CK7) %100 Sitokeratin 20 (CK20) %25 EMA %100 HMF-G III C12 %100 CA-19.9 %90 CEA %85 HAM-56 %75 a-amylase %75 Vimentin %0 S-100 protein %0 CA-125 antigen %0
Müsinöz Tümörler Klinik Özellikleri: Benign Borderline Malign 20-30 yaş 30-40 yaş 30-80 yaş Gebelikte sık bilateralite %6-40 Bilateralite %15-20 Torsiyon fazla Genellikle overe Bilateralite %2-3 sınırlı
Benign Müsinöz Tümörler Makroskopi Çok büyük, kistik (50 cm) Sıvı koyu, yapışkan Dış yüz düzgün Çok boşluklu, nadiren tek boşluklu Nekroz-hemoraji (torsiyone) Fibröz stroma ender
Benign Müsinöz Tümörler Mikroskopi Epitel: Tek katlı, kolumnar-yassı Nüve bazalde Sitoplazma eozinofilik-soluk İntraselüler nötral-asidik müsin Göblet, argentaffin, argirofil
Benign Müsinöz Tümörler Mikroskopi Stroma Selülerite değişken Selülerite epitele yakın alanda fazla Adenofibrom (nadir) Luteinize hücre Leydig hücreleri Düz kas
Borderline Müsinöz Tümörler Makroskopi Büyük kistik (15-30 cm) Dış yüz düzgün Multiloküle-uniloküle İç yüz düzgün- plak-papilla Bal peteği-solid yapı Kanama, nekroz (%20)
Borderline Müsinöz Tümörler Mikroskopi İntestinal tip Absortif, goblet, argir., argent., paneth Proliferasyon (epitelde tomurcuklanma-tepe) Sıralanma artışı (en çok 3) İntraselüler müsin kaybı Hafif-orta atipi/mitoz Filiform papilla Stromada hafif nötrofil inf.
Borderline Müsinöz Tümörler Mikroskopi Endoservikal (müllerian) tip Müköz kolumnar h, eozinofilik h., argir. Fibrovasküler ödemli papilla Kist lümeninde serbest hücreler Sıralanma artışı (20 hücreye kadar) Stroma ve lümende nötrofil infiltrasyonu Hafif orta atipi/mitoz
Müsinöz Karsinomlar Makroskopi Multiloküle kistik, solid alan, nodül 15-30 cm Hemoraji-nekroz Tamamen solid nadir
Müsinöz Karsinomlar Mikroskopi Barsak adenokarsinomları gibi Farklı alanlar birarada İy idiferansiye-mural nodül Malign adenofibrom- düzensiz glandlar stromal değişiklik minimal
Müsinöz Karsinomlar Mikroskopi Az diferansiye Nadir Tek hücre ya da kümeler Yoğun stroma Primer Krukenberg tm.
Müsinöz Karsinomlar/Eşlik Eden Lezyonlar Mural nodül Borderline ve malign formda sık benign formda nadir Reaktif sarkom benzeri Anaplastik karsinom Sarkom
Müsinöz Karsinomlar/Eşlik Eden Lezyonlar Psödomiksoma peritoneii Orijin (over ve/veya gis) Over tm. Borderline (olguların 2/3 ü) Benign Appendiks mukosel Patogenez (?) Mutlaka appendektomi yapılmalı
ENDOMETRİOİD TÜMÖRLER Benign ve borderline form nadir %20-30 unda eşlik eden endometriozis vardır Epitelde sekretuar değişiklik ve skuamöz metaplazi Diastaz-PAS ve müsikarmin ile apikal intrasellüler ve luminal pozitif boyanma Argirofil hücre içerebilir
ENDOMETRİOİD TÜMÖRLER İmmunhistokimyasal özellikler Sitokeratin ve EMA: Tüm olgular pozitif OM-1, B72.3, vimentin, CA 19.9: Genellikle pozitif CEA: Olguların yarısı pozitif CA 125: Olguların %25 i pozitif GFAP ve S-100: Pozitif olabilir İnhibin: Negatif
BENİGN ENDOMETRİOİD TM Mikroskopik bulgular Tubuler glandlar ve kistik boşluklar Epitel psödostratifiye Mitoz çok az veya yok Stroma over korteksi veya polip stromasına benzer Stromada düz kas görülebilir. Ayırıcı tanı Endometriozis
BORDERLINE ENDOMETRİOİD TM Mikroskopik bulgular Low grade Basit veya kompleks endometrial hiperplaziye benzer Epitelde sıralanma artışı, hafif-orta derecede nukleer atipi High grade Atipili kompleks endometrial hiperplaziye benzer Kist lümenine gelişmiş papiller yapılar Epitelde sıralanma artışı ve belirgin nukleer atipi
