Mide Kanserinde Radyoterapi

Transkript

1 DERLEME Mide Kanserinde Radyoterapi Ahmet Fatih ORUÇ, a Şule KARABULUT GÜL, a Alparslan MAYADAĞLI a a Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Ya zış ma Ad re si/cor res pon den ce: Alparslan MAYADAĞLI Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul, TÜRKİYE alpmaya@gmail.com ÖZET Mide kanseri gastrointestinal sistem kanserleri arasında en sık karşılaşılan bir malignitedir. Standart tedavileri total veya subtotal gastrektomi ve lenf nodu diseksiyonudur. Sadece rezeksiyon uygulandığında kür oranları %40 ın altındadır. Bu yüzden kemoterapi (KT) ve radyoterapi (RT) mide kanseri olan hastalarda sağkalımı arttırmak için kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda radyoterapi ve kemoterapi ile birlikte olan kombine tedavinin surviyi arttırdığı gösterilmiştir. Ayrıca inoperabl hastalarda radyoterapi lokal gastrik semptomların palyasyonunun sağlanmasında başarılıdır. Anahtar Kelimeler: Mide kanseri; radyoterapi; kemoterapi ABSTRACT Gastric cancer is the common malignant neoplasm in the gastrointestinal tract. The standart treatments are total or subtotal gastrectomy and lymph node dissection. Actually, resection alone is unsatisfactory with cure rate less than 40%. So aproaches such as adjuvant chemotherapy or radiotherapy have attempted to improve prognosis in patients with gastric cancer. Combined treatment with radiation therapy and chemotherapy appears to prolong survival. In recent studies combined teratment is shown to improve survival. Radiation therapy is capable of providing substantial palliation of local gastric cancer symptoms in inoperable patients. Key Words: Stomach cancer; radiotherapy; chemotherapy :30-6 ide kanseri tüm dünyada yaygın olarak görülen kanserlerden biridir ve bütün kanserlerin yaklaşık olarak %10 unu oluşturur. Büyük çoğunluğu mide epitelinden kaynaklanır ve genellikle maligndir. Tümörlerin %95 i adenokarsinom tipindedir. Bu nedenle tıp literatüründe mide karsinomu terimi, adenokarsinom ile eşdeğer kullanılır. Kalan %5 lik kısımda ise lenfomalar, sarkomlar, karsinoidler ve metastatik tümörler bulunur. En çok ölüme neden olan kanserler arasında mide kanserleri ikinci sırada yer alır. Erken evrede teşhis edildiği zaman izlenen 5 yıllık sağ kalım oranı % iken, ileri evre tümörlerde bu oran %15-25 lere kadar gerilemektedir. Cop yright 2012 by Tür ki ye Kli nik le ri EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİ Mide kanseri gastrointestinal sistem maligniteleri arasında ilk sırayı alır yılında Amerika da 21,130 yeni vaka bildirilmiştir. 1 Dünyada erkek- 30

2 MİDE KANSERİNDE RADYOTERAPİ lerde ikinci, kadınlarda dördüncü en sık görülen kanserdir. Türkiye de ise tüm kanserler içinde hem erkeklerde hem kadınlarda 2. en sık görülen kanserdir ve saptanan kanserlerin erkeklerde %7,4, kadınlarda %6 sı mide kanseridir. Yine ülkemizde mide kanserinden ölüm oranı erkeklerde 4,3/100,000, kadınlarda 2,5/100,000 dir. 2,3 Mide kanseri insidansı coğrafi farklılıklar gösterir ve dağılım uniform değildir. İnsidans Japonya da, Afrika nın pek çok bölgesinden ve Kuzey Amerika dan 65 kez daha fazladır. İnsidansın yüksek olduğu yerler Finlandiya, Polonya, İzlanda, Rusya, Şili, Çin ve Japonya dır. İnsidansın düşük olduğu ülkeler ise; Uganda ve Hindistan dır. İnsidans; ABD de yaklaşık 9,6/100,000, Japonya da erkeklerde 78,8/100,000, kadınlarda 46,3/ dir. 4,5 Coğrafi farklılığın yanı sıra, sosyoekonomik durum ile mide karsinomu sıklığı arasında belirgin bir ilişki vardır. İnsidans ve mortalite düşük sosyoekonomik sınıfta üst sınıftan 3 kez daha yüksektir. Mide kanseri endüstrileşmiş ülkelerden çok gelişmekte olan ülkelerin problemidir. Son 15 yıl içinde proksimal mide kanserlerinin (kardia tümörleri) insidansında artış mevcuttur. 6,7 Proksimal adenokarsinomalarda 5 yıllık yaşam oranı diğer lokalizasyonlardan daha azdır. Mide kanseri insidansı orta yaşta ve erkeklerde daha yüksektir. Erkek/kadın oranı 2/1 dir. Mide kanseri 30 yaşından önce nadir görülür iken altıncı dekattan sonra görülme sıklığı artar. 8,9 Sigaranın, beslenme alışkanlıklarının, gıdaları saklama ve pişirme yöntemlerinin de mide kanseri üzerinde etkili olduğu gözlenmiştir. Mide kanserinin oluşmasında neden olduğu düşünülen diğer iki madde nitrit ve nitratlardır. Düşük sosyoekonomik düzeyde çalışan ve yaşayanlarda, kötü hijyenik koşullar ve çevre kirliliği artmış mide kanseri oranıyla ilişkilendirilmiştir. 10 Genetik faktörlerin de mide kanserindeki rolü araştırılmıştır. Mide kanserinin kan grubu A olanlarda sık olduğu gözlenmiştir. 11 Lynch sendromu II de mide kanseri sık görülür. Ailesinde mide kanseri olanlarda 2-3 misli daha sık görülmesi ve ikizlerde de kanserin gözlenmesi genetik bir geçiş olabileceğini düşündürmektedir. Aynı çevre koşullarında Ahmet Fatih ORUÇ ve ark. yaşamalarının da rol oynaması büyük olasılıktır. Ancak genel yargı, çevresel faktörlerin genetik yatkınlıkla birlikte riski artırmasıdır. GENEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Mide kanserinde tek potansiyel küratif tedavi yöntemi cerrahidir. Standart yaklaşım total veya subtotal gastrektomi ve lenf nodu diseksiyonudur. Küratif rezeksiyon, peritoneal ve uzak organ metastazı olmayan hastalarda patolojik metastaz yapmış lenf bezlerinin tamamının, mide piyesi ile birlikte ve temiz cerrahi sınırlarla çıkarılmasıdır. Teşhis konulduğunda hastaların sadece %23 ü evre- 1 dir, %30 luk kısmı ise 10 yıllık sürvisi %3-42 arasında değişen ileri hastalık gurubundadır. 12 Bunun yanında cerrahi sonrasında rekürrens sık olarak gelişmekte ve gastrik rezeksiyon sonrası %23-38 hastada görülmektedir. 13,14 Mide kanserinde küratif rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağkalım oranı %30-40 tır. Palyatif rezeksiyon yapılan vakalarda ise bu süre 6 ay kadardır. Kür oranlarının yükseltilebilmesi için effektif adjuvan veya preoperatif tedavi yöntemlerinin geliştirilebilmesi için büyük çaba harcanmaktadır. KEMOTERAPİ İleri evre mide kanserlerinin tedavisinde prognozun iyileştirilmesinde, operasyondan sonra ise mikro metastazları önlemek için kemoterapiye ihtiyaç duyulmaktadır. Yapılan tedavilerde kemoterapi rejimine bakılmaksızın, kemoterapinin sağ kalım üzerine olumlu etkileri olduğu tespit edilmiştir. 15 Mide kanseri evresi arttıkça adjuvan kemoterapi, radyoterapi veya kemoradyoterapiye başvurma sıklığı da paralel olarak artmaktadır. Adjuvan tedavi yöntemlerine başvurma oranlarının düşük olmasının bir nedeni, mide kanseri tanısı konmuş ve opere edilmiş hastaların büyük kısmının 60 yaş üzerinde olmasıdır. Lokal rekürens sıklıkla mide yatağında ya da yakın lenf nodlarında olmaktadır. Bunun yanında anastomoz hattında, kalan mide dokusunda ya da duedonal güdükte de lokal rekürens görülebilmektedir. 16 Mide kanseri tedavisinde standart kemoterapi rejimi bulunmamaktadır. Kemoterapi rejimleri 31

3 Ahmet Fatih ORUÇ ve ark. içinde en sık kullanılan ajan fluorourasil olmaktadır. Tek ajan olarak da uygulanabildiği gibi, FAM (fluorourasil, doksorubisin, metotraksat), ELF (etoposit, lökoverin, fluorourasil) ve ECF (epirubisin, sisplatin ve sürekli infüzyon fluorourasil) kombine rejimlerinin önemli bir parçası olarak da kullanılabilmektedir. Mide kanserinde efektif adjuvan tedavi rejimlerinin bulunması için çok sayıda faz II ve faz III çalışması düzenlenmiştir. Metastatik mide kanseri tedavisinde ilk olarak 70 li yılların sonunda 5- fluorourasil (5-FU), doksorubisin ve mitomisin kombinasyonu kullanılmıştır. 5-fluorourasil (5-FU), doksorubisin ve mitomisin (FAM) rejimi dışında birçok kombinasyon da değişik meta-analizlerle değerlendirilmiş ve kemoterapinin tek başına adjuvan tedavide etkili olmadığı sonucuna varılmıştır. Rezeke edilmiş mide kanserinin adjuvan kemoterapi ile tedavisinde başarısızlığın temel nedenlerinden biri etkili kemoterapötik rejimlerin olmamasıdır. KEMORADYOTERAPİ Kemoradyoterapi uygulaması, cerrahiyle radyoterapinin lokal-rejyonel kontrolü daha iyi sağlanması, sistemik kemoterapi ile mikroskobik hastalığın baskılanması ve kemoterapinin radyasyonun etkilerini potansiyalize edeceği fikriyle geliştirilmiştir. Kemoterapi bir kaç mekanizma ile radyasyonun etkisini arttırabilmektedir. Radyasyonun hücredeki hedefi DNA yapısıdır. DNA hasarını çift sarmallı yapısını kırarak meydana getirmektedir. Tümör hücresi bu etkiyi DNA tamiri yaparak dengelemeye çalışmaktadır. DNA tamirini inhibe eden ilaçlar bu nedenle radyasyon etkisini potansiyalize edebilmektedirler. Hidroksiüre, fluorourasil, sisplatin ve irinotekan gibi kemoteropötikler DNA tamirini inhibe etmektedirler. Bunun yanında hücrelerin bazı hücre siklusu dönemlerinde radyasyona yanıtları daha fazla olmaktadır. 17 Kemoradyoterapinin rezektabl mide kanserlerinde etkinliğini araştıran iki randomize çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda R0 ve küratif veya palyatif rezeksiyon yapılan hastalarda kemoradyoterapinin etkinliği araştırılmış. Dent ve ark., Bleiberg ve ark.nın yaptığı çalışmalarda kontrol ve çalışma grupları arasında sağ kalım açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. 18,19 MİDE KANSERİNDE RADYOTERAPİ Kemoradyoterapinin etkinliğini inceleyen belki de en geniş çalışma Mac Donald ve ark. tarafından planlanmıştır. Evre Ib- evre IV arası 556 uzak metastazı olmayan hasta randomize edilmiş, bir gruba adjuvan kemoradyoterapi uygulanmış, diğer gruba ise tedavi verilmemiştir. Kemoradyoterapide ajan olarak fluorourasil kullanılmış, radyoterapiden önce bir kür (beş gün), radyoterapi sırasında, 1-4. gün, son üç gün ve radyoterapi sonrasında iki siklus daha verilmiştir. Radyoterapi 45 Gy, 5 hafta sürede 25 fraksiyonda uygulanmıştır. 3 yıllık sağ kalım oranları tedavi grubunda %50, almayan grupta %42,3; 3 yıllık hastalıksız sağ kalım oranları tedavi grubunda %48 ve tedavi almayan grupta %31 olarak bulunmuştur yıllık medyan takip süresi sonunda yalnız cerrahi kolunda relapslar %64 hastada gözlenirken kemoradyoterapi kolunda bu oran %43 olmuştur. Ancak cerrahi+kemoradyoterapi nin intergrup 0116 çalışmasındaki sonuçları Avrupa çalışmalarında (FFCD ve ITMO) hastaların %90 ında D2 lenfadenektomi yapılmış olsa da kötü çıkmıştır. 21,22 İntergrup 0116 çalışmasının alt grup analizlerinde yalnızca D0 (hastaların >%50 si) ve D1 lenfadenektomi yapılmış olan hastaların sağkalım avantajına sahip oldukları görülmüştür. D2 lenfadenektomi yapılmış küçük bir hasta alt grubu tedaviden fayda görmemişlerdir. Bu çalışmadan sonra yüksek riskli mide adenokanserli olgularda postoperatif kemoradyoterapi uygulanması dünyanın birçok bölgesinde standart tedavi kabul edilmiştir. Ancak, intergrup 0116 çalışmasında radyokemoterapi kolunda yan etki oranlarının yüksek olması nedeniyle olguların %17 si planlanan radyoterapiyi tamamlayamamıştır. Bununla birlikte radyoterapi planlarının %35 inde ana protokolden farklılıkların olduğu saptanmıştır. 20 Bu nedenle, daha güvenilir ve doğru radyoterapinin verilmesi konusunda çalışmalar yapılmış ve mide tümörünün yerleşim yeri ve evresine göre detaylı radyoterapi alanları öneren makaleler yayınlanmıştır. 23,24 Radyoterapi teknolojisi intergrup-0116 çalışmasından bu yana oldukça hızlı gelişme göstermiştir. İki boyutlu konvansiyonel radyoterapi yerine üç boyutlu bilgisayarlı konformal radyoterapi (3D- KRT) sistemi ile tümör yerleşiminin ve tedavi saha- 32

4 MİDE KANSERİNDE RADYOTERAPİ sının belirlenmesindeki doğruluk, hedefe uygulanan dozun artırılmasını sağlarken normal dokulara uygulanan dozun azaltılmasını sağlamaktadır. 25,26 Mide kanserinde cerrahi sonrası yineleme bölgelerinin, tümör yayılımının, anatominin, organ hareketlerinin daha iyi anlaşılmaya başlanması ve sabitleme tekniklerinin, fizik ve dozimetri bilgilerinin gelişmesiyle konformal ve modern radyoterapi teknikleri mide kanserinde kullanılmaya başlanmıştır (Resim 1-4). 27 RADYOTERAPİ Cerrahi sınır yakınlığı ya da pozitifliği, seroza tutulumu, lenf nodu tutulumu olması adjuvan radyoterapi endikasyonu doğurur. Radyoterapi alanı; lokorejyonel başarısızlık bölgeleri olan gastrik tümör yatağı, anastomozlar, gastrik kalıntı ve bölgesel lenfatikleri muhakkak kapsamalıdır. Bu lenfatik zincirler küçük-büyük kurvatur, çölyak aks, Ahmet Fatih ORUÇ ve ark. pankreatikoduodenal, splenik, suprapankreatik, portohepatik grupları ve bazen de paraaortikleri kapsar. Nodal metastazın riski primer tümörün yerleşimi ve gastrik duvar invazyonunun derinlik ve genişliğine bağlıdır. Midenin proksimal bölgesinden ve gastroözofageal bileşkeden orijin alan tümörler daha çok mediasten ve perikardiak bölgedeki nodlara yayılım gösterirken; gastrik antrum, periduodenal bölge ve porta hepatisteki nodlara daha az yayılım gösterir. Mide korpusundan kaynaklanan tümörler tüm nodal bölgelere yayılabilirlerse de primer kitlenin yakınında yer alan büyük ve küçük kurvaturdaki nodlara daha çok yayılırlar. Midenin distalinden, antrumdan kaynaklanan tümörler ise daha çok periduodenal, peripankreatik ve portohepatik nodlara daha çok yayılırlar. Günümüzde postoperatif RT alanı primer tümör yayılımına (T evresi) ve nodal tutuluma (N evresi) dayanır RESİM 1-4: Mide kanserli bir hastanın 3 boyutlu konformal radyoterapi planına ait görüntüler (Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği). (Renkli hali için Bkz. 33

5 Ahmet Fatih ORUÇ ve ark. Genel olarak RT sahası nod pozitif hastalıkta tümör yatağı, kalan mide, rezeksiyon sınırı ve nodal drenaj bölgelerini içermelidir. Nod negatif hastalıkta ise en az nodun patolojik olarak değerlendirildiği iyi bir cerrahi rezeksiyon uygulandıysa ve primer tümör güvenli cerrahi sınıra sahipse (en az 5 cm) nodal yatakların tedavisi opsiyoneldir. Spinal kord, karaciğer, böbrekler ve ince barsaklar doz kısıtlayıcı organlardır. Mayo Klinik serilerinde ortalama RT sahası 15x15 cm ölçülerindedir. Günde tek fraksiyon kullanılan rejimlerde 1,8-2 Gy fraksiyonlarla, 5-5,5 haftada ortalama doz Gy dir. 45 Gy sonrası alan küçültülür. Çoğu hastada her iki böbreğin bir kısmı tedavi alanındadır fakat bir böbreğin en az 2/3 ile 3/4 lük kısmı alan dışına çıkarılarak korunmalıdır. Proksimal gastrik lezyonlarda sol böbreğin %50 veya daha fazlası radyasyon sahası içindedir ve sağ böbrek muhakkak korunmalıdır. Distal lezyonlarda veya pozitif duodenal marjinlerde sağ böbrek sıklıkla alana dahil edilir, bu tip durumlarda sol böbreğin fonksiyonlarını idame etmesi sağlanmalıdır. Proksimal gastrik lezyonlarda veya özofagogastrik bileşkedeki lezyonlarda distal özofagusun 3-5 cm lik marjini dahil edilmelidir. Eğer lezyon gastrik duvar boyunca uzanırsa sol hemidiafragma da dahil edilir. Bu durumlarda ışınlanan kalp volümü blok veya liflerle korunarak azaltılabilir. Tedavi süresinde hasta toleransı, kilosu ve kan sayımları haftalık kontrol edilmelidir. Ayrıca demir ve vitamin B12 desteği de yapılmalıdır. Anoreksi, halsizlik ve bulantı sıklıkla ortaya çıkar. Tedavinin nutrisyonel sonuçları ve miyelosüpresyon, özellikle kemoterapi eşliğindeyse morbidite ve bazen mortaliteye yol açabilir. Doz yükseldikçe özellikle 60 Gy üzerinde gastrik geç etkilerle sıklıkla karşılaşılır. 28 Mide kanserinin konformal radyoterapisinde en büyük zorluk planlama tomografisinde doğru klinik hedef volümünün tanımlanmasıdır. Literatürde, mide tümörünün yayılımını ve yineleme yerlerini, tümör yerleşim yeri ve evresine göre detaylı radyoterapi alanlarını belirten makaleler yayınlanmıştır. 23,24 Bu yayınlar kılavuz gibi kullanılmaya başlanarak, daha küçük tedavi hacimleri ile daha doğru ve MİDE KANSERİNDE RADYOTERAPİ kişiye özgü adjuvan radyoterapinin yapılması hedeflenmiştir. Ancak, halen subtotal mide rezeksiyonu sonrası kalan midenin alınıp alınmayacağı gibi tartışmalı konular vardır. Nam ve ark. subtotal gastrektomi ve D2 rezeksiyon sonrası adjuvan kemoradyoterapi uygulanacak olgularda kalan midenin radyoterapi alanına dahil edilip edilmemesinin sonuçlarını araştırmıştır. Kalıntı midenin radyoterapi alanına alınıp alınmaması arasında lokal ve bölgesel yineleme, hastalıksız ve genel sağkalımda fark olmadığını göstermiştir. Bunun yanı sıra kalıntı midenin alınmadığı kolda yan etkiler oldukça az görülmüştür. Bu yüzden, mide kanserinde konformal radyoterapi tekniklerini kliniğe uygularken radyasyon onkologlarının anatomiyi, mide kanserinde cerrahi sonrası yineleme bölgelerini, normal organ hareketlerini iyi bilmeleri ve radyoterapi alanı ve optimizasyonu için ortak bir kılavuz izlemeleri önerilmektedir. 29 Cerrahi sınırın pozitif veya negatif olmasının lokal bölgesel kontrol ve sağkalım oranını anlamlı olarak etkilemediği bulunmuştur. Bunun nedeni, cerrahi sınırı pozitif olan olgularda anastomoz bölgesine alan küçültülerek toplam Gy radyoterapi dozu verilmesi olabilir. Mayo kliniğinin yaptığı çalışmada >50 Gy radyoterapi dozu ile tedavi edilenlerde anlamlı olarak daha iyi lokal kontrol sağlandığı gösterilmiştir. 30 Beşe ve ark.nın çalışmasında da olguların %50 den fazlasında cerrahi sınır pozitif olmasına rağmen tedavi sonuçlarının doz artırımı ile diğer olgularla aynı olduğu bildirilmiştir. 31 Öksüz ve ark.nın yaptıkları çalışmada Postoperatif kemoradyoterapi uygulanan hastalarda bu uygulamanın lokal kontrol üzerinde etkili olduğu, ancak intergrup-0116 çalışmasında olduğu gibi uzak metastazların kontrolünde yetersiz kaldığı gözlenmiştir. Erken toksisitenin ise intergrup-0116 çalışması ile karşılaştırıldığında oldukça az olması olguların yaklaşık yarısının tedavilerini konformal radyoterapi ile almalarına bağlanmıştır. 32 Mide kanserinde Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) uygulaması ile yapılan birçok çalışmada genelde dozimetrik planların karşılaştırılması yapılmıştır. 33,34 Alani ve ark.nın çalışmasında 34

