TEMPOROMAND&BULAR EKLEM BOZUKLUKLARININ TEDAV&S&NDE OKLÜZAL SPL&NTLER&N KULLANIMI

Transkript

1 TEMPOROMAND&BULAR EKLEM BOZUKLUKLARININ TEDAV&S&NDE OKLÜZAL SPL&NTLER&N KULLANIMI THE USAGE OF OCCLUSAL SPLINTS IN THE TREATMENT OF TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS Dt. Nilay TEKEL* Dt.Sevil KAHRAMAN* ÖZET Temporomandibuler eklem bozukluklarnn tedavisinde geni yer tutan oklüzal splintler genellikle sert akrilikten yaplan, dental arklardan birindeki dilerin oklüzal veya insizal yüzeylerine uyarak kar ark ile tam bir oklüzal kontakt kurulmasn sa0layan, çkarlabilir apareylerdir. Oklüzal splintler, oral ve maksillofasiyal cerrahi alannda dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesi, uyku bozukluklar, sleep apnea, travma, temporomandibular eklem bozukluklarnn tedavisi implantoloji ve distraksiyon osteogenezinin yansra, protetik dihekimli0i, ortodonti, periodontoloji alanlarnda da kullanlmaktadr. Splint tipleri arasnda en çok kullanlan apareyler ise; stabilizasyon splinti, anteriora konumlandrc splint, anterior srma pla0, posterior srma pla0, pivoting apareyi ve yumuak plaktr. Etki mekanizmas ve baars halen tartmal olmasna ra0men endike oldu0u vakalarda baarl sonuçlar yaratt0 görülmektedir. Ancak, tedavi sonrasnda kesin iyileme beklenmemelidir. Oldukça geni bir konu olan oklüzal splint tedavisi, üzerinde yaplacak bir çok aratrma ile daha da açklk kazanacaktr. Anahtar Kelimeler: Oklüzal splint, Temporomandibuler eklem bozukluklar, Stabilizasyon splinti Hareketi nöromuskuler kontrol sistemi tarafndan düzenlenmekte olan çi0neme sisteminin, temporomandibuler eklem ve çi0neme kaslar ile ilikili fonksiyon bozukluklarn tedavi etmek için bugüne kadar çeitli tedavi yöntemleri önerilmitir. 1,2,3 Bu tedavi seçeneklerinden birisi de oklüzal splint tedavisi dir. Oklüzal splint tedavisinin tam anlamyla etkili oldu0unu gösteren yeterli ve kesin kant bulunmamasna ra0men, bu tedavi yöntemi özellikle temporomandibuler eklem bozukluklarnn tedavisinde geni yer tutmaktadr. 2,4, SUMMARY The occlusal splints are widely used in the treatment of the Temporomandibular joint disorders. An occlusal appliance is a removable device, usually made of hard acrylic, that fits over the occlusal and incisal surfaces of the teeth in one arch, creating precise occlusal contact with the teeth of the opposing arch. Occlusal splints are used in the correction of dentofacial deformities, sleep disorders, sleep apnea, trauma, the treatment of temporomandibular disorders, implantology, distraction disorders, prosthodontics, orthodontics and periodontology. The most common appliances are the stabilization splint, anterior positioning appliance, anterior bite plane, posterior bite plane, pivoting appliance and soft or resilient appliances. Altough its mechanism and success rate is controversial, occlusal splints give successfull result in the cases with the right indication. There is needed further investigation in this subject for better treatment of the Temporomandibular disorders. Key Words: Occlusal splint, Temporomandibular disorders, Stabilization appliance Oklüzal splintler; genellikle sert akrilikten yaplan, dental arklardan birindeki dilerin oklüzal veya insizal yüzeylerine uyarak kar ark ile tam bir oklüzal kontakt kurulmasn sa0layan, çkarlabilir apareylerdir. 2,5 Oklüzal splint tedavisi ise; bu apareylerle çi0neme sisteminde nöromusküler uyumu sa0lamak ve parafonksiyonel alkanlklardan kaynaklanan hasar azaltmak amacyla yaplan tedavidir. 2,6 Oklüzal splintler, ilk kez bruksizm tedavisi amacyla 1901 ylnda Karolyi tarafndan hazrlanmtr. *Gazi Üniversitesi Dihekimli0i Fakültesi A.D.Ç.H. ve Cerrahisi A.D., Ara. Gör. 61

2 Bu tarihten sonra çeitli amaçlarla çok sayda oklüzal splint tipi önerilmitir. Vertikal yükseklikteki azalmann oklüzal problemleri oluturdu0u düüncesiyle, 1921 ylnda Manson sadece arka dilere taklan parsiyel bir aparey önermitir. Sved ise 1944 ylnda ön dilerde intrüzyon ve arka dilerde ekstrüzyon sa0layan bir aparey gelitirmitir. 3,7 Oklüzal splintlerin modern kullanmn ise, 1950 li yllarda Posselt sunmutur. Posselt, ayn anda alt ve üst çeneye uygulanan bir aparey ile oklüzal disfonksiyonda temporomandibuler eklem ve kaslarla ilikili problemlerin çözümünü hedeflemitir. 7 Sonraki yllarda, polimetilmetakrilat ve termoplastik materyal teknolojisindeki gelimeler ile daha hzl ve kolay yaplabilen fabrikasyon splint tipleri kullanlmaya balanmtr. Böylece, oklüzal splintler sadece oklüzal disfonksiyonlarda de0il, ayn zamanda oral ve maksillofasiyal bölgedeki birçok operasyonda destekleyici tedavi kapsamnda yerini almtr. Oklüzal splintler, oral ve maksillofasiyal cerrahi alannda dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesi, uyku bozukluklar, sleep apnea, travma, temporomandibular eklem bozukluklarnn tedavisi, implantoloji ve distraksiyon osteogenezinin yansra, protetik dihekimli0i, ortodonti, periodontoloji alanlarnda da kullanlmaktadr. 