108 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Over Tümörlerine Görüntüleme Gökhn Pekinil Tr Sem 2015; 3: 108-126 ÖĞRENME HEDEFLERİ Over Tümörlerine Genel Ryolojik Yklşım Hkkın Bilgi Einmek Over Tümörlerinin Değerlenirilmesine US, Renkli Doppler, BT ve MRG Algoritmi Hkkın Fikir Shii Olmk Her Bir Over Tümörü Tipinin Tipik Ryolojik Bulgulrını Öğrenmek Over Tümör Değerlenirme Yeni Yöntemler Hkkın Fikir Shii Olmk Over Tümörlerinin Ayırıı Tnısını Ypilmek Over tümörleri ptolojik olrk epitelil (seröz, müsinöz, enometrioi, ler ell, Brenner), germ hüreli (Tertom, isgerminom, enoerml sinüs tümörü, emriyoner hüreli krsinom, koriokrsinom), seks-kor stroml tümörler (Grnülos, firotekom, sklerozn stroml tümör, Sertoli-Leyig hüreli tümör, steroi hüre ve iğer) ve metsttik tümörler olmk üzere 4 n grupt ireleneilir. Over kitlelerinin eğerlenirilmesine ultrsonogrfi (US), ilgisyrlı tomogrfi (BT) ve mnyetik rezonns görüntüleme (MRG) kullnılmkt olup, ur tnısl etkinlikleri ve ulgulrı nltılktır. Yklşım: Kın pelvisine ir kitle tespit eiliğine 3 soruy evp verilmesi gerekir: 1. Gerçekten kitle mi? ylnı y norml görüntü mü? En ilineni US e rektum gzının tertom znneilmesi, y gz znneilerek tlnmsıır. Fonksiyonel over kistleri e ptoloji znneileilir. 2. Kitle neksiyl mi eğil mi? Overlerin yrı-intkt görülmesi over ışı kitle lehine olmkl irlikte, üyük kitlelere özellikle postmenopoz küçük overin görülmesi sorun olilir. Ovril venin seyrinin ulunrk pelvik kitleye giriğinin gösterilmesi e kitlenin over kynklı oluğunu elirlemee yrımı (peikül işreti) olilir (Resim 1) [1, 2]. Ayrı suseröz-splı myomlr, T2 A hipointens firom gii soli over kitleleri ile krışileeğinen yrım r yüz mr işretinin MRG ve Doppler US kı gösterilmesi myom lehineir (Resim 2). 3. Aneksiyel ise mlign y enign mi? Öne US sonr gerekirse MRG ile eğerlenirilir. Mlign ise BT y MRG ile evrelemeye ilişkin sorulr ynıt rnır. Ultrsonogrfi: Prtikte neksiyel kitle şüpheli olgulr önelikle pelvik US ypılır. Trnsvjinl US nin sınırlı görüş lnı ve erinlik gii ezvntjlrı neeniyle, neksiyel kitlenin iç ypısını ve küçük kitleleri h iyi sptmk gii vntjlrın rğmen, pelvik US ye terih eilip eilmeyeeği konusu net eğilir. Trnsvjinl US ile neksiyel kitlenin uvr, sept ve iç ypısı ile ekojenitesine ynn skorlm sistemi ile enign-mlign over kitle yrımın uyrlılık %100, özgüllük %83 olrk elirlenmiştir [3]. US ile morfolojik nliz yprk over tümörlerine mligniteyi elirlemee %85-97 uyrlılık, %56-95 öz- EĞİTİCİ NOKTA Cell Byr Üniversitesi Tıp Fkültesi, Ryoloji Anilim Dlı, Mnis, Türkiye Gökhn Pekinil pekinilg@yhoo.om 2015 Türk Ryoloji Derneği. oi:10.5152/trs.2015.249 Tüm hklrı sklıır. turkryolojiseminerleri.org
Over Tümörlerine Görüntüleme 109 EĞİTİCİ NOKTA güllük ornlrı ilirilmiştir [4, 5]. Bun göre soli ypı, 3 mm üzeri ppiller uznımlı uvr, vskülrize mikst-yüksek ekojenite mlignite ulgulrı iken, üzgün y 3 mm en küçük üzensizlikler gösteren uvr, gölgelenme vrlığı, ine y hiç sept olmmsı, sonolusent y üşük ekojeniteli olmsı enign kitle ulgulrıır (Resim 3). Doppler US: Mlign tümörlere üşük irenç neeniyle yüksek istolik kım izlenir ve u neenle rezistiv ineks 0,4-0,8 en z ve pulstilite ineksi 1,0 n z ise mlignite lehine eğerlenirileileeği ilirilmiştir (Resim 4) [6, 7]. Premenopozl kınlr menstrüel siklus sırsın, üşük irençli mr vrlığı neeniyle mligniteyi tklit eeileeğinen u öneme ikktli olmk gerekir. PID ve enometriozis e mligniteye enzer ulgulr olilir. Premenopozl uyrlılık-özgüllük %80 ve %67 iken, postmenopozl %93 ve %83 tür [4, 5, 8, 9]. Soli komponentine sntrl kn kımı içeren over kitlesi pozitif preik- Resim 1. -. Aksiyel MDBT kesitine () uterus sol komşuluğunki kitlenin (ok) () ksiyel ve () koronl kontrstlı kesitlere sol over veni (oklr) ile evmlılık gösteriği görülmekte ve neksiyel kökenini oğrulmktır. Resim 2. -. Suserozl myom ile over kitle yrımın ryüz mr işreti () ve () T2A kesitte uterus (U) solunki neksiyl kitlenin hipointens (eyz ok) ve sntrlinin kistik oluğu görülmekteir, uterus ile ryüzeki kıvrımlı sinylsiz lnlr (siyh ok) vsküler ypılr olup unun uterus kökenli oluğun (leyomyom) işret eer, () ynı olgu renkli Doppler US ryüz mr işretini teyit etmekteir. Resim 3. -. Ultrsonogrfie mlign over kitle ulgulrı () Trnsominl () trnsvjinl US e ynı soli kitle içine kistik-nekrotik lnlr (oklr) mevut olup mligniteyi esteklemekteir () Diğer olgu klın septum ve uvr (oklr) ve soli içeren kistik kitle mlignite ile uyumluur.