ENDOMETRİOİD KARSİNOM İkinci sıklıkta görülen malign epitelyal over tümörü 5-6. dekat Endometriozis ile birlikte olan endometrioid Ca Daha genç yaş Düşük evre ve düşük histolojik grade Prognoz iyi %15-25 inde endometriumda endometrioid adenokarsinom vardır
ENDOMETRİOİD KARSİNOM Makroskopik bulgular %10-20 bilateral Benign ve borderline a göre tümör boyutu daha büyük Solid, solid ve kistik, kist lümenine kabaran polipoid lezyon
ENDOMETRİOİD KARSİNOM Mikroskopik bulgular İyi diferansiye Kompleks glandüler ve papiller yapılar Epitel psödostratifiye veya çok sıralı kolumnar Gland lümeninde nekrotik materyal Skuamöz diferansiasyon Sekretuar değişiklik Keratine karşı yabancı cisim reaksiyonu Mitoz sayısı <5/10 BBA
ENDOMETRİOİD KARSİNOM Mikroskopik bulgular Orta derecede diferansiye Daha kompleks glandüler ve mikroglandüler yapılar Nukleer atipi belirgin, tümöral dev hücreler Skuamöz diferansiasyon ve sekretuar değişiklik Kanama ve nekroz Mitoz sayısı 1/1 BBA
ENDOMETRİOİD KARSİNOM Mikroskopik bulgular Az diferansiye Geniş alanda solid, arada mikroglandüler odaklar Skuamöz diferansiasyon ve sekretuar değişiklik nadir Kanama ve nekroz yaygın Mitoz sayısı artmış
BERRAK HÜCRELİ TÜMÖRLER Benign ve borderline formları nadir %60 ı pelvik endometriozis ile birlikte Müsikarmin, diastaz-pas ile luminal kenar şeklinde boyanma Diastaz ile solan sitoplazmik PAS pozitiflik
BERRAK HÜCRELİ TÜMÖRLER İmmunhistokimyasal özellikler Sitokeratin: pozitif B72.3: pozitif Leu M1: pozitif CA 125: fokal pozitif Vimentin: %10 u pozitif CEA: nadiren pozitif
BENİGN BERRAK HÜCRELİ TÜMÖR 4-5. dekat Unilateral, 3-15 cm çaplı Kesit yüzeyi bal peteği görünümünde Mikroskopik görünüm adenofibrom şeklinde Küçük tubul veya kistik boşluklar Hobnail hücreler, berrak veya eozinofilik sitoplazmalı kübik hücreler Hücresel atipi yok veya minimal Mitoz yok Kistik boşluklar içinde müsin bulunabilir Stroma fibrokollajenöz karakterde
BORDERLINE BERRAK HÜCRELİ TÜMÖR Unilateral Boyutları benign den biraz büyük Mikroskopik bulgular Kompakt stroma içinde tubul veya kistik boşluklar Hobnail hücreler, berrak veya eozinofilik sitoplazmalı kübük hücreler Epitel hücrelerinde atipi bulguları, sıralanma artışı, tomurcuklanma ve solid proliferasyon Mitoz var (<3/10 BBA) Fibrokollajenöz stroma
BERRAK HÜCRELİ KARSİNOM 50-60 yaş Prognozu kötü Çoğunda over ya da pelvisde endometriozis vardır Makroskopik görünüm Unilateral, büyük boyutlu kitle Kistik kitle; kistin iç yüzüne doğru kabarmış yumuşak kıvamlı nodüler yapılar
BERRAK HÜCRELİ KARSİNOM Ayırıcı tanı Böbrek hücreli karsinom metastazı Tipik hobnail hücreler yok, luminal ve apikal müsin içermez B72.3 genellikle negatif, COTA negatif Yolk sac tümör Genç yaş Serum AFP düzeyi Hobnail hücreler çok nadir, Schiller- Duval cisimcikleri Leu M1 ve EMA negatif, AFP ve PLAP pozitif Disgerminom Genç yaş Hücresel ve yapısal uniformite, nukleol belirgin PLAP pozitif, EMA ve Leu M1 negatif
TRANSİSYONEL HÜCRELİ TÜMÖRLER Over tümörlerinin %1-2 sini oluştururlar. Çoğu benigndir. İmmunhistokimyasal özellikler Sitokeratin, EMA, CA 19-9, CEA: pozitif Sitokeratin 7: pozitif Sitokeratin 20: negatif
BENİGN TRANSİSYONEL HÜCRELİ TÜMÖR (BENİGN BRENNER TÜMÖRÜ) 40-50 yaş Genellikle unilateral Makroskopik görünüm Boyutları küçük, iyi sınırlı solid kitle Kesit yüzeyi lifsel, nadiren küçük kistik yapılar
BENİGN BRENNER TÜMÖRÜ Mikroskopik bulgular Fibröz stroma içinde transisyonel epitel adaları Epitel adalarının ortasında mikrokistler Nukleer groove Mitoz çok az Stromada luteinizasyon, hiyalinizasyon, distrofik kalsifikasyon ve nadiren kemik yapımı