2,8,9 Temporomandibular eklem bozukluklar4 ve oklüzal splintler: Tan ve tedavi yöntemleri halen oldukça tartmal olan temporomandibular eklem bozukluklar konusunda baslm çok sayda literatür bulunmaktadr. Bu yaynlarda, üzerinde fikir birli0i kurulan konulardan birisi de balangç tedavisinin ne ekilde olaca0dr. Bugün temporomandibular bozukluklarn tedavisi konusunda balangç tedavisinin geri-dönü7ümlü ve non-invasiv olmas gerekti0ini bildirilmektedir. 4,10 Eski çalmalarda; çalmaclar, splintlerin özellikle parafonksiyonel alkanlklardan kaynaklanan kas aktivitesini azaltt0n; bu ekilde miyaljinin de azald0n söylemekteydi. Azalan kas aktivitesinin ayn zamanda temporomandibular ekleme ve çi0neme sisteminin di0er elemanlarna fazla yük gelmesini engelledi0i düünülmekteydi. Ancak bugün, splintin hangi özelliklerinin bu sonuçlar do0urdu0u konusu halen tartmaldr. 2 Baz otörler, oklüzal splintlerin çok sayda fizyolojik etkisinin oldu0unu savunmaktadr. Ramjford; 9,11 anormal kas aktivitesini önlemek için ideal oklüzal plan n gerekli oldu0unu ve bunu sa0lamak için splint tedavisinin yaplmas gerekti0ini savunurken, Jankelson 9,12 disel, iskeletsel ve kassal yaplar arasndaki dengesizli0i azaltmak için splint kullanlmas gerekti0ini bildirmektedir. Oklüzal splint tedavisinin mekanizmasna yönelik di0er yaklamlar, oklüzal splintlerin oklüzyonu engelleyerek diskal dokulara gelen basnc ve kondili fossa dna çekerek intrakapsüler dokulara gelecek basnc azaltt0, çi0neme sistemindeki propriyoseptif duyuyu kesintiye u0ratarak ar kas aktivitesini azaltt0, maloklüzyondan kaynaklanabilecek disfonksiyonu azaltt0 ve kondilin diski yeniden yakalayabilmesi için mandibulay konumlandrd0 görülerinden hareket etmektedir. 2,8,9 Oldukça geni bir uygulama alan olan oklüzal splintlerin temporomandibular eklem bozukluklar ve ilikili problemlerinin tedavisinde kullanm amaçlar; oklüzal kuvvetlerin da0lmn düzenlemek, çi0neme kaslarn geveterek bu kaslarn hiperaktivitesi nedeniyle oluan a0ry azaltmak, kondilin sentrik iliki pozisyonuna yerlemesini sa0layarak geçici olarak sabit bir eklem pozisyonu sa0lamak, periodontal ligamentin propriyoseptif duyusunu hafifleterek nöromusküler refleksleri yeniden düzenlemek, anormal kas aktivitesini azaltan ve normal kas aktivitesini sa0layan optimal oklüzyonu yaratmak, dilerde anmaya neden olabilecek anormal kuvvetlerden dileri ve çevre dokularn korumak ve di gcrdatma ve skma gibi parafonksiyonel alkanlklarn yaplmasn engellemek, diagnostik bilgi sa0lamak, hücresel hipoksiyi azaltmak, vertikal boyutu arttrmak, hasta motivasyonu sa0lamak ve plasebo etkisi yaratmaktr. 6,24,27,31 Bu ekilde; oklüzal splint tedavisi ile kas hiperaktivitesinden veya maloklüzyondan kaynaklanan düzensiz oklüzal yükler kontrol edilebilmektedir. 3,4,6,12 Sentrik iliki pozisyonunda diler arasndaki tüm kontaktlar lateral pterigoid kasn, mandibular hareketler srasnda ise; arka di kontaktlar a0z kapatan kaslarn aktivitesini arttrmaktadr. 13 Kaslardaki bu hiperaktiviteyi azaltmak için ise, anterior rehberlik sa0lanarak arka di kontaktlarnn elimine edilmesi gerekti0i bildirilmitir. 14 Yani, a0z kapatan kaslarn rahatlayabilmesi için ön dilerin ve kondilin rehberli0inde tüm dilerin hassas bir ekilde bir pla0a temas etmesi sa0lanmaldr. Yaplan çalmalar, 50 Im lik çok küçük bir oklüzal temasn bile kas aktivitesini de0itirebildi0ini göstermektedir. 2,8,13 Bu nedenle oklüzal splint ne kadar dengeli ve sürtünmesiz olursa kas hiperaktivitesi de o oranda azalacaktr. 6 Okeson ve arkadalar 15 ; sadece 24 saat süren bir splint tedavisi ile kas hiperaktivitesi ile gelien akut ve kronik semptomlarn azald0n bildirmektedir. Sentrik iliki pozisyonunun stomatognatik sistem üzerindeki rolü anlalmadan splint tedavisinde baarl 62