110 Pekinil G. Resim 4. Soli ğırlıklı over kitlesine üstte renkli, ltt power ve yn spektrl Doppler inelemee üşük irençli (RI:0.62) periferik ve sntrl knlnm gösteren soli kitle mlignite ile uyumluur. tif eğeri en yüksek mlignite ulgusuur [10]. Multisentrik çlışmlr mlign over lezyonlrını sptm Doppler US, MRG en h üşük sonuçlr vermiştir [11]. Serum CA-125: Epiteliyn over knserlerine trm yöntemi olrk ve over knseri klinik tkiine kullnılır, premenopozl uyrlılık %83, özgüllük %60 iken postmenopoz %94 ve %82 ir. Serum CA-125 ile erer klinik kı, trnsvjinl US üçlüsü over knser ekrte etmee eğerliir [12]. Over knserlerine eksplortif lprotomi tnıyı teyit etme, evreleme ve rezeksiyon için gerekliir. Lproskopi e evrelemee ve görüntüleme ulgulrı kuşkulu olgulr kullnılmktır [13]. Over knserleri (FIGO) evre I: overe sınırlı -1A, intrkpsüler -1B, evre II: pelviste sınırlı, evre III: peritonel kvitee sınırlı, evre IV: hemtojen y omen ışı yyılım olrk sınıflnırılır. Over knser evrelemee US, BT ve MRG ykın oğruluk ornlrı göstermiştir [11]. Bilgisyrlı tomogrfi: BT over mligniteli olgulr tnı ve evrelemee kullnılmkl erer, neksiyel kitlelerin tnısın MRG ye göre h sınırlı eğeri vrır. BT, orl kontrst me kullnılrk rsk nslrının işretlenmesine ve öylee peritonel mesenterik implntlrın, primer tümörün ve lenfenoptilerin sptnmsın olnk verir, US ve MRG ye göre vntj sğlr. Ank çlışmlr, evrelemee iğer yöntemleren üstün oluğunu göstermemekte olup, MRG nin h iyi oluğunu elirten çlışmlr mevuttur [2, 11, 14]. Mnyetik rezonns görüntüleme: MRG yüksek kontrst oku rezolüsyonu ile kın genitl sistemine oku krkterizsyonun olnk sğlmsıyl neks kitlerinin tnısın US ve BT nin önüne geçmekteir [15]. Yğ (tertom), knm (enometriom) ve müsinöz sıvılr T1A görüntülere hiperintens olmlrı ile tnınilirler. Firozis-üz ks T1 ve T2A kesitlere üşük sinylli görülüğünen, leyomyomlr, firom, firotekom, kistenofirom, Brenner tümör ve kronik pelvik se uvrın tipik olrk sptnilirler. Aneks kitlelerine, MRG iv kontrstlı uygulnmlıır, u şekile nekroz vrlığı, ppiller uznımlr, soli kısımlr, septlr, peritonel ve omentl implntlr orty konilir. Mlignite için primer MRG kriterleri; soli kitle y komponent, 3 mm en klın uvr, 3 mm en klın sept ve/vey vejetsyon ve noülrite içermesi, soli kısımlr nekroz vrlığıır. Mligniteye eşlik een kriterler; peritonel, omentl, mesenterik tutulum, sit, enopti vrlığıır. Bu kriterlerle uyrlılık %91-100, özgüllük % 91-92 ir [14-17]. Over knseri tnısın yeni yöntemler: Humn epiyiml protein 4 (HE 4) premenopozl %89 uyrlı, %92 spesifiktir. FDG-PET- BT tnı kısıtlı role ship olup, zı olgulr rekürren over knser sptm kullnılmıştır [18]. ADC eğerleri ile perfüzyon MRG e (Ve) prmetrelerinin kemoterpi etkinliği ile korele oluğu, spektroskopieki kolin konsntrsyonunun ise evı ynsıtmığını elirtilmiştir [19]. Dinmik kontrstlı MRG e; mlign over kitlelerinin (60. sn e) enign lezyonlrn h çok kontrst tuttuğu ve %91 oğruluk eğeri oluğu gösterilmiştir [20]. Diğer ir teknikte zmn-intensite eğrilerine göre; tip 1, pik olmn terii rtış (enign), tip 2, öne erken kontrst tutulumu ve tkien plto (orerline-sınır tümörler), tip 3 myometrium göre hızlı, erken kontrst tutulumu ve tkien wshout, (invziv over tümörleri) için tipik ulunmuştur [21]. Her ikisine e enign ve orerline tümörlere örtüşme mevuttur. Kntittif inmik MRG e ise mlign neks tümörlerinin yüksek oku kn kımı, kn EĞİTİCİ NOKTA
Over Tümörlerine Görüntüleme 111 EĞİTİCİ NOKTA hmi frksiyonu gösterikleri elirlenmiştir [22]. Ank ynlış negtif (z vsküler knserlere) ve pozitif (selere) sonuçlrı mevuttur. Difüzyon ğırlıklı görüntülemee (DAG), enign mlign yrımı hlen trtışmlıır [23]. Genele mlign lezyonlr h sellüler oluğunn kısıtlnmış ifüzyon gösterirler, ve peritonel tutulum ve rekürrensi gii ptolojilere yrrlı olilirler nk enometriom, mtür kistik tertom, firotekom, tuo ovryn se gii enign lezyonlr elirgin ifüzyon kısıtlılığı izleneilir. Benign ve mlign over lezyonlrının yrımın nlmlı ADC eğer frkı gösterilememiştir [23]. Bir çlışm kistin soli kısmı T2A ve DAG e hipointens ise enignite, T2A r sinyle, ifüzyonu kısıtlı ve erken hızlı kontrst tutuyor ise mlignite ulgusu olrk eğerlenirilmiştir [23, 24]. Spesifik Ryolojik Tnı 1. Epiteliyl tümörler: Mlign over tümörlerinin %85 i ve tüm over tümörlerinin %60 ı epiteliylir. Çoğu epiteliyl tümörler enign olup, en sık seröz ve müsinöz tip görülür. Ptolojik olrk enign, orerline (sınır) ve mlign olrk sınıflnırılırlr. Epiteliyl tümörler tipik olrk tek y multiloküler kistik ypı olup, mlign olnlr eğişik orn soli komponent içerirler. Müsinöz tipler T1A görüntülere hfif hiperintens olmlrıyl tnınilirse e, genele görüntüleme ile hüre tipi yırt eilemez [13, 15, 25]. Kontrst