Tiroid Acilleri Dr. Feriyde Çalışkan Tür Acil Tıp Uzmanı, Akupunkturist Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 Tiroid Acilleri Dr. Feriyde Çalışkan TürT Acil Tıp T p Uzmanı, Akupunkturist Antalya Eğitim E ve Araştırma rma Hastanesi

2

3 Hipotalamus-Hipofiz Hipofiz-Tiroid Ekseni

4 VAKA Bir iki aydır r giderek artan halsizlik, çarpıntı ve nefes darlığı şikayetleri ile acil polikliniğe başvurdu. On beş gün n kadar önce gittiği i hekim tarafından konjestif kalp yetmezliği i tanısı ile digitalis preparatı ve diüretik başlanm lanmış.. Bununla birlikte, nefes darlığı ığı, çarpıntı,, ayak şişliği, i, halsizlik ve iştahsi tahsızlık k yakınmalar nmaları gittikçe e artmış ıştı.. Son günlerde tabloya şuur bulanıkl klığı ve ateş de eklenmiş.. Ailesi tarafından acil servise getirilmişti. ti.

5 VAKA Muayenede hastanın zayıf, dispneik, terli ve konfü olduğu saptandı. Ailesi tarafından iki ayda 30 kg kadar zayıfladığı ifade edildi. Koltukaltı ateşi 38.7 C olarak bulundu. Fizik muayenede nabız 160 civarında ve aritmikti. Kalp ritmi düzensizdi ve üçüncü ses mevcuttu. Boyunda difüz büyümüş tiroid bezi palpe edildi. Normalin iki misli kadar büyüktü. Üzerinde tril ve üfürüm alınıyordu. Karaciğer kosta kavsini üç parmak kadar geçiyordu. Ekstremitelerde gode bırakan ödem mevcuttu. EKG de yüksek ventrikül cevaplı atriyal fibrilasyon dikkati çekti.

6 OLASI TANILAR Konjestif kalp yetmezliği, i, kardiyomyopati/atriyal atriyal fibrilasyon,, aritmiler, İnfeksiyon tablosu, pulmoner emboli, endokrin aciller, nöromyopatiler, kaşeksi pulmoner emboli, Ne kadar zaman var? Ani ölüm

7 Ayırıcı tanı SEPSİS SEMPATOMİMETİK AŞIRI ALIMLARI MYOKARD İNFARKTÜSÜ DELİRYUM TREMENS MALİGN HİPERTERMİ MALİGN NÖRÖLEPTİK SENDROM HİPOTALAMİK STROKE FEOKROMASİTOMA TEDAVİ-İLAÇ CEKİLME SENDROMU MALGNİTE AKUT BATIN

8 Tiroid Fırtınası Hipertiroidi tablosunun hızlh zlı bir şekilde yaşam amı tehdit edecek kadar ağıa ğırlaşmasına "tiroid krizi" (tiroid( fırtınası) ) adı verilmektedir. Hiper-metabolik semptomlar sempatik aktivasyon artışı ışına bağlı bulgular (taşikardi veya kalp yetmezliği) i) ve ateş vardır şuur bulanıkl klığı da eklenebilir.

9 TİROİD FIRTINASI Hasta prezentasyonu genelde dramatiktir. Tanıda en önemli komponent klinik ipuçları olup, klinik şüpheyle beraber hızla ampirik tedaviye geçilmelidir.

10 TİROİD FIRTINASI Hastaların bir çoğunda altta yatan Grave s hastalığı, yada aşırı stres durumlarının olması ve bir çok hastanın hipertiroidi tanı aşamasında olması nedenleriyle iyi bir hikaye klinik tanıyı güçlendirecektir. Yıllarca asemptomatik seyreden bir hipertiroidi durumu bir tirotoksikoz krizine dönüşebilmektedir

11 TİROİD FIRTINASINDA PRESİPİTE FAKTÖRLER ENFEKSİYONLAR DİABETİK KETO ASİDOZ MYOKARD İNFARKTI SEREBROVASKÜLER OLAYLAR PULMONER TROMBOEMBOLİ CERRAHİ GİRİSİMLER TİROİDAL TEDAVİ YETERSİZLİĞİ İYOT ALIMI TROİD BEZİ PALPASYONU DIŞARDAN TİROİD HORMON ALIMI BİLİNMEYEN SEBEPLER (%20-25) Günümüzde görülen en sık kolaylaştırıcı neden çeşitli infeksiyonlar ve tiroid dışı ameliyatlardır

