Transkript

1 SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YÖNETÝMÝNE ETKÝLERÝ SEMPOZYUMU KASIM 2009 SEMPOZYUM KÝTABI Editör Alpaslan TÜRKKAN Editör Yardýmcýsý Mehmet GÜLAY BURSA 2009 I

2 SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YÖNETÝMÝNE ETKÝLERÝ SEMPOZYUMU SEMPOZYUM KÝTABI ISBN Birinci Baský Baský Yýlý: 2009 Baský ve Cilt Köseleciler Magic Digital Center Osmangazi / BURSA Kapak Tasarým Nejla AKGÜN Not: Bu kitapta yer alan konuþma metinlerinin içeriði ile ilgili sorumluluklar yazarlarýn kendilerine aittir. II

3 SUNUÞ Deðerli katýlýmcýlar, Uludað Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý Anabilim Dalý, Nilüfer Belediyesi ve Bursa Tabip Odasý nýn birlikte düzenlediði Saðlýk Reformlarýnýn Saðlýk Yönetimine Etkileri sempozyumunu Kasým 2009 tarihleri arasýnda Bursa da gerçekleþtiriyoruz. Sempozyum kapsamýnda düzenlediðimiz Sahada neler oluyor? baþlýklý atölye çalýþmasýnda; sahada çalýþan halk saðlýðý uzmanlarý ile akademisyenler ve Türk Tabipleri Birliði Halk Saðlýðý Kolu nu buluþturarak saðlýkta dönüþümü ve hizmeti, yürütücülerin yorumlarýyla dinleme ve paylaþým ortamý yaratma þansýmýz olacak. Atölye çalýþmasýnýn ardýndan iki gün boyunca da; Neoliberal saðlýk reformlarýnýn, yönetsel beklentileri, saðlýk yönetimi temel ilkelerine etkileri ve SARS, kuþ gribi, domuz gribi, Kýrým-Kongo kanamalý ateþi gibi güncel saðlýk sorunlarý olgu örnekleri ile iliþkisi incelenecek. Türkiye özelinde saðlýk yöneticilerinin yetiþtirilmesi ve saðlýk yönetim anlayýþý ve deðiþiklikleri ile yönetsel sorunlar ve çözüm önerileri kapsamlý olarak tartýþýlacak. Sempozyum davetli konuþmacý metinleri ile sözel bildirilerden oluþan sempozyum kitabýnýn alanýnda büyük bir eksikliði gidereceðini düþünüyoruz. Sempozyuma bilimsel katkýlarýndan dolayý tüm katýlýmcýlara, sempozyumun gerçekleþmesi için bizi destekleyen Uludað Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Sayýn Mete Cengiz e, Nilüfer Belediyesi Baþkaný Sayýn Mustafa Bozbey e ve Bursa Tabip Odasý Baþkaný Dr. Sayýn Bülent Aslanhan a sonsuz teþekkürlerimizi sunuyoruz. Prof. Dr. A. Hamdi AYTEKÝN UÜTF Halk Saðlýðý AD ve Sempozyum Baþkaný III

4 ÝÇÝNDEKÝLER DANIÞMA KURULU VI DÜZENLEME KURULU VI BÝLÝMSEL PROGRAM VII DAVETLÝ KONUÞMACI METÝNLERÝ 224 VE SAÐLIK YONETÝMÝ A. HAMDÝ AYTEKÝN TÜRKÝYE DE SAÐLIK HÝZMETLERÝNÝN SOSYALLEÞTÝRÝLMESÝ UYGULAMALARININ ÝLK DÖNEMÝNDE YÖNETÝM ( ) BASARILI OLDU MU? AYÞE AKIN SAÐLIK HÝZMETLERÝNÝN SOSYALLEÞTÝRÝLMESÝNDE 1980 SONRASI YÖNETÝM ANLAYIÞI ZAFER ÖZTEK DPT BEÞ YILLIK KALKINMA PLANLARI VE SAÐLIK HÝZMETLERÝ MEHMET ZENCÝR NEOLÝBERAL SAÐLIK REFORMLARINDAN PLANLAMA NASIL ETKÝLENDÝ? ERHAN ESER SAÐLIK YONETÝMÝNÝN TEMEL ÝLKELERÝ NEOLÝBERAL SAÐLIK REFORMLARINDAN NASIL ETKÝLENDÝ? ÖRGUTLENME BOYUTU MUZAFFER ESKÝOCAK BÝR MARUZÝYET ÖYKÜSÜ: SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK EMEKGÜCÜNE ETKÝLERÝ HAKAN TÜZÜN SAÐLIK ALANINDA NEOLÝBERAL POLÝTÝKALAR YÖNETÝM FONKSÝYONLARINDAN MOTÝVASYONU NASIL ETKÝLEDÝ? MELTEM ÇÝÇEKLÝOÐLU NEOLÝBERAL POLÝTÝKALAR VE ENTEGRASYON ÞAFAK TANER GÜRSOY NEOLÝBERAL SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YONETÝMÝNDE DENETLEME UZERÝNE ETKÝSÝ BÜLENT KILIÇ SAÐLIK REFORMLARININ SAÐLIK YONETÝMÝNÝN BÝR AYAÐI OLAN BUTCELEMEYE ETKÝSÝ: DÜNYADA VE TÜRKÝYE DE SAÐLIÐIN FÝNANSMANI NASIL DEÐÝSTÝ? GAMZE VAROL SARAÇOÐLU SAÐLIKTA DÖNÜÞÜM ÜN NERESÝNDEYÝZ? BUNDAN SONRA, BÝZÝ NELER BEKLÝYOR? ATA SOYER SAÐLIKTA DÖNÜÞÜMÜN II. VE III. BASAMAÐA ETKÝLERÝ MELÝKÞAH ERTEM NEOLÝBERAL POLÝTÝKALARIN GÖLGESÝNDE SARS FERRUH NÝYAZÝ AYOÐLU KUÞ GRÝBÝ ADNAN SERPEN NEOLÝBERALÝM VE DOMUZ GRÝBÝ CAVÝT IÞIK YAVUZ TOPLUM SAÐLIÐI YÖNÜYLE KIRIM KONGO KANAMALI ATESÝ Ö. FARUK TEKBAÞ IV

