Koroner Arter Baypas Reoperasyonlarında Hastane Mortalitesini Etkileyen Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi

Transkript

1 ORİJİNAL ARAŞTIRMA Koroner Arter Baypas Reoperasyonlarında Hastane Mortalitesini Etkileyen Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi K. Cantürk ÇAKALAĞAOĞLU, a İbrahim KARA, b Saleh Al SALEHİ, a Mehmet YANARTAŞ, a Yasin AY, c Cengiz KÖKSAL, a Kaan KIRALİ a a Kalp ve Damar Cerrahi Kliniği, Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, b Kalp ve Damar Cerrahi Kliniği, Göztepe Şafak Hastanesi, İstanbul c Kalp ve Damar Cerrahi Kliniği, Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kocaeli Ge liş Ta ri hi/re ce i ved: Ka bul Ta ri hi/ac cep ted: Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: İbrahim KARA Göztepe Şafak Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahi Kliniği, İstanbul, TÜRKİYE/TURKEY ikara7881@hotmail.com doi: /medsci Cop yright 2013 by Tür ki ye Kli nik le ri ÖZET Amaç: Çalışmamızda, reoperatif koroner baypas cerrahisinde hastane mortalitesini etkileyen risk faktörlerini araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler: Kliniğimizde, 1998 den 2010 a kadar izole reoperatif koroner baypas geçiren 105 hasta (ortalama yaş 58,6±8,8 yıl, yaş aralığı 19-79), retrospektif kohort bir çalışma dizaynı ile incelendi. Reoperatif koroner baypas ile birlikte eş zamanlı prosedür uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ameliyat öncesi, ameliyata ait ve ameliyat sonrası değişkenler kullanılarak hastane mortalitesine neden olan risk faktörleri araştırıldı. Hastane mortalitesinin bağımsız risk faktörleri lojistik regresyon analizi ile belirlendi. Bulgular: Hastane mortalitesi %12,3 (13 hasta) olarak bulundu. Hastalarımızın %37,1 i arasında ve %62,9 u arasında reopere edildi. İki ameliyat arasında geçen süre 1 yıl ile 20 yıl arasında değişmekte olup, ortalaması 7,80±5,38 yıl idi. Tek değişkenli analizde mortalitenin risk faktörleri; ilk ameliyatta internal mamarian arterin kullanılmaması, inkomplet revaskülarizasyon, Kanada Kardiyovasküler Derneği sınıf 3 yada 4 ağrı, ileri sol ventrikül disfonksiyonu, düşük kalp debisi, iki ameliyat arasındaki sürenin10 yıl ve üzeri olması, kanama veya greft tıkanıklığı nedeniyle revizyon ve uzamış entübasyon olarak saptandı. Lojistik regresyon analiz ile mortalitenin bağımsız risk faktörleri; düşük kalp debisi, iki ameliyat arasındaki sürenin 10 yıl ve üzeri olması ve uzamış entübasyon olarak bulundu. Sonuç: Risk profilinin belirlenmesi ve hasta seçimi, hastane mortalitesinin düşürülmesi için ilk adım olabilir. Yüksek risk profilindeki olgularda, off-pump teknik ile revaskülarizasyon, hibrid revaskülarizasyon veya optimal medikal tedavi gibi farklı tedavi alternatiflerinin de değerlendirilmesi düşünülebilir. Anah tar Ke li me ler: Re o pe ras yon; kalp de bi si, dü şük; ko ro ner ar ter bay pas; has ta ne de ölüm ora nı ABS TRACT Ob jec ti ve: In our study, we aimed to investigate the risk factors for hospital mortality in reoperative coronary bypass surgery. Material and Methods: In our clinic, 105 (mean age 58.6±8.8 years, age range 19-79) patients who underwent isolated reoperative coronary artery bypass grafting between 1998 and 2010 were examined using a retrospective cohort study design. Patients who had concomitant procedures were excluded from the study. The risk factors that caused hospital mortality were investigated by using the preoperative, operative and postoperative variables. Independent risk factors for hospital mortality were determined by logistic regression analysis. Results: Hospital mortality was found as 12.3% (13 patients). Thirty-seven percent of patients were operated on between 1998 and 2004, and 62.9% between 2005 and The average time between two operations was 7.80 ± 5.38 years, ranged between 1 and 20 years. Univariate analysis of risk factors for hospital mortality were found as not using the internal mammary artery in the first operation, incomplete revascularization, Canadian Cardiovascular Society class 3 or 4 pain, advanced left ventricular dysfunction, low cardiac output, 10 years or more between two operations, prolonged intubation and revision due to bleeding or graft occlusion. Logistic regression analysis of independent risk factors for hospital mortality after reoperative coronary bypass surgery were found as the time between two operations 10 years or more, low cardiac output and prolonged intubation. Conclusion: Determining the risk profile and patient selection may be the first step in order to reduce hospital mortality. In patients with high-risk profile, alternative treatment modalities such as hybrid revascularization, with off-pump technique or optimal medical treatment may be considered. Key Words: Re o pe ra ti on; car di ac out put, low; co ro nary ar tery bypass; hos pi tal mor ta lity Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(2): Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(2) 439