tutn üyük ppiller uznımlr mlignite-orerline tümör ulgusuur. Benign lezyonlr h z ve küçük ppiller uznımlr söz konusuur. Benign, orline ve mlign tümörlere ppiller uznımlr sıryl %20, %60 ve %92 ornınır [25]. Klın uvr ve septsyonlr enometriom, se, kistenofirom gii enign olgulr görülüğünen h z geçerli mlignite ulgusuur. Kontrstlı MRG e nekroz içeren soli ln pozitif preiktif eğeri en yüksek ulgu olup, unu kist içi vejetsyon vrlığı tkip etmekteir [25]. Eşlik een pelvik orgn invzyonu ve implntlr ile enopti mlignite için güvenilirliği rtırır. Benign epiteliyl tümör estekleyen ulgulr; 4 m en küçük olmsı, uvr klınlığı 3 mm en z olmsı, içine soli ln ppiller uznım olmmsı, sit, peritonel tutulum ve lenfenopti olmmsı, mlignite ulgulrı ise; klın irregüler uvr ve sept, ppiller uznımlr, nekroz içeren üyük yumuşk oku komponenti içermesiir [25]. Seröz kistenom: En sık epitelil over tümörü olup, %15-20 si ilterlir. Genel olrk, pür kistik uniloküler olup mlignler multiloküler ve soli lnlr içerirler. Çoğu ine (<3mm) üzgün uvrlı olup, çok küçük ppiller uznım içerirler y hiç içermezler. Ortlm 10 m olup 30 m e ulşilirler. US ulgulrı ile fonksiyonel kistleren yrımı zor olilir, genellikle fonksiyonel kistten h üyük oyutt olurlr. Fonksiyonel kistler siklusl kyolur, opplere uvrlrın kım olilir, nk uvrlrı seröz kistenomn h klınır. Seröz enomlr pür kistik kitle ve üzgün ine uvr ve sept ile Doppler e uvr kım olmmsı y yüksek rezistnlı kım olmsı ulgulrı gösterirler. BT e ine, üzgün uvrlı multi y uniloküler sıvı (su) nsitesine kitle izlenir ve nonspesifiktir (Resim 5). Duvrın klsifiksyon sptnilir. MRG e T1A üşük-ort intensitee, T2A yüksek intensitee pür kist şekline olur, zen küçük milimetrik ppiller projeksiyonlr ve sıklıkl ine sept sptnilir (Resim 6, 7) [14, 16, 17, 25]. Seröz kistenokrsinom: Mlignlerin %50 si ilterlir. Mlign olnlr h üyük lümen içi vey ışı soli ppiller uznımlr, klın uvr ve septlr ve multilokülrite içerirler ve kontrstlı MRG e kontrst tutrlr. Psmmmtöz klsifiksyonlr enign seröz kistlere olilir, nk yoğun klsifiksyon mlignite olsılığı oğurur. BT e yüksek nsiteli soli kısmı kontrst tutn kitle şekline görüleilirler (Resim 8). MRG e soli lnlr, üyük murl uznımlr, klın sept ve uvr içeren kistik kitle şeklineirler (Resim 9). Müsinöz kistenom ve krsinom: Sıklıkl unilterl, multiloküle ve h üyük olmy eğilimliirler. Benign olnlr çoğu kez see ine uvr ve septlr içerirler (Resim 10). EĞİTİCİ NOKTA
112 Pekinil G. Resim 5. -. Seröz kist enom BT ulgulrı. () Pelvik BT e su nsitesine (6 HU) pür kistik, ine üzgün uvrlı, septum, soli ln içermeyen lezyon enignite ile uyumluur () şk ir olgu pelvis sğ yrısınn şlyıp, () epigstrium ek uznn ev kistik kitle üzgün konturlu, ine uvrlı olup septum soli ln içermemekteir. Resim 6. -. Serözkistenofirom MRG ulgulrı. () T2A, () T1A, () postkontrstlı kesitlere sol overe üzgün, ine uvrlı, sept içermeyen nk küçük 1 m kr soli lümene uznım gösteren kontrstlnn ppiller ln (firom) enignite ulgulrı olrk göze çrpmktır. Resim 7. -. Multiloküler seröz kist enom MRG ulgulrı. () T2A ksiyel, () sgittl, () T1A ksiyel ve () T1A post kontrst serie üzgün ine uvrlı ve multipl septlı sol üst konturun küçük ppiller uznım (eyz ok) içeren kistik kitlee hfif kontrst tutulumu mevut olup, enignite ulgulrı göstermekteir.
Over Tümörlerine Görüntüleme 113 Resim 8.,. Seröz kistenokrsinom BT ulgulrı. () Olgu üzgün konturlu ine uvrlı nk klın soli ppiller uznımlr-septlr içeren kistik kitle ile () şk olgu ilterl neksiyl loüle konturlu yüksek nsiteli kontrstlnn kitleler ve sit (yılız) vrlığı mlignite ile uyumluur. Resim 9. -. Seröz kistenokrsinom tipik MRG ulgulrı. () Aksiyel T2A ve () postkontrst T1 yğ skılı serie sol pelvik yerleşimli ev klın uvrlı, kontrst tutn üyük murl projeksiyonlr içeren kitle ile şk olgu, () sgittl T2A ve () postkontrst T1A serie üzgün uvrlı nk kontrstlnn multipl murl uznımlr içeren kistik kitleler mlingite ile uyumluur. Kistik kitle içine kontrst tutulumu gösteren klın sept (5mm >) ve uvr y soli kısım vr ise mlignite olsılığını üşünmek gerekir (Resim 11). Kistler, müsinöz içeriğin yoğunluğun ğlı olrk müsin z ise T1A kesitler hipointens T2A kesitler hiperintens, çok yoğun