5 SU KÝRLÝLÝÐÝ ÇAÐATAY GULER SAÐLIKTA DÖNÜÞÜM PROGRAMI VE YENÝDOÐAN ÖLÜMLERÝ SELÇUK ATALAY BÝR HASTANE YANGINININ BÝZE ÖÐRETTÝKLERÝ YA DA ÖÐRETEMEDÝKLERÝ! BÜLENT ASLANHAN SAÐLIK YÖNETÝCÝLERÝNÝN YETÝÞTÝRÝLMESÝ: TÜRKÝYE DE SAÐLIK YÖNETÝMÝ ALANINDAKÝ EÐÝTÝM KURUMLARI VE PROGRAMLARI NECATÝ DEDEOÐLU TÜRKÝYE DE SAÐLIK YÖNETÝMÝ ALANINDA KARÞILAÞILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERÝLERÝ SEFER AYCAN SAÐLIK HÝZMETLERÝNDE PERFORMANS DEÐERLENDÝRME SORUNU TÜRKÝYE'DE TOPLUM SAÐLIÐI HÝZMETLERÝNÝ DEÐERLENDÝRECEK YÖNTEMLER GELÝÞTÝRÝLEBÝLMÝÞ MÝDÝR? DENÝZ AKGÜN SÖZEL BÝLDÝRÝLER SAÐLIKTA DÖNÜÞÜM PROGRAMI VE ADLÝ TIP HÝZMETLERÝ NÝLAY ETÝLER, BAÞAR ÇOLAK TÜRKÝYE DE ÝLLERDE BEBEK ÖLÜM HIZI NE KADAR DOÐRU HESAPLANABÝLÝYOR? BURSA DAN BÝR ÇALIÞMA KAYIHAN PALA, ALPASLAN TÜRKKAN, HARÝKA GERÇEK AÝLE HEKÝMLÝÐÝ MODELÝNE GEÇÝÞ SÜRECÝNDE BULAÞICI HASTALIKLARIN BÝLDÝRÝMÝ VE AÞILAMA HÝZMETLERÝ HAKAN TÜZÜN, ONUR HAMZAOÐLU, NÝLAY ETÝLER, ÇÝÐDEM ÇAÐLAYAN, CAVÝT IÞIK YAVUZ 215 YAZAR ÝNDEKSÝ V

6 DANIÞMA KURULU Uzm.Dr. Ata SOYER Doç.Dr. Emel ÝRGÝL Prof.Dr. Feride Aksu TANIK Prof.Dr. Ferit KOÇOÐLU Prof.Dr. A.Hamdi AYTEKÝN Doç.Dr. Kayýhan PALA Doç.Dr. Mehmet ZENCÝR Doç.Dr. Muzaffer ESKÝOCAK Yrd.Doç.Dr. Nalan AKIÞ Prof.Dr. Necati DEDEOÐLU Prof.Dr. Necla Tugay AYTEKÝN Prof.Dr. Onur HAMZAOÐLU Prof.Dr. Zafer ÖZTEK DÜZENLEME KURULU Hande OCAKOÐLU (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Harika GERÇEK (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Hülya GÜVEN (Nilüfer Belediyesi) Ýlknur VATAN (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Mehmet GÜLAY (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Meriç Arzu UTKU (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Mustafa DEMÝRÖZ (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Necla AKGÜN (Nilüfer Belediyesi) Özlem KÝZEK ÖZÇAY (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Özlem ÖZKUMÝT (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Pelin ÞAVLI (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Saliha DÜLGER (Bursa Tabip Odasý) Seyithan BÝNGÖL (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Þebnem TUNA (Nilüfer Belediyesi) Þeref TUZCU (Bursa Tabip Odasý) Tekin Ulaþ KARATEPE (Uludað Ünv.Týp Fak.Halk Saðlýðý AD) Yýldýz KONCA (Bursa Tabip Odasý) SEMPOZYUM BAÞKANI Prof. Dr. A. Hamdi AYTEKÝN SEMPOZYUM SEKRETERÝ Uzm. Dr. Alpaslan TÜRKKAN VI

7 VII Kasým 2009 Bursa

8 VIII Kasým 2009 Bursa

9 IX Kasým 2009 Bursa

10 DAVETLÝ KONUÞMACI METÝNLERÝ 1

11 224 VE SAÐLIK YÖNETÝMÝ A. Hamdi AYTEKÝN* * Prof. Dr., Uludað Üniversitesi Halk Saðlýðý AD. Saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi hakkýnda kanun günü kabul edildi ve tarihinde Resmi Gazetede yayýnlanarak yürürlüðe girdi. Geçici 1. maddeye göre, Klavuz Bölge de uygulamaya tarihinde baþlanmasýna ve en geç tarihinden itibaren kademeli olarak teþmile baþlanýr hükmüyle de tüm yurtta uygulamaya konuldu. Kanun; amaç bölümünde saðlýðý, açýkça bir insan hakký olarak görüyor ve 1961 Anayasasý gereði bunun bir Devlet görevi olduðundan hareket ediyordu. Bu kanunla birlikte ülkemizde yeni bir dönem açýlýyor ve saðlýk hizmetinin vatandaþlarla buluþabilmesi için yeni bir model yürürlüðe konuyordu. Daha önceki Hükümet Tabipliði, Saðlýk Merkezi Tabipliði benzeri örgütlenmeler kaldýrýlýyor ve hizmeti talep eden e hizmet sunma yerine, saðlam, hasta, risk altýndaki herkese saðlýk hizmeti sunan bir örgüt modeli öngörülüyordu. Hizmet sunma birimi olarak kabul edilen saðlýk ocaklarý; nüfus yapýsý, yerleþim yerinin coðrafi özellikleri göz önüne alýnarak nüfusa bir birim olarak kabul edildi. Türkiye de ilk defa bir bakanlýða baðlý hizmet birimleri, ilçe bütünlüðü dikkate alýnmadan, ulaþým ve coðrafi þartlar hesaba katýlarak oluþturuldu. Bunun sonucu olarak seyrek de olsa bir saðlýk ocaðý bölgesine ana ilçenin dýþýndaki ilçelerin köyleri de girmiþ oldu. Böylece ilçe idarelerinin sýnýrlarý, saðlýk ocaklarý için deðiþtirildi ve ilçe yöneticisi kaymakamlarýn eski dönemde olduðu gibi saðlýk ocaðý hekimlerinin amiri olmalarý da ortadan kalktý. Özellikle bu husus epey gürültü çýkardýysa da 1980 lerin ortalarýna kadar yürürlükte kaldý. Ancak bu süre içinde sýk sýk eleþtiri konusu yapýldý. Bu dönemde saðlýk ocaðý hekimleri, saðlýk müdürlüðüne o da Valiye baðlý olarak görev yaptýlar. Bu çalýþma biçimine göre, saðlýk ocaðý personeli ocak merkezince oturup hasta beklemek yerine kendi bölgelerinde kapý kapý dolaþýp, sadece hastalara deðil, risk altýndaki insanlara da saðlýk hizmeti sunuyordu. Saðlýk Ocaðýnýn kýrsal alandaki bir alt ünitesi olan Saðlýk evlerinde çalýþan köy ebeleri kiþi barýndýran köy ya da köyler topluluðunda bu görevi sürdürüyordu. Saðlýk Ocaðý bölgesindeki saðlýkla ilgili her türlü istatistiki bilgi düzenli olarak toplanýyor ve saðlýk Müdürlüðü aracýlýðý ile Saðlýk Bakanlýðýna gönderiliyordu. O güne kadar özellikle saðlýk istatistikleri açýsýndan, nüfusun %65 inin yaþadýðý kýrsal alanlardan böyle bir bilgi akýþý söz konusu deðildi. Toplanan bu bilgilerin saðlýk hizmetinin gidiþini deðerlendirmekte ve hizmet modeline gerekli müdahalelerin yapýlmasýndaki önemi yadsýnamaz. Özellikle kýrsal alandaki hastalýklar ve bebek ölümleri açýsýndan çok kýymetli verilerin toplanmasýnda sistem büyük yardýmcý olmuþtur. Ayrýca bazý saðlýk sorunlarý için (sýtma, verem, lepra, trahom, sifilis) uygulanan dikey hizmet modeli terk edilerek, saðlýk ocaðý çalýþmalarý içinde entegre bir hizmet modeline geçiliyordu. Saðlýk Ocaðý çalýþmalarý bu istatistik bildirimlerin dýþýnda Saðlýk Müdürlükleri ve Saðlýk Baþkanlýklarýnca da sýký bir þekilde denetleniyordu. Ýl merkezlerinde bulunan hastanelerdeki ve Saðlýk Müdürlüklerindeki uzmanlar, zaman zaman saðlýk ocaklarýna, denetleme ve hizmet içi eðitim amacýyla ziyaretler düzenliyorlar ve Saðlýk Ocaðý hekimleri baþta olmak üzere tüm personelin hizmet içi eðitimini gerçekleþtiriyorlardý. Hizmetin finansmaný ise; yasaya göre vatandaþlarýn ödedikleri prim ve Devlet bütçesinden karþýlanacaktý. Ancak prim toplanmasýna hiçbir zaman gidilmedi. Ayrýca hizmetten yararlananlardan alýnacak katký paylarý da hastanelerde bile alýnmadý. Böyle bir uygulama saðlýk ocaklarýnda hiç yapýlmadý. Pratikte, saðlýk hizmetlerinin tümü ücretsiz sunuldu. 2