3 olmak mümkün de0ildir. 4 Sentrik iliki pozisyonu; prostodontik terimler sözlü0üne göre; kondil ve diskin mandibular fossa ve artikuler eminensin distal e0iminin en üst pozisyonunda bulunmas eklinde tanmlanmaktadr. 5 Kondilin diskin altnda bu posterosuperior pozisyona yerleebilmesi ve diske ba0lanabilmesi için lateral pterigoid kasn tamamen gevemi olmas gerekmektedir. E0er kas hiperaktiviteye ba0l olarak kasl kalacak olursa, disk anteromediale yani kasn orijinine do0ru çekilecek ve kondil üzerinde oturamayacaktr. Dinlenme pozisyonunda önemli olmayan bu durum, kuvvetli srma veya parafonksiyonel alkanlklar gibi diske kuvvet uygulanan durumlarda, disk, kondil ba, kondiler ligament ve retrodiskal dokulara zarar verecektir. Mandibular fossa ile do0ru bir iliki kuramayan disk-kondil kompleksi kronik olarak ar yüke maruz kalacak ve erken dönemde tedavi edilmezse ileri temporomandibular bozukluklarn do0masna neden olacaktr. Retrodiskal dokularda enflamasyonun oldu0u durumlar dnda splint tedavisi mutlaka sentrik iliki pozisyonunda yaplmaldr. Enflamasyonun oldu0u durumlarda ise; hasta ortalama 7 gün süre ile anteroinferior kondil pozisyonunda yaplm bir splinti kullanmal ama daha sonra kaslar, disk ve destekleyici dokularda daimi de0iiklikler olumadan sentrik iliki pozisyonunda yeni bir splint yaplmaldr. 2,6,14,15 Tüm dilerin periodontal ligamentlerindeki proprioseptif lifler santral sinir sistemine basnç iletisi göndermektedir. Bu lifler böylece, dilere gelecek yükü kontrol etmekte ve kaslar uyararak dileri ar yüklemeden kaynaklanacak anmadan korumaktadr. Oklüzal splint kullanld0nda, bu liflerin zarar görmesi engellenmekte, böylece proprioseptif duyu korunmaktadr. 6,7 Sentrik iliki pozisyonunda hazrlanm, düz bir gece splinti dileri parafonksiyonel alkanlklardan kaynaklanabilecek anmalardan korumaktadr. Bugüne kadar yaplan çalmalar popülasyonun %6,5-%88 inde gece di skma alkanl0 oldu0unu göstermektedir. 2,6,16 Gibbs ve arkadalar; 17 di skma srasnda ortalama srma kuvvetinin 162 lbs, bruksizmi olan hastalarda ise 975 lbs oldu0unu, yani; di skan hastalarda srma kuvvetinin skmayanlarn 6 kat daha fazla oldu0unu göstermitir. Bu de0erler, gece di skmann nasl hasara neden oldu0unu açklamaktadr. Sentrik iliki pozisyonunda yaplm bir oklüzal splint ile a0z kapatan kaslar hastann uykuda sentrik ilikiyi aramasna engel olacaktr. Homgren ve arkadalar, 18 bu ekilde yaplm bir oklüzal splintin bruksizmi engellemeyece0ini ancak; diler ve çi0neme sisteminin zarar görmesini engellemek için yük da0lmn düzenleyece0ini bildirmekte ve kronik olarak di skanlar için daha kaln splintler kullanlmasn önermektedir. 6,18 Oklüzal splint diler arasnda konumlandrld0nda periferal duyuda de0iim yaratarak santral sinir sistemi kaynakl bruksizmin geliimini de engellemektedir. Ancak bu etki, sadece splint a0za takld0nda ortaya çkmaktadr. Uzun süreli kullanmdan sonra bile splintin taklmamas halinde yeniden bruksizm gözlenebilmektedir. 2,13,18 Bunun yannda, splint üzerindeki anma alanlar do0al dentisyon hakknda da fikir sahibi olunmasn sa0lamaktadr. Oklüzal splint kullanmn takiben bir hasta hzl bir ekilde rahatlyor ise bu durum, hekime sorunun kassal olabilece0ini düündürmelidir. Aksi halde, hastann ikayetlerinin daha da kötülemesi internal bir problemin oldu0una iaret etmektedir. 2,6,18 Disk deplasmanl hastalarda üst eklem bolu0undaki basnc ölçtü0ü çalmasnda Nitzan; 19 maximum di skma srasnda basnc 200mmHg bulmutur. Düz yüzeyli bir oklüzal splint uyguland0nda ise kapiller hiperfüzyon basnc izlememitir. 6,19 Üst eklem bolu0undaki basnç artnn çevre dokulara zarar verece0i bilinmektedir. Bu nedenle, oklüzal splint tedavisi ile bu zarardan kaçnlaca0 düünülmektedir. Tüm oklüzal apareyler hastann vertikal yüksekli0ini arttrmaktadr. Bu etki evrenseldir ve tedavi hedefleri arasnda de0ildir. Ancak; vertikal boyuttaki artn geçici olarak kas aktivitesini ve semptomlar azaltt0 gösterilmitir. 2,20,21 Oklüzal splint kullanan hastalar, daha önceden fark etmedikleri fonksiyonel ve parafonksiyonel alkanlklarnn farkna varmaktadrlar. Splint bozuklu0a neden olabilecek hareketleri yapmamalar gerekti0ini hastalara hatrlatmaktadr. Bu ekilde, hasta oklüzal splint kullanarak durumunun farkna varmakta ve sonuçta semptomlar azalmaktadr. 2 Yaplan çalmalarda, 16,21,22 temporomandibuler bozukluklara ba0l semptomlardan ikayetçi olan hastalarn %40 nn plasebo tedavisine cevap verdi0i gözlenmitir. Hasta ve hekim arasnda problemin ne oldu0u ve kullanlacak splintin ne kadar etkili olabilece0ine dair bir konuma yaplmas hastay rahatlatmakta ve emosyonel stresi azaltarak semptomlarda iyilemeye neden olmaktadr. 2 Oklüzal splint tedavisinin amaçlar dikkate alnd0nda splint kullanm endikasyonlar ise u ekilde sralanabilmektedir; temporomandibuler bozukluklara ba0l a0r, klik veya krepitasyon sesi, disk deplasman veya dislokasyonu, retrodiskit, osteoartrit, miyofasiyal a0r ve disfonksiyon sendromu, bruksizm, 63