2 Çakalağaoğlu ve ark. e o pe ra tif ko ro ner ar ter bay pas greft le me, kalp cer rah la rı için ha len önem li bir kli nik prob lem dir. 1 Ko ro ner ar ter bay pas greft le - me (KABG) ame li ya tı ge çi ren has ta sa yı sı nın artma sı ile re o pe ra tif KABG sa yı sı da art mak ta dır. Re o pe ra tif KABG de er ken mor ta li te %1,8 ile %16,7 ara sın da de ğiş mek te dir. 2,3 Cer ra hi de ne yi - min art ma sı, anes te zi ve myo kar di yal ko ru ma da ki ge liş me ler ile re o pe ra tif mor ta li te ris ki azal ma sı na rağ men, ço ğu ya zar ha len re o pe ras yon da mor ta li te ve mor bi di te nin ilk ope ras yon dan da ha yük sek oldu ğu nu bil dir mek te dir. 4-6 Re o pe ras yon da ki yüksek risk, re o pe ra tif KABG has ta la rı nın da ha yük sek risk pro fi li ne sa hip ol ma la rı na ve re o pe - ra tif KABG nin tek nik ola rak da ha zor ol ma sı na bağ la na bi lir. 7 Tüm cer ra hi iş lem ler de ol du ğu gi bi, so nuç la rı iyi leş tir mek için iler le me ler ame li yat ön ce si, ame li yat sı ra sın da ve ame li yat son ra sın da ya pıl ma lı dır. 8 Ça lış ma mı zın ama cı, 12 yıl da klinik de ne yim le ri mi zi ret ros pek tif ola rak ta ra ya - rak, re o pe ra tif KABG ge çi ren has ta lar da er ken mor ta li te için ön gör dü rü cü bir fi kir oluş ma sı nı sağ la mak tır. GE REÇ VE YÖN TEM LER Kli ni ği miz de 1998 ve 2010 yıl la rı ara sın da has ta ya izo le KABG ame li ya tı ya pıl dı. Bu has ta lar - dan 105 ine re o pe ras yon uy gu lan dı. Ça lış ma ret rospek tif ko hort ola rak di zayn edil di ve sa de ce ilk ame li yat ta izo le ko ro ner bay pas ge çi ren has ta lar çalış ma ya da hil edil di. Ko ro ner bay pas ile bir lik te eş za man lı pro se dür uy gu la nan has ta lar ça lış ma dı şı bı ra kıl dı. Ça lış ma mız için has ta ne miz Etik Ku ru - lun dan onay ve has ta lar dan bil gi len di ril miş onam for mu alın dı. Re o pe ras yo na alı nan has ta lar da morta li te yi et ki le yen fak tör ler ame li yat ön ce si, ame li - ya ta ait ve ame li yat son ra sı risk fak tör le ri ola rak üç aşa ma da de ğer len di ril di. Tek de ğiş ken li ana liz de p<0,1 olan de ğiş ken ler lo jis tik reg res yon ana li ze da - hil edi le rek has ta ne mor ta li te si nin ba ğım sız risk fak tör le ri araş tı rıl dı. Ame li yat ön ce si de ğiş ken ler ola rak; yaş, cin si yet, mor bid obe zi te, di a be tes melli tus, hi per li pi de mi, hi per tan si yon, si ga ra kul la nı - mı, in me, pe ri fe rik ar ter has ta lı ğı, per kü tan gi ri şim ya pı lıp ya pıl ma dı ğı, ri tim, ağ rı, me di kal te da vi için Kalp ve Damar Cerrahisi kul la nı lan ilaç lar, sol ven tri kül (SV) fonk si yon la rı, is ke mik mit ral yet mez li ği araş tı rıl dı. Ame li ya ta ait de ğiş ken ler ola rak; kul la nı lan greft [sol in ter nal ma ma ri an ar ter (İMA), sağ İMA, ra di al ar ter ya da sa fen ven greft], ame li yat ta kar di yo pul mo ner baypas (KPB) kul la nı lıp kul la nıl ma ma sı, ilk ame li yat - ta İMA kul la nı lıp kul la nıl ma ma sı, komp let ya da in komp let bay pas ya pıl ma sı, ar ter yel ve ve nöz kanü las yon ye ri, kar di yop le ji tek ni ği, prok si mal anas to moz ye ri, kar di yo pul mo ner bay pas ve krosklemp sü re le ri ile mor ta li te ara sın da ki iliş ki ince len di. Ame li yat son ra sı de ğiş ken ler ola rak; re viz yon, dü şük kalp de bi sen dro mu, me di yas ti - nit, ya ra ye ri en fek si yo nu ve in tra a or tik ba lon pom pa sı ge rek si ni mi, arit mi ve en tü bas yon sü re si - nin mor ta li te ile iliş ki si araş tı rıl dı. Yaş; <70 ve 70 yıl ola rak; mor bid obe zi te, be - den kit le in dek si 40 kg/m 2 ile; hi per li pi de mi, plaz - ma dü şük dan si te li li pop ro te in se vi ye si nin> 130 mg/dl ya da ko les te rol se vi ye si nin> 200 mg/dl ol masıy la; di a be tes mel li tus, aç lık plaz ma glu koz se vi - ye si nin> 126 mg/dl ya da her han gi bir za man da öl çü len glu koz se vi ye si nin>200 mg/dl ya da ak tif an ti di a be tik ilaç kul la nıl ma sıy la; hi per tan si yon, kan ba sın cı de ğe ri nin 140/90 mmhg dan da ha yük sek ol ma sı ya da ak tif an ti hi per tan sif ilaç kulla nıl ma sıy la; sol ven tri kül fonk si yon la rı < %30 olma sıy la ile ri SV dis fonk si yo nu, %30-50 ol ma sıy la or ta de re ce SV dis fonk si yo nu, ve >%50 ol ma sıy la nor mal SV fonk si yo nu ola rak ta nım lan dı. Ağ rı de ğer len dir me si için Ka na da Kar di yo vas kü ler Der ne ği (CCS) semp tom sı nıf la ma sı kul la nıl dı. Has ta la rın has ta ne de kal dı ğı sü re dik ka te alınmak sı zın, ta bu cu edil me den önce ki ölüm le rin hep si has ta ne mor ta li te si ola rak de ğer len di ril di. Yir mi dört sa a ti aşan me ka nik ven ti las yon des te - ği uza mış ven ti las yon kri te ri ola rak ka bul edil di. Dü şük kar di yak de bi; kar di yak in dek sin 2,0 l/dk/m 2 nin al tın da ol ma sı, or ta la ma kan ba sın cı nın mmhg nın al tın da ol ma sı, ame li yat son ra sı kli nik be lir ti ler (kan gaz la rın da lak tat yük sek li ği ve asi doz, san tral ve nöz ba sınç yük sek li ği, pe ri fer de so ğu ma ve na bız za yıf lı ğı, so ğuk, so luk ve ter li bir cilt gi bi) ile bir lik te inot ro pe ra tif ve/ve ya in tra a - or tik ba lon pom pa sı ge rek si ni mi ol ma sı ola rak tanım lan dı. 440 Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(2)