114 Pekinil G. ise T1A kesitlere h hiperintens, T2A kesitlere h hipointens eğişken intensitee uzlu m-vitry görünümüne sinyl gösterirler (Resim 12). Septlr klın ve çok ve soli lnlr mevut ise müsinöz krsinom h ön plnır (Resim 13). Over vey ppeniks kynklı müsinözenom y krsinomlr rüptüre olrk, Pseuomiksom Peritonei enilen septlı olilen kriğer ve lk konturun yerleşmiş müsinöz y jeltinöz sie ğlı periton içi kistik yyılım görüleilir. Resim 10. Müsinöz kistenom. Pelvik BT e sğ neksiyel üzgün konturlu septum soli ln içermeyen ve mesneen h yüksek ensitee sıvı içeren, yer yer uvrı (oklr) hfif klın olmkl irlikte enign kistik kitle görünümüne lezyon izlenmekte. Enometrioi krsinom: Görüntüleme ulgulrı nonspesifik olup, iğer epiteliyl tümörlere enzer üyük, soli komponentli kompleks kistik kitle şeklineir, %25 ilterl olup, %20-33 olgu enometrium hiperplzisi vey knseri ile irlikte olmsı önemli ir özelliktir. Enometriozisten köken ln en sık knserir. Ank iğer epiteliyl tümörlere zıt olrk niren see soli e olilirler, u urum ort-ileri yşlı kın eşlik een enometril ptoloji vrlığı tnı koyuruuur [13]. Berrk hüreli (Cler ell) krsinom: Nir olup, ryolojik görünümleri seröz tümörlere enzer, uniloküler y soli protrüzyonlr içeren üyük kist şeklineir. Kist konturu im üzgün olup, T1A kesitlere içeriği üşük-yüksek şekline eğişken olilir. Soli protrüzyon mlignite ulgusuur. Brenner tümör: Çoğu enign olup %2-3 ornınır ve çoğu 2 m en küçük olup insientl sptnır. %20 si müsinöz kistenom vey epiteliyl tümörlerle ererir. Görüntülemee, soli komponentli, çok iyi sınırlı kistik kitle y niren soli olrk görülür, soli kısım yoğun klsifiksyon tipiktir. BT e soli kısım ort-yoğun kontrstlnır. Yoğun firöz içerikten olyı T2A imjlr iğer soli tümörlerin hepsinen h elir- Resim 11.,. Müsinöz kistenokrsinom BT ulgulrı. () Sol neksiyel klın uvr, klın ve üzensiz septum (küçük ok) içeren, sğ ine uvrlı ve sit oluşturmuş kistik kitleler mlignite ile uyumluur. () Diğer olgu sol neksiyel soli (siyh ok), klın uvrlı ve septlı (eyz oklr) klsifiksyon (küçük ok) içeren mikst kitle mlignite ile uyumluur.
Over Tümörlerine Görüntüleme 115 Resim 12. -. Müsinöz kistenom tipik MRG ulgulrı. () Aksiyel T1A kesitte ön uvr komşuluğunki kistik lnın hfif yüksek T1 sinyli (küçük ok) neeniyle müsinöz içerik söz konusu olup, () postkontrst ksiyel, () T2 ksiyel ve () sgittl T1A psotkontrst kesitlere septlı lnlrın ve uvrlrın ine ve üzgün olmsı soli ln içermemesi neeniyle müsinöz kistenom ile uyumluur. gin, firom enzer üşük intensite gösterirler. Kistik-klsifik soli ir kitlee, müsinöz kist ile Brenner tümör irlikte olm olsılığı sıktır (Resim 14). Mlign Brenner tümörler çok nir olup, multiloküler kist içine ppiller uznım gösteren üyük soli komponentli kitle şekline görüntüleme ulgusu verirler [13]. 2. Germ hüreli tümörler: %15-20 ornı ile ikini sıklıktır. Bu grupt see mtür tertom enignir. Genellikle üyük, kompleks nk skın olrk soli görünümeirler. Alf-fetoprotein ve humn horioni gonotropin (HCG) seviyeleri yüksekliği tnıy yrımıır. Mtür Tertom: Mtür kistik tertomlr uniloküler, yğlı mteryl ile olu kitle şekline olup, uvrlrın sç folikülleri, eri ezleri, ks v. ulunur. Genellikle, Rokitnsky noülü (Dermoi tıkç) enilen kist kvitesine uznn çıkıntılı ln mevuttur. Çoğu sç, kemik ve iş e u ln ulunur. Görüntülemee pür kistten, her 3 germ yprğının ileşenlerini ulunurn mikst kitle y çoklukl yğ içeren soli nonkistik kitle şeklineirler. US ulgulrı, pür kistik lezyonn, lümene uznn ens ekojenik Rokitnsky noülüne, iffüz y kısmen ekojenik kvite içi yğ y kıllr ğlı ekojenite rtımı lnlrın ek eğişiklikler gösterir (Resim 15). US e u görünüm özellikle sigmoi kolon gzıyl krışilir. BT e kist içine yğ nsitesi ile irlikte klsifiksyon içermesi tnıslır (Resim 16). MRG e T1A kesitte hiperintense yğ ve yğ skılı seknst skılnm ile T2A kesitte e eğişken yğ ğlı hiperintensite tipiktir (Resim 17). STIR seknst hemorji ve enometriomlrın sinyllerini kyeip, tertomlrı tklit eeek şekile hipointens görülüğünü ilip, yğ skılı seknslrl korelsyon
116 Pekinil G. Resim 13. -. Müsinöz kistenokrsinom tipik MRG ulgulrı. () T1A ve () T2A yğ skılı kesitler. Kist içeriğinin T1A kesitte hfif hiperintens, T2A kesitte elirgin hiperintens olmsı müsinöz içeriği gösterirken, elirgin murl uznımlr mlignite ile uyumluur. () Bşk ir olgu enzer şekile T1A ve () T2A hiperintens görünüm müsinöz içerik ile murl projeksiyonlr mligniteyi üşünürmekte. unutulmmlıır. Dişler ve klsifiksyonlr tüm seknslr hipointens olmlrıyl tnınilirler. Periton rüptür ile grnülomtöz peritonit, torsiyon ve mlign ejenersyon göstereilirler. Pür kistik tertomlr enign over kistenomlrınn yğ içermeikleri urumlr yrılmz (Resim 18). İmmtür tertom: Mlign formlrın frklı olrk kontrst tutn soli komponent ile iç nekroz y knm izlenir (Resim 19). Klsifiksyon, mtür form murl noüle iken, immtüre soli-kistik kitle içine ğınıktır. Hızlı üyür ve perforsyon sıktır. Disgerminom: Gençlere (30 yş ltı) h sıktır. %5 olgu HCG yüksek olilir. Görüntüleme ulgulrı multiloüle ovl soli kitle ile elirgin kontrst tutn firovsküler sept (T2A e hipointens) ve firöz kpsülür, yrı enekli trz klsifiksyon görüleilir. Anekoik, üşük sinyl intensitesine vey üşük tenüsyonlu tümör lnlrı nekroz y hemorji ile uyumlu ulgulr sptnilir (Resim 20). Enoerml sinüs tümörü: (Yolk s tümörü) Nir olup, genellikle ikini ek görülür. Kistik ve soli kısımlr içeren kompleks üyük kitle şekline görülür. Hızlı üyürler, lf-fetoprotein seviyeleri e yüksektir. 