4 parafonksiyonel alkanlklar, yüz kaslarnn hipertonisitesi, yutma ve konuma güçlü0ü, tekrarlayan kronik sinüzit ve postoperatif bakmdr. 2,3,8,9,23 Etki mekanizmas henüz aydnlatlmam olsa da, oklüzal splintlerin kullanld0 hastalarn ço0unda baarl sonuçlar elde etti0i gözard edilemeyecek bir gerçektir. Yaplan çalmalar; oklüzal splint tedavisinin temporomandibular bozukluklara ba0l semptomlar %70-90 orannda azaltt0n göstermektedir. 2,12 Ancak bunu sa0lamak için baz faktörlere dikkat etmek gereklidir. Temporomandibuler eklem bozukluklarnn tedavisi amacyla kullanlan oklüzal splintlerin baars 4 faktöre ba0ldr. 2,5,14,24 Bunlar; splint seçimi, splint yapm, splintin uygulanmas ve hasta uyumudur. Temporomandibuler bozukluklarn tedavisinde de0iik tipte apareyler kullanlmaktadr. Bunlardan her biri spesifik bir nedene yöneliktir. Do0ru splinti seçebilmek için, hekim bozuklu0un esas sebebini belirlemelidir. Her hastadan detayl anamnez alnmal ve muayene sonrasnda tehise uygun bir splint uygulanmaldr. Do0ru splint tipi seçildikten sonra, yapm aamalarna da önem verilmelidir. Yaplacak splintin türü ve amac esas alnarak, uygun materyalden, ölçümler dikkate alnarak splint hazrlanmaldr. Aparey yumuak ve sert dokulara tam uyumlu olmal ve bozuklu0a neden olan faktörü elimine etmelidir. A0za do0ru bir ekilde yerletirilmi bir splint, sadece hedeflenen tedaviyi gerçekletirmekle kalmamal; ayn zamanda sonraki tedavi seçenekleri için de bilgi vermelidir. 2,8,9,17 Baarl bir splint tedavisi için oklüzal splintlerin sahip olmas gereken baz özellikler vardr. Buna göre oklüzal splintler; stabil olmal ve a0zda hareket etmemeli, sentrik iliki pozisyonunda yaplm olmal, tüm dilerle ayn hassasiyetle temas etmeli, arka dilerle daha çabuk temas etmeli, lateral ve protruzif hareketlere izin vermeli, rahat taklp çkarlabilmeli, estetik olarak kabul edilebilir olmal, hastann dilerini skmamal, di ve dietlerinde hassasiyet yaratmamal, lingual ve bukkal etekleri retansiyonu sa0layacak ancak, hastay rahatsz etmeyecek kadar uzun olmal, lingual etekleri konuma ve dil fonksiyonlarn engellemeyecek uzunlukta olmal, refleks olumasn engellemeli, uzun süre kullanlabilecek ve rahat temizlenecek bir materyalden yaplmaldr. 2,5,13,17,24 Oklüzal splint tedavisi geri-dönüümlü bir tedavi olup, sadece hastann apareyi kulland0 süre içinde etkilidir. Bu nedenle hastalar apareyi düzenli kullanmalar konusunda uyarlmaldr. Baz splintler yarm gün, bazlar ise tam gün kullanm gerektirmektedirler. Tedaviye cevap vermeyen hastalarda hastann splinti önerilen süre içinde kullanp kullanmad0 mutlaka ö0renilmelidir. Çünkü; do0ru seçilmi, do0ru yaplm ve a0za do0ru bir ekilde uyumlanm bir splint ancak hasta tarafndan uygun kullanlmad0nda baarsz olmaktadr. 2,8,10 Oklüzal splint tipleri: Temporomandibuler bozukluklarn tedavisi için bugüne kadar de0iik tipte splintler önerilmitir. Farkl otörler de0iik snflandrmalar yapmtr. Bugün üzerinde en çok durulan Dylina nn önerdi0i snflandrmadr. 6 Buna göre splintler 2 ye ayrlmaktadr. Bunlar; düz splintler ve yeniden konumlandrc splintler dir. Düz splintler; dilerin splint üzerinde rahatça hareket edebildi0i splint tipidir. Bu ekilde, kondil ba ve disk anatomik olarak fonksiyon görebilmektedir. Düz splintlere örnek olarak; srma düzlemli aparey ve stabilizasyon splinti verilebilir. 6,8,17 Yeniden konumlandrc splintlerde ise; bir rampa veya di izleri bulunmaktadr. Bunlar mandibulay aa0 ve önde konumlandrmaya yardmc olmakta ve burada stabilize etmektedir. Anterior konumlandrc splint ve yumuak splint yeniden konumlandrc splint örnekleridir. 6,7 Bu splint tipleri arasnda en çok kullanlan apareyler ise; stabilizasyon splinti, anteriora konumlandrc splint, anterior srma pla0, posterior srma pla0, pivoting apareyi ve yumuak plak tr. Stabilizasyon splinti: Hasta için optimal oklüzal ilikiyi sa0lamaktadr. Yerletirildi0i zaman, diler temasta iken kondiller muskuloskeletal olarak en sabit pozisyonunda kalmaktadr. Lateral hareketlerde ise; arka diler srlrken kanin diler oklüzyondan çkmaktadr. Bu splintin kullanlmas ile sentrik iliki ve sentrik oklüzyon pozisyonlar arasndaki uyumsuzlu0un elimine edilmesi hedeflenmektedir. 2,7,25,26 Endikasyonlar; kas a0rs, parafonksiyonel alkanlklarn varl0, ar kas aktivitesi ve kronik kas a0rs varl0dr. Tam ark sert stabilizasyon splinti her iki di ark içinde kullanlmaktadr. Ancak, maksiller splintler daha stabil ve dayankl oldu0u için genellikle tercih edilmektedir. Mandibular plaklar ise, hastann plak a0zda iken konumasna izin verdi0i ve daha az görünerek estetik avantaj sa0lad0 için kullanlabilmektedir. Oklüzal splintlerin yapm konusunda bugüne kadar çok sayda yöntem önerilmitir. Bunlar arasnda en çok kullanlan yöntem ise, modellerin artikulatöre alnmas ve mumdan hazrlanm splintin scak akrili0e çevrilmesi yöntemiydi. Bunun yannda so0uk akrilik kullanlarak da splint yaplmaktayd. Ancak, bugün fabrikasyon plaklarn uyumlanmas yöntemi daha fazla tercih edilmektedir. 2,23 Bu amaçla; arkn alginat ile ölçüsü alnmasn takiben alç modelde labial yüzler ve 64