BORDERLINE BRENNER TÜMÖRÜ 50-60 yaş Genellikle unilateral, ortalama çap 14 cm Makroskopik görünüm: Uni veya multiloküle kistik kitle, kist iç yüzünde papiller ve polipoid yapılar Mikroskopik bulgular Döşeyici epitel prolifere atipik transisyonel epitel Tümör hücrelerinde nukleusda irileşme, belirgin nukleol, nukleer groove Mitoz sayısı artmış (1/1 BBA) Stromal invazyon yok Benign Brenner tümörü odakları Mukus sekrete eden hücreler ve skuamöz metaplazi
MALİGN TRANSİSYONEL TÜMÖR MALİGN BRENNER TÜMÖRÜ TRANSİSYONEL HÜCRELİ KARSİNOM İleri yaş Unilateral, büyük boyutlu Makroskopik görünüm kısmen solid, kısmen kistik
MALİGN TRANSİSYONEL TÜMÖR Mikroskopik bulgular Geniş papiller yapılar ve solid alanlar Stroma içinde adacıklar ve düzensiz kordonlar şeklinde invazyon alanları Tümör hücreleri iri, hiperkromatik nukleuslu nukleer groove genellikle yok Adenofibromatöz patern görülebilir Mitoz çok (>3/1 BBA) Skuamöz ve glandüler diferansiasyon
MALİGN MİKST MEZODERMAL TÜMÖR Karsinosarkom, high grade malign mikst tümör Nadir Postmenopozal dönem Prognoz kötü Genellikle unilateral Makroskopik görünüm Büyük boyutlu ve frajil Tamamen solid Kısmen solid, kısmen kistik
MALİGN MİKST MEZODERMAL TÜMÖR Mikroskopik bulgular Malign epitelyal ve mezenkimal elemanlar Epitelyal komponent: Seröz ve endometrioid karsinom, daha az oranda müsinöz, berrak hücreli ve skuamöz hücreli karsinom Mezenkimal komponent: Homolog: Fibrosarkom, leiomyosarkom, indiferansiye sarkom Heterolog: Kondrosarkom, rabdomyosarkom, osteosarkom PAS pozitif hiyalin globüller Az diferansiye alanlarda vimentin ve keratin koekspresyonu
MALİGN MİKST MEZODERMAL TÜMÖR Ayırıcı tanı İmmatür teratom Genç kadın Bol nöroektodermal elemanlar İmmatür kıkırdak Rabdomyoblast nadir Mural nodül içeren müsinöz lezyonlar Sertoli-Leydig hücreli tümörler Daha genç kadın İnhibin pozitif
MEZODERMAL (Müllerian) ADENOSARKOM Low grade malign mikst tümör Nadir 40-50 yaş Genellikle unilateral, 10-15 cm Makroskopik görünüm: Multikistik, süngerimsi
MEZODERMAL (Müllerian) ADENOSARKOM Mikroskopik bulgular Epitelyal komponent Benign Genellikle endometrioid tipte Kistik boşlukları, yarıkları ve glandüler yapıları döşer Skuamöz veya müsinöz metaplazi görülebilir Mezenkimal komponent Malign Genellikle fibrosarkom ve ESS şeklinde Epitel çevresinde stromada sellüler görünüm Mitoz sayısı >4/10 BBA Heterolog elemanlar görülebilir
SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM Nadir Çoğu benign kistik teratomdan kaynaklanmıştır. Nonteratomatöz olanlar endometriozisden veya yüzey epitelinden kaynaklanır. Ayırıcı tanıda metastatik skuamöz hücreli karsinom düşünülmelidir.
NÖROENDOKRİN KARSİNOM Nadir Çoğu endometrioid veya müsinöz karsinom ile birlikte Prognoz kötü Ayırıcı tanıda metastatik NE karsinom düşünülmeli İmmunhistokimyasal boyanma özellikleri Sitokeratin ve EMA pozitif NSE, kromogranin ve sinaptofizin pozitif
NÖROENDOKRİN KARSİNOM Küçük hücreli nöroendokrin karsinom (pulmoner tip küçük hücreli karsinom) Yuvarlak veya oval nukleuslu, ince granüler kromatinli, nukleolleri seçilemeyen, dar sitoplazmalı küçük-orta büyüklükte hücreler Diffüz ya da adacıklar şeklinde üreyiş Büyük hücreli nöroendokrin karsinom İri veziküler veya hiperkromatik nukleuslu, nukleolleri belirgin Diffüz, adacık veya trabekül şeklinde üreyiş
İNDİFERANSİYE KARSİNOM Malign over tümörlerinin %5 ini oluşturur. Ortalama yaş 55 Prognozu çok kötü. %50 bilateral Makroskopik görünüm Büyük boyutlu Solid Geniş nekroz ve kanama