3 Cardiovascular Surgery CER RA Hİ TEK NİK Tüm has ta la ra ha va lı tes te re kul la nı la rak me di yan ster no to mi ya pıl dı. Ya pı şık lık lar pa tent greft le ri ko ru mak için dik kat li şekil de künt ve kes kin disek si yon la açıl dı. Ön ce lik le aor ta ve sağ at ri yum üze rin de ki ya pı şık lık lar gi de ril di. Re o pe ras yon uy gu la nan has ta lar dan 53 ün de KPB kul la nı lır ken, 52 sin de KPB kul la nıl ma dı. Kar di yo pul mo ner baypas uy gu la nan grup ta, ar ter yel ka nül 43 has ta da asen dan aor ta ya ve 10 has ta da fe mo ral ar te re yerleş ti ri lir ken, ve nöz ka nül 48 has ta da sağ at ri yu ma ve 5 has ta da fe mo ral ve ne yer leş ti ril di. Otuz do kuz has ta da an teg rad kar di yop le ji, 14 has ta da ise an tegre ad ve ret rog rad kar di yop le ji kom bi nas yo nu ve izo ter mik kan kar di yop le ji si kul la nı la rak myo kar - di yal ko ru ma sağ lan dı. Kar di yo pul mo ner bay pas kul la nıl ma yan grup ta, dis tal anas to mo zun kan sız ve ra hat ya pıl ma sı için kar di yak sta bi li za tör araç la - rı ve/ve ya 4/0 pro pi len di kiş ler le sa bit le me yöntem le ri kul la nıl dı. On-pump grup ta prok si mal anas to moz 50 has ta da asen dan aor ta ya ya pıl dı. Kardi yo pul mo ner bay pas kul la nıl ma yan grup ta prok simal anas to moz 29 has ta da asen dan aor ta ya, 2 has ta da sa fen ven üze ri ne ve 1 has ta da ise in ter nal ma ma ri an ar ter üze ri ne ya pıl dı. İSTA TİS TİK SEL DE ĞER LEN DİR ME Ça lış ma da el de edi len bul gu lar de ğer len di ri lir ken, is ta tis tik sel ana liz ler için SPSS (Sta tis ti cal Pac ka ge for So ci al Sci en ces) for Win dows 20.0 prog ra mı kul la nıl dı. Ça lış ma ve ri le ri or ta la ma±stan dart sap - ma ve sa yı (yüz de) ola rak gös te ril di. Ni ce lik sel veri le rin kar şı laş tı rıl ma sın da nor mal da ğı lım gös te ren de ğiş ken le rin iki grup ara sı kar şı laş tır ma la rın da Stu dent t test, nor mal da ğı lım gös ter me yen p değiş ken le rin iki grup ara sı kar şı laş tır ma la rın da Mann Whit ney U tes ti kul la nıl dı. Ni te lik sel ve ri - le rin kar şı laş tı rıl ma sın da ise Ki-Ka re tes ti ve Fisher s Exact tes ti kul la nıl dı. An lam lı lık p<0,05 dü ze yin de de ğer len di ril di ve tek de ğiş ken li ana liz - de p<0,05 olan de ğiş ken ler lo jis tik reg res yon ana li - ze da hil edil di. Çok de ğiş ken li ana liz de, de ğiş ken ler mor ta li te yi tah min et mek te an lam lı mo del oluş tu - ra ma mak ta idi. Bu nun se be bi ola rak de ğiş ken le rin bir bi ri ni et ki le di ği dü şü nül dü. Bir bi ri ni et ki le yen de ğiş ken le rin et ki si ni or ta dan kal dı ra rak ku ru lan çok de ğiş ken li ana liz - in dir gen miş mo del de; ameli yat son ra sı; dü şük de bi sen dro mu, uza mış en tü - bas yon, iki ame li yat ara sın da ge çen sü re >10 yıl ile mor ta li te ih ti ma li %76,9, ya şa ma ih ti ma li %98,9 ve ge nel tah min %96,2 ora nın da doğ ru ya pı la bil mek - tey di. Çok de ğiş ken li ana liz-in dir gen miş mo de lin an lam lı lı ğı na ait p<0,001 idi. BUL GU LAR Çakalağaoğlu et al. Ol gu la rın yaş or ta la ma sı 58,6±8,8 (yaş ara lı ğı, yıl) yıl idi. İlk ame li yat ile re o pe ras yon ara sın da ge çen sü re bir ile 20 yıl ara sın da de ğiş mek te olup, or ta la ma 7,80±5,38 yıl idi. Re o pe ras yon da, yo ğun ba kım da ka lış sü re si or ta la ma 3,6±1,7 gün (da ğı lım 1-20 gün) ve has ta ne de ka lış sü re si or ta la ma 10,3±5,9 gün (da ğı lım 6-50 gün) idi. Has ta la rın mor ta li te ye gö re ame li yat ön ce si özel lik le ri Tab lo 1 de gös te ril di. Mor ta li te ye gö re ağ rı dü zey le ri arasın da is ta tis tik sel ola rak ile ri dü zey de an lam lı faklı lık var dı (p<0,01). Ağ rı dü ze yi nin 4 ol ma sı nın mor ta li te ris ki ni 24,41 kat (OR:24,41, %95 CI: 5,71-104,39) ar tır dı ğı gö rül dü. İle ri sol ven tri kül disfonk si yo nu nun (sol ven tri kül ejek si yon frak si yo nu <%30), mor ta li te yi is ta tis tik sel ola rak an lam lı oran da ar tır dı ğı sap tan dı (p<0,01, OR:5,09; %95 CI: 1,51-17,17). Mor ta li te gö rü len ol gu la rın iki ope ras yon ara sın da ge çen sü re or ta la ma la rı, morta li te gö rül me yen ol gu lar dan is ta tis tik sel ola rak ile ri dü zey de an lam lı yük sek ti (p<0,01). İlk ameli yat ta İMA greft kul la nıl ma ma sı nın mor ta li te yi is ta tis tik sel ola rak an lam lı dü zey de ar tır dı ğı bulun du (p<0,05, OR:3,52, %95 CI:1,06-11,76). Mor ta li te