5 vestibül derinlikteki undercutlar kaldrlr.vakumlu makine yardmyla 2 mm kalnl0nda, sert, effaf resin modele adapte edilir. Separatör yardmyla splint modelden ayrlr. Bu aamada bukkal ve labial yüzeylerde interdental papillaya kadar, palatal bölgede ise AH hattna kadar kesi yaplr. Lingual snrda splintin uzunlu0u mm olmaldr. Splint keser dilerin 1/3 insizalinde sonlanmaldr. Adapte olmu oklüzal rezin splint modelden çkarlr ve düzensizlikler möllenir. Az miktarda so0uk akrilik bir kapta hazrlanr. Bu akrilik, anterior stop olarak kullanlmak üzere splintin anterior insizal yüzeyine konulur.yaklak 4 mm eninde olan bu yükseklik, mandibular keser dilere temas edene kadar uzatlr. Splint a0za uyumlanr. Splint a0zda iken hasta, alt keser dilerden biri anterior stopa temas edene kadar sentrik ilikide srtlr. Bu ekilde anteriorda 3-5 mm, posteriorda ise 1-3 mm lik açklk sa0lanm olacaktr. E0er bu durumda prematür kontakt oluyor ise, bu elimine edilmelidir. Anterior stop alt keser dilerin uzun aksna paralel olacak ekilde temas etmelidir.do0ru konumlandrlm bir anterior stop sayesine, a0z kapatan kaslarn çekimi ile, kondiller artikuler eminensin posterior e0iminde, en üst durumda (sentrik iliki) konumlanr. Sentrik iliki pozisyonunda yaplan splint hasta a0zna uyumlandktan sonra, hasta mutlaka bu pozisyona altrlmaldr. E0er hekim hastann splinti kullanmakta güçlük çekece0ini düünüyorsa, tamamlanmam splinti 24 saat süreyle hastaya kullandrtmaldr. Hasta-plak uyumu sa0landktan sonra, splintin oklüzal yüzeyinde, daha önce sadece anterior stop olarak ekillendirilmi so0uk akrilik blok tamamlanmaldr. Bu ilemi yaparken hasta yine sentrik iliki pozisyonunda srtlmaldr. Ön diler anterior stopa temas edene kadar arka diler akrile gömülmelidir. Hastann a0z 5-10 sn sonra yavaça açtrlr. Eksentrik hareketlere yardmc olmas için kanin dilerin labialine akrilik y0lr. Akril s çkarmaya baladktan sonra a0zdan çkarlr ve scak suyun içinde polimerize olmas beklenir. Splint tamamen donduktan sonra, bukkal tüberküller ve insizal yüzeylerin plakta oluturdu0u en derin noktalar kurun kalemle iaretlenir. Bu iaretler, sentrik iliki pozisyonunda splintte oluacak son oklüzal kontaktlar göstermektedir. Yani, bu noktalar etrafndaki akrilik andrlarak, eksentrik hareketlerde rahatlk sa0lanmal ve prematür kontaktlar önlenmelidir. Ancak, mandibular kanin dilerin labial yüzü kesinlikle andrlmamaldr. Splint a0za taklr ve krmz artikülasyon ka0d ile hasta sentrik iliki de srtlr. Tüm prematür kontaktlar kaldrlarak, tüm dilerin ayn anda ve tam olarak kapanmas sa0lanmaldr. 2,9,16,17,21 Stabilizasyon splintinde mandibular kanin dilerin serbest gezinmesi oldukça önemlidir. Bunu sa0layabilmek için, hasta a0zna mavi artikülasyon ka0d konulur. Hasta sentrik iliki pozisyonunda srr, lateral hareketler ve protrüzif hareketler yapar. Daha sonra krmz artikülasyon ka0d konulur ve sentrik ilikide kapatlr. Splint çkarld0nda, kanin bölgesinde lateral ve protruzif hareketleri gösteren mavi çizginin düz olmas gerekmektedir. E0er bu çizgilerde düzensizlik var ise, krmz noktalara dikkat ederek andrma yaplmaldr. Benzer ekilde posterior bölgede ki mavi iaretli temaslar krmz renklilere dokunulmakszn andrlmaldr.sonuçta anterior kontaklarn posterior kontaklardan daha hafif olmas sa0lanmaldr. Yani kapan, sadece arka diler üzerinde olmaldr. Stabilizasyon splinti do0ru bir ekilde yapldktan sonra, kenarlar düzeltilmeli, parlatlmal ve hastay rahatsz eden noktalar elimine edilmelidir. Splint hastaya teslim edilmeden önce splintin maksiller dilere tam olarak oturdu0u ve mandibular dilere temas ederken stabil kald0, sentrik iliki pozisyonunda tüm mandibular arka dilerin splintin düz oklüzal yüzeyine temas etti0i, protruziv hareketler srasnda mandibuler kaninlerin splinte keser dilerden daha fazla temas etti0i, lateral hareketlerde splinte sadece mandibuler kanin dilerin temas etti0i, mandibuler posterior dilerin splinte sadece sentrik iliki pozisyonunda temas etti0i, yemek yeme srasnda posterior di temasnn anterior di temasndan fazla oldu0u, apareyin oklüzal yüzünün düz oldu0u, tüberkül izinin bulunmad0, apareyin yumuak dokulara zarar vermedi0i ve kenarlarnn düzgün olup olmad0 kontrol edilmelidir. Splint hastaya teslim edildikten sonra, nasl taklp çkartlaca0 anlatlmaldr. Pla0 oturtmak için parmak bass kullanlmas gerekmekte, dilere oturduktan sonra ise, plak a0za srma kuvveti ile yerlemektedir. Splintin a0zdan çkarlmas srasnda da 1. molar di bölgesinden parmakla aa0 do0ru itmek yeterli olacaktr. 2,7,18,25 Stabilizasyon splintinin kullanm süresi, hastann tedavi gördü0ü rahatszl0a göre de0imektedir. Buna göre; bruksizmde ve kas a0rsnda sadece gece kullanm, intrakapsüler bozukluklarda devaml kullanm gerektirmektedir. 2,7,13,16,19,23,26,27 Pla0 kullanrken a0r artarsa hasta pla0 kullanmay brakmal ve hekimine haber vermelidir. Qlk bata, yaklak 1-2 saat sürecek tükürük artnn olmas normaldir. Konuma bozuklu0u oluabilir, ama bu durum geçici olup, dilin splinte almas ile son bulacaktr. Aparey 65