12 TİROİD FIRTINASI Presipitan sebeplerden özellikle tiroid cerrahisi sonrası sık görülmektedir. İnfeksiyonlardan özellikle pulmoner infeksiyonlara sekonder sık görülmektedir. Klasik bir prezentasyonda genelde presipitan faktör olarak iyi tedavi edilmemiş hipertirodik bir durum söz konusudur.(%1-27)

13 Tiroid Hormonlarının n Etki Mekanizması

14 Hipertiroidi TABLO-2 SEMPTOM VE BULGULAR SEMPTOMLAR BULGULAR Güçsüzlük Guatr Yorgunluk Hiperkinezi Sıcak intoleransı Oftalmopati Asabiyet Gözkapağı retraksiyonu Tremor Tremor Aşırı terleme Lid lag Çarpıntı Ateş,nemli deri Artmış duygulanım Kas güçsüzlüğü Kilo kaybı Hiperrefleksi Dispne Sistolik hipertansiyon Menstruasyon bozuklukları Geniş nabız basıncı Hiper defekasyon Taşikardi,aritmiler

15 TİROİD FIRTINASI SSS FONKSİYON BOZUKLUKLARI: AJİTASYON DELİRYUM KONFÜZYON STUPOR NÖBET KOMA

16 TİROİD FIRTINASI Hastalarda en dikkat çekici semptomlar olarak ateş ve ateşle orantısı olmayan bir taşikardi, mental durum değişiklikleri (konfüzyon, deliryum, koma..) göze çarpmaktadır. SSS problemleri %90 hastada görülmektedir. Bu aşamada tedavi edilmezse hiperkinetik toksik tablo ortaya çıkacaktır.

17 TİROİD FIRTINASI Ateş C, civarıda,kalp hızı /dk civarıda olabilir. Artmış SSS aktivitesi ve emosyonel labilite vardır. Yoğun terleme ve sıvı kaybı mevcuttur. Semptomlar ani ve hızlı gelişir ancak tanınması güctür..

18 TİROİD FIRTINASI Proximal kaslarda tirotoksik myopati gelişir ve ileri formda hastaların %1 nde Myasteni gravis benzeri yüz kasları tutulumu da olur. Myasteni den farklı olarak tensilon testine yanıt alınacaktır.

19 TİROİD FIRTINASI KVS ile bulgular hastaların %50 sinde ortaya çıkmaktadır ve bunların çoğunda altta yatan bir kardiyak sebepte vardır. En sık sinüzüal taşikardi görülürken,aritmilerden en sık AF görülmektedir. Kalp hızı artışına bağlı olarak, strok volüm azalır myokardial 02 ihtiyacı artar. Terminal dönemde KKY, pulmoner ödem ve kollaps gelişecektir.

20 TİROİD FIRTINASI GİS bulgularda genelde hiperkinetik durumla ilişkilidir. Diare, hiperdefekasyon ; terleme ile olan sıvı kaybına eklenirse dehitratasyon daha önce ortaya çıkacaktır. Hikayede kriz öncesi dönemde kilo kaybı tariflenebilir. Krizde anoreksi, bulantı, kusma, abdominal kramplar, konjesyona bağlı sarılık (hepatik nekroz gelişebilir) görülebilir.

21 TİROİD FIRTINASI Tanıda labaratuarın fazla önemi yoktur. TİROİD FIRTINASI KLİNİK BİR TANI OLARAK DÜŞÜNÜLMELİ LABARATUVAR BEKLENMEDEN AMPİRİK TEDAVİ BAŞLANMALIDIR. Non spesifik olarak lökositoz, hiperglisemi, artmış transaminaz ve bilirubin düzeyleri görülebilir.

22 Tiroid krizi düşünülen d hastalarda hangi laboratuvar tetkikleri yapılmal lmalıdır? Rutin kan ve idrar tetkikleri yapılmal lmalıdır. İnfeksiyon bulguları varsa, idrar sedimenti,, akciğer grafisi ve ilgili kültk ltürler yapılmal lmalıdır. Lökositoz gelişebilir. ebilir. EKG, ritm bozukluğunun unun tanınmas nmasına na yardımc mcı olabilir. Tiroid hormonları. Tiroid krizi düşünüldd ldüğü zaman tiroid hormon tayinleri için i in kan alınır r ve sonuç beklenmeksizin hemen tedaviye başlan lanır. Bir çok merkezde sonuçlar artık birkaç saat içinde i inde elde edilebilmektedir. Hormon değerleri erleri genellikle diğer hipertiroidi hastalarında görülen g düzeylerden yüksek y değildir. Birlikteki hastalık k "düşük k T3 sendromu" tablosuna yol açabilir. a abilir.

23 Bununla birlikte tiroid statusu normal olan kişilerde ilerde bile tiroid krizi tedavisinin önemli bir yan tesiri olmadığı ığından, bir hastada tiroid krizi düşünülüyor d ise bu şekilde tedavi edilmesinde büyük b k bir sakınca yoktur. Ama hasta tiroid krizinde ise yaşam am kurtarıcı bir müdahale m yapılm lmış olur.

24 TEDAVİ: Öncelikle :Hastalara öncelikle bir yaşam desteği sağlanmalıdır. hava yolu, oksijenizasyon, monitorizasyon, İV sıvı desteğiyle hasta satabilizasyonu yapılmalıdır. NGS takılmalıdır.

25 1. Genel durumun düzeltilmesid Hidrokortizon günde mg İV/ V/po, deksametazon İM/ M/İV V 6 saatte bir mg Asetominofen,, soğuk kompres İV V sıvılarla s hidrasyon, glukoz infüzyonlar zyonları ve B grubu vitaminleri verilebilir. Fenobarbital

26 2. Tiroid hormon sentezinin inhibe edilmesi:ptu Propiltiyourasil (PTU),metamizol gibi ajanlarla hormon sentezini azaltmak hedeflenmelidir. İlaçlar oral alınamadığı bilinç kapalılığı durumunda suda ezilerek nazogastrik sonda ile verilmelidir. Bu ilaçlar ayrıca kalıcı lavman şeklinde rektal yoldan verildikleri zaman iyi bir emilim gösterirler. Yarı ömrü kısa olduğundan PTU sık aralıklar ile verilmelidir. Günlük doz mg kadar yüksek tutulabilir. Hastalara her 6-8 saatte bir mg PTU oral yolla.

27 3. Tiroid hormon salınmas nmasının inhibe edilmesi. İyodlu maddeler;burda önemli nokta sentetik yolak bloke edilmeden iyodin verilmemesidir. Aksi takdirde iyot daha fazla hormon yapımına yol açacaktır. Lügol solüsyonu syonu %5 iyot ve %10 potasyum iyodür r içerir. i Bir ml sinde 130 mg ve 1 damlasında (1 ml=20 damla) yaklaşı şık k 6,25 mg kadar iyot bulunur. Sekiz saatte bir 10 damla oral yolla verilir. Doymuş potasyum iyodür r solüsyonunun syonunun 1 ml sinde 750 mg ve bir damlasında 37,5 mg kadar iyot bulunur. Altı-sekiz saatte bir 5 damla oral yolla verilir.

28 Bazı iyotlu maddeler İopanoik asit (Telepaque( Telepaque), sodyum ipodat (Oragrafin, Biloptin) ) ve iodipamin (Biligrafin) Damar içi i i yoldan 12 saatte 1 g verilmektedir. İyot alerjisi varsa lityum düşünülebilir...

29 4. Tiroid hormonlarının dolaşı şımdan temizlenmesi. Tüm en uygun tedavi yaklaşımlarına rağmen düzelme sağlanamıyorsa, dolaşımdaki tiroid hormonlarının temizlenmesi amacıyla, exchange transfüzyon, plazma transfüzyonu, plazmaferez, aktif kömür, plazma perfüzyonu düşünülmelidir.

30 5. Hipertiroidinin periferik bulgularının n engellenmesi. Ciddi adrenerjik semptomlar için beta blokörler kullanılır. Daha çok propranolol tercih edilmesinin sebebi periferal T4-T3 dönüşümünü bloke etmesidir. Eğer propranolol kullanımı için kontrendikasyon durumları (astım, KKY, KOAH) varsa selektif bir beta-1 bloker (esmolol) tercih edilebilir.

31 6. Kolaylaştırıcı nedenin tedavi edilmesi. Kalp yetmezliğinin inin tedavisi için i in yüksek y dozda dijital gerekebilir; direnç nedenli diabetes mellitus tablosu mevcutsa daha yüksek dozda insülin gereksinmesi ortaya çıkabilir. Hastalarda infeksiyon kaynağı saptanırsa, uygun bir antibiyotik ile tedavi edilmelidir.

32 TEDAVİ: Definitif tedavisi hasta stabilize edildikten sonra radyoiyodin kullanılarak yapılır. Tüm hastalar yatırılacaktır.

33 Prognoz Günümüzde tiroid krizinin prognozu iyidir. Antitiroid ilaç,, iyot ve kortikosteroidin birlikte kullanılmas lması genellikle saat içinde i inde hastanın krizden çıkmasını sağlar. Mortalite daha çok altta yatan hastalığ ığa a bağlı olarak gelişir. ir. Taşikardi (120/dakikadan fazla), atriyal fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği, i, ciddi infeksiyon,, ileri yaş ve myastenia gravis varlığı kötü prognoza işaret eder. Kriz amiodaron kullanımı sonrası ortaya çıkmışsa tedavisi daha güç olabilir.

34 MİKSÖDEM : ERİŞ İŞKİNDE HİPOTH POTİROİDİ İdiopatik Primer Miksödem : Bezde atrofi vardır. T3 ve T4 düşük TSH yüksektir. Radyoaktif iyot tutulumu azdır. Guatrojen Maddelere Bağlı Miksödem :. Yetersiz iyot alımı. Uzun süre lityum, amiodoron vs ilaç alımı. Çok fazla iyot alımı Hashimoto Hastalığı : Kronik Tiroidit sonucu Miksödem; Tiroid büyük ve serttir. Kanda antitiroid antikorlar bulunur. Otoimmün bir hastalıktır. Hipofizer Miksödem : TSH noksanlığı vardır. Hipotiroidi den başka ; amenore ve sürrenal yetersizliği de söz konusudur. Postpartum tiroidit: 2-6 ay içinde (%2-16). 60 yaş üstü kadınlarda rutin tarama önerilmekte.

35 Hipotiroidili hasta; İştahsızlık, kilo alma, kabızlık Soğuk intoleransı Ciltte kuruluk, saç dökülmesi-kırılması Yüz, göz, el ve ayaklarda godesiz ödem Durgunluk, isteksizlik, uykuya eğilim, aklına toplayamama Konuşma zorluğu, bellek bozukluğu, işitme kaybı Psikiyatrik bozukluklar (Depresyon, hallüsinasyon, ajitasyon vs.) Ses kısıklığı ve kalınlaşma Adet düzensizliği Kranial sinir paralizileri Miksödem koması

36 Mixödemli Hastada Klinik Bulgular Düşük nabız sayısı, EKG de düşük voltaj düz t dalgası, QT uzaması, Hipotansiyon ve kardiyak kollaps Hipotermi Hipoventilasyon Ağır bir güçsüzlük ve bitkinlik hali Bilinç değişikliği ve koma

37 Presipitan Faktörler Enfeksiyon Soğuk maruziyeti İlaçlar lar Travma Strok Kongesif kalp yetmezliği Hormon replasman yetersizliği Tanı konmamış tiroid yetmezliği

38 Genel GüçG üçsüzlük k Yapan Nedenler SSS e bağlı nedenler enfeksiyöz toksinler metabolik bozukluklar

39 Nörojenik Nedenler Periferal miyopati/nöropati Myastenia gravis Akut periyodik paralizi Tick paralizi Guillan-barre snd

40 Enfeksiyöz Nedenler Kene ve sivri sinek ısırığına bağlı hst lyme hst,, Q ateşi, tularemi babesiosis, erlichliosis, arbovirüs myokardit endokardit pnomoni

41 Toksik Nedenler Clostridium botilinum ağır r metaller organik çözücüler ilaç alımı

42 Metabolik Nedenler Hipo/hiperkalemi hipofosfatemi hipermagnezemi hiperkalsemi hiper/hipotiroidizm hipotiroidizm kronik kortikosteroid kullanımı cushing snd addison hst vit D eksikliği

43 İzole Kranial Sinir Paralizisi Yapan Nedenler MS Lyme Hst Hipotiroidizm DM HT pseudotümör serebri vit A eksikliği myastenia gravis Kızamık, kabakulak ve rubella aşısı kafa travması AV malformasyonlar tümörler

44 TSH: YüksekY Sonuç

45 Sonuç Tiroid fonksiyon bozuklukları çoğu u zaman nonspesifik semptomlarla gelir. Önemli olan ön n tanılar arasında düşünüp d araştırmakt rmaktır. r. Tedavi: LEVOTİRON İV infüzyonu zyonu. ACLS desteği, ısıtma, hidrasyon, steroid Nedenin tedavisi.

46