3. Seks kor-stroml tümörler: %8 ornın olup, tüm yş gruplrını tutilir. Önemli özellikleri iğerlerine olmyn hormonl etkilerinin ulunmsıır. Çoğu enign ve tnı overe sınırlıır. Grnüloz hüreli tümör: Erişkin ve juvenil 2 formu olup, en yygın östrojen üreten ve en sık mlign seks kor-stroml tümörüür. Sıklıkl menopoz önemine rstlnır. Hiperöstrojenemi neeniyle irlikte enometriyl hiperplzi, polip, knser (%3-25 olgu) eşlik eeilir. Görüntüleme ulgulrı soli kitleleren, eğişik ereee knm ve firotik eğişiklikler içeren tümörlere ve multiloküler y
Over Tümörlerine Görüntüleme 117 Resim 14. -. Brenner tümör MRG ulgulrı. () T2A ksiyel () sgittl kesitlere tipik elirgin hipointens kitlenin () T1A ksiyel ve () postkontrst serilere e periferinen hfif ve heterojen kontrst tuttuğu görülmekte olup, firom v tümörler ile suseröz myom yırıı tnı üşünülmeliir. tmmen kistik lezyonlr ek eğişeilir (Resim 21). Tümör içi knm, infrkt, firöz ejenersyon heterojen soli kitle görünümüne neen olur. Epiteliyl kitleleren frklı olrk, ppiller uznımlr içermezler, peritonel yyılım pek göstermezler ve tnı sırsın overe sınırlıırlr. Östrojenen olyı enometril klınlşm ve knm görüleilir. Firotekom: En sık seks kor tümörüür. Pre-post menopozl öneme görülür. Lipien zengin tekomlr östrojenik ktivite gösterirken, z firolst içerir. Firomlr ise zıt olrk östrojenik ktivite göstermezler. Over firomlrı soli görülürler, Meigs senromu ve ssit ile irlikte olilirler. US e posterior kustik gölge veren soli homojen hipoekoik kitle görülürse e, görünümleri çoğu kez nonspesifiktir. BT e geç kontrstlnn, ens klsifiksyon içereilen soli kitle görülür. MRG e ise T1A üşük, T2A çok üşük sinylli olmlrı tipik tnısl özellikleriir (Resim 22, 23). Öem y ejenersyon ğlı sçılmış trz kitle içi yüksek sinylli lnlr izleneilir. Firöz komponent içeren over kitleleri, firom, firotekom, kistenofirom ve Brenner tümörüür. Bunlr firoz komponent T2A tipik üşük sinylli olrk tnınilir. Splı uterin myomlr unlrl krışilir m r yüz mr işreti (myometrium ile myom rsı vsküler sinylsiz lnlr-flow voi sign) sptnmsı myom lehineir (Resim 2).
118 Pekinil G. Resim 15. -. Frklı olgulr tertom US ulgulrı. () Sğki rektosigmoi gzı (küçük ok) tklit een kustik gölge veren tertom (üyük ok), () pelvik yğn zor yırt eilen heterojen hiperekojen (oklr) tertom, () kistik ve sntrline yüzen Rokitnsky noülü (ok) içeren tertom, () kistik, yğ (Y) ve sıvı (S) seviyelenmesi (ok) gösteren tertom örnekleri. Resim 16. Tertom tipik BT ulgulrı. Sol neksiyel ilik fossy uznn kitlee yğ (Y), klsifiksyon (küçük ok) ve yumuşk oku komponentleri (üyük ok) ve kistik lnlr içeren kitle tnıslır. Sklerozn stroml tümör: İki ve üçünü ek gençlere oluşn nir enign over tümörüür. Görüntülemee MRG e, T2A kesitlere, hiperintens kistik lnlr içeren ve ort- yüksek sinylli soli heterojen komponentli üyük kitle şeklineir. Kontrstlı MRG e erken periferik ve sentripel ilerleyen kontrst tutulumu gösterir. Firomlr ise kontrst tutulumu pek olmz y hfif erken tutulum olur ve geç öneme kontrstlnm izleneilir. Sertoli-Leyig hüreli tümör: 30 yş ltı gençlere görülür ve üşük-ereeli mlignite olrk kul eilir. En yygın virilizn tümörür. Bunlrın nk %30 u hormon ktiftir. Tümör krsinoi, mezenkiml, müsinöz epiteliyl gii eğişik okulrn oluşur ve iyi sınırlı kontrstlnn kistik tümör içi soli kitle şeklineir. Sinyl şieti firoz stromy ğlı eğişeilir, rttıkç T2A hipointens olur. 4. Metsttik over tümörleri: En sık kolon, mie h sonr meme, kiğer ve krşı overen metstz görülür. Sıklıkl ilterlir. Krukenerg tümörü, müsin slgılyn tşlı yü-
Over Tümörlerine Görüntüleme 119 Resim 17. -. Mtür tertom tipik MRG ulgulrı. () T2A, () T1A kesitlere hiperintens ve () STIR, () postkontrst yğ skılı T1A kesitlere skılnn yğ (Y) komponenti ile sıvı (S) seviyelenmesi ve uvr Rokitnsky noülü (oklr) tnıslır. Resim 18. Pür kistik tertom. BT e sol overe üzgün ine uvrlı yğ ve klsifiksyon içermeyen u neenle enign (kistenom) kistik olrk eğerlenirilen lezyon histoptolojik olrk pür kistik tertom olrk tnı lmıştır. zük hüreli genellikle gstrointestinl tümörlerin overe metstzıır. Metstzlr primer over mlignitesini tklit eeilir, ulgulrı nonspesifiktir. Tmmen soli y soli komponentli kistik lezyonlr şekline olilir (Resim 24). Over tümörlerine yırıı tnı: Seröz kistenomlrın yırıı tnısın; fonksiyonel kistler, provrin kistler, hiroslpinks girer. Fonksiyonel kistler; çoğu over kistleri folliküllerin rüptüre y regrese olmmsı y korpus luteum hemorjik kistlerinen oluşur. İki y içine im gerilemeleri fonksiyonel kistlerin en önemli özellikleriir. Hemorjik korpus luteum kistlerine pıhtı evresine göre görünüm eğişir pıhtı MRG e kontrst tutmmsıyl ppiller uznımn yrılır. Dopplere, fonksiyonel kistlere e %19-61 ornın kn kımı sptnileeğinen mligniteen yrım çok yrrlı eğilir. MRG e fonksiyonel kistler T1A kesitlere ort-üşük intensiteli, T2A kesitlere çok yüksek intensiteli olup, ine uvrlrı see T2A kesitlere seçileilir ve kontrst tutulumu gösterirler. Provryn kistler; over kitlesi olmyıp mezoslpinkste, ynı trf roun ligmente yerleşirler ve o trf over özellikle MRG e yrı ve itilmiş izlenir. Hiroslpinks; kistik over tü- EĞİTİCİ NOKTA