6 a0zdan çkarlnca hemen su ile frçalanmaldr. Hasta 2-7 gün sonra de0erlendirme amac ile ça0rlmaldr. Bu süre içerisinde kaslarn rahatlamas durumunda kondil pozisyonu de0iece0inden, yeni oklüzal andrmalar ile kondile daha superoposterior bir pozisyon sa0lanmaldr. 28,29 Tekrar kas ve eklem muayenesi yaplarak semptomlar de0erlendirilmelidir. E0er semptomlar azalm ise, tehis do0rudur. Ancak, semptomlar azalmam, hatta artm ise; öncelikle splint oklüzal uyumu açsndan de0erlendirilmelidir. E0er bu aamada bir sorun yoksa, splintin bu rahatszlk için uygun olmad0, ilk tehisin yanl oldu0u veya kassal problemin baka bir bozuklu0a sekonder olarak geliti0i düünülmelidir. 2,21,24 Shore tarafndan 1959 ylnda gelitirilen stabilizasyon splinti literatürde en çok karlalan apareydir. Düz oklüzal plak olarak tanmland0 yllardan beri oldukça fazla vakann tedavisinde kullanlm ve halen kullanlmaktadr. 2,7,30 Anterior konumland4r4c4 splint: Mandibulay interkuspal pozisyonda, daha önde konumlandrmay sa0layan interoklüzal apareydir. Amac, adaptasyon ve tamiri sa0layabilmek için fossada daha iyi bir kondil-disk ilikisi oluturmaktr. Esas olarak diske ba0l bozukluklardan kaynaklanan semptomlar elimine etmeyi hedeflemektedir. Anterior konumlandrc splint ile yaplacak tedavinin amac; mandibulann pozisyonunu daimi olarak de0itirmek de0il, retrodiskal dokularn adaptasyonuna izin verecek bir süre, geçici olarak pozisyonunda de0iiklik yaratmaktr. Retrodiskal dokular iyileip, adapte olduktan sonra, plak kullanmna son verilmektedir. 2,7,16,23,26,31,32 Endikasyonlar; diske ba0l bozukluklar, eklem sesleri, aralkl veya kronik kilitlenmeler ve enflamatuar bozukluklardr. Anterior konumlandrc splint stabilizasyon splinti gibi, her iki çeneye de uygulanabilen, tam ark ve sert akrilik apareydir. Rehber rampa maksiller splintte daha kolay uygulanabildi0inden sklkla üst ark tercih edilmektedir. Anterior konumlandrc splintin yaplmasnda en önemli nokta, hastann semptomlarn azaltacak en uygun pozisyonu bulmaktr. Bunu sa0lamak için, anterior stop kullanlmaktadr. Öncelikle stop alt keser dilerin uzun aksna dik olacak ekilde düz hale getirilir. Stop vertikal yüksekli0i çok fazla arttrmamal, mümkün oldu0unca ince hazrlanmaldr. Hasta stopu birkaç defa srr. Bu aamada arka diler apareye temas etmemelidir. E0er temas oluyor ise splint inceltilmelidir. Hasta a0zn açp kapatrken eklem semptomlar de0erlendirilir. E0er semptomlar ve ses sadece vertikal yüksekli0in artyla geçiyor ise, stabilizasyon splinti yaplr. E0er ses geçmiyorsa, hastaya alt çenesini öne getirmesi ve bu pozisyonda hafifçe açp kapamas söylenmelidir. Semptomlar yeniden de0erlendirilmeli ve sesin kesildi0i nokta iaretlenmelidir. Aparey a0zdan çkarlarak, ront frezle iaretli alanda basamak oluturulur ve hasta a0zna aparey tekrar taklarak ses de0erlendirilir. Aparey takldktan sonra açma ve kapama srasnda ses olmamaldr. 2,5,9,23,33,34 Bu splint ile ayn zamanda di skmaya ba0l gelien eklem a0rs da elimine edilebilmektedir. Superior lateral pterigoid kastan kaynaklanan kas a0rs ise elimine edilememektedir. Çünkü di skma srasnda bu kas aktiftir. Bu a0ry ayrt etmek için fonksiyonel manüplasyon teknikleri kullanlmaldr. 2,5,24 Semptomlar ortadan kalkyor ise, bulunan pozisyon do0rudur. Ancak, e0er semptomlar azalmyorsa yeni bir pozisyon aranmaldr. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, bu splint ile eklem seslerinin geçmesinin her zaman kondilin diskin intermediat zone unda konumlanmasndan kaynaklanmayaca0dr. Baz durumlarda, disk deplase veya disloke olmu olabilir. Bu nedenle do0ru anterior pozisyonu bulmak için baz durumlarda, artroskopi veya MRI gibi ileri görüntüleme teknikleri kullanlabilmektedir. 23,24,30,35 Anterior stopun yeri do0ru olarak belirlendikten sonra kalan oklüzal yüzeylere de so0uk akrilik yerletirilir. Bu aamada, stopun üzerine yeni konan akrili0in gelmemesine özen gösterilmelidir. Splint a0za yerletirildikten sonra, hastaya anterior stopu bulabilmesi için yardmc olunmaldr. Hasta a0zn birkaç kez açp kapadktan sonra bu pozisyona alacaktr 2,7,33. Stabilizasyon splintinde oldu0u gibi, bu splintte de oklüzal uyumlamalar yaplmaldr. Anterior konumlandrc splint hastaya teslim edilmeden önce splint maksiller dilere tam olarak oturmal, mandibular dilere temas etti0inde stabil kalmal, hareket etmemelidir.anterior pozisyon, açma ve kapama srasnda eklem seslerini elimine etmelidir. Alt çenenin geriye hareketi srasnda rampa bu hareketi engellemelidir. Splint yumuak dokulara uyumlu olmaldr. 