ile di ğer na tiv da mar-greft bul gu la rı ara sın da is ta tis tik sel ola rak an lam lı bir fark lı lık yok tu (p>0,05). Re o pe ras yon ön ce si greft ve na tiv da mar iliş ki si Tab lo 2 de gös te ril di. Di ğer pre o pe - ra tif de ğiş ken ler ile mor ta li te gö rül me oran la rı ara sın da is ta tis tik sel ola rak an lam lı bir fark lı lık yok tu (p>0,05). Re o pe ra tif KABG ge çi ren has ta la rın in tra o pe - ra tif ve ri le ri Tab lo 3 te su nul du. Or ta la ma krosklemp za ma nı mor ta li te gö rü len ve gö rül me yen ol gu lar da sı ra sıy la 66,5±12,3 ve 67,9±25.,5 da ki ka (p>0,05), to tal per füz yon za ma nı mor ta li te gö rü len ve gö rül me yen ol gu lar da sı ra sıy la 130,6±36,4 ve Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(2) 441

4 Çakalağaoğlu ve ark. TABLO 1: Mortaliteye göre preoperatif özelliklerin değerlendirilmesi. Mortalite Var Yok n (%) n (%) p Yaş <70 11 (84,6) 82 (89,1) 70 2 (15,4) 10 (10,9) 0,642 Cinsiyet Erkek 11 (84,6) 80 (87,0) Kadın 2 (15,4) 12 (13,0) 0,684 Morbid obezite 1 (7,7) 16 (17,4) 0,688 Hipertansiyon 12 (92,3) 83 (90,2) 1,000 Diyabet 1 (7,7) 23 (25,0) 0,289 Hiperlipidemi 6 (46,2) 38 (41,3) 0,740 Sigara kullanımı 9 (69,2) 56 (60,9) 0,762 İnme 0 (0,0) 7 (7,6) 0,592 PAH 2 (15,4) 13 (14,1) 1,000 PTKA 3 (23,1) 12 (13,0) 0,392 Ritm Sinüs ritmi 12 (92,3) 90 (97,8) AF ritmi 1 (7,7) 2 (2,2) 0,330 CCS sınıf 3 5 (7,7) 91 (80,4) 4 8 (92,3) 1 (19,6) <0,001* SVEF >%30 5 (38,5) 70 (76,1) %30 8 (61,5) 22 (23,9) 0,009* MY 0 (0,0) 6 (6,5) 1,000 İki operasyon arasındaki süre (yıl) 13,07±6,08 7,05±4,87 0,001* Veriler ortalama±standart sapma ve sayı (yüzde) olarak gösterildi. CCS: Kanada Kardiyovasküler Derneği; AF: Atriyal fibrilasyon; MY: Mitral yetmezlik; PAH: Periferik arter hastalığı; PTKA: Perkütan translüminal koroner anjiyoplasti; SVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu. ** p<0, ,9±37,1 (p>0,05) da ki ka idi. Re o pe ras yon da, %19,1 ora nın da sol İMA, %24,8 ora nın da sağ İMA, %3,8 ora nın da ra di yal ar ter ve %52,3 ora nın da sa - fen ven greft kul la nıl dı. Re o pe ras yo na alı nan hasta la rın %50,5 i on-pump ve %49,5 i off-pump tek nik ile ya pıl dı. Kar di yop le ji tek ni ği ola rak, sade ce an teg rad ya da an teg rad-ret rog rad izo ter mik kan kar di yop le ji si kul la nıl dı. Prok si mal anas to - moz 79 (%96,4) has ta da asen dan aor ta ya, 1 (%1,2) has ta da sol İMA üze ri ne ve 2 (%2,4) has ta da ise sa fen ven greft üze ri ne ya pıl dı. İnkomp let bay pas ya pıl ma sı re o pe ra tif KABG için is ta tis tik sel ola rak Kalp ve Damar Cerrahisi ile ri dü zey de an lam lı risk fak tö rü ola rak bu lun du (p<0,01, OR:11,27, %95 CI: 2,84-44,75). Mor ta li - te ile di ğer re do in tra o pe ra tif özel lik ler ara sın da is ta tis tik sel ola rak an lam lı bir fark lı lık yok tu (p>0,05). Ame li yat son ra sı komp li kas yon ve mor ta li te iliş ki si Tab lo 4 te su nul du. Has ta ne mor ta li te si %12,3 (13 has ta) idi. Has ta la rı mı zın %37,1 i ara sın da ve %62,9 u ara sın da re o - pe re edil di. Mor ta li te gö rü len ol gu lar dan; iki si ame li yat son ra sı ge li şen akut böb rek yet mez li ği nede ni ile ame li yat tan 37 ve 50 gün son ra, iki has ta ame li yat son ra sı ka na ma re viz yo nu ve son ra sın da ge li şen mul ti or gan yet mez li ği ne de niy le, dört has - ta dü şük de bi sen dro mu na bağ lı ame li yat tan 1,5,7 ve 15 gün son ra, iki has ta se reb ro vas kü ler olay geçi re rek ame li yat tan 9 ve 10 gün son ra, bir has ta solu num yet mez li ği ve uza mış ven ti la tör des te ği son ra sı ge li şen akut res pi ra tu var dis tres sen do mu ne de ni ile ame li yat tan 27 gün son ra, bir has ta kardi yo pul mo ner bay pas tan çı ka ma dı ğı için ve bir has ta da ame li yat tan al tı sa at son ra ge li şen mi yo - kard in fark tü sü ne de ni ile öl dü. Ame li yat son ra sı gö rü len komp li ka yon lar dan dü şük de bi (p<0,01), re viz yon (p<0,05), uza mış en tü bas yon (p<0,01) ve in tra a or tik ba lon pom pa sı nın (İABP) mor ta li te yi is ta tis tik sel ola rak an lam lı oran da ar tır dı ğı saptan dı. Mor ta li te ile ya ra ye ri en fek si yo nu ve medi as ti nit gö rül me si ara sın da is ta tis tik sel ola rak an lam lı bir iliş ki bu lun ma dı (p>0,05). Re o pe ra tif KABG ge çi ren has ta la rı mız da tek de ğiş ken li lojis tik reg res yon ana li ze gö re, CCS sı nıf 4 ağ rı (p<0,001), ilk ame li yat ta İMA kul la nıl ma ma sı (p=0,041), in komp let re vas kü la ri zas yon (p=0,001), SVEF<%30 (p=0,009), dü şük de bi sen dro mu (p<0,001), ilk ve ikin ci ame li yat ara sın da ki sü re >10 yıl (p=0,001), uza mış en tü bas yon (p<0,001) ve reviz yon (p=0,027) mor ta li te nin risk fak tör le ri olarak bu lun du (Tab lo 5). Çok de ğiş ken li lo jis tik reg res yon ana li ze gö re has ta ne mor ta li te nin bağım sız risk fak tör le ri; dü şük de bi sen dro mu (p=0,01, OR:270,59, %95 CI: 11, ,25), iki ame li yat ara sın da ki sü re nin >10 yıl ol ma sı (p=0,002, OR:27,43, %95 CI:3,41-221,27) ve uzamış en tü bas yon (p=0,034, OR:21,35, %95 CI:1,26-360,56) ola rak sap tan dı (Tab lo 6). 442 Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(2)