12 224 sayýlý kanuna göre M.S.B na göre baðlý olanlar hariç tüm kamu kuruluþlarýnýn saðlýk hizmetlerinin Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan görüleceði hükmü olmasýna karþýlýk bu hiçbir zaman uygulamaya girmedi. Özellikle o günkü SSK saðlýk kuruluþlarý varlýklarýný arttýrarak sürdürdü. Kanunun uygulanmasýyla birlikte; 1963, 1969 tarihinde bazý maddelerinde deðiþikler yapýlmakla birlikte ana yapý korundu. Özlük haklarý açýsýndan bu kanun o tarihe kadar ülkede pek benzeri olmayan uygulamalar getirdi. Bunlarýn en baþýnda Devlet memuru haklarýna sahip ama mukavele li personel çalýþtýrmaya olanak saðlamasý gelmektedir. Böyle bir uygulama o zamana kadar saðlýk hizmetlerinde çalýþan personel için söz konusu olmamýþtýr. Kanuna göre; sosyalleþtirilmiþ bölgelerde çalýþacak saðlýk personeli, Saðlýk Bakanlýðý ile en az 1 en çok 3 yýllýk sözleþme imzalamak zorundaydý. Bunun nedeni daha çok saðlýk personeline yapýlacak fazla ödemelerin önünü açmaktý. Sözleþme imzalayan personel, tam gün çalýþmayý kabul ediyor ve atandýðý yerde, istifa etse bile bir yýl serbest çalýþmasý yasaklanýyordu. Saðlýk personeline, ana maaþlarý dýþýnda, o güne kadar alýþýk olunmayan bazý ödemeler yapýlýyordu. Görevin aðýrlýðý, çalýþtýklarý bölgede yaþanan yoksunluklar (mahrumiyet), gezici (seyyar) hizmet ödenekleri gibi ödeneklerle bir hekimin aldýðý ücret nerede ise kaymakamýn aldýðý ücretin iki katýna ulaþmakta idi. Bu ödeme modelinin en önemli yaný çalýþýlan yere göre oluþturulmasý idi. Örneðin Elazýð Merkez saðlýk ocaðýnda çalýþan bir hekim esas maaþýna ek olarak 600TL. yoksunluk, 300TL seyyar hizmet ödeneði alýrken Palu / Arýcak Saðlýk ocaðýndan bu ödenekleri 1200TL ve 900TL olarak ödeniyordu. Devlete ait hastanelerde çalýþan uzmanlara da ayrýca uzmanlýk ödeneði verilmekteydi. O gün için ücretlerin çok iyi olduðu varsayýlabilir, ancak özellikle uzman hekimler tam gün çalýþmayý bir türlü kabul edemediler. Uzun tartýþmalarýn sonunda 1969 da uzmanlar için tam gün çalýþma zorunluluðu kaldýrýldý. Saðlýk ocaðý hekimleri için ise devam etti. Özlük haklarý yönetmeliklerle düzenleniyor ve böylece sýk sýk ve kolayca deðiþtiriliyor, arttýrýlýyordu. Zaman içinde bu deðiþiklikler yavaþlamaya ve ücretlerdeki yükseklik törpülenmeye baþlandý. Sonuçta saðlýk ocaðý hekimlerinin aldýklarý ücretler diðer hekimlerle aþaðý yukarý eþitlendi ve hizmetin ücret cazibesi kalmadý. Saðlýk Bakanlýðý, sosyalleþtirmede çalýþacak personelin ve týp öðrencilerinin yetiþtirilmesi için eðitim araþtýrma bölgeleri kurulmasýný da desteklemiþ ve alt yapýlarýný oluþturmuþtur de Etimesgut ta, 1965 de Ýzmir Torbalý da, 1966 da Ankara Abidinpaþa da, 1969 da Ýstanbul/Þiþli ve Bakýrköy de 1969 Erzurum/Pasinler de Üniversitelerin yönetiminde Eðitim ve Araþtýrma bölgelerinin kuruluþ ve personel desteðinde bulunmuþtur. Ancak ilerleyen yýllarda Bakanlýk bu bölgelere desteðini çekmiþ, hatta önemli bir kýsmýnda üniversiteler ile iliþkisini kesmiþtir. Sonuç olarak 224 sayýlý kanun hem yönetim anlayýþý hem hizmet modeli hem de personel özlük haklarý açýsýndan zamanýnýn en ilerisi düzenlemelerinden biridir. Ancak, iyi baþlayan bu uygulama giderek tökezlemiþ 1980 lerden sonra da resmen olmasa bile fiilen ölüme terk edilmiþtir. 3

