KONUŞMA PLANI. PNH tanımı ve patogenez Klinik Tanı Tedavi IST KİT Eculizumab İzlem

Transkript

1

2 KONUŞMA PLANI PNH tanımı ve patogenez Klinik Tanı Tedavi IST KİT Eculizumab İzlem

3 Yaşayan hastalar (%) PNH: KRONİK, HAYATI TEHDİT EDİCİ HASTALIK 80 PNH lı hastada yaşam 3 Sıklık: 8 16 vaka/milyon 1,2 5 yıllık mortalite: ~35% 3 Her yaşta tanı konur: median erken 30 lu yaşlar 2 Hayat kalitesini bozar 4,5 İlerleyici hastalık Yaş ve cins benzer kontroller 20 PNH lı hastalar Tanıdan sonra yıllar 1. Hill A et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006;108:abs 985; 2. Peffault de Latour R et al. Blood 2006;108:abs 973; 3. Hillmen P et al. N Engl J Med 1995;333:1253-8; 4. Socié G et al. Lancet 1996;348:573-7; 5. Hill A et al. Br J Haematol 2007;137:181-92; 6. Lee JW et al. Haematologica 2010;95(Suppl 2):206, abs 0506

4 PAROKSISMAL NOKTURNAL HEMOGLOBINÜRI (PNH) Kemik iliği yetmezliği (aplastik anemi), Tromboz ve Hemolitik anemi (Kompleman aracılı) ile karakterize, Kazanılmış, Klonal Hematopoietik kök hücre hastalığıdır.

5 FİZYOPATOLOJİ PIG-A geninde mutasyon Kök hücrelerde glikolize fosfatidil inositol (GPİ) yapımı yetersizliği; Klinik bulgular ortaya çıkar. Çocukluk çağında nadirdir (%10)

6 X-LINKED PIG-A GENINDE MUTASYON: GPI-APS EKSIKLIĞI NH 2 PIG-A geni GPI sentezi için esastır. PIG-A gen mutasyonları bir veya birden fazla hemopoietik kök hücreyi etkileyen kazanılmış, somatik mutasyonlardır. GPI-APs Ethanolamine Glycan PIPL-D Cell membran e Glucosamine Inositol P PIPL-C Fatty acids AP, anchored protein; GPI, glycosylphosphatidylinositol; PIG-A, phosphatidylinositol glycan class A; PIPL, phosphoinositol-specific phospholipase; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria Rosse WF. Curr Opin Hematol 2001;8:61-7

7 PNH: KRONİK HEMOLİZLE GİDEN PROFRESSİF BİR HASTALIK PNH da sıklıkla kemk iliği yetmezliği (AA, MDS) ve devamlı eritrosit yıkımı vardır,2 PIG-A geninin somatik mutasyonu 1,2 Lökosit, trombosit ve özellikle eritrositlerin yüzeyindeki bazı proteinleri bağlayan GPI yetersizliğine yol açar. GPI nın parsiyel veya tam yokluğu, komplemana bağlı lizise yol açar. PNH eritrositlerinde Terminal kompleman inhibitörlerinin yokluğu Komplemean saldırısı PNH eritrositleri parçalanır ve içeriği plazmaya salınır. GPI, glycosylphosphatidylinositol; MDS, myelodysplastic syndrome; PIG-A, phosphatidylinositol glycan class A; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria; RBC, red blood cell; WBC, white blood cell 1. Rachidi S et al. Eur J Intern Med 2010;21:260-7; 2. Parker C et al. Blood 2005;106:

8 PNH ERITROSITLERININ KOMPLEMANLA LIZISI: NITRIK OKSIT AZALMASI Hemopexin / haptoglobin Ferric heme Degradation in liver Impaired Regulation of Smooth Muscle Tone LDH, lactate dehydrogenase; NO, nitric oxide; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria; RBC, red blood cell Renal Impairment Adapted from Rother RP et al. JAMA 2005;293:

9 NO AZALMASı: PNH SEMPTOMLARI NO azalması NO-ilişkili cgmp yoluyla olan sinyal ulaşımında azalma Düz kas tonusunda disregulasyon Gastrointestinal kasılmalar Karın ağrısı Disfaji Vazokonstriksiyon Pulmoner hipertansion Sistemik hypertansion Lıkal vazokonstricksiyon Trombosit aktivasyonu Trombosit agregasyonu Fibrin yıkım ürünlerinde artma TAT ürün artma Thrombosis cgmp, cyclic guanine monophosphate; NO, nitric oxide; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria; TAT, thrombin-antithrombin Adapted from Rother RP et al. JAMA 2005;293:

10 PNH: HEMOLİZ VE KLİNİK BULGULAR Normal RBC ler terminal kompleman inhibitörleriyle kompleman saldırısından korunur. CD55 CD59 Kompleman inhibitör tabakası olmadığından PNH eritrositleri komplemanla parçalanır.serbest Hb salınır. Thromboz Böbrek yetmezliği PulmonerHipertansiyo n Surviye etki CD55 Kompleman aktivasyonu CD59 Free Hb Karın ağrıs Nefes darlığı Yutma güçlüğü Morbiditeye etki SAğlam RBC Hemoliz parçalanmış eritrositler Halsizlike Haemoglobinuri Anaemi Erektil Disfonksiyon Parker C et al. Blood 2005;106: ; Brodsky R. In: Hematology Basic Principles and Practices. 4th ed. 2005;419-27; Rother RP et al. JAMA 2005;293: ; Socié G et al. Lancet 1996;348:573-7; Hill A et al. Br J Haematol 2007;137:181-92; Lee JW et al. Haematologica 2010;95(Suppl 2):205-6, abs 0505; Lee JW et al. Haematologica 2010;95(Suppl 2):206, abs 0506; Hill A et al. Br J Haematol 2010;149:414-25; Hillmen P et al. Am J Hematol 2010;85:553-9

11 PNH VE KEMIK ILIĞI YETMEZLIĞI SENDROMLARI PNH aplastik anemide %22 52, MDS li hastalarda %10 42 oranında görülür 5 SDS AA / PNH PNH DK C AA MDS AML Hiposellüler MDS Young NS et al. Blood 2006;108: Dunn et al. Ann Intern Med 1999;131:401-8; 2. Iwanaga M et al. Br J Haematol 1998;102:465-74; 3. Wang H et al. Blood 2002;100: ; 4. Maciejewski JP et al. Br J Haematol 2001;115:1015-2; 5. Ishikawa et al. Int J Hematol 2007;86:150-7

12 Patients (%) KEMIK ILIĞI YETMEZLIKLI HASTALARDA PNH PNH hücreleri AA li hastalarda: % MDS li hastalarda % ,3 Diğer kemik iliği yetmezliklerinde: % % 0.01 n=451 AA, aplastic anaemia; MDS, myelodysplastic syndrome; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria Aplastik anemi 56.3% 0.1 PNH hücreleri (%) 25.1% % Sugimori C et al. Br J Haematol 2009;147:102-12; 2. Sugimori C et al. Blood 2006;107: ; 3. Galili N et al. J Clin Oncol (ASCO Meeting Abstracts) 2009;27(Suppl 15):abs 7082

13 PNH TANISI

14 ETKİLİ TEDAVİ İÇİN DOĞRU TANI PNH tanısı öykü, klinik ve laboratuar bulguları ile konur. Flow sitometri: PNH klonunun varlığını ve miktarını değerlendirir 1,2 Tanı bazen yılları alır, gereksiz incelemelere ve uygunsuz tedaviye neden olur 3 Tanıda gecikme bazen de ciddi morbiditeye hatta ölüme yol aça Parker C et al. Blood 2005;106: ; 2. Borowitz MJ et al. Cytometry B Clin Cytom 2010;78:211-30; 3. Bessler M, Hiken J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008;104-10; 4. Hillmen P et al. N Engl J Med 1995;333:1253-8

15 PNH TANISI KLINIK SUPHE UZERINE PERİFERİK KAN HÜCRELERİNİN FLOW SİTOMETRİK ANALİZİ İLE KONUR Coombsnegatif hemollitik anemia Hemoglobinuri Aplastia nemia RA-MDS Açıklanamayan sitopeni Açıklanamayan Tromboz (venöz veya arteriyel Veya ağrı PNH tanısı yüksek duyarlılıklı Flow sitometri ile konulmalıdır KLİNİK DEĞERLENDİRME VE İZLEM 1. Borowitz MJ et al. Cytometry B Clin Cytom 2010;78:211-30; 2. Parker C et al. Blood 2005;106:

16 PNH AŞAĞıDAKI KRITERLERE GÖRE KONUR VE SıNıFLANDıRıLıR Flow cytometride periferal kan hücrelerinde GPI-anchored proteinlerin eksikliğinin gösterilmesi 1 Tam Kan Sayımı, retikülosit sayısı 1-3 Serum LDH, bilirubin, haptoglobin 1-3 Kemik iliği aspirasyonu, biyopsisi, sitogenetik 3 1. Parker C et al. Blood 2005;106: ; 2. Bessler M, Hiken J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008;104-10; 3. Parker CJ. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011;2011:21-9

17 IPIG A GÖRE PNH SıNıFLAMASı Klasik PNH Intravasküler haemoliz (reticulocytes, LDH, indirekt bilirubin, haptoglobin ) Başka kemik iliği anomalisinin olmaması Eritroid hiperplazi gösteren sellüler kemik illiği Diğer spesifik kemik iliği hastalıklarında PNH Subklinik PNH Klasik PNH gibi hemoliz gösteren ve altta kemik iliği anomalisi olan geçmişte veya aynı anda) AA MDS Other miyelopati (örneğin miyelofibrosis) Klinik veya laboratuar olarak hemoliz bulgusu yok; Çok hassas flow sitometri iile kaz miktarda GPI- AP-deficient populatsyonun saptanması 1. Parker C et al. Blood 2005;106:

18 PNH DA FLOW SITOMETRI Flow sitometri 1,2 PNH tanısı için gold standard Hızlı tanı Genotip vefenotip arasında direkt ilişki Bütün hematopoietik hücre populasyonlarında kullanılır. Flow sitometride ölçülen klonun büyüklüğü hastalığın klinik ağırlığıyla ilişkili değildir! 3,4 Flow sitometri PNH klonunun varlığını gösterir, PNH tanısını koydurmaz! 1. Parker C et al. Blood 2005;106: ; 2. Borowitz MJ et al. Cytometry B Clin Cytom 2010;78:211-30; 3. Lee JW et al. Haematologica 2010;95(Suppl 2):205, abs 0505; 4. Urbano-Ispizua A et al. Haematologica 2010;95(Suppl 2):422, abs 1022

19 FLOW SITOMETRI NORMAL TIP I RBCYI ANORMAL TIP II VE TIP III PNH RBCLERINDEN AYIRIR FITC, fluoroscein isothiocyanate;

20 PNH OLMAYAN BIR HASTADA FLOW SITOMETRI WBC 0.00% FLAER / CD24-deficient granulocytes 0.00% FLAER / CD14-deficient monocytes RBC 0.00% CD59 deficiency (no type II and type III cells)

21 LÖKOSİTLERDE(BÜYÜK) VE ERİTROSİTLERDE (KÜÇÜK) PNH KLONU WBC 71.1% PNH cells in granulocytes 71.9% PNH cells in monocytes RBC

22 PNH DA FLOW SİTOMETRİK ANALİZ İÇİN KILAVUZ (ICCS) Borowitz MJ et al. Cytometry B Clin Cytom 2010;78: ICCS, International Clinical Cytometry Society;

23 PNH TESTİ İÇİN AYRINTILI PROTOKOL-2012 Sutherland DR et al. Cytometry B Clin Cytom 2012;82:

24 RBC LERİN FLOW SİTOMETRİK ANALİZİ İÇİN ÖNERİLER: ICCS KILAVUZU 1 CD59 TERCİH EDİLECEK ANTİKOR CD55 ÖNERİLMİYOR Markırların kombinasyonu tercih ediliyor FLAER + CD24 : granulositlerdeki PNH klonunu saptamak için FLAER + CD14: Monositlerdeki PNH klonunu saptamak için Lökositlerin analizi için: CD15 : granulositler CD64 (veya CD33) : monositler CD45: Patterni değerlendirmek için RBCve WBC klonları arasındaki fark hemolizi değerlendirmek için önemli (RBC klonu genellikle WBC klonundan küçük) Total PNH klonu için tip II ve tip III birlikte rapor edilir. 1. Borowitz MJ et al. Cytometry B Clin Cytom 2010;78:211-30