5 Cardiovascular Surgery Çakalağaoğlu et al. TABLO 2: Mortaliteye göre damar bulgularının değerlendirilmesi. Mortalite Var Yok n (%) n (%) p Sol ana koroner lezyonu 2 (15,4) 7 (7,6) 0,308 Hastalıklı damar sayısı <3 4 (30,8) 37 (40,2) 3 9 (69,2) 55 (59,8) 0,562 İMA greftin SÖİA ilişkisi Greft tıkalı 8 (61,5) 69 (75,0) Greft açık ancak sonraki yolda lezyon var yada böyle bir anastomoz yapılmamış 5 (38,5) 23 (25,0) 0,325 Safen greftin SÖİA ilişkisi Greft tıkalı 5 (38,5) 17 (18,5) Greft açık yada böyle bir anastomoz yapılmamış 8 (61,5) 75 (81,5) 0,139 Safen greftin diagonal damarıyla ilişkisi Greft tıkalı 2 (15,4) 10 (10,9) Greft açık yada böyle bir anastomoz yapılmamış 11 (84,6) 82 (89,1) 0,642 Safen greftin SOM1 damarıyla ilişkisi Greft tıkalı 5 (38,5) 21 (22,8) Greft açık yada böyle bir anastomoz yapılmamış 8 (61,5) 71 (77,2) 0,301 Safen greftin SOM2 damarıyla ilişkisi Greft tıkalı 1 (7,7) 11 (12,0) Greft açık ya da böyle bir anastomoz yapılmamış 12 (92,3) 81 (88,0) 1,000 Safen greftin SKA damarıyla ilişkisi Greft tıkalı 7 (53,8) 33 (35,9) Greft açık yada böyle bir anastomoz yapılmamış 6 (46,2) 59 (64,1) 0,212 İlk ameliyatta baypas yapılan damar sayısı <3 10 (76,9) 58 (63,1) 3 3 (23,1) 34 (36,9) 0,536 İlk operasyonda İMA greft kullanımı 7 (53,8) 74 (80,4) 0,033* Veriler sayı (yüzde) olarak gösteridi. İMA: İnternal mamarian arter; SOM: Sirkumfleks optüs marjin; SÖİA: Sol ön inen arter; SKA: Sağ koroner arter. * p<0,05. TAR TIŞ MA Bu ça lış ma da CCS sı nıf IV ağ rı, iki ope ras yon arasın da ki sü re nin >10 yıl ol ma sı, ile ri sol ven tri kül dis fonk si yo nu (ejek si yon frak si yo nu <%30), ilk ope ras yon da İMA greft kul la nıl ma ma sı, in komp let bay pas, re viz yon, dü şük kalp de bi sen dro mu ve uza mış en tü bas yon tek de ğiş ken li ana liz de ko ro ner bay pas re o pe ras yon la rın da mor ta li te nin risk faktör le ri ola rak sap tan dı. Lo jis tik reg res yon ana liz de has ta ne mor ta li te si nin ba ğım sız be lir le yi ci le ri ise, dü şük de bi sen dro mu, iki ame li yat ara sı sü re nin >10 yıl ve uza mış en tü bas yon ola rak bu lun du. Ko ro ner bay pas re o pe ras yon la rı, özel lik le ilk ope ras yo na gö re da ha yük sek risk ta şır. Bu risk, ikin ci ster no to mi ve me di yas ti nal di sek si yon (ola - sı bir sağ ven tri kül, bra ki yo se fa lik ven, aor ta ve pa tent greft ya ra lan ma sı), in komp let re vas kü la ri - zas yon pre va lan sı nın yük sek li ği, tek nik ola rak da ha zor ol ma sı, aor tik kros-klemp ve kar di yo - pul mo ner bay pas sü re si nin uza ma sı ile iliş ki li - dir. 4,5 Ay rı ca re o pe ras yo na aday has ta lar, da ha yaş lı ol ma la rı, yan daş da mar has ta lı ğı, sol ven tri - kül dis fonk si yo nu ve iler le miş ko ro ner ar ter hasta lı ğı gi bi ne den ler ile da ha yük sek risk pro fi li ne sa hip tir. 4,8 Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(2) 443

6 Çakalağaoğlu ve ark. Kalp ve Damar Cerrahisi TABLO 3: Mortaliteye göre intraoperatif özelliklerin değerlendirilmesi. Mortalite Var Yok n (%) n (%) p İkinci operasyonda pompa durumu On-pump 7 (53,8) 46 (50,0) Off-pump 6 (46,2) 46 (50,0) 0,795 İkinci operasyonda baypas yapılan damar sayısı 2 10 (76,9) 74 (80,4) >2 3 (23,1) 18 (19,6) 0,720 İkinci operasyonda komplet-inkomplet baypas Komplet 3 (23,1) 71 (77,2) İnkomplet 10 (76,9) 21 (22,8) <0,001* İkinci operasyonda arter kanül yeri Asendan aorta 6 (46,2) 37 (40,2) Femoral arter 1 (7,7) 9 (9,8) 1,000 İkinci operasyonda venöz kanülasyon yeri Sağ atrium 6 (46,2) 42 (45,7) Femoral ven 1 (7,7) 4 (4,3) 0,522 İkinci operasyonda kardiyopleji tekniği Antegrad 5 (38,5) 34 (37,0) Antegrad-retrograd 2 (15,4) 12 (13,0) 1,000 İkinci operasyonda proksimal anastomoz tekniği Tek kros 6 (46,2) 34 (37,0) Parsiyel klemp 4 (30,8) 38 (41,3) 0,514 İkinci operasyonda proksimal anastomoz yeri Asendan aorta 9 (69,2) 70 (76,1) İMA yada safen ven greft 0 (0,0) 3 (3,3) 1,000 Kardiyopulmoner baypas süresi (dakika), 130,6±36,4 111,9±37,1 Medyan (min,-maks) 89 (77-203) 45 (35-193) 0,242 Kros-klemp süresi (dakika), 66,5±12,3 67,9±25,5 Medyan (min,-maks) 40 (22-119) 15 (18-104) 0,827 Veriler ortalama±standart sapma, medyan (min.