120 Pekinil G. Resim 19. -. İmmtür tertom MRG ulgulrı. () T1A kesitte hfif hiperintens () T2A kesitte elirgin hiperintens yğ (Y) ve solun kistik komponent ve uvrın soli noül (oklr) izlenmekte, ) postkontrst kesitte soli noülün kontrstlnmsı immtür oluğunun ulgusuur. Resim 20. Disgerminom. BT e pelvis sğ yrısın soli (S) lnlr ile kistik komponent içeren kitle ve peritonel sıvı (ok) görülmekteir. Resim 21.,. Grnulos hüreli tümör. () sgittl T2A ve () sgittl T1A postkontrst serie multipl kistik ve klın septlr ile kontrstlnn soli lnlr (oklr) içeren kitle kistik epiteliyl tümörü nırmktır. mörünü tklit eeilir, tipik olrk tüpler sıvı olu, C-S şekline kıvrımlı ypılr olup, özellikle sgittl ve koronl MRG e yırt eileilirler (Resim 25). Ayrı nonjinekolojik pelvik kistik kitleler e (lenfosel, kist hitik, mezenterik kist, til-gut kist v.) göz önüne ulunurulmlıır (Resim 26). Müsinöz tümörlerin yırıı tnısın; enometriotik kistler e girer. Enometriom: US e tipik yygın üşük ine ekojeniteler içeren kistik kitle şekline olup, soli görünüme ek eğişik görünüme olilirler. İçlerine ve soli lnlrın Doppler US e kım olmmsı yırıı tnı yrımıır. Bzen içineki soli oğın (pıhtı) hreketli olmsı knmyı kl getireilir. BT genellikle yrrlı eğilir ve sit kistlerin ksine sun h yüksek iç nsiteli kistik kitle şekline izlenirler. MRG ulgulrı tnısl olup, y T1A ve T2A kesitlerin ikisine e yüksek sinylli kist y T1A yüksek sinylli, T2A üşük sinylli (Shing; gölgelenme şekline) kistik lnlr izlenir. Hemorjik kist y enometriom içine soli noül-murl ok vrs kontrstlı MRG ypılmlı ve u ln kontrst tutuyor ise, over knseri ile irlikte oluğu üşünülmeliir [2, 14, 16]. Tümör irlikteliği (kollizyon tümörler): İki yrı tümörün ir r olmsı urumuur. Meknizmsı ilinmiyor. En sık tertom ve EĞİTİCİ NOKTA Resim 22. -. Firom. () ksiyel T2A kesitte üzgün konturlu soli hipointens, () T1A hipointens ve () kontrstlı kesitte hfif heterojen kontrstlnn kitle firöz içerikli kitle ile uyumluur.
Over Tümörlerine Görüntüleme 121 Resim 23. -. Firotekom (küçük ok) ve seröz kistenom (üyük ok) irlikteliği. () T2A kesitte sğ hipointens soli (küçük ok) ve sol yrısın ine septlı kistik komponent izleniyor. () ifüzyon ğırlıklı.0, () ifüzyon ğırlıklı.800 kesitte kistik komponent skılnırken soli ln hfif hiperintens ve () ADC hrit 1.3x10-3mm 2 eğer vermekteir. Bulgulr firöz kökenli tümör ile uyumluur. Resim 24. -. Over metstzlrı. () ve () ilterl meme knseri soli metstzlrı, () soli mie knseri metstzı, () ilterl tşlı yüzük hüreli tümör kistik metstzlrı izleniyor.
122 Pekinil G. e Resim 25. -e. Kist ile krışilen hiroslpinks. () T2A ve () T1A kesitlere neksiyl loüle kistik görünümler (oklr), () sgittl T1A kesitte ve () US e tespih tnesi görünümü hiroslpinks için tipiktir. (e) şk olgu T2A kesitte kıvrımlı kistik oluşumlrın foli içermesi (ok) tu oluğunu gösterir. EĞİTİCİ NOKTA Resim 26. -. Over kist yırıı tnısı. () BT e klın uvrı ile tip 1 kist hitik, () sğ pelvik uvrl ilişkisi neeniyle lenfosel () rektum rksın yer lmsıyl ve T1A kesitte hfif hiperintens görünümüyle Til-gut kist kl gelmeliir. kistenom vey krsinom görülür. Herhngi ir tipe uymyn kitlelere özellikle tertomlr göz önüne ulunurulmlıır [26]. Over tümörleri ile irlikte klinik senromlr: En sık hormon slgılyn over tümörü seks kor stroml tümörlerir. Hiperöstrojenizm sıklıkl grnüloz hüreli tümör ve tekomlrn, hipernrojenizm ise Sertoli-Leyig hüreli tümör ve steroi hüreli tümörleren kynklnır. Dh z olsılıkl hormon slgılyilen tümörler; müsinöz kistenom, metstzlr, Brenner tümör, germ hüreli tümörler (ermoi, strum ovrii ve krsinoi) tümörlerir. Strum ovrii, monoerml tertomlrın en yygın formuur ve tiroi okusu içerir ve u olgulrın %5 ine EĞİTİCİ NOKTA
