MULTİPL MİYELOM: RELAPS/REFRAKTER HASTALIKTA TEDAVİ

Transkript

1 MULTİPL MİYELOM: RELAPS/REFRAKTER HASTALIKTA TEDAVİ

2 MULTİPL MİYELOM: YILLAR İÇİNDE SAĞKALIM NASIL DEĞİŞTİ? DİĞER HEMATOLOJİK KANSERLERLE KIYASLAMA ( HL KLL ALL KML MM AML

3 MULTİPL MİYELOM: YILLAR İÇİNDE SAĞKALIM NASIL DEĞİŞTİ? DİĞER HEMATOLOJİK KANSERLERLE KIYASLAMA ( HL KLL HL ALL KLL KML MM KML MM AML ALL AML

4 SMOLDERING MİYELOM un TANIMLANMASI YÜKSEK DOZ MELFALAN ve OTOLOG TRANSPLANT TALIDOMID in KURTARMA TEDAVİSİNDE KULLANILMASI TANDEM OTOLOG TRANSPLANT TALIDOMID in BİRİNCİ BASAMAKTA KULLANILMASI MP IFN Bifosfonat BORTEZOMIB in İKİNCİ BASAMAK TEDAVİ için FDA ONAYI ALMASI LENALIDOMID in İKİNCİ BASAMAK TEDAVİ için FDA ONAYI ALMASI TALIDOMID in BİRİNCİ BASAMAK TEDAVİ için FDA ONAYI ALMASI BORTEZOMIB in KURTARMA TEDAVİSİNDE KULLANILMASI LENALIDOMID in KURTARMA TEDAVİSİNDE KULLANILMASI BORTEZOMIB in BİRİNCİ BASAMAKTA KULLANILMASI LENALIDOMID in BİRİNCİ BASAMAKTA KULLANILMASI BORTEZOMIB in BİRİNCİ BASAMAK TEDAVİ için FDA ONAYI ALMASI

5 MULTİPL MİYELOM NÜKS KAÇINILMAZ NÜKSLER GİTTİKÇE DAHA AGRESİF BİRİNCİ BASAMAKTA TALİDOMİD (MPT) İKİNCİ BASAMAKTA (TEKRAR) TALİDOMİD YANIT ORANI: % YANIT ORANI: % ,3 ay 6 ay Blood 2011; 118: 1239 Blood 2011; 118: BASAMAK 2. BASAMAK 3. BASAMAK ORR %70-90 %40-70 %20-30 PFS ay 6-18 ay 3-5 ay

6 MİYELOM da RESMİ YANIT TANIMLARI (IMWG UZLAŞI KRİTERLERİ) (Blood 2011;117:4691) PRİMER REFRAKTER Hiçbir tedaviye minimal yanıt yok ya da Olsa bile son tedaviden <2 ay içinde progresyon RELAPS >2 ay süren minimal yanıt sağlandıktan sonra progresyon RELAPS ve REFRAKTER Relaps yapmış hastalığın kurtarma tedavisine refrakter olması

7 YENİ TANI MİYELOM DA TEDAVİ HEDEFİ NE OLMALIDIR? YENİ TEDAVİ ARAYIŞLARI GEREKİR REFRAKTER DEĞİL, AMA YETERSİZ İDEAL GERÇEKÇİ İDEAL KABUL EDİLEBİLİR (BAZI HASTALARDA) NÜKS KAÇINILMAZ RELAPS ya da REFRAKTER OLMADIKLARI HALDE SIKLIKLA YENİ TEDAVİ GEREKİR RELAPS ya da REFRAKTER OLMADIKLARI HALDE YENİ TEDAVİ GEREKEN HASTALAR OLDUĞU GİBİ

8 RELAPS KRİTERLERİNİ KARŞILADIKLARI HALDE HEMEN TEDAVİ GEREKMEYEBİLECEK VAKALAR VARDIR. NÜKS HASTADA HEMEN TEDAVİYE BAŞLAMA ENDİKASYONU VAR MI? TANIDA EVRE I-II ISS ve ASEMPTOMATİK SEROLOJİK NÜKS ve M PROTEİNİ x 2 ZAMANI > 2 AY YANDAKİ 3 YOK ve PROGRESİF HASTALIK KRİTERLERİ VAR ve VERİLEBİLECEK TEDAVİ VAR BEKLENEBİLİR (ÖZELLİKLE CR dan OLAN NÜKSLERDE) TEDAVİYE BAŞLA

9 Uluslar arası Miyelom Çalışma Grubu Yanıt Kriterleri: Hastalık Progresyonu ve Relaps (Leukemia 2006;20:1467) Yanıt Alt Kategorisi Progresif hastalık a CR hastaları dahil tüm hastalarda progresyona kadar geçen zaman time to progression, TTP- ve progresyonsuz sağkalım progression-free survival, PFS hesaplamaları için kullanılır (primer progresif hastalık ve tedavi altında ya da tedavisiz hastalık progresyonunu kapsar) Klinik relaps a Tam yanıttan relaps a (yalnızca hastalıksız sağkalımın DFSçalışılması gerektiğinde) d Yanıt Kriterleri a Progresif hastalık aşağıdakilerden bir ya da fazlasını gerektirir: Bazal düzeye göre %25; Serum M komponenti artışı (mutlak artış 0.5 g/dl olmalıdır) b ve/veya İdrar M komponenti artışı (mutlak artış 200 mg/24 saat olmalıdır) ve/veya Etkilenen ve etkilenmeyen serum hafif zincir düzeyi fark artışı (sadece ölçülebilir serum ve idrar M proteini olmayan hastalar için) mutlak artış > 10 mg/dl olmalıdır Kemik iliği plazma hücresi artışı (mutlak artış % 10 olmalıdır) c Kesin/mutlak olarak Yeni kemik lezyonları ya da yumuşak doku plazmasitomları ortaya çıkması ya da mevcut olanların ebatlarında artış Yalnızca plazma proliferatif hastalığa bağlı olarak hiperkalsemi (düzeltilmiş kalsiyum > 11.5 mg/dl) gelişmesi Klinik relaps aşağıdakilerden bir ya da fazlasını gerektirir: Hastalık ve/veya hedef organ bozukluğu artışının direkt göstergeleri. TTP ya da PFS hesaplamaları için kullanılmaz. Opsiyonel olarak rapor edilmek üzere ya da klinik pratikte kullanmak üzere belirtilmektedir. 1. Yeni yumuşak doku plazmasitomları veya kemik lezyonları ortaya çıkması 2. Mevcut plazmasitom ya da kemik lezyonlarının ebatlarında kesin/mutlak artış. Kesin/mutlak artış şu şekilde tanımlanır: Seri değerlendirmelerde ölçülebilir lezyonların ebat çarpımlarının toplamı %50 (minimum 1 cm) arttığında. 3. Hiperkalsemi (> 11.5 mg/dl) 4. Hemoglobin düzeyinde 2 g/dl azalma 5. Kreatinin düzeyinde 2 mg/dl artma Aşağıdakilerden bir ya da fazlası: İmmünfiksasyon ya da elektroforez ile serum veya idrar M proteininin tekrar ortaya çıkması Kemik iliğinde %5 plazma hücresi ortaya çıkması c Herhangi başka bir progresyon bulgusu ortaya çıkması (yeni plazmasitom, litik kemik lezyonu ya da hiperkalsemi. Aşağıya Bkz.) a Tüm relaps kategorileri -relaps ya da hastalık progresyonu sınıflamasından ve/veya herhangi bir yeni tedavi başlanmasından evvel- herhangi bir zamanda 2 ardışık değerlendirme gerektirir b Başlangıç M komponent düzeyi 5 g/dl ise progresif hastalık için 1 g/dl artış yeterlidir c Tam remisyondan relaps için eşik düzey % 5 iken diğer kategoriler için % 10 dur d Progresyona kadar geçen zaman ve progresyonsuz sağkalım hesaplamaları için CR hastaları da yukarıda progresif hastalık için tanımlanan kriterlerle değerlendirilmelidir.

10 TEDAVİ SEÇERKEN GÖZ ÖNÜNDE TUTULACAK FAKTÖRLER HASTALIK ile İLGİLİ FAKTÖRLER HASTALIK ÖZELLİKLERİ TEDAVİ GEÇMİŞİ HASTA ile İLGİLİ FAKTÖRLER KOMORBİDİTE/ İLİK-BÖBREK REZERVLERİ PERFORMANS DURUMU TOKSİSİTE BEKLENTİSİ

11 HASTA ÖZELLİKLERİNİN İLAÇ SEÇİMİNDEKİ YERİ Dimopoulos ve ark. Nat Rev Clin Oncol 2015;12:42 BORTEZOMİB-LENALİDOMİD-TALİDOMID KIYASLAMASI Hasta Özelliği Lenalidomid Talidomid Bortezomib Renal yetersizlik Kanser öyküsü + + VTE riski ++ Periferik nöropati öyküsü + Kötü sitogenetik + CARFILZOMIB-POMALIDOMID KIYASLAMASI Hasta Özelliği Carfilzomib Pomalidomid Renal yetersizlik + Kanser öyküsü + + VTE riski + Periferik nöropati öyküsü + + Steroidsiz tedavi olanağı + Kötü sitogenetik?* + * Blood 2012;120:2817

12 RR HASTADA TEDAVİ SEÇİMİNDE ANA İLKELER ESKİ TEDAVİ TEDAVİ SONRASI YANIT SÜRESİ > 12 AY ise (İLERLEYEN BASAMAKLARDA > 6 AY) ESKİ TEDAVİYE YANIT İHTİMALİ İYİDİR. BU OLANAK HEBA EDİLMEMELİDİR! ESKİ-YENİ BÜTÜN İLAÇLARI DEĞERLENDİR. YERİNE GÖRE FAYDALAN. MİNİMAL YANIT ve HATTA STABİL HASTALIK BİLE DEĞERLİ SONUÇLARDIR! PARAPROTEİN DÜZEYİ SADECE BİR İŞARETTİR. PARAPROTEİNİN DİREKT ÖLDÜRMESİ İHTİMALİ DÜŞÜKTÜR! ZATEN YAŞLI OLAN HASTANIN BAŞKA BİR SEBEPTEN ÖLMESİ İNDİREKT BİR TEDAVİ BAŞARISIDIR! ÖLÜME KADAR ZAMAN KAZANDIRMAK BAZI HASTALAR için GEÇERLİ BİR TEDAVİ FELSEFESİDİR! HASTALIK SALDIRGANLAŞTIKÇA TEDAVİ DE (HASTA BÜNYESİNİN TAHAMMÜL EDEBİLECEĞİ ÖLÇÜDE) ŞİDDETLENEBİLİR! KLİNİK GİDİŞ, FISH, LDH (AMA PET, MR vs, vs ŞİMDİLİK DEĞİL) BAZI MİYELOMLAR DAVRANIŞ OLARAK MİYELOMDAN ZİYADE AGRESİF LENFOMA ya da LÖSEMİ GİBİDİR. HADDİNİ BİL ve HASTAYI KÜR ETMEYE ÇALIŞMA! TOKSİSİTE HEKİMİN DEĞİL, AZRAİLİN TARAFINDADIR.???

13 1 ANAFİKİRLER Hasta yaşarsa birçok nüksler olacaktır Sığ yanıtlar da değerlidir yıl 2 yıl 1,5 yıl 1 yıl 1 yıl

14 NE ZAMAN AYNI TEDAVİ? Otolog nakil sonrası nüks eden hasta OKHN NAKİL SONRASI YIL 1 yıl 2 yıl 3 yıl BAŞKA TEDAVİ VERİLMESİ UYGUN OLACAKTIR ÖNCEKİ TEDAVİLERE YANIT ve KOMORBİDİTE/ TOKSİSİTE BEKLENTİSİNE GÖRE YENİ KEMOTERAPİ: >3 yıl YAPILABİLİR EN YÜKSEK FAYDA BU GRUPTA (mesela kötü FISH varsa yapma) İYİ PROGNOZ İŞARETLERİ (Cancer 2013;119:2438): NAKİL ÖNCESİ REİNDÜKSİYONA HASSAS HASTALIK ÇAPRAZ REZİSTANS OLMAYAN?? İLAÇLI REJİMLER (NE KADAR AZ İLAÇ O KADAR AZ TOKSİSİTE) EĞER AGRESİF HASTALIK VE/VEYA TANIDA KÖTÜ SİTOGENETİK VARSA ALLO NAKİL PLANLANABİLİR. RELAPSTA ISS EVRE I REİNDÜKSİYON için BORTEZOMIB ya da LENALIDOMID KULLANILMASI Kaynaklar: 1.J Clin Oncol 22: 1674 (2004) 2.Br J Haematol 153: 666 (2011) 3.Biol Blood Marrow Transplant 17: 1638 (2011) (BSH BMT registry) 4.Biol BloodMarrowTransplant 18: 773 (2012) (Kanada-Mayo) 5.Biol Blood Marrow Transplant 18: (2012) (İtalyan multicenter. Allo. Donor vs no-donor) (Kıyaslamalı tek Allo çalışması) 6.Cancer 119:2438 ()2013 (Heidelberg) 7.Biol Blood Marrow Transplant 19:445 (2013) (Fransız multicenter) 8.Biol Blood Marrow Transplant 19:760 (2013) 9.Lancet Oncol 2014; 15: 874 (2014) (National Cancer Research Institute Myeloma X Relapse (Intensive) trial Randomize faz III) (Randomize tek oto)

15 TEK RANDOMİZE RETRANS ÇALIŞMASI 1. otolog nakile yanıt süresi > 18 ay olan hastalar alınmış 2-4 kür PAD sonrası; ya 2. otolog ya da haftada 400 mg/m2 siklofosfamid Genellikle evvelden bortezomib kullanmamış, IMID ile tedavi edilmiş hastalar Kontrol kolu neden siklofosfamid? Her halükarda 2. otolog un faydalı olduğu 1. otolog a yanıt süresi > 24 ay ise daha kalıcı yanıt * **

16 KIYASLAMALI SONUÇ VERDİĞİNDEN EN DEĞERLİ ALLO NAKİL ÇALIŞMASI Biol Blood Marrow Transplant 18: (2012) The 2-year cumulative incidence of relapse was 41% in the donor group and 81% in the nodonor P <.0001) The 2-year overall survival (OS) was 54% in the donor group and 53% in the no-donor group (P 5.329). Retrospektif donör var-yok çalışması Otolog nakilden ortanca 16 ay sonra relaps RIC Allo Sonuçlar yanda Erken-geç nüks kıyaslaması? Her halükarda Allo kabul edilebilir bir tedavi seçeneği Kötü hastalıkta BAŞKA SEÇENEK OLMADIĞI için (güçlü kanıt olduğundan değil) Allo yapılabilir!.. The 2-year progression-free survival (PFS) was 42% in the donor group and 18% in the nodonor group (P<.0001). The 2-year cumulative incidence of nonrelapse mortality was 22% in the donor group and 1% in the no-donor group (P<0001).

17 NE ZAMAN AYNI TEDAVİ? Kemoterapi sonrası nüks eden hasta İLAÇSIZ SÜRE (AY) KT BİRİNCİ BASAMAK TEDAVİ SONRASI RELAPS BAŞKA TEDAVİ VERİLMESİ UYGUN OLACAKTIR: ÇAPRAZ REZİSTANSI OLMAYAN?? İLAÇLI REJİMLER OTOLOG NAKİL* AYNI TEDAVİ VERİLEBİLİR Ya da ÇAPRAZ REZİSTAN OLMAYAN ARDIŞIK?? İLAÇLI REJİMLER Ya da OTOLOG NAKİL* AYNI TEDAVİ VERİLMELİDİR Ya da OTOLOG NAKİL*? KURTARMA TEDAVİSİ SONRASI RELAPS BAŞKA TEDAVİ VERİLMESİ UYGUN OLACAKTIR: ÇAPRAZ REZİSTANS OLMAYAN?? İLAÇLI REJİMLER ÇAPRAZ REZİSTANSI OLMAYAN KOMBİNASYON REJİMLERİ OTOLOG NAKİL AYNI TEDAVİ VERİLEBİLİR Ya da ÇAPRAZ REZİSTAN OLMAYAN ARDIŞIK?? İLAÇLI REJİMLER Ya da OTOLOG NAKİL AYNI TEDAVİ VERİLMELİDİR Ya da OTOLOG NAKİL? *OTOLOG NAKLİN PLANLI OLARAK RELAPSA BIRAKILMASI MÜMKÜNDÜR (J Clin Oncol 2005;23:9227). TEDAVİ SÜRESİ: o MAKSİMUM ELDE EDİLEBİLİR MAKUL YANITTAN SONRA TEDAVİ KESİLEBİLİR ya da o BAŞKA TEDAVİ SEÇENEĞİ KALMADIYSA ve TOKSİSİTE SORUN TEŞKİL ETMİYORSA PROGRESİF HASTALIK OLUNCAYA DEK TEDAVİYE DEVAM EDİLEBİLİR.

18 BİRİNCİ BASAMAKTA TALİDOMİD (MPT) YANIT ORANI: % İKİNCİ BASAMAKTA TALİDOMİD vs L YANIT ORANI: % 30 vs 48 PFS 6 vs 9 ay 20,3 ay Blood 2011; 118: 1239 PFS 6-9 ay Blood 2011; 118: 1763 AMA, MPT SONRASI NÜKS ZAMANI TEKRAR TALİDOMİD YANIT İLİŞKİSİNE DEĞİNİLMEMİŞ!!!

19

20 BİRİNCİ BASAMAKTA BORTEZOMİB (VMP) İKİNCİ BASAMAKTA (TEKRAR) BORTEZOMİB YANIT ORANI: % 71 28,1 ay YANIT ORANI: % 41 VMP SONTRASI TEDAVİSİZ SÜRE > 12 ay %71 VMP SONTRASI TEDAVİSİZ SÜRE 12 ay %25 PFS VERİSİ GÜNCELLENMEMİŞ

21 Ölçülebilir hastalık Evvelki bortezomib tedavisinden > 6 ay sonra relaps 130 hasta

22 (TEKRARLAMAK GEREKİRSE) AYNI TEDAVİ DEĞİLSE NE? BAZI GENELLEMELER MÜMKÜNSE ÇOK AJANLI REJİMLER YERİNE ARDIŞIK 1-2 İLAÇLI TEDAVİLER BORTEZOMIB-DEKSAMETAZON IMID-DEKSAMETAZON ALKİLLEYİCİ (SİKLOFOSFAMİD-BENDAMUSTİN), ANTRASİKLİN (ADRİAMİSİN-DAUNORUBİSİN) ya da EK YENİ AJAN EKLEMEK YANIT İHTİMALİNİ ARTIRABİLİR. ANCAK, SAĞKALIM FAYDASI? 2 İLAÇLI-3 İLAÇLI KIYASLAMASI SADECE OTOLOG SONRASI NÜKSTE VTD-TD için VAR (J Clin Oncol 2012;30: 2475). AGRESİF HASTALIK, t(4;14) veya del17p VARLIĞINDA TRİPLET TERCİH EDİLEBİLİR? t(4;14) veya del17p VARLIĞINDA İMİD ler PEK FAYDALI DEĞİL. YUMUŞAK DOKU HASTALIĞINDA REFRAKTERLİK YOKSA BORTEZOMİB İYİ OLABİLİR. DAHA EVVEL YAPILMADIYSA OTOLOG NAKİL RELAPS/REFRAKTER HASTALIKTA DA YAPILABİLİR. OTOLOG NAKİL SONRASI ERKEN (<2 YIL) NÜKSLERDE EĞER AGRESİF HASTALIK VE/VEYA TANIDA KÖTÜ SİTOGENETİK VARSA ALLO NAKİL PLANLANABİLİR. KT SONRASI ERKEN RELAPS HASTALIKTA (< 1 YIL) İLAÇ SINIFI DEĞİŞTİRMEK UYGUN OLACAKTIR. ANCAK TALİDOMİD SONRASI LENALİDOMİD işe YARAR. BORTEZOMİB HER HALÜKARDA UYGUN BİR SEÇENEKTİR. RELAPS YAPMIŞ ve KURTARMA TEDAVİSİNE REFRAKTER HASTALAR (ORTANCA OS 8 AY) için; BİRÇOK YENİ AJAN CARFILZOMIB POMALIDOMID-DEKSAMETAZON CARFILZOMIB-LENALIDOMID-DEKSAMETAZON, POMALIDOMID-BORTEZOMIB-DEKSAMETAZON, CARFILZOMIB-POMALIDOMID- DEKSAMETAZON YENİ GELECEK AJANLAR LENFOMA TİPİ KEMOTERAPİLER (HEM KURTARMA, HEM DE PALYASYON AMAÇLI -SON SEÇENEK OLARAK- VERİLEBİLİRLER) DT-PATE EDAP SİKLOFOSFAMİD İÇEREN KOMBİNASYONLAR

23 3. BASAMAKTA CARFILZOMIB (Blood 2012;120:2817)

24 3. BASAMAKTA POMALİDOMİD (Lancet Oncol 2013; 14: 1055)

25 CARFILZOMIB 3 DEĞİL, 2. BASAMAKTA BİR İKİNCİ BASAMAK İLACI ile BİRLİKTE UYGULANSA NE OLUR? Ölçülebilir hastalık 1-3 tedavi öyküsü Bortezomib ya da lenalidomid altında progresyon öyküsü yo, lenalidomid toksisite öyküsü yok Uygun hematolojik, karaciğer ve böbrek rezervi (Clcr > 50) Derece 3-4 nöropati yok Klas III-IV kalp yetmezliği yok CLd vs Ld 792 hasta