6 MİDE KANSERİNDE RADYOTERAPİ ise konformal radyoterapi ile IMRT dozimetrilerinin karşılaştırmasında belirgin fark bulunamamış, IMRT yi böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalara önermişlerdir. 35 Puli ve ark. ise kemoterapiyle uygulanan IMRT nin tolere edilebilir ve efektif olduğu aynı zamanda daha iyi kontrol oranları ve toksisite profili olduğunu saptamışlardır. 36 Benzer şekilde Heggemann ve ark. IMRT grubundaki hastaların, konformal radyoterapi grubuna göre genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım yönünden anlamlı olarak daha iyi sonuç verdiğini göstermiştir. 37 PREOPERATİF RADYOTERAPİ VEYA KEMORADYOTERAPİ Preoperatif kemoradyoterapinin amacı tümör dokusunun küçültülerek rezeksiyon yapılmasının kolaylaştırılması ve cerrahi manuplasyonlarla tümör hücrelerinin ekimi ve diğer alanlara implante olma olasılığını en aza indirmektir. Bu konuda yapılmış iki randomize çalışma vardır. Bu iki çalışmanın ilkinde kardiada yerleşimli adenokarsinom tanılı 370 hasta dahil edilmiştir. Konvansiyonel fraksiyonda RT (2Gy fraksiyonla 40Gy) sonrası cerrahi, yalnız cerrahi ile karşılaştırılmıştır. Preoperatif RT 5 yıllık ve 10 yıllık sağkalımı sırasıyla %8,5 ve %5,9 oranında iyileştirmiştir. 38 Ahmet Fatih ORUÇ ve ark. Skoropad ve ark. tarafından yapılan bir İsveç çalışması, 5 Gy fraksiyonla 20 Gy preoperatif RT sonrası, 20 Gy intraoperatif RT yi takiben cerrahiyi yalnız cerrahi ile karşılaştırmıştır. İki grup arasında anlamlı bir sağkalım farkı bulunmamış ancak alt grup analizlerinde radyoterapi alan gurup, ileri evre hastalıkta, lenf nodu tutulumunda veya ekstragastrik yayılım varlığında belirgin bir sağkalım avantajı göstermiştir. 39 Ajani ve ark.nın çalışmasında trimodalite tedavi indüksiyon KT (2 kür 5FU, FA, Cisplatin) sonrası konkomitan kemoradyoterapiyi (45 Gy RT+5FU) takiben cerrahi %30 luk patolojik tam cevap ve %24 lük parsiyel cevap (<%10 rezidüel hastalık) sağlamıştır. Medyan sağkalım patolojik tam cevap veya parsiyel cevap sağlanmış hastalarda anlamlı bir şekilde yüksek çıkmıştır (p:0.03). 40 DEFİNİTİF RT Postoperatif olarak yalnız RT ile yapılmış az sayıda çalışma vardır. British stomach cancer group 436 hastalık bir randomize çalışmada yalnız cerrahiye kıyasla ne adjuvan RT ile (25 fraksiyonda 45 Gy +/- 5 Gy boost) ne de adjuvan KT ile (5FU, Doksorubicin veya mitomycin) sağkalım kazancı gösterememişlerdir. Ancak RT kolunda lokal kontrol oranı %73 ten %90 a çıkarılmıştır. Özofagus kanserinde olduğu gibi mide kanserinde de adjuvan RT kontrollü randomize çalışmalarda özel alt gruplar dışında önerilmemektedir. 41,42 PALYATİF RADYOTERAPİ RT lokal gastrik semptomların palyasyonunda başarılıdır. Bilier obstrüksiyon, kanama, gastrik outlet tıkanıklıkları, lokal tümör yayılımına bağlı ağrısı olan hastalarda %50-75 oranında fayda sağlayabilir. Bu fayda; konkomitant 5 FU kullanımında, tümör yükünün az olduğu durumlarda ve tedaviden önce performansı daha iyi olan olgularda artabilir. Palyasyon süresi ortalama 4-18 ay olarak bildirilmiştir Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2009;59(4): Türkiye Sağlık İstatistikleri. 1. Baskı. Türk Tabipleri Birliği Yayınları; p Şengelen M. Türkiye de kanser istatistikleri. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimler Enstitüsü, Kanser Epidemiyolojisi Yüksek Lisans Tezi, Ankara, Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM. Estimates of cancer incidance and mortality in Europe in Eur J Cancer 2002;38(1): KAYNAKLAR 5. Boyle P, Ferlay J.Cancer incidence and mortality in Europe, Ann Oncol 2005;16(3): Koh T J, Wang TC: Tumors of the stomach. In In: Feldman M, Friedman LS, Sieisenger MH, eds. Gastrointestinal and Liver disease. Philadelphia: WB Saunders Company; p Faraji EI, Frank BB. Multifocal atrophic gastritis and gastric carcinoma. Gastroenterol Clin North Am Gastroenterology 2002;31(2): Whelen S, Parkin D, Masuyer E. Patterns of cancer incidence in five continents IARC. Sci Publ no 102. Lyon, France: International. Ageney for Research on Cancer, Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24(14): Faggiano F, Partanen T, Kogevinas M, Boffetta P. Socioeconomic differences in cancer incidence and mortality. IARC Sci Publ 1997; (138):

7 Ahmet Fatih ORUÇ ve ark. 11. Aird I, Bentall HH, Roberts JA. A relationship between cancer of the stomach and the ABO blood groups. Br Med J 1953;1(4814): Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base Report on poor survival of U.S. gastric carcinoma patients treated with gastrectomy: Fifth Edition American Joint Committee on Cancer staging, proximal disease, and the "different disease" hypothesis. Cancer 2000;88(4): Gunderson LL. Gastric cancer patterns of relapse after surgical resection. Semin Radiat Oncol 2002;12(2): Landry J, Tepper JE, Wood WC, Moulton EO, Koerner F, Sullinger J. Patterns of failure following curative resection of gastric carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19(6): Yagı Y, Sechımo A, Komeoka S. Prognostic factors in stage IV gastric cancer: univariate and multivariate analyses. Gastric Cancer 2000;3(2): Wisbeek WM, Becher EM, Russell AH. Adenocarsinoma of the stomach: autopsy observations with therapeutic implications for the radiotion oncologist. Radiother Oncol 1986;7 (1): Safran H, Wanebo HJ, Hesketh PJ, Akerman P, Ianitti D, Cioffi W, et al. Paclitaxel and concurrent radiation for gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46(4): Dent DM, Werner ID, Novis B, Cheverton P, Brice P. Prospective randomized trial of combined oncological therapy for gastric carcinoma. Cancer 1979;44(2): Bleiberg H, Goffin JC, Dalesio O, Buyse M, Pector JC, Gignoux M, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in resectable gastric cancer: a randomimized trial. of the gastroinlestinal tract cancer cooperative group ofthe EORTC. Eur J Surg Oncol 1989;15(6): Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345(10): Bouché O, Ychou M, Burtin P, Bedenne L, Ducreux M, Lebreton G, et al. Adjuvant chemotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin compared with surgery alone for gastric cancer: 7-year results of the FFCD randomized phase III trial (8801). Ann Oncol 2005;16(9): Bajetta E, Buzzoni R, Mariani L, Beretta E, Bozzetti F, Bordogna G, et al. Adjuvant chemotherapy in gastric cancer: 5-year results of a randomised study by the Italian Trials in Medical Oncology (ITMO) Group. Ann Oncol 2002;13(2): Smalley SR, Gunderson L, Tepper J, Martenson JA Jr, Minsky B, Willett C, et al. Gastric surgical adjuvant radiotherapy consensus report: rationale and treatment implementation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52(2): Tepper JE, Gunderson LL. Radiation treatment parameters in the adjuvant postoperative therapy of gastric cancer. Semin Radiat Oncol 2002;12(2): Leong T, Willis D, Joon DL, Condron S, Hui A, Ngan SY. 3D conformal radiotherapy for gastric cancer results of a comparative planning study. Radiother Oncol 2005;74(3): Soyfer V, Corn BW, Melamud A, Alani S, Tempelhof H, Agai R, et al. Three-dimensional non-coplanar conformal radiotherapy yields better results than traditional beam arrangements for adjuvant treatment of gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(2): Rosenwaike T. Cancer mortality among. Puerto Rican born residents in New York City. Am J Epidemiol 1984;119(2): Halperin EC, Perez CA, Brady LW. Gastrointestinal tumors. In: Willett CG, Gunderson LL, eds. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams; p Nam H, Lim do H, Kim S, Kang WK, Sohn TS, Noh JH, et al. A new suggestion for the radiation target volume after a subtotal gastrectomy in patients with stomach cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71(2): Henning GT, Schild SE, Stafford SL, Donohue JH, Burch PA, Haddock MG, et al. Results of irradiation or chemoirradiation following resection of gastric adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46(3): Beşe NS, Büyükünal E, Ozgüroğlu M, Demir G, Yildirim A, Mandel NM, et al. Toxicity and survival results of a phase II study investigating the role of postoperative chemo-radioimmunotherapy for gastric adenocarcinoma. Strahlenther Onkol 2005;181(10): Öksüz DÇ, Eren MF, Beşe NŞ, Büyükünal E, Özgüroğlu M, Mandel NM, et al. The treatment results of postoperative chemoradiotherapy in gastric carcinoma: Cerrahpaşa experience Türk Onkoloji Dergisi 2010;25(1):1-10. MİDE KANSERİNDE RADYOTERAPİ 33. Ringash J, Perkins G, Brierley J, Lockwood G, Islam M, Catton P, et al. IMRT for adjuvant radiation in gastric cancer: a preferred plan? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(3): Wieland P, Dobler B, Mai S, Hermann B, Tiefenbacher U, Steil V, et al. IMRT for postoperative treatment of gastric cancer: covering large target volumes in the upper abdomen: a comparison of a step-and-shoot and an arc therapy approach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59(4): Alani S, Soyfer V, Strauss N, Schifter D, Corn BW. Limited advantages of intensity-modulated radiotherapy over 3D conformal radiation therapy in the adjuvant management of gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74(2): Li P, Sheng LM, Deng QH, Zhu Y, Liu LY, Liu P, et al. Treatment of high-risk gastric cancer postoperatively using intensity-modulated radiotherapy: a single-institution experience. Hepatogastroenterology 2012; 59(113): Boda-Heggemann J, Hofheinz RD, Weiss C, Mennemeyer P, Mai SK, Hermes P, et al. Combined adjuvant radiochemotherapy with IMRT/XELOX improves outcome with low renal toxicity in gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75(4): Zhang ZX, Gu XZ, Yin WB, Huang GJ, Zhang DW, Zhang RG. Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery in the treatment of adenocarcinoma of gastric cardia (AGC)-report on 370 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(5): Skoropad VY, Berdov BA, Mardynski YS, Titova LN. A prospective, randomized trial of pre-operative and intra-operative radiotherapy versus surgery alone in resectable gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2000;26(8): Ajani JA, Mansfield PF, Janjan N, Morris J, Pisters PW, Lynch PM, et al. Multi-institutional trial of preoperative chemoradiotherapy in patients with potentially resectable gastric carcinoma. J Clin Oncol 2004;22(14): Allum WH, Hallissey MT, Ward LC, Hockey MS. A controlled, prospective, randomised trial of adjuvant chemotherapy or radiotherapy in resectable gastric cancer: interim report. British Stomach Cancer Group. Br J Cancer 1989;60(5): Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, Allum WH. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-year followup. Lancet 1994;343(8909):