Over Tümörlerine Görüntüleme 123 hipertroiizm görülür. Bunlr, I 131 Thyroi sintigrfisine overe tutulum tnıslır. Değişik prneoplstik senromlr epiteliyl over knserlerine görüleilir [26]. Meigs senromu; sit, plevrl efüzyon ve enign over kitlesi, (tipik firom, grnüloz hü tm, tekom, Brenner tm) ile oluşur. Psöo Meigs senromu ise, mtür tertom, leyomyom, kistenom, over mlignitesi ile oluşur [26]. Ryolojik ulgulrın özeti olrk; ppiller projeksiyonlr epiteliyl tümör ulgusu olup, üyük-elirgin olmsı mligniteyi üşünürmeliir. Seröz kistenomlr ine uvrlı, sıklıkl uniloküler, zen multiloküler içi seröz su nsitesine sıvı olu kistler olup, fizyolojik kistleri ve murl noül olmzs kistik mtür tertomu tklit eeilir. Müsinöz kistenomlr; h z görülür, hemen im multilokülerir, h üyük olmy eğilimliir. MRG e knm ve müsinen olyı eğişken T1A hfif hiperintens, BT e heterojen ens içerik tipik ulgulrır. Benign ve mlign over tümörlerine preopertif kesin tnı her zmn ypılmmkl erer, klın üzensiz uvr ve septlr ile elirgin ppiller projeksiyonlr ve nekroz gösteren soli komponent mlignite lehineir. Soli over kitleleri; genellikle, firotekom, sklerozn stroml tümör, Sertoli-Leyig hüre tümörleriir. Enometriyl hiperplzi vey knserle irlikte görüleilen over tümörleri, enometrioi krsinom, grnüloz hüreli tümör, niren tekom, firotekom kl gelmeliir. T2A kesitlere hipointens over kitleleri, firom, Brenner tümör, niren firotekomır. Splı myomlr r yüz mr işreti ile yırıı tnı ikkt eilmeliir. Enometriozisten köken ln en sık krsinom enometrioi tip olup, errk hüreli knser ikini sırır. Over kitlelerine yğ vrlığı tertom için tipik olup, mtürler kistik ve ens klsifik, immtürler h çok kontrst tutn soli ve sçılmış klsifik lnlr içerirler. Mlign germ hüreli tümörler üyük, h çok soli kitleler şekline, ikini ve üçünü ek kınlr görülürler. Disgerminom elirgin firovsküler sept vrır. Mlign germ hüreli tümörlere serum tümör elirteçleri yrrlıır. Çok fzl kontrstlnn soli kısımlr içeren over tümörlerine kl yygın olmmkl erer sklerozn stroml tümör, Sertoli-leyig hüreli tümör, strum ovrii, kistenofirom gelmeliir. Bilterl kompleks over kitlelerine metstz ve seröz epteliyl over tümörü kl gelmeliir. Sıklıkl klsifiye oln over tümörleri, seröz epteliyl tümör, firotekom, tertom, Brenner tümör üşünülmeliir. Görüntüleme ulgulrı ir histolojik tipe uymyn over kitlelerine (özellikle tertomlr) kollizyon tümörler kl gelmeliir. Kynklr [1]. Krosmnoğlu D, Krltın M, Krltın D, Akt D, Özmen M. MDCT of the ovrin vein: norml ntomy n pthology. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 295-9. [CrossRef] [2]. Jeong YY, Outwter EK, Kng HK. Imging evlution of ovrin msses. Riogrphis 2000; 20: 1445-70. [CrossRef] [3]. Sssone AM, Timor-Tritsh IE, Artner A, Westhoff C, Wrren WB. Trnsvginl sonogrphi hrteriztion of ovrin isese: evlution of new soring system to preit ovrin mlignny. Ostet Gyneol 1991; 78: 70-6. [4]. Reles A, Wein U, Lihtenegger W. Trnsvginl olor Doppler sonogrphy n onventionl sonogrphy in the preopertive ssessment of nexl msses. J Clin Ultrsoun 1997; 25: 217-25. [CrossRef] [5]. Frnhi M, Berett P, Ghezzi F, Znoni F, Goi A, Slvtore S. Dignosis of pelvi msses with trnsominl olor Doppler, CA 125 n ultrsonogrphy. At Ostet Gyneol Sn 1995; 74: 734-9. [CrossRef] [6]. Stein SM, Lifer-Nrin S, Johnson MB, Romn LD, Muersph LI, Tyszk JM, et l. Differentition of enign n mlignnt nexl msses: reltive vlue of gry-sle, olor Doppler, n spetrl Doppler sonogrphy. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: 381-6. [CrossRef] [7]. Brown DL, Frtes MC, Ling FC, DiSlvo DN, Douilet PM, Benson CB, et l. Ovrin msses: n enign n mlignnt lesions e ifferentite with olor n pulse Doppler US? Riology 1994; 190: 333-6. [CrossRef] [8]. Timor-Tritsh LE, Lerner JP, Monteguo A, Sntos R. Trnsvginl ultrsonogrphi hrteriztion of ovrin msses y mens of olor flow-irete Doppler mesurements n morphologi soring system. Am J Ostet Gyneol 1993; 168: 909-13. [CrossRef] [9]. Shneier VL, Shneier A, Ree KL, Hth KD. Comprison of Doppler with two-imensionl so-
124 Pekinil G. nogrphy n CA 125 for preition of mlignny of pelvi msses. Ostet Gyneol 1993; 81: 983-8. [10]. Ling FC, Allison SJ. US of the ovry n nex: To worry or not to worry? Riogrphis 2012; 32: 1621-39. [CrossRef] [11]. Kurtz AB, Tsimiks JV, Tempny CM, Hmper UM, Arger PH, Bree RL, et l. Dignosis n stging of ovrin ner: omprtive vlues of Doppler n onventionl US, CT, n MR imging orrelte with surgery n histopthologi nlysis report of the Riology Dignosti Onology Group. Riology 1999; 212: 19-27. [CrossRef] [12]. Shutter EM, Kenemns P, Sohn C, Kristen P, Cromh G, Westermnn R, et l. Dignosti vlue of pelvi exmintion, ultrsoun, n serum CA 125 in postmenopusl women with pelvi mss: n interntionl multienter stuy. Cner 1994; 74: 1398-406. [CrossRef] [13]. Cnis M, Mge G, Pouly JL, Wttiez A, Mnhes H, Bruht MA. Lprosopi ignosis of nexl ysti msses: 12-yer experiene with long-term follow-up. Ostet Gyneol 1994; 83: 707-12. [14]. Jung SE, Lee JM, Rh SE, Byun JY, Jung JI, Hhn