2,9,32 Splintin nasl kullanlaca0, taklp çkarlmas hastaya anlatlmaldr. Hastaya splinti sadece geceleri kullanmas önerilmelidir. E0er hasta gün içinde a0rlarnn oldu0unu söylüyorsa, gündüz çok ksa süreli kullanmlar a0ry azaltmas için önerilebilir. Apareyi kullanma süresine, bozuklu0un tipi, süresi ve kronikli0ine göre, ayn zamanda hastann genel sa0l0 ve yana dikkat edilerek karar verilmelidir. Anterior 4s4rma pla94: Anterior srma pla0 maksiller arka taklan, sadece mandibular keser dilere temas eden, sert akrilik rezinden hazrlanm bir plaktr. 66

7 Amac; posterior di kontaktlarn engelleyerek çi0neme sisteminin fonksiyonel yükünü azaltmaktr. Endikasyonlar; oklüzal durumdaki ani de0iim veya maloklüzyon kaynakl kas bozukluklar ve parafonksiyonel alkanlklarn ksa süreli tedavisidir. 2,8,9,36,37 Anterior srma pla0 maksiler arkn sadece bir tarafn kaplayacak olursa, özellikle birkaç hafta süren tedavilerden sonra bu bölgedeki posterior diler erupte olacak ve plak çkarld0nda anterior open bite geliecektir. Bu nedenle bu splint tek tarafl yaplmamal, ksa süreli kullanlmaldr. 2,36 Posterior 4s4rma pla94: Metal lingual barlarla ba0l sert akrilik alanlar içeren ve sklkla mandibulaya uygulanan splintlerdir. Amac; vertikal uzunlukta ve mandibula pozisyonunda ciddi de0iiklikler yaratmaktr. Endikasyonlar; ciddi vertikal boyut kayb ve baz diske ba0l bozukluklardr. 2,30,38 Pivoting apareyi: Sa0da ve solda sadece bir di konta0na izin veren sert akrilik apareydir. Bu konta0n mümkün oldu0unca arkada olmas hedeflenmektedir. Qlk olarak intrartikuler basnc düürdü0ü ve artiküler yüzeylere gelen yükü azaltt0 düüncesiyle yaplmtr. Bu ekilde bir aparey ile 2.molar bölgesinde bir fulkrum ekseni olumaktadr. 2,9,23,33 Yumu7ak splintler: Genellikle maksiler arka uygulanan, esnek bir materyalden üretilen apareylerdir. Tedavi amac kar arktaki dilerle temas engellemektir. Endikasyonlar; travma, bruksizm, tekrarlayan ve kronik sinüzit sonras hipersensitif dilerin varl0 dr. 2 Yumuak splintler hakknda literatürde fazla çalma bulunmamaktadr. Ancak, mevcut çalmalarn sonuçlar, yumuak splintlerin di skma ve bruksizm ikayetlerini azaltt0n; bunu yannda, sert apareylerin bu konuda daha etkili oldu0unu göstermektedir. Baz otörler ise; temporomandibular bozuklu0u olan hastalara hiçbir tedavi uygulanmamasndansa yumuak splintlerin uygulanmasnn daha iyi olaca0n düünmektedir. 2,11,23,31 SONUÇ: Oral ve maksillofasiyal cerrahi alannda sklkla uygulanan ortognatik cerrahi, distraksiyon osteogenezi, implant uygulamas, sleep apnea tedavisi, travma tedavisi ve temporomandibular eklem ve ilikili bozukluklarna yönelik tedavi yaklamlar oldukça fazladr. Postoperatif dönemde ve destekleyici tedavi kapsamnda yer alan oklüzal splintler özellikle son yllarda bir çok bozuklu0un tedavisinde de kullanlmaya balanmtr. Temporomandibular ve ilikili bozukluklarn non-invasiv ve geri dönüümlü tedavisinin gerçekletirilmesinde bir çok otör tarafndan baarl bulunan oklüzal splint tedavisi hastann ikayetleri ile ekillenmektedir. Burada önemli olan nokta, hastann do0ru ve detayl olarak de0erlendirilmesi ve tanya uygun splintin do0ru bir ekilde uygulanmasdr. Tedavi süresinin genellikle hastann durumu ile belirlendi0i oklüzal splint tedavisi, labaratuar ve materyal teknolojisindeki ilerleme ile oldukça yaygn olarak kullanlmaya balanmtr. Etki mekanizmas halen tartmal olmasna ra0men endike oldu0u vakalarda baarl sonuçlar yaratt0 görülmektedir. Ancak, tedavi sonrasnda kesin iyileme beklenmemelidir. Oldukça geni bir konu olan oklüzal splint tedavisi, üzerinde yaplacak bir çok aratrma ile daha da açklk kazanacaktr. KAYNAKLAR 1. Bradley PF. Conservative treatment for temporomandibular joint pain dysfunction. Br. J. Oral Maxillofac. Surg ;25: Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Mosby. Kentucky, USA Pettengill CA, Growney MR, Schaff R, Konworthy CR. A pilot study comparing the efficacy of hard and soft stabilizing appliances in treating patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent. 1998;79,2: Okeson JP, Kemper JT, Moody PM, Haley JV. Evaluation of occlusal splint therapy and relaxation procedures in patients with temporomandibular disorders. JADA 1983;107: The glossary of prosthodontic terms. J. Prosthet. Dent. 1999;81: Dylina TJ. A common sense approach to splint therapy. J Prosthet. Dent. 2001;86: Ramfjord SB, Ash MM. Reflections on the Michigan occlusal splint. J. Oral Rehabil. 1994;21: Okeson JP, editor. Orofacial Pain: guidelines for assestment, diagnosis and management. Carol Stream (IL). Quntessence;1996: Ramjford SB, Ash MM. Occlusion, ed 3 Chapter 1 Philadelphia. W.B. Sunders, Ramfjord SB, Ash MM. Occlusion, ed 3 Chapter 3 Philadelphia. W.B. Saunders, Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Vol , Philadelphia, USA, Lippincott-Raven publishers. 67