13 TÜRKÝYE DE SAÐLIK HÝZMETLERÝNÝN SOSYALLEÞTÝRÝLMESÝ UYGULAMALARININ ÝLK DÖNEMÝNDE YÖNETÝM ( ) BAÞARILI OLDU MU? Ayþe AKIN* * Prof. Dr., Baþkent Üniversitesi Halk Saðlýðý AD Öðretim Üyesi ve Kadýn Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Araþtýrma ve Uygulama Merkezi Müdürü, 2009 Ankara Türkiye deki saðlýk sisteminin her basamaðýnda çok uzun yýllar hizmet vermiþ bir hekim olarak bu yazýnýn baþlýðýný 2 yönden deðerlendirmeyi planladým; Birincisi resmi yazýlý bilgiler, ikincisi ise benim bizzat içinde bulunduðum ve yaþayarak baþarý ya da baþarýsýzlýðýný bizzat izleyebildiðim yönler. Cumhuriyetin kuruluþundan sonra saðlýk alanýnda pek çok geliþmeler kaydedilmiþ olmakla beraber bazý nedenlerle saðlýk hizmetlerinin bütün vatandaþlara eþit bir surette saðlanamadýðý ve özellikle köylere kadar götürülemediði, koruyucu saðlýk hizmetlerinin istenilen þekilde geliþtirilemediði bir gerçektir. Ülke saðlýðýný geniþ ölçüde tehdit eden sýtma, trahom frengi, lepra ve verem gibi hastalýklarla savaþ için özel olarak kurulan ekipler, dikey örgütlenmenin bir parçasý olarak sadece ilgili olduklarý konularda hizmet götürmüþler, kapsamlý bir koruyucu saðlýk hizmetlerinin o dönemde nüfus çoðunluðunun yaþadýðý köysel bölgelere ulaþtýrýlmasý mümkün olmamýþtýr. Tedavi edici saðlýk hizmetlerinin halka ulaþtýrýlmasý için yapýlan çalýþmalar da il ve ilçe düzeylerinin ötesine geçememiþtir (1). Ülkede yaþayan herkesin koruyucu ve tedavi edici hizmetlerden yararlanmasý için 1947 ve daha sonra 1954 yýllarýnda yapýlmak istenen uygulamalarda istenilen baþarýya ulaþamamýþ ve uygulamalar genellikle ilçe düzeyinden öteye gidememiþtir. Sonuç olarak, ülkedeki bebek ve anne ölümleri, sýtma, trahom, frengi, lepra ve Tbc haricindeki bulaþýcý hastalýklara baðlý ölümler ayný hýzda devam etmiþtir yýlýndan itibaren planlý döneme girildiðinde; saðlýk hizmetlerinin, özellikle koruyucu yönüne aðýrlýk verilerek, hizmetin, nüfus çoðunluðunun bulunduðu kýrsal bölgelere götürülmesi ile toplumun saðlýk düzeyinin yükseltilebileceði noktasýndan hareketle son derece olumlu bir adým atýlmýþtýr. Atýlan bu adým ile ülkede yaþayan herkesin saðlýk hizmetlerinden eþit olarak yararlanmasý amacýyla ; tüm saðlýk hizmetleri, gün ve 224 sayýlý Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Hakkýnda Kanun ile sosyalleþtirilmiþtir. Ayný yýl içinde kabul edilen 1961 Anayasasýnýn getirmiþ olduðu sosyal güvenlik ve saðlýk hakký ile ilgili maddelerle 224 sayýlý yasanýn anlam ve kapsamý daha da garantilenmiþtir. Bu kanunda hizmetlerin kapsamý, veriliþ biçimi tanýmlanmýþ olup hizmetin yürütülmesi için Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý (SSYB) Merkezinde, ilgili çalýþmalarý planlamak, yürütmek, denetlemek ve Bakanlýðýn diðer Daireleri ile iþbirliði yapmak amacýyla 1962 yýlýnda Sosyalleþtirme Dairesi Baþkanlýðý kurulmuþtur. Saðlýk hizmetlerinin Sosyalleþtirildiði illerde hizmet, belirli bir plan ve program çerçevesinde ele alýnmaktadýr. Bu ilin saðlýk kuruluþu valinin yönetiminde bir bütündür (2,3). Hizmetin yürütülmesinde temel birim saðlýk ocaðý ve ona baðlý saðlýk evleridir : Saðlýk Ocaðý (SO): 5-10 bin nüfusa koruyucu ve tedavi edici saðlýk hizmetlerinin, bütünleþmiþ bir þekilde hekimin baþkanlýðýnda, hemþire, ebe, saðlýk memuru, týbbi sekreter, þoför ve hizmetliden oluþan bir ekiple, halk saðlýðý bilim ve sanatýnýn ýþýðý altýnda yürütüldüðü týbbi ve sosyal bir kuruluþtur. Kendisine baðlý olan saðlýk evleri ile birlikte; ana-çocuk saðlýðý, aile planlamasý, bulaþýcý hastalýklarla mücadele, saðlýk eðitimi, erken taný, evde ve ayakta tedavi, ilk yardým, okul saðlýðý, adli hekimlik, çevre saðlýðý, esnaf denetimi, gýda kontrolü, toplum kalkýnmasýna destek hizmetleri ve bu hizmetlere iliþkin ofis iþleri, gezi ve denetim, hizmet içi eðitim, laboratuar iþleri, ilaç daðýtýmý, kayýtlar gibi yönetsel hizmetler verilmektedir. 4