26

27 ARDIŞIK MI? KOMBİNE Mİ? İNDİREKT (YAKLAŞIK) KIYASLAMA ORR PFS 2. basamakta Rd + 3. basamakta Carfilzomib %67 + %25* 18 ay + 4 ay* 3. basamakta Carfilzomib-Rd %87 26 ay *2. basamakta carfilzomib. Blood 2012;120:2817

28 ÖRNEKLER I. PRİMER REFRAKTER HASTA

29 DIŞ MERKEZDE 6 KÜR VCD VERİLDİKTEN HEMEN SONRA OTOLOG NAKİL için YÖNLENDİRİLEN HASTA TANIDA ISS? TANIDA FISH ANALİZİ? BAŞVURU (SON VCD den 3 HAFTA SONRA) MOBİLİZASYON için YATIŞ: HASTADA NEDENİ SAPTANAMAYAN ATEŞ VAR HİPERGLOBULİNEMİ DİKKATİ ÇEKİYOR. KCFT BOZUKLUĞU

30

31 PFS OS

32 CIBMTR. OTOLOG ÖNCESİ CR/PR SAĞLANAMAYAN HASTALARDA KURTARMA TEDAVİSİ Mİ? DİREKT NAKİL Mİ? KURTARMA TEDAVİSİ TRM, REL, PFS ya da OS AVANTAJI SAĞLAMIYOR!

33 ÖRNEKLER I. TEDAVİ GEREĞİ ORTAYA ÇIKMAMIŞ HASTA

34 4 VAD 61, E ISS Evre I Lambda hz. Oligosekretuar (ölçülemeyen) Serum İFE N, k/l İdrarda 170 mg lambda hz FISH ve sitogenetik: N Kreatinin: 1 mg/dl ECOG: 0 Otolog tan vazgeçti Thal-Dex DVT VD Tam Remisyon İdrar İFE N Kİ Bx N k/l bozuldu S ve İ İFE negatif k l > 10 mg/dl Kİ istemedi

35 ÖRNEKLER I. AYNI AJAN ile TEDAVİ EDİLEN HASTA

36 MP 73, K ISS Evre III IgG-k FISH ve sitogenetik: N Kreatinin: 1,24 mg/dl Yaygın kemik hastalığı ve kompresyon kırıkları ECOG: 3 MPT VD İlaç erüpsiyonu Nöropati (Derece 1-2) PTE V(MP) Plazmasitom V(MP) V(MP) V(MP) Serolojik Serolojik V(MP) VGPR 1,5 yıl Serolojik Serolojik NÖROPATİ

37 İKİNCİ BASAMAKTA (TEKRAR) BORTEZOMİB YANIT ORANI: % 41 VMP SONTRASI TEDAVİSİZ SÜRE > 12 ay %71 VMP SONTRASI TEDAVİSİZ SÜRE 12 ay %25

38 1) Ortanca 36,7 aylık izlem süresinde yeni tedavi ihtiyacı MP İle %69, VMP ile %52 2) VMP ile sağkalım avantajı devam ediyor. 3) VMP vs MP+V kıyaslamasında da sağkalım avantajı devam ediyor (data not shown) 4) Sağkalım avantajı sadece yeni tedavi ihtiyacı duyanlar göz önünde tutulduğunda da geçerli. 5) İkinci basamak tedaviden itibaren sağkalım bakıldığında baştan VMP almış olmak direnç yaratmıyor. Sağkalımlar eşit 6) İkinci basamak tedaviden itibaren sağkalım bakıldığında baştan VMP almış olmak direnç yaratmıyor. Sadece ikinci basamakta yeni ajanlar kullanan hastalar değerlendirildiğinde de sağkalımlar eşit

39

40 ÖRNEKLER I. YENİ TEDAVİ GEREKEN HASTA

41 Mobilizasyon için ara Bazal M proteini 3,5 g/dl 3 VAD + 3 VD 63, K ISS Evre II IgG-k FISH: t(4;14) Kreatinin: 1,3 mg/dl Yaygın kemik hastalığı ve kompresyon kırığı ECOG: 1 Mesane Ca öyküsü VRD Haz 11 MEL 200 Ağu 11 Tal-IFN Ocak 2013 MP HİÇBİR İLACI HEBA ETME! 3-4 BASAMAK TEDAVİ ile UZUN YANIT

42 TEŞEKKÜRLER

43 * * *