ST. CT n MR imging of ovrin tumors with emphsis on ifferentil ignosis. Riogrphis 2002; 22: 1305-25. [CrossRef] [15]. Siegelmnn ES, Outwter EK. Tissue hrteriztion in the femle pelvis y mens of MR imging. Riology 1999; 212: 5-18 [CrossRef] [16]. Imok I, W A, Kji Y, Hyshi T, Hyshi M, Mtsuo M, et l. Developing n MR imging strtegy for ignosis of ovrin msses. Riogrphis 2006; 26: 1431-48. [CrossRef] [17]. Thomssin-Nggr I, Anert E, Rokll A, Jlguier-Coury A, Rouzier R, Dri E, et l. Anexl msses: evelopment n preliminry vlition of n MR Imging soring system. Riology 2013; 267: 432-43. [CrossRef] [18]. Rokll AG, Cross S, Flngn S, Moore E, Avril N. The role of FDG-PET/CT in gyneologil ners. Cner Imging 2012; 12: 49-65. [CrossRef] [19]. Sl E, Ktok M, Priest AN, Gill AB, MLen MA, Jouert I, et l. Avne ovrin ner: multiprmtri imging emonstrtes response n metstsis speifi effets. Riology 2012; 263: 149-59. [CrossRef] [20]. Bernrin L, Dilks P, Liynge S, Miquel ME, Shev A, Rokll A. Effetiveness of semi-quntittive multiphse ynmi ontrst-enhne MRI s preitor of mlignny in omplex nexl msses: riologil n pthologil orreltion. Eur Riol 2012; 22: 880-90. [CrossRef] [21]. Thomssin-Nggr I, Drï E, Cueno CA, Rouzier R, Cllr P, Bzot M. Dynmi ontrst-enhne mgneti resonne imging: useful tool for hrterizing ovrin epithelil tumors. J Mgn Reson Imging 2008; 28: 111-20. [CrossRef] [22]. Thomssin-Nggr I, Blvy D, Auert E, Dri E, Rouzier R, Cueno CA, et l. Quntittive ynmi ontrst-enhne MR img ing nlysis of omplex nexl msses: preliminry stuy. Eur Riol 2012; 22: 738-45. [CrossRef] [23]. Thomssin-Nggr I, Drï E, Cueno CA, Fournier L, Toussint I, Mrsult C, et l. Contriution of iffusion-weighte MR imging for preiting enignity of omplex nexl msses. Eur Riol 2009; 19: 1544-52. [CrossRef] [24]. Thomssin-Nggr I, Toussint I, Perrot N, Rouzier R, Cueno CA, Bzot M, et l. Chrteriztion of omplex nexl msses: vlue of ing perfusion- n iffusion-weighte MR imging to onventionl MR imging. Riology 2011; 258: 793-803. [CrossRef] [25]. Hrik H, Chen M, Cokley FV, Kinkel K, Yu KK, Si G, et l. Complex nexl msses: etetion n hrteriztion with MR imging. Riology 2000; 214: 39-46. [CrossRef] [26]. Shnhogue AK, Shnhogue DK, Prs SR, Surhi VR, Fsih N, Menis CO. Clinil synromes ssoite with ovrin neoplsms: omprehensive review. Riogrphis 2010; 30: 903-19.[CrossRef]
Eğitii Nokt 125 Over Tümörlerine Görüntüleme Gökhn Pekinil Syf 108 Ovril venin seyrinin ulunrk pelvik kitleye giriğinin gösterilmesi e kitlenin over kynklı oluğunu elirlemee yrımı (peikül işreti) olilir. Syf 109 Bun göre soli ypı, 3 mm üzeri ppiller uznımlı uvr, vskülrize mikst-yüksek ekojenite mlignite ulgulrı iken, üzgün y 3 mm en küçük üzensizlikler gösteren uvr, gölgelenme vrlığı, ine y hiç sept olmmsı, sonolusent y üşük ekojeniteli olmsı enign kitle ulgulrıır. Syf 110 Mlignite için primer MRG kriterleri; soli kitle y komponent, 3 mm en klın uvr, 3 mm en klın sept ve/vey vejetsyon ve noülrite içermesi, soli kısımlr nekroz vrlığıır. Syf 111 Kontrstlı MRG e nekroz içeren soli ln pozitif preiktif eğeri en yüksek ulgu olup, unu kist içi vejetsyon vrlığı tkip etmekteir. Syf 111 Benign epiteliyl tümör estekleyen ulgulr; 4 m en küçük olmsı, uvr klınlığı 3 mm en z olmsı, içine soli ln ppiller uznım olmmsı, sit, peritonel tutulum ve lenfenopti olmmsı, mlignite ulgulrı ise; klın irregüler uvr ve sept, ppiller uznımlr, nekroz içeren üyük yumuşk oku komponenti içermesiir. Syf 119 İki y içine im gerilemeleri fonksiyonel kistlerin en önemli özellikleriir. Syf 120 Hemorjik kist y enometriom içine soli noül-murl ok vrs kontrstlı MRG ypılmlı ve u ln kontrst tutuyor ise, over knseri ile irlikte oluğu üşünülmeliir. Syf 122 En sık hormon slgılyn over tümörü seks kor stroml tümörlerir. Hiperöstrojenizm sıklıkl grnüloz hüreli tümör ve tekomlrn, hipernrojenizm ise Sertoli-Leyig hüreli tümör ve steroi hüreli tümörleren kynklnır.
126 Çlışm Sorulrı Over Tümörlerine Görüntüleme Gökhn Pekinil 1. Hngisi sıklıkl klsifiye oln over tümörlerinen eğilir?. Seröz epteliyl tümör. Firotekom. Tertom. Brenner tümör e. Metstz 2. Kontrstlı MRG e over mlignitesi için pozitif preiktif eğeri en yüksek ulgu hngisiir?. Kist içi vejetsyon vrlığı. Nekroz içeren soli ln. Klın uvr. Klın sept e. Aenopti 3. Hngisi MRG e T2A kesitlere hipointens over kitlelerinen eğilir?. Firom. Brenner tümör. Firotekom. Enometriom e. Kronik hemtom 4. Belirgin firovsküler sept hngi neksiyel tümör özelliğiir?. Kistenom. Tertom. Firotekom. Brenner tm e. Disgerminom 5. Hngisi immtür tertom ulgusu eğilir?. Kontrst tutn soli komponent. İç nekroz y knm. Murl noüle klsifiksyon. Soli-kistik kitle içine ğınık klsifiksyon e. Hızlı üyüme Cevplr: 1e, 2, 3, 4e, 5