8 12. Jankelson B. Neuromusculer aspects of occlusion. Dent. Clin. North. Am. 1979;23: Manns A, Rocabado M, Caderisso L, Miralles R, Cumsille MA. The immediate effect of the variation of anteroposterior laterotrisive contact on the elevator EMG activity. Cranio. 1993;11: Williamson EH, Lundquist DO. Anterior guidance: it s effect on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. J. Prosthet. Dent. 1983;49: Kreiner M, Betancor E, Clark GT. Occlusal stabilization appliances: Evidence of their efficacy. JADA. 2001;132: Faulkner KD. Bruksizm: a review of literature. Part I. Aust. Dent. J. 1990;35: Gibbs CH, Mahon PE, Mauderli A, Lundeen HC, Walsh EK. Limits of human bite strenght. J Prosthet. Dent. 1986;56: Holmgren K,Sheikholeslam A, Riise C. Effect of a full arch maxillary occlusal splint on parafunctional activity during sleep in patients with nocturnal bruksizm and signs and symptoms of craniomandibular disorder. J Prosthet. Dent. 1993;69: Nitzan DW. Intraarticular pressure in the functioning human temporomandibular joint and it s alteration by uniform elevation of the occlusal plane. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994;52: Gref H. Bruxism. Dent. Clin. North. Am. 1969;13: Rugh JD, Drago CJ. Vertical dimension: a study of clinical rest position and jaw muscle activity. J. Prosthet. Dent. 1981;45: Greene CS, Laskin DM. Splint therapy for the myofacial pain dysfunction (MPD) syndrome: a comparative study. Am. J. Dent. Assoc. 1972;84: Okeson JP. The effects of hard and soft occlusal splints in nocturnal bruksizm. JADA. 1987;114: Raphael KG, Marbach JJ, Klausner JJ, Teaford MF. Is bruxism severity a predictor of oral splint efficacy in patients with myofacial face pain? J. Oral Rehabil. 2003;30: Peroz I, Tai S. Masticatory Performance in patients with anterior disk displacement without reduction in comparison with symptom-free volunteers. Eur. J. Oral Sci. 2002;110: Anderson GC, Schulte JK, Goodking RJ. Comparative study of two treatment methods for internal derangement of the temporomandibular joint. J. Prosthet. Dent. 1985;53: Bertram S, Rudisch A, Bodner G, Emshoff R. Effect of stabilization type splints on the asymmetry of the massater muscle sites during maximal clenching. J. Oral Rehabil. 2002;29: Carraro JJ, Caffesse RG. Effects of occlusal splints on TMJ symptomatology. J. Prosthet. Dent. 1978;40; Clark GT. A critical evaluation of orthopedic interoccusal appliance therapy: design, theory and overall effectiveness. JADA 1984;108: Ferrario VF, Sforza C, Tartaglia GM, Dellavia C. Immediate effect of a stabilzation splint on masticatory muscle activity in temporomandibular disorder patients. J. Oral Rehabil. 2002;29: Ferrario VF, Sforza C. Biomechanical model of the human mandible in unilateral clench: distrubition of the TMJ reaction forces between the working and balancing side. J. Prosthet. Dent. 1994;72: Gavish A, Winocur E, Ventura YS, Halachmi M, Gazit E. Effect of stabilization splint therapy on pain during chewing in patients suffering from myofacial pain. J. Oral Rehabil. 2002;29: Hiyama S, Ono T, Ishiwata Y, Kato Y, Kuroda T. First night effect of an interocclusal appliance on nocturnal masticatory muscle activity. J. Oral Rehabil. 2003;30: Humsi ANK, Naeije M, Hippe JA, Hansson TL. Immediate effects of a stabilization splint on the muscular symmetry in the massater and anterior temporal muscles of patients with a craniomandibular disorder. J. Prosthet. Dent. 62: Kubaki T, Tokanami Y, Orsini MG, Maekowa K, Yamashita A, Azuna Y. Effect of occlusal appliances and clenching on the internally deranged TMJ space. J. Orofac. Pain. 1999;13:

9 36. National Institute of Dental Research. National Institute of Health, Technology Assesment Conference on the management of TMD. Bethusdo (MDJ). April 30- May 1; Nevarro E, Baryhi N, Rey R. Clinical evaluation of maxillary hard and resillient occlusal splints. J. Dent. Res. (Special issue) 1985;64: Singh BP, Berry DC. Occlusal changes following use of soft occlusal splints. J. Prosthet. Dent. 1985;54(5): Yaz47ma Adresi: Dt.Nilay TEKEL Gazi Üniversitesi Dihekimli0i Fakültesi A.D.Ç.H. ve Cerrahisi A.D 8. cadde 82. Sokak Emek/Ankara Tel: /322 Fax: