RADYONÜKL. Prof. Dr. Kerim Sönmezoğlu. Nükleer Tıp T p Anabilim Dalı

Transkript

1 RADYONÜKL KLİD D YÖNTEMLERLE Y İNFEKSİYON ve TÜMÖR T R GÖRÜNTG NTÜLEME Prof. Dr. Kerim Sönmezoğlu İ.Ü Cerrahpaşa a Tıp T p Fakültesi Nükleer Tıp T p Anabilim Dalı

2 İnfeksiyon/inflamasyoninflamasyon Patofizyolojik esaslar Vazodilatasyon ve perfüzyon artışı Kapiller permeabilitede artma Lökosit göçüg ilk önce granülosit (viral enfeksiyonlarda ilk önce monositler), saat sonra monosit ve en son lenfosit Nükleer tıp t p yöntemleri y Erken tanı Hastalığı ığın şiddetini belirleyebilir Bir seferde tüm t vücud tarama yapabilir Normal anatomik yapının n bozulduğu u durumlarda etkin Septik-aseptik aseptik ayırımı yapamaz Tümör Artmış kan akımı Artmış metabolik aktivite Artmış DNA sentezi Artmış vasküler permeabilite Hücre membran permeabilitesinde artma Protein pinositozu Tümör r beraberindeki antijen ekspresyonu

3 İnflamasyon/infeksiyon görüntülenmesinde kullanılan lan radyonüklid yöntemler Galyum (Ga( Ga)- 67 sintigrafisi İşaretli aretli (otolog( otolog) ) lökosit l sintigrafisi In-111 oxine/tropolon Tc-99m HMPAO Radyoimmunsintigrafi Monoklonal antikor sintigrafisi İmmunglobulin G sintigrafisi Tc-99m 99m- nanokolloid sintigrafisi Tc-99m siprofloksasin Kemik sintigrafisi

4 Galyum sintigrafisi İnflamasyonda tutulum mekanizması multifaktöryel? Artmış kan akımı ve vasküler permeabilite Lökositlere bağlanma Laktoferrin ve sideroforlara bağlanma Nötropenik hastalarda da birikir Antibiyotik tedavisi galyum birikimini azaltır Endikasyonları Nedeni bilinmeyen ateş Kronik yumuşak doku enfeksiyonları ve osteomyelit Granülomatoz akciğer hastalıklar kları AIDS ve diğer immunosupressif durumlar

5 Ga-67 normal dağı ğılım Karaciğer er-dalak Barsaklar Kemik yapılar Tükrük-lakrimal bezler Meme dokusu Çocukta epifiz plakları ve timus

6 Avantajları Hazırlanması kolay ve toksik değil İnvitronvitro işaretleme gerektirmez Dezavantajları Galyum sintigrafisi Fiziksel Fiziksel özellikleri zellikleri iyi değil il- dikey başı şına < 1 foton Hedef/background oranı düşük Kesin Kesin tanı için in saatlik geç imajlar gerektirir Batın abselerinde etkinliği i az İnfeksiyona spesifik değil il-iyileşen en yara, tümör t r ve kemik travmalarında da tutulur

7 HIV+ mycobakter enfeksiyonu Sarkoidoz

8 PCP pnömonisi

9 İşaretli aretli lökosit l sintigrafisi Yöntemntem İnvitronvitro lökosit seperasyonu In-111 oxin/tropolon veya Tc-99m 99m-HMPAO ile işaretlemei 1/2, 1/2, 4 ve 24 saat sonra görüntg ntüler Endikasyonları İnfeksiyon /inflamasyon lokalizasyonu ve şiddetinin belirlenmesi Kemik Kemik ve eklem infeksiyonları, intraabdominal abseler, inflamatuar barsak hastalıklar kları ve diğer infeksiyonlar

10 In-111 oxine Aort greft infeksiyonu

11 Avantajları Fizyolojik dağı ğılımı galyuma göre g daha sabit Hedef/background oranı daha yükseky Abdominal enfeksiyonlarda etkin Daha spesifik-iyile iyileşen en yara, tümör t r ve kemik travmalarında tutulmaz Daha hızlh zlı sonuç (24 saatte kesin sonuç) Dezavantajları İşaretli lökosit sintigrafisi İnvitro işaretleme-steril şartlar, kan ile çalışma riski, zaman alıcı Nötropenik ve orak hücreli h anemili hastalar uygun değil Nötrofil birikmeyen inflamasyonlarda (viral ve parazitik) ) başar arısız Vertebra infeksiyonlarında nda başar arısız Septik-aseptik ayırımı yapamaz

12 Kemik sintigrafisi Kemik infeksiyonlarında nda duyarlı bir yöntemy Tc-99m difosfonat bileşikleri ikleri kullanılır Üç fazlı görüntüleme yapılır Anjiogram ve kan havuzu Geç statik imajlar Özgüllüğü düşük. Galyum sintigrafisi veya işaretli i lökosit sintigrafisi ile kombinasyon gerektirir

13

14

15 Monoklonal antikor sintigrafisi Anti-gran granülosit antikorları-invivo nvivo granülosit işaretleme Anti-nonspesifik nonspesifik cross antijen (NCA)-95 antikorları: I-123-anti-NCA-95 IgG1:anti-CEA MAb 47: AK-47) Tc-99m anti-nca NCA-95 IgG1 antikoru :BW 250/183) Tc99m -anti-nca-90 Fab' Anti-SSEA SSEA-1 1 (MCA-480) -IgM sınıfındanda Yaklaşı şık k % dolaşan an granülositlere bağlan lanır Granülosit fonksiyonlarını bozmazlar HAMA oluşumu umu en önemli yan etkidir Kimerik antikorlar ve Fab fragmanlarý ile bu olasılık k azalır

16 Diyabetik ayak

17 Radyonüklid tümör r görüntg ntüleme Genel Ga-67 Tl-201 / Tc-99m 99m-MIBI Monoklonal antikorlar FDG/Timidin (PET) Nöroendokrin tümörler I-131/I-123-MIBG In-111 / Tc-99m 99m-Somatostatin analogları Tiroid tümörleri I-131/I iyi differansiye Tc-99m 99m-(V) (V)-DMSA -- medüller kanser Kemik tümörlerit Tc-99m 99m- MDP

18 Tümör r tanısında nda kritik sorular? Tümör r yeri Tümör r boyutu Tümör r yayılımı Tümörün n aktivitesi Rezidüel el kitlede canlı tümör r dokusu varlığı Radyolojik tetkikler Nükleer tıp yöntemleri

19 Ga-67 sintigrafisi Endikasyonları Lenfoma: HL da daha iyi Başlıca prognoz tayininde ve tedavinin takibinde kullanılır İntraabdominal ve paraaortik lezyonları göstermede hassasiyeti az Melanom: : Tedaviye cevabın n takibinde Hepatom: Psödot dotümörlerle ayırıcı tanı Akciğer ca: Hiler ve mediastinal yayılımın tespit edilmesinde Diğer tümörler: t Baş-boyun, diğer yumuşak doku ve kemik tümörleri t

20 Talyum-201 &Tc& Tc-99m- MIBI Tl-201 aktif transport sistemleri (Na( Na-K ATPase) ) aracılığı ığıyla, Tc-99m MIBI ise pasif difüzyon (negatif membran potansiyeli) ile tutulur. Mitokondri içerii eriği i MIBI tutulumunu arttırırken, rken, P glikoprotein tutulumu azaltır Endikasyonlar Paratiroid adenomlarının n lokalizasyonu Primer akciğer, tiroid,, beyin ve kemik tümörleri t ve lenfomalarda takip, tedaviye cevabın n incelenmesi ve nükslerin erken tespiti Tümör viabilitesinin araştırılmas lması Meme kitlelerinin ayırıcı tanısı (MIBI) Multidrug rezistans tespiti (MIBI)

21 Metastatik tiroid kanseri Tc-99m MIBI

22 Mediastinal paratiroid adenomu (Tc-99m MIBI)

23 Mamosintigrafi Tc-99m MIBI

24 Meta iodo benzil guanidin (MIBG) sintigrafisi Noradrenalin analoğu; katekolamin yapan tümörler t ve bunların metastazlarında birikir I-131 veya I-123 I ile işaretlenebilmektediri Endikasyonları Feokromositoma lokalizasyonu Nöroblastoma Karsinoid tümör Paraganglioma Meduller tiroid kanseri Diğer nöroendokrin tümörler I MIBG tedavi amacıyla da kullanılmaktad lmaktadır

25 Nöroblastom (I-131 MIBG)

26 Somatostatin reseptör r sintigrafisi I-123-octreotide, In pentetreotide, Tc-99m 99m-octreotide Endikasyonları: Nöroendokrin tümörlerin (APUDoma( APUDoma) ) lokalizasyonu ve octreotide tedavisine aday hastaların n belirlenmesi Hipofiz tümörleri t (GH, TSH, nonfonksiyone) ACTH salgılayan layan hipofiz tm somatostatin reseptörü içermez Pankreas tm (gastrinoma, glucagonoma, VIPoma, insülinoma linoma) Karsinoid tümörler Paragangliomlar, Feokromositomlar Meduller tiroid kanseri Küçük k hücreli h akciğer kanseri Nöroblastomlar Beyin tümörleri t (Menenjiomlar( Menenjiomlar,, düşük d grade li astrositomlar) Meme tümörleri t

27 Octreotide & MIBG karşı şılaştırma % pozitiflik Tümör tipi Octreotide MIBG Pheo Neuroblastoma Paraganglioma Medullary Thy Carcinoid Panc Islet cell 67 (insulin 46) 25 From Krenning, EP Somatostatin Receptor Imaging in Nuc Med Ann 1995, p.35

28 Gastrinoma & Tc-99m octreotide

29 I-131 sintigrafisi İyi differansiye tiroid kanserlerinde Postop rezidüel el odakların tespiti Nüks ve metastaz tanısı Tedaviye yanıtın n incelenmesi I-131 tedavi amacıyla da kullanılır

30 Tc-99m DMSA (V) sintigrafisi Meduller tiroid kanserlerine duyarlı bir radyofarmasötik Nükslerin ve metastazların n tanısı ve lokalizasyonunda

31 Ewing tm Kemik sintigrafisi Tc-99m difosfonat bileşikleri ikleri primer ve metastatik kemik tümörlerinde t yüksek y yoğunlukta tutulur Tc-99m MDP Tc-99m HMDP Selim primer kemik tümörlerinde t genellikle artmış MDP tutulumu olmaz Osteoid osteom Anevrizmal kemik kisti

32 Dev hücreli h kemik tm

33 Kemik sint-osteoid osteoma

34 Metastatik gastrinoma

35 Radyoimmunsintigrafi 1984 Nobel ödülü =Köhler ve Milstein- hibridoma teknolojisi İşaretlemede kullanılan lan izotoplar: 131/I-123, 123, In-111, Tc-99m Klinik kullanım Kolorektal kanser: anti-cea, PRIA3 (antikolonik( kript surface antijen), B72.3 (anti-tag72= TAG72=ONCOSCINT) Prostat kanseri: anti-psma (PROSTASCINT) Melanom: : S 28S (anti-high high-moleculer-weight melanoma antigen) Jinekolojik kanser: HMFG1,2 (human( milk fat globuline), SM3 (stripped( mucin protein), B72.3 (ONCOSCINT( ONCOSCINT) Meme kanseri: SM3, anti-cea Problemler Fizyolojik: antikorun moleküller ller ağıa ğırlığı,, tümörün t n heterojen vaskülarizasyonu larizasyonu,, tümörün t n lenfatik sistem eksikliği Antijenle ilgili: Antijenik heterojenite, antijenik ifade değişkenli kenliği Antikorla ilgili: Nonspesifik lokalizasyon, HAMA oluşumu umu (kimerik( rekombine antikor, Fab fragmanı kullanımında nda azalır)

36 Prostascint Oncoscint

37 POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET) 18 FDG (fluoro-2-deoxy-d-glucose)

38 18 FDG (fluoro-2-deoxy-d-glucose) FDG tutulumu ve retansiyonu artar 18 FDG 18 FDG-6-P Glukoz Glukoz taşı şıyıcılar 18 FDG Glukoz hexokinase Pentoz fosfat yolu riboz G-6-P glikolizis pürivat damar doku laktat glikojen

39 18 FDG FDG biodağı ğılımı Beyin gri cevher Myokard Aktif kaslar Karaciğer Böbrek Mesane Oro-nazofarinks Kemik iliği Timus GI kanal

40 18 FDG patolojik dağı ğılımı Patolojik artış Malignite Taşı şıyıcı proteinler artar (GLUT1 ve 3) Heksokinaz artar G-6-fosfataz azalır İnfeksiyon İnflamasyon Skar Patolojik azalma Primer-metastaz ayırımı yapılamaz

41 Onkolojide FDG-PET Kullanımı Şüpheli kitlelerde malignitenin ekarte edilmesi Tedavi planlamasında evrelendirme ve yeniden evrelendirme Tedaviye yanıtın izlenmesi ve değerlendirilmesi Primer tümör yerinin belirlenmesi Radyoterapi planlama Medicare kapsamı Akciğer (NSC) Baş-boyun Kolorektal Lenfomalar Habis melanom Özefagus - Mide Tiroid Meme Beyin Pankreas Hepatobilier Over / serviks Testis/ İskelet-kas

42 Soliter pulmoner nodül l değerlendirme erlendirme Hipermetabolik nodüllerin habis olma olasılığı yüksektir (> %80) (EA) - 69 yaş, K Sağ alt anterobazal 1.5 cm çaplı nodül SUDmax: : 6.1 TTİAB : Düşük D grademalign epitelyal tm Sağ alt lobektomi: Adenoca,, T1N0 (evre IA)

43 KHDAK evreleme Operesağ akciğer KHDAK (1999) Son dönemde CEA yükselmesi Toraks BT normal PET: Prekarinal LAP + sol TO met

44 KHDAK tedaviye yanıt t değerlendirme erlendirme

45 Plevral efüzyonlar zyonların değerlendirilmesi erlendirilmesi Eylül l 2001 de yan ağrısıa Mükerrer BT lerde progressif plevra sıvısıs ve kalınla nlaşma 2 kez TTİAB: Selim Torakoskopi: : spesifik lezyon yok-tbc ted PET: Plevral yaygın malignite (N2) PET sonrası torakoskopi: : az differansiye ca Mart 2002 de ex.

46 Kolorektal nüks araştırması CEA yükselmesi Şüpheli BT postop nedbe nüks Semptom + GU: 64 y, K; Opere rektum ca (Ocak 2001) + 6 kür KT. CEA yüksek. BT si nonspesifik post op değişiklikler

47 Lenfoma evreleme İlk evreleme Yeniden evreleme

48 Lenfoma tedaviye yanıt 40 yas; Erkek; HL BT de tedavi sonrası rezidüel kitle

49 Meme kanseri İnisyal Kemoterapi sonrası

50 Baş-boyun tümörlerit Işınlanmış sağ maksiller tümörde nüks

51 Tiroid kanserleri Papiller ca; I-131 negatif Meduller ca

52 Habis melanom Mide ca

53 Jinekolojik tümörler OperOver Over ca e over ca CA12-5 yükselmesi Opereserviksca nüks Serviks ca