-maks.) ve sayı (yüzde) olarak gösterildi. İMA: İnternal mamarian arter. * p<0,01. Re o pe ras yon, has ta ne mor ta li te ve mor bi di te - si ni ar tı ran en önem li pre dik tör ler den bi ri ola rak tanım lan mak ta dır. 10 Bu nun la bir lik te cer ra hi de ne yim ve tec rü be nin art ma sı, anes te zi ve myo kar di yal ko ru - ma tek nik le ri nin iler le me si ko ro ner bay pas re o pe - ras yon ris ki ni prog re sif ola rak azalt mış tır. 4 Ko ro ner bay pas re o pe ra son la rın da mor ta li te nin %1,8-16,7 ara lı ğın da de ğiş ti ği bil di ril mek te dir. 2,3 Ça lış ma mız - da, has ta ne mor ta li te si %12,3 ola rak bu lun du. İlk ope ras yon ve re o pe ras yon ara sın da ki sü re, re o pe ras yon so nuç la rı nı ve mor ta li te yi et ki le ye bi - lir. Dört yüz el li se kiz has ta lık bir re o pe ras yon se- TABLO 4: Mortaliteye göre komplikasyonların değerlendirilmesi. Mortalite Var (n=13) Yok (n=92) p Düşük debi sendromu, n (%) 10 (76,9) 3 (3,3) <0,001** + Revizyon, n (%) 2 (15,4) 1 (1,1) 0,039* Yara yeri enfeksiyonu, n (%) 0 (0,0) 5 (5,4) 1,000 İABP gereksinimi, n (%) 10 (76,9) 3 (3,3) <0,001** Mediastinitis, n (%) 0 (0,0) 1 (1,1) 1, Uzamış entübasyon, n (%) 6 (46,2) 2 (2,2) <0,001** Veriler sayı (yüzde) olarak gösterildi. İABP: İntraaortik balon pompası, + Kanama veya greft tıkanıklığı nedeniyle revizyon, saati aşan entübasyon, * p<0,05, ** p<0, Turkiye Klinikleri J Int Med Med Sci Sci 2013;33(2) 2008, 4

7 Cardiovascular Surgery TABLO 5: Reoperasyonda hastane mortalitesini etkileyen risk faktörlerinin univariant analiz sonuçları. Risk faktörleri p OR %95 CI CCS sınıf 4 <0,001 24,41 5,71-104,39 İlk ameliyatta İMA kullanılmaması 0,041 3,52 1,06-11,76 İnkomplet revaskülarizasyon 0,001 11,27 2,84-44,75 SVEF< %30 0,009 5,09 1,51-17,16 Düşük debi sendromu <0,001 98,89 17,55-557,05 İlk ve ikinci ameliyat arası süre>10 yıl 0,001 14,7 3,05-71,21 Uzamış entübasyon süresi* <0,001 38,57 6,53-227,69 Revizyon 0,027 16,55 1,38-197,70 CCS: Kanada Kardiyovasküler Derneği; CI: Confidence Interval; İMA: İnternal mamarian arter; OR: Odss Ratio; SVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu; * 24 saati aşan ventilatör desteği, modelin uygunluğuna ait p=0,0057. TABLO 6: Reoperasyonda hastane mortalitesini etkileyen risk faktörlerinin lojistik regresyon analiz sonuçları. Risk faktörleri p* OR %95 CI Düşük debi sendromu 0, ,59 11, ,25 İlk ve ikinci ameliyat arası süre>10 yıl 0,002 27,43 3,41-221,27 Uzamış entübasyon** 0,034 21,35 1,26-360,56 *Lojistik regresyon analiz; CI: Confidence Interval; OR: Odss Ratio; ** 24 saati aşan ventilatör desteği, modelin uygunluğuna ait p<0,001. ri sin de, ilk ame li yat ile re o pe ras yon ara sın da bir yıl dan da ha uzun sü re olan has ta lar da mor ta li te %8,4 ola rak bil di ri lir ken, ilk ame li yat ve re o pe ras - yon ara sın da bir yıl dan da ha kı sa sü re olan has ta lar - da %28 ola rak bil di ril miş tir. 11 Baş ka bir ça lış ma da, ilk ope ras yon dan son ra on yıl için de ame li yat edilen has ta lar da mor ta li te %6, on yıl dan son ra ame li - yat edi len has ta lar da ise %17,6 ola rak çok da ha yük sek oran da ol du ğu ra por edil miş tir. 12 Araş tır ma - mı zın so nuç la rın da, mor ta li te gö rü len ol gu la rın iki ope ras yon ara sın da ge çen sü re or ta la ma la rı, mor ta - li te gö rül me yen ol gu lar dan is ta tis tik sel ola rak ile ri dü zey de an lam lı yük sek ti (p<0,01). Sa lo mon ve ark.nın 12 ça lış ma la rı na ben zer ola rak, ça lış ma mız - da ilk ope ras yon dan son ra 10 yıl için de re o pe re edilen has ta lar da mor ta li te %2,9 iken, 10 yıl dan son ra re o pe re edi len has ta la rı mız da mor ta li te %9,4 idi (p<0,05). İlk bir yıl için de ki re o pe ras yon ge rek si - ni mi, ilk ame li yat ta ki tek nik zor luk lar ve hız lı ilerle yen ate rosk le ro zun bir gös ter ge si ola bi lir. 4 İlk ve ikin ci ame li yat ara sın da ki sü re nin on yıl dan uzun Çakalağaoğlu et al. ol ma sı ile mor ta li te ora nın yük sek li ği ara sın da ki iliş ki, dis tal ko ro ner ate rosk le ro zun de vam et me si ve iler le miş yaş ile iliş ki li ola bi lir. 4,12 Ay rı ca tek değiş ken li ana liz so nuç la rı mız da, re o pe ras yon lar da mor ta li te ile iliş ki li bul du ğu muz in komp let re vas - kü la ri zas yo nun sol ven tri kül fonk si yo nu na olumsuz kat kı sın dan do la yı iki ope ras yon ara sın da ki sü re on yıl dan da ha uzun ol du ğun da mor ta li te yi etki le ye bi le ce ği ni dü şü nü yo ruz. Bir kaç ça lış ma da, ko ro ner re o pe ras yon lar da pa tent İMA gref tin di sek si yon sı ra sın da ha sa rın dan ya da da ha yay gın ola rak has ta lık lı sa fen ven greft ate ro em bo li sin den do la yı mor ta li te ri si ki nin art tı - ğı bil di ril miş tir. 13 Fa kat son ya yın la nan ya zı lar da, ilk ame li yat ta İMA greft kul la nı lan ve pa tent olan has ta la rın cer ra hi si zor ol ma sı na rağ men, has ta ne mor ta li te, mor bi di te ve re o pe ras yon ris ki ni ar tır - ma dı ğı ak si ne, ilk ame li yat ta İMA greft kul la nı lan has ta la rın ço ğun da, sol ven tri kül ön du var fonk si - yon la rı nın iyi ko run muş ola rak re o pe ras yo na alın dı ğı gös te ril miş tir Bi zim so nuç la rı mız da, mor ta li te gö rü len ol gu lar da ilk ope ras yon da İMA greft kul la nım ora nı, sağ olan ol gu lar dan is ta tis tik - sel ola rak an lam lı dü zey de dü şük tü (p<0,05). İlk ope ras yon