14 Saðlýk Evi (SE): 2500 kiþilik köy gruplarý için kurulan saðlýk evi hizmetin uç ünitesidir ve bir köy ebesi tarafýndan yönetilir. Saðlýk Ocaðýna baðlý olup, SO personeli ile birlikte polivalan saðlýk hizmeti sunar. Bu sistemde SO ve SE dýþýnda: Grup Hastaneleri, Bölge Hastaneleri ve laboratuarlarý, saðlýk personeli yetiþtiren eðitim ve öðretim kuruluþlarý vb. ve hepsinin baðlý olduðu Saðlýk ve Sosyal Yardým Müdürlüðü bulunmaktadýr. Bilindiði gibi 1980 lerden sonra SSYB ve Saðlýk Sosyal Yardým Müdürlüðünün görev kapsamýndaki Sosyal Hizmetler devredildiðinden bu kuruluþlarýn isimleri de Saðlýk Bakanlýðý (SB) ve Saðlýk Müdürlüðü olmuþtur. Saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirildiði bölgelerdeki hizmetin nasýl ve kimler tarafýndan yürütüleceði, neler yapýlacaðý yönetmelik ve yönergelerle saptanmýþtýr. Bu sistemde sevk zinciri oluþturulmuþ olup, acil durumlar hariç ilk baþvuru yeri daima SO dýr ve gerekli durumlarda üst basamaklara buradan sevk formu ile kiþi sevk edilir. Sosyalleþtirme planý bütün ülkeye kademeli bir þekilde uygulanarak saðlýk hizmetlerinin hangi bölgede ne zaman sosyalleþtirileceði, SSYB teklifi ve Bakanlar Kurulunun kararý ile saptanmýþtýr. Kabul edilen ilk 15 yýllýk plana göre bu hizmetin uygulanmasýna, ülkenin saðlýk hizmetlerinden en az yararlanmýþ olan bölgelerine öncelik verilerek baþlanacaktý. Böylece ilk pilot uygulama 19 SO ve 35 SE olarak Muþ ilinde 1 Aðustos 1963 yýlýnda baþlatýldý. Muþ ilinden sonra, 1964 yýlýnda Aðrý, Bitlis, Hakkari, Kars, Van, 1965 de Diyarbakýr, Erzincan, Erzurum, Mardin, Siirt, Þ.Urfa, 1967 de Adýyaman, Bingöl, Elazýð, Malatya, Tunceli, 1968 de Artvin, Giresun, Rize, Trabzon, 1969 da Maraþ, Edirne ve 1970 de Nevþehir ili sosyalizasyon kapsamýna alýnmýþtýr. Ayrýca, 1964 de Ankara Etimesgut, 1967 de Ankara Abidinpaþa ve 1968 de Ýzmir Selçuk Torbalý ve diðerleri, 1975 de Ankara-Çubuk Eðitim ve Araþtýrma Bölgeleri hizmete girmiþtir yýlýnda baþlayan sosyalleþtirme uygulamasý 1983 yýlý sonunda bütün ülkeye yayýlmýþ böylece hükümet tabipliði sistemi resmen sona ermiþtir yýlýnda yayýnlanan Saðlýk Hizmetlerinde 50 Yýl kitabýnda sosyalizasyon programý için þöyle denilmektedir: Toplumumuzun saðlýk seviyesinin yükseltilmesinde büyük bir adým olan sosyalizasyon programý; saðlýk hizmetlerinin tek elde toplanmasýnýn gecikmesi, buna baðlý olarak tüm ülkeyi kapsayan bir saðlýk personeli ücret politikasýnýn uygulanmamasý ve sosyalizasyon bölgelerinin maddi yönden çekiciliðini kaybetmesi nedenleriyle yavaþlama ortamýna girmiþtir. Saðlýk hizmetlerinden tüm vatandaþlarýn eþit þekilde yararlanmasýný saðlamak amacýyla seçilen bu sistemin büyük bir ihtiyacý karþýladýðý ve getirdiði faydalar açýktýr. Bu müspet yönleri yanýnda bir takým uygulama güçlükleri her yeni sistemde olduðu gibi bu sistemde de ortaya çýkmýþtýr. Bu güçlükler sistemin yetersiz, faydasýz, külfetinin yüklü olmasý nedeniyle tümden reddine deðil, aksine koordinasyon eksikliði, programsýzlýk gibi uygulama aksaklýklarýnýn düzeltilmesi ile sistemin geliþtirilmesi ve en iyi uygulama yolunun bulunmasý gerekliliðini göstermektedir. Ýleriyi gören bir düþünceyle uygulamasýna giriþilen bu hizmet 10 yýllýk bir devre geçirmiþtir. Ümit verici sonuçlarý yanýnda aksamalarý ve eksiklikleri mevcuttur. Sorunlarý tespit edilerek çözümlendikçe daha olumlu sonuçlarýn alýnacaðý þüphesizdir (1). 5

15 Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Hakkýnda Kanun un ilkeleri: Kapsayýcý ve sürekli hizmet; Entegre hizmet; Öncelikli hizmet; Baþvurmayanlara da hizmet; Kademeli hizmet; Katýlýmlý hizmet; Nüfusa göre hizmet; Ekip hizmeti; Planlý hizmet; Deðerlendirilen hizmet; Esnek model (2) de Muþ ta baþlatýlan sosyalleþtirmenin 1977 de tüm ülkeye yaygýnlaþtýrýlmasý planlanmýþtý. Oysa kaðýt üzerinde Türkiye ye genellenmesi ancak 1983 yýlý sonunda gerçekleþtirilebilmiþtir Döneminde Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Uygulamalarý Baþarýya ulaþtý mý? Bu sorunun yanýtýný hem EVET Baþarýlý oldu hem de, Daha baþarýlý olabilirdi olarak verebiliriz. Neye göre Evet Baþarýlý oldu diyebiliyoruz? Bunun için hem bu dönemdeki hem de onu izleyen dönemde, günümüze kadar olan Türkiye nin saðlýk göstergelerinin trendine bakmalýyýz. Kuþkusuz bu göstergelerin iyileþmesinde ülkedeki diðer geliþmelerin de katkýsý olmuþtur. Ancak unutulmamasý gereken ve tam olarak kavranamayan saðlýkta dönüþüm giriþimleri 2004 yýlýnda baþlatýlana dek, Türkiye de 1963 yýlýndan beri uygulanan saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirildiði sistemdir. Düz mantýkla bile, eðer bu sistem saðlýk hizmetlerinin temel amacý olan toplumun saðlýk düzeyini yükseltmede etkili olmasa idi, göstergelerin trendinde farklý bir eðilim görmemiz gerekirdi. Örnekler verilecek olursa: Türkiye de Bebek Ölüm Hýzý, 1963 yýlý için bin canlý doðumda 208 iken grafikte de görüleceði üzere yýllar içinde sürekli bir düþüþ göstererek 1983 de bin CD da 96 ya düþmüþ ve en son 2008 yýlý için ise bin canlý doðumda 18 olarak bildirilmektedir (Þekil 1),(3,13). Þekil 1: Türkiye de Yýllara Göre Bebek Ölüm Hýzlarý Benzer þekilde, 1960 larda 100 bin canlý doðumda 250 ler civarýnda olduðu bilinen Anne Ölümleri yine yýllar içinde sürekli bir düþüþ göstermiþ olup en son 2005 yýlýnda yapýlan Ulusal Anne Ölümleri Araþtýrmasýna göre gebeliðe baðlý ölümler 38 olarak tespit edilmiþtir (Þekil 2), (13-17). 6

16 Þekil 2: Türkiye de Yýllara Göre Gebeliðe Baðlý Ölümler Koruyucu saðlýk hizmetlerinin en önemlilerinden olan aile planlamasý (AP) hizmetleri ise, bilindiði gibi Türkiye de, saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesini izleyen yýllarda yasallaþmýþ (1965) ve uygulamaya konulan, köylere kadar götürülen bu hizmet modeli ile yýllar içinde kontraseptif yöntem kullanýmý giderek artmýþtýr. Bunun sonucu olarak Türkiye de Toplam Doðurganlýk hýzý yýllarý arasýnda bir kadýn için 6.1 iken yýllar içinde giderek azalmýþ olup arasý 4.6 ve günümüzde de 2.1 e kadar düþmüþtür (Grafik 3),(5,13). Þekil 3: Türkiye de Yýllara Göre Aile Planlamasý Uygulamalarý Yine Yýllara göre Türkiye deki Kaba Doðum KDH), Kaba Ölüm (KÖH) ve Nüfus Artýþ (NAH) Hýzlarý incelendiðinde, yýllarý arasýnda binde 43.2 olan KDH, yýllarý arasýnda binde 30 a düþmüþ olup 2000 li yýllar için binde 19 olarak hesaplanmaktadýr. KÖH da dönemi için binde 16.4 iken, arasý 10 a 2000 li yýllar için de 6 a düþmüþtür (Þekil 4),(5,13). 7

17 Þekil 4: Türkiye de Yýllara Göre Ölüm, Doðum ve Nüfus Artýþ Hýzlarý Saðlýkta bütün bu sözü edilen geliþmelerin meydana geldiði dönemde Türkiye de uygulanmakta olan saðlýk sistemindeki hizmet modeli, esaslarý saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi yasasýnda belirlenmiþ olan modeldir ve bu olumlu sonuçlar bütün eksikliklerine raðmen bu hizmet modeli ile baþarýlmýþtýr. Ülke genelindeki örnekleri, ayný yasa temelinde oluþturulan Eðitim Araþtýrma Bölgeleri nin sonuçlarý ile de zenginleþtirebiliriz. Örneðin; 1964 yýlýnda kurulmuþ olan ve benim de 1967 ve sonrasýnda 2 yýl Ergazi SO Hekimliðini yaptýðým Etimesgut Saðlýk Eðitim ve Araþtýrma (SAE) Bölgesinden, ya da daha sonraki yýllarda ayný ilkelerle kurduðumuz, benim Hastane Baþhekimi olarak 15 yýl çalýþtýðým 2 yýl kadar da Saðlýk Grup Baþkaný da olduðum Çubuk Eðitim ve Araþtýrma Bölgesindeki yönetimden, alýnan mesafelerden, elde edilen olumlu sonuçlardaki etkili faktörlerden söz etmek yerinde olur. Belki de, bu bölgelerdeki yönetimdeki baþarýyý, bütün bu baþarýya raðmen bu bölgelerin neden yýkýlýp-yok edildiðini Türkiye ile de kýyaslayarak irdelersek, dile getirmeye çalýþýlan konu çok daha iyi anlaþýlabilir. Her iki bölge de pek çok yönü ile Türkiye nin diðer bölgelerinden farklý deðildi. Ancak, 2 önemli farký vardý. O da bütün eðitim araþtýrma bölgelerinde olduðu gibi, mevcut mevzuatý tam olarak uygulayan liyakatli yöneticiler vardý ve hizmet veren bütün personelin niteliði o hizmete uygundu. Hizmetler sürekli deðerlendirilerek mevzuatýn dýþýna çýkmaksýzýn gereken deðiþiklikler yapýlýyor, baþarý ya da baþarýsýzlýklar ölçütlerle izleniyordu. Etimesgut SEA Bölgesindeki uygulamalarýn bazý sonuçlarý: 1967 yýlýnda binde 10,3 olan Kaba Ölüm Hýzý (KÖH) 1980 yýlýnda binde 6,4 e düþmüþtür. Ayný yýllar için Bebek Ölüm Hýzý (BÖH) bin canlý doðumda 142 den 70,7 e düþmüþ. Daha sonraki yýllarda ise bin canlý doðumda 30 lara dek gerilemiþtir. 0-4 yaþ orantýlý ölüm oraný arasýnda, yüzde 30 dan 32,6 a düþmüþtür. Sözü edilen yýllar arasýnda Toplam Doðurganlýk Hýzý (TDH) 4,9 dan, 3 e düþmüþ, Genel Doðurganlýk Hýzý (GDH) (15-44 yaþ bin kadýnda) 169 dan 107 e, Kaba Doðum Hýzý (KDH) binde 35 den 27,3 e düþmüþtür. Bölgedeki AP hizmetleri de çok baþarýlý olmuþ ve yöntem kullanma 1967 yýlýnda %50 iken 1980 de %63 e çýkmýþ, korunmayanlar ise %50 den %37 e düþmüþ, ileriki yýllarda etkili yöntem kullanma prevalansý daha hýzlý artmýþtýr (6-8,12). 8

18 Sosyalleþtirilmiþ Saðlýk Hizmetleri Modeli nin uygulandýðý Çubuk SAE Bölgesinde yýllarý arasýnda alýnan sonuçlardan örnekler verilecek olursa; KÖH, binde 10,9 dan 1980 de 8,3 e, daha sonraki yýllarda ise 4 e düþmüþtür. BÖH, bin CD da 159 dan önce 100 lere düþmüþ, 1989 da ise bin CD da 31 olmuþtur. Anne ölümlerinin 15 yýllýk süredeki analizi ise ilk 5 yýllýk sürede yüz bin CD da 300, ikinci 5 yýllýk sürede 70 e düþmüþ, üçüncü beþ yýllýk dönemde ise bu hýz sýfýr olmuþtur. Çünkü uygulanan bu modelle evde doðumlar %85 den %15 e düþmüþ, riskli gebeliklerin önlenmesinde en etkili yol olan AP hizmetlerinde modern yöntem kullanýlmasý %8 den %75 e çýkmýþtýr. Bütün bunlarla baðlantýlý olarak KDH, GDH ve TDH larýnda önemli-belirgin düþüþler meydana gelmiþtir (9-11). Her iki bölgede de birinci basamak saðlýk hizmetleri, iþleyen bir sevk sistemi ile 2. basamakta EA Hastaneleri ile desteklenilmiþtir. Özetle; Gerek Etimesgut gerekse Çubuk SAE Bölgelerinde uygulanan sosyalleþtirilmiþ saðlýk hizmetleri modeli ile Türkiye nin olanaklarýndan çok da farklý olmayan imkanlarla son derece baþarýlý olmuþtur, buradaki kilit faktör gerek grup baþkanlýðý, hastane yönetimi ve gerekse saðlýk ocaklarý düzeyindeki baþarýlý yönetim dir. Yukarýda, Döneminde Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirilmesi Uygulamalarý Baþarýya ulaþtý mý? Sorusunun ikinci yanýtýnýn Daha baþarýlý olabilirdi olabileceði belirtilmiþti. Acaba burada yani tam baþarýlý olamamasýnda etkili olan faktörler nelerdi, bunlarý özetleyecek olursak: (1 4) Bu yasa ve uygulama planlarý üst düzeyde iyi niyetli ve bilimsel düþünen kiþilerce hazýrlanmýþtý, Bazý olmayan koþullar ve personel niteliklerine göre görevler öngörülmüþtü. Örneðin Saðlýk Ocaðý hekimi, týp fakültelerinden kendisinden beklenen görevlere uygun mezun edilmiyordu, ebeyi denetleme görevi verilen ya da 154 sayýlý yönergede belirtildiði gibi bu görevin beklendiði halk saðlýðý hemþiresi niteliðinde bir hemþire SO da mevcut deðildi, Saðlýk Politikalarýnda deðiþkenlik, istikrarsýzlýk mevcuttu ve politik kaygýlarla populist politikalar sýk gündeme geliyordu. Yeterli ve sürekli politik kararlýlýðýn olmamasý ve politik baskýlar, Saðlýk yöneticilerinin liyakat esasýna göre atanmamasý, atamalarda politik baský ve tercihlerin her dönemde varolmasý, Sosyalleþtirmede saðlýk personeli için baþlangýçta varolan ücret avantajýnýn giderek yok olmasý, Baþlangýçta verilen alt yapý desteðinin giderek azaltýlmasý hatta verilmemesi, Uygulamalarýn, ülkedeki üretim iliþkileri ile çeliþir hale gelmesi, Pazar ekonomisinin giderek hakim olduðu ve her þeyin kar için yapýldýðý bir ortamda sadece bir hizmet sektörünün, salt bireyin ve toplumun yararýný amaçlayan giriþimlerinin tüm sosyo ekonomik yapýya karþýn baþarýya ulaþmasý olasý deðildi. Saðlýk yöneticiliðinin (Saðlýk Müdürü, Müsteþar, Genel Müdürlük vb) politik bir makam olarak görülmesi, yönetim kapasitesinin yetersizliði, Bakanlýk Merkez ve Uç birimlerinde, düplikasyonlar, iletiþimsizlik ve koordinasyonsuzluðun varolmasý, Diðer kurumlarýn saðlýk kuruluþlarýnýn Saðlýk Bakanlýðý'na devredilememesi, Kent tipi saðlýk ocaklarý modelinin oluþturulmamasý, Tedavi hizmetlerine verilen aðýrlýk ve sevk zincirinin iþletilememesi, Toplum katýlýmýnýn saðlanamamasý. 9

19 Bu belirtilen faktörlerin üstesinden gelinebildiði durumlarda uygulamalar baþarýlý olmaktaydý. Bu baðlamda saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirildiði ilk yýllara ait bazý gözlemlerimi özetleyecek olursam; Yýl 1965, Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesinden mezun oldum, sýnýfýmýz 300 kiþi idi ve Hijyen okumuþtum! Saðlýk Ocaðý ya da sahada verilecek saðlýk hizmeti ile ilgili hiç fikrim yoktu, bununla ilgili bir bilgi de almamýþtýk. Burslu okuduðum için zorunlu hizmetim vardý; Ankara ya SSYB na tayin için gittiðimde Personel Genel Müdürü, gayet katý bir sesle, sosyalleþtirme bölgesine gideceksin dedi. Erzurum Çat a gitmeden aldýðým yegane yönlendirme buydu. Hatta yaþam koþullarýný sorma gafletinde bulunduðumda yanýt gider kendin görürsün oldu. Erzurum o yýl sosyalleþmeye geçmiþti ve ben görevi hükümet tabibinden devraldým ve 2 yýl hizmet verdiðim, 23 bin nüfus 40 köyü olan ve 3 Saðlýk Ocaðýndan sorumlu olduðum Çat ta, bütün acemiliðime raðmen bu bilgimle deðerlendirdiðimde baþarýlý bir hizmet verdiðimi düþünüyorum. Böyle düþünmemin nedeni ise benim iyi niyet ve özverili çalýþmalarým deðildi, Erzurum daki saðlýk hizmetleri, daha sonra Halk Saðlýðý doçenti olan Dr. Ýrfan Özer tarafýndan yönetiliyordu, o zaman anladým ki il düzeyinde saðlýk müdürünün niteliði, yönetim becerisi saðlýk hizmetlerinin baþarýsýnda kilit olaydý. Saðlýk Müdürü iyi yönettiði vakit ildeki bütün ekibi yönlendirebiliyor, düzenli hizmet içi eðitimlerle bütün ekibin bilgi ve becerisini artýrabiliyor, böylece saðlýk ocaðý hekimi ve ekibi kendini sahipli, destekli hissedip özverili bir þekilde çalýþabiliyor. O dönemde yöneticiler sadece il düzeyinde liyakatli deðillerdi, Bakanlýk Merkezinde de ayný nitelikte yöneticiler mevcuttu. Hatýrlanacaðý gibi hepimizin Hocasý Prof. Dr. Nusret Fiþek Müsteþar, Dr. Abdurrahman Soyarslaný, Sosyalleþtirme Dairesi Baþkaný idi ve bu yöneticiler Erzurum a ve Çat a bile ziyarete geldiler yani Merkezdeki yönetimle, periferin çok yakýn bir baðý vardý. O yýllarda hizmetlerin oturmasýnda bu faktörlerin rolü çok fazla olmuþtur. Diðer bir örnek; yýl 1967 H.Ü. Toplum Hekimliði Bölümünde ihtisas yaparken, 2 yýl süreyle yaptýðým Ergazi saðlýk ocaðý hekimliði, burada hekim olarak saha deneyimim vardý. Eðitimimiz içinde neyi nasýl yapmamýz gerektiðini öðreniyorduk bizi destekleyen eðiten rehberlik yapan hocalarýmýz vardý (N. Fiþek, C. Baþkök gibi) ve Etimesgut SEA Bölgesi düzeyinde, daha önce Van Saðlýk Müdürü olan Dr. Doðan Benli gibi bir grup baþkanýmýz vardý. Yani, yine iyi bir yöneticinin varlýðýnda bir ekip içindeydik. Bu kez iþin içinde bilimsel yaklaþýmlar da olduðu için yukarýda bazý göstergelerinden söz ettiðim gibi yaptýklarýmýzý deðerlendirebiliyorduk. Benzer þekilde yine yukarýda sözü edildiði gibi, 1975 yýlýnda baþlattýðýmýz Çubuk SEA Bölgesindeki baþarýlý çalýþmalarda etkili olan faktörler; Bölge her düzeyde, deneyimli yöneticiler tarafýndan yönetiliyordu, bütçe anlamýnda mevcut kaynaklar Türkiye nin kaynaklarýndan daha farklý deðildi ancak her türlü kaynak iyi yönetiliyordu. O dönemde Dr. N. Eren, Dr. Y. Öztürk niteliðindeki Saðlýk Grup Baþkanlarýnýn varlýðý kuþkusuz hizmetlerin baþarýsýnda kilit faktörlerden olmuþtur. Saðlýk Hizmetlerin Sosyalleþtirilme Modelinin, baþarý ile uygulandýðý bu bölgeler uzun yýllar, Türkiye ye hekim ve hekim olmayan saðlýk personelinin yetiþtirilmesinde eðitim alaný olarak da hizmet vermiþtir. Bunun yaný sýra politikacýlara, karar vericilere bu hizmet modelinin doðru-etkiliuygun bir model olduðunun kanýtý olarak, savunuculuk amacý ile sürekli gündeme gelmiþtir. Bütün bu süreçte bu modeli yürüten bizlerin fark edemediði bir husus vardý; Dünyada 1980 lerden sonra baþlayan neo liberal politikalarýn rüzgarý hýzla Türkiye ye doðru ilerliyordu ve bu politikalarýn ön gördüðü Küreselleþme olgusu, bu yazý kapsamýnda tanýmladýðýmýz, saðlýðý bir insan hakký olarak gören saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi sistemi, saðlýðý alýnan, satýlan meta olarak gören bakýþ açýsýna göre ortadan kaldýrýlmasý gereken bir sistemdi. Günümüzde hiçbir ön deðerlendirilmesi yapýlmaksýzýn, gözü kapalý bir biçimde Dünya Bankasýndan alýnan kredilerle yaygýnlaþtýrýlmaya çalýþýlan, saðlýkta dönüþüm programý, saðlýk hizmetlerinin sosyalleþtirilmesi sisteminin hiçbir bilimsel temeli olmaksýzýn baþarýsýzlýðýný bahane ederek yok edilmesinde temel faktör olmuþtur. 10

20 Sonuç olarak, Saðlýk Hizmetlerinin Sosyalleþtirildiði hizmet modeli, ilk uygulanmaya baþlandýðý 1963 yýlýndan 1980 yýlýna dek yukarýda belirtilen bazý eksiklerine raðmen baþarýlý olmuþtur lerden sonra bu modele sürekli hücum edilmesinin temel nedeni ise küreselleþmenin bir parçasý olan saðlýðýn özelleþtirilmesi uygulamalarýna gerekçe yaratmaktýr. KAYNAKLAR: 1. Saðlýk Hizmetlerinde 50 yýl: Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý Saðlýk Propagandasý ve Týbbi Ýstatistik Genel Müdürlüðü, yayýn no:422, s: , Ayyýldýz matbaasý AÞ., Ankara Öztek, Z., Eren, N., Saðlýk Yönetimi ; Halk Saðlýðý Temel Bilgiler içinde, s: , Ed.: Güler Ç., Akýn L., Hacettepe Üniversitesi Yayýnlarý, Ankara, Fiþek, N., H., Halk Saðlýðýna Giriþ ; Hacettepe Üniversitesi-Dünya Saðlýk Örgütü Hizmet Araþtýrma ve Araþtýrmacý Yetiþtirme Merkezi Yayýný, No:2, Çað Matbaasý Ankara, Akdur, R., Türkiye de saðlýk Örgütlenmesinin geliþimi Toplum ve Hekim, sayý:28, s: 36-43, Ýstanbul, Akýn, A., Emergence of the Family Planning Program in Turkey, The Global Family Planning Revolution, Three Decades of Population Policies and Programs kitabý içerisinde, s , Ed. Robinson, W. C., Ross, J. A., The World Bank, Washington DC, Etimesgut Saðlýk Bölgesinin 1967, 1968 ve 1969 Yýllarý Faaliyet Raporu, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Toplum Hekimliði Enstitüsü, Ankara, Etimesgut Saðlýk Bölgesinin Yýllarý Faaliyet Raporu, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Toplum Hekimliði Enstitüsü, Ankara, Benli, D., Erdal, R., Bulut, A., Etimesgut Saðlýk Bölgesi Yýllarý Çalýþmalarýnýn Deðerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD, Yayýn, No., 85/29, Ankara. 9. Öztürk, Y., Çubuk Saðlýk, Eðitim ve Araþtýrma Bölgesi Yýllarý Çalýþmalarýnýn Deðerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD, Yayýn No., 85/28, Ankara, Çubuk Bölgesi 1977 Yýlý Çalýþma Raporu, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Toplum Hekimliði Bilim Dalý, Sevil Matbaasý, Ankara, Çubuk Saðlýk, Eðitim ve Araþtýrma Bölgesi 1984 Yýlý Çalýþma Raporu Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD, Yayýn No., 85/31, Ankara, Hacettepe Üniversitesinde Toplum Hekimliði nin Ýlk Onbeþ Yýlý, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliði Enstitüsü, Yayýn No.,16, Ankara, Akýn, A., ve Ark., Kadýnýn Statüsü ve Saðlýðý Ýle Ýlgili Gerçekler, T.C. Baþbakanlýk Kadýnýn Statüsü Genel Müdürlüðü Yayýný, Afþaroðlu Matbaasý, Ankara, Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalýþmasý 2005, Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara. 15. Mýhçýokur, S., Akýn, A., Dünyada ve Türkiye de Anne Ölümleri, Saðlýk ve Toplum, Saðlýk ve Sosyal Yardým Vakfý Yayýný, Yýl, 8, Sayý, 3-4, s., 37-44, Temmuz Aralýk, Akýn, A., Sevencan, F., Türkiye de Kadýn Saðlýðý Düzeyi ve Aile Planlamasý Uygulamalarýnýn Durumu, Türkiye Klinikleri, Cerrahi Bilimleri, Jinekoloji Obstetrik, Vol:2, No:13 pp.1-14, Akýn, A., Sevencan, F., Türkiye de Kadýn Saðlýðý ve Aile Planlamasý Uygulamalarýnýn Durumu, Saðlýcakla Aylýk Saðlýk Dergisi, sayý:3, s: 23-25, Nisan