da İMA greft kul la nıl ma ma sı nın mor ta - li te ris ki ni 3,52 kat art tır dı ğı bu lun du. Sa bik ve ark. dik kat li bir mi yo kar di yal ko ru - ma ve ar tan cer ra hi de ne yim ile bir lik te sol ventri kül dis fonk si yo nu nun ko ro ner ar ter bay pas re o pe ras yo nu ge çi ren has ta lar için ar tık bir risk faktö rü ol ma dı ğı nı be lirt miş ler dir. 8,16 Baş ka bir ça lış - ma da, ko ro ner bay pas ge çi ren has ta lar da, has ta ne mor ta li te si nin bir pre dik tö rü ola rak sol ven tri kül dis fonk si yo nu nun öne mi nin azal dı ğı, ay rı ca iyi bir mi yo kar di yal ko ru ma ve hi ber ne mi yo kar dın re vaskü la riz yo nu nun sol ven tri kül dis fonk si yon lu has ta - lar da ris kin azal ma sı na kat kı da bu lu na ca ğı ra por edil miş tir. 17 Bu ça lış ma la rın ak si ne biz, ko ro ner bay pas re o pe ras yo nu ge çi ren sol ven tri kül dis fonk - si yon lu has ta lar da, mor ta li te ris ki ni is ta tis tik sel olarak an lam lı dü zey de yük sek bul duk (p<0,01). Ka na da Kar di yo vas kü ler Der ne ği sı nıf 3 ve 4 semp tom la rı mor ta li te için ba ğım sız risk fak tö rü ola rak bil di ril miş tir. 4 Ça lış ma mız da, CCS sı nıf 4 ağ - rı ol ma sı nın tek de ğiş ken li ana liz de mor ta li te ris ki - ni 24,41 kat (p<0,01) art tır dı ğı sap tan dı. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(2) 445

8 Çakalağaoğlu ve ark. An teg rad kar di yop le ji özel lik le şid det li ko ro - ner ar ter has ta lı ğı olan has ta lar da, mik ro vas kü ler ya ta ğa ve mi yo kar da et ki li bir şekil de ulaş ma ya bi - lir. Bu ne den le, ret rog rad ve an teg rad kar di yop le ji kom bi nas yo nu da ha et ki li bir ko ru ma sağ la ya bi lir. 18 Ay rı ca ret rog rad kar di yop le ji has ta lık lı ven greft ten ate ro ma töz em bo li zas yon ris ki ni azal ta bi lir. 4 Re o pe - ra tif KABG ge çi ren has ta lar da, ret rog rad kar di yop - le ji nin has ta ne mor ta li te si ni önem li oran da azalt tı ğı ve mor ta li te nin en önem li ba ğım sız be lir le yi ci si oldu ğu ra por edil miş tir. 1 Araş tır ma mız da mor ta li te ora nı, sa de ce an teg rad kar di yop le ji kul la nı lan hasta lar da, an teg rad ve ret rog rad kar di yop le ji nin birlik te kul la nıl dı ğı has ta lar dan da ha yük sek ol ma sı na rağ men is ta tis tik sel ola rak an lam lı de ğil di. Re o pe ras yon cer ra hi sin de he def, ilk ame li yat - ta el de edi len ka li te de ben zer so nuç la ra ulaş mak için, mi yo kar di yal ha sar ol mak sı zın komp let re vaskü la ri zas yon sağ la mak tır. Di Ma u ro ve ark. ko ro - ner ar ter bay pas re o pe ras yo nu nu, anor mal CK-MB sa lı nı mı (>19 IU/l) ve in komp let mi yo kar di yal revas kü la ri zas yon için risk fak tö rü ola rak sap ta mış - lar dır. 2 İnkomp let mi yo kar di yal re vas kü la ri zas yon ya pı lan has ta lar da, kar di yak ne den ler den kay nak - la nan mor ta li te ora nı nın da ha yük sek ol du ğu nu bil dir miş ler dir. 2 Ço ğu ça lış ma da in komp let mi yo - kar di yal re vas kü la ri zas yo nun, or ta ve uzun dö nem so nuç la rı nı olum suz et ki le di ği bil di ril miş tir. 19,20 Bi zim re o pe ras yon uy gu la dı ğı mız has ta lar da inkomp let re vas kü la ri zas yon ora nı %29,5 idi. Fa kat bu oran mor ta li te ye gö re de ğer len di ril di ğin de inkomp let re vas kü la ri zas yon ora nı nın %76,9 a yüksel di ği gö rül dü ve re o pe ras yon lar da in komp let mi yo kar di yal re vas kü la ri zas yo nun, mor ta li te yi is - ta tis tik sel ola rak an lam lı oran da yük selt ti ği sap tan - dı (p<0,01). Kalp ve Damar Cerrahisi Has ta la rın uzun dö nem sağ ka lım ve so run suz bir ya şam sür me le ri ni sağ la yan bi rin cil et ken olarak sol ön inen ar te rin re vas kü la ri ze edil me si ve re o pe ras yon için ma jör kri ter ola rak bu da ma ra bay pas edi len gref tin tı kan ma sı ve ya ye ni bir lez yonun ge liş me si gös te ril miş tir. 21 Bu ça lış ma da, kli ni - ği mi zin re o pe ras yon ora nı li te ra tür oran la rı nın ol duk ça al tın da idi. Bu nun en önem li ne de ni, klinik pro to kol ola rak re o pe ras yon en di kas yo nu mu - zun, sol ön inen ar ter için kul la nı lan gref tin tı ka lı ya da has ta lık lı ol ma sı ve ya greft pa tent ol ma sı na rağ men dis tal na tiv ko ro ner has ta lık ol ma sı idi. Sta bil an ji na şika yet le ri olan ve sol ön inen ar ter gref ti açık olan ol gu lar da per kü tan gi ri şim ve ya me di kal te da vi ter cih edil di. İstis na i ola rak, dört has ta mız da sol ön inen ar ter gref ti pa tent ve dis tal has ta lık ol ma ma sı na rağ men per kü tan gi ri şim ba şarı sız ve has ta uns ta bil ol du ğu için re o pe ras yon uygu lan dı. Bun la rın dı şın da ki tüm has ta la rı mız da ope ras yon en di kas yo nu, sol ön inen ar te rin re vas - kü la ri zas yo nun da kul la nı lan gref tin tı ka lı ya da has ta lık lı ol ma sıy dı. Ça lış ma mız da ki en önem li kı sıt lı lık, li te ra tür - ler ile kar şı laş tı rıl dı ğın da izo le ko ro ner bay pas re - o pe ras yon sa yı sın da ki dü şük lük tü. So nuç ola rak, ar tan cer ra hi de ne yim, anes te zi, mi yo kar di yal ko ru ma ve tek nik alan da ki ge liş me - le re rağ men re o pe ra tif ko ro ner bay pas ame li yat la - rı önem li mor ta li te ve mor bi di te ye sa hip ola bi lir. Risk pro fi li nin be lir len me si ve has ta se çi mi has ta - ne mor ta li te si nin dü şü rül me si için ilk adım ola bi - lir. Yük sek risk pro fi lin de ki ol gu lar da, off-pump tek nik ile re vas kü la ri zas yon, hib rid re vas kü la ri zas - yon ve ya op ti mal me di kal te da vi gi bi fark lı te da vi al ter na tif le ri nin de de ğer len di ril me si dü şü nü le bi - lir. 1. Borger MA, Rao V, Weisel RD, Floh AA, Cohen G, Feindel CM, et al. Reoperative coronary bypass surgery: effect of patent grafts and retrograde cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121(1): Di Mauro M, Iacò AL, Contini M, Teodori G, Vitolla G, Pano M, et al. Reoperative coronary KAYNAKLAR artery bypass grafting: analysis of early and late outcomes. Ann Thorac Surg 2005; 79(1): Teodori G, Iacò AL, Di Mauro M, Cini R, Di Giammarco G, Vitolla G, et al. Reoperative coronary surgery with and without cardiopulmonary bypass. J Card Surg 2000; 15(4): Yau TM, Borger MA, Weisel RD, Ivanov J. The changing pattern of reoperative coronary surgery: trends in 1230 consecutive reoperations. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120(1): Yavuz Ş. [Hybrid procedures in Redo-CABG]. Turkiye Klinikleri J Cardiovasc Surg-Special Topics 2011;3(1): Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(2)

9 Cardiovascular Surgery 6. Christenson JT, Schmuziger M, Simonet F. Reoperative coronary artery bypass procedures: risk factors for early mortality and late survival. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11(1): Kaul TK, Fields BL, Wyatt DA, Jones CR, Kahn DR. Reoperative coronary artery bypass surgery: early and late results and management in 1300 patients. J Cardiovasc Surg (Torino) 1995;36(4): Sabik JF 3rd, Blackstone EH, Houghtaling PL, Walts PA, Lytle BW. Is reoperation still a risk factor in coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg 2005;80(5): van Eck FM, Noyez L, Verheugt FW, Brouwer RM. Preoperative prediction of early mortality in redocoronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21(6): Rao V, Ivanov J, Weisel RD, Ikonomidis JS, Christakis GT, David TE. Predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112(1): Schmuziger M, Christenson JT, Maurice J, Mosimann E, Simonet F, Velebit V. Reoperative myocardial revascularization: an analysis of 458 reoperations and 2645 single operations. Cardiovasc Surg 1994;2(5): Salomon NW, Page US, Bigelow JC, Krause AH, Okies JE, Metzdorff MT. Reoperative coronary surgery. Comparative analysis of 6591 patients undergoing primary bypass and 508 patients undergoing reoperative coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;100(2):250-9; discussion Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Burton JR. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol 1996; 28(3): Lytle BW, McElroy D, McCarthy P, Loop FD, Taylor PC, Goormastic M, et al. Influence of arterial coronary bypass grafts on the mortality in coronary reoperations. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107(3):675-82; discussion Blackstone EH, Lytle BW. Competing risks after coronary bypass surgery: the influence of death on reintervention. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119(6): Sabik JF 3rd, Blackstone EH, Gillinov AM, Smedira NG, Lytle BW. Occurrence and risk factors for reintervention after coronary artery bypass grafting. Circulation 2006;114(1 Suppl):I Çakalağaoğlu et al. 17. Davierwala PM, Maganti M, Yau TM. Decreasing significance of left ventricular dysfunction and reoperative surgery in predicting coronary artery bypass grafting-associated mortality: a twelve-year study. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126(5): He GW, Acuff TE, Ryan WH, He YH, Mack MJ. Determinants of operative mortality in reoperative coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110(4 Pt 1): Jones EL, Weintraub WS. The importance of completeness of revascularization during long-term follow-up after coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112(2): Scott R, Blackstone EH, McCarthy PM, Lytle BW, Loop FD, White JA, et al. Isolated bypass grafting of the left internal thoracic artery to the left anterior descending coronary artery: late consequences of incomplete revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120(1): Kırali K, Mansuroğlu D, Tuncer A, Kayalar N, Akıncı E, Balkanay M, et al. [Coronary rerevascularization]. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2001;9(1):4-8. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(2) 447