25 Recommended antibody panels for RBC and WBC analysis using Beckman Coulter instruments 1,2 RBCs: Neutrophils: Monocytes (reflex): CD235a - CD59 FLAER - CD24 - CD15 - CD45 FLAER - CD14 - CD64 - CD45 RBC WBC Antibodies and conjugate Purpose Clone and vendor CD59PE CD235aFITC GPI linked Gating for RBC MEM43 (Invitrogen) MEM43 (ebioscience) OV9A2 (ebioscience) KC16 (BC) JC159 (Dako) CD15PECy5 Gating for granulocytes 80H5 (BC) FLAER GPI linked NA (Cedarlane) CD24PE GPI linked SN3 (ebioscience) ALB9 (BC) CD64PECy5 Gating for monocytes 22 (BC) CD14PE CD45PECy7 GPI linked Debris exclusion and pattern recognition 61D3 (ebioscience) RMO52 (BC) J33 (BC) BC, Beckman Coulter; CD235a (GPA), glycophorin A; FITC, fluorescein isothiocyanate; FLAER, fluorescent aerolysin; GPI, glycosylphosphatidylinositol; PE, phycoerythrin; 1. Sutherland DR et al. Cytometry B Clin Cytom 2012;82: ; RBC, red blood cell; WBC, white blood cell 2. Illingworth A; personal communication

26 Recommended antibody panels for RBC and WBC analysis using Becton Dickinson instruments 1,2 RBCs: Neutrophils: Monocytes (reflex): CD235a - CD59 FLAER - CD24 - CD15 - CD45 FLAER - CD14 - CD64 - CD45 RBC WBC Antibodies and conjugate Purpose Clone and vendor CD59PE CD235aFITC GPI linked Gating for RBC MEM43 (Invitrogen) MEM43 (ebioscience) OV9A2 (ebioscience) KC16 (BD) JC159 (Dako) CD15 PerCP:Cy5.5 Gating for granulocytes H198 (BD) FLAER GPI linked NA (Cedarlane) CD24PE GPI linked SN3 (ebioscience) ML5 (BD) CD64APC Gating for monocytes 10.1 BD CD14PE CD45APC GPI linked Debris exclusion and pattern recognition 61D3 (ebioscience) MФP9 (BD) 2D1 (BD) BD, Beckton Dickinson; CD235a (GPA), glycophorin A; FITC, fluorescein isothiocyanate; FLAER, fluorescent aerolysin; GPI, glycosylphosphatidylinositol; PE, phycoerythrin; 1. Sutherland DR et al. Cytometry B Clin Cytom 2012;82: ; RBC, red blood cell; WBC, white blood cell 2. Illingworth A; personal communication

27 PNH TANISI: ÖZET PNH tanısı klinik şüphe üzerine yapılan periferik kan hücrelerinin flow sitometrik analizi ile konur 1 Flow sitometri GPI-linked proteinleri eksik hücrelerin saptanması için seçilecek yoldur 1,2 ICCS kılavuzu PNH tanısı için rutin ve yüksek hassasiyetli Flow sitometri önerilerini kapsar Pratik Kılavuzu 3 Eritrosit ve Lökositlerin analizinde gereken işlemleri ayrıntılı olarak anlatır. 1. Parker C et al. Blood 2005;106: ; 2. Borowitz MJ et al. Cytometry B Clin Cytom 2010;78: Sutherland DR et al. Cytometry B Clin Cytom 2012;82:

28 PAROKSISMAL NOKTURNAL HEMOGLOBINÜRI (PNH) Kemik iliği yetmezliği (aplastik anemi), Tromboz ve Hemolitik anemi (Kompleman aracılı) ile karakterize, Ayrıca; Enfeksiyona yatkınlık, Başağrısı, Halsizlik, Yutma güçlüğü, Özefagus spazmı, karın ağrısı, sırt ağrısı görülebilir.

29 PEDIATRIK PNH HASTALARıNDA Monozomi 7 gibi (sitogenetik kemik iliği anormallikleri) gelişebilir (MDS), Fakat bu hastalarda spontan gerileme oranı yüksektir, Lösemik transformasyon nadirdir. Trombotik bulguların sıklığı erişkindekilere benzer.

30 MEMORIAL SLOAN-KETTERING KANSER MERKEZI KEMIK İLIĞI NAKLI SERVISI (ABD) yılları arasında 18 yaşın altındaki 8 E, 4 K (12 hasta); 3-17 yaş arasında Median yaş 13 PNH tanısı 2 hastada 2 ay içinde, 3 hastada 3 ay içinde, 7 hastada 3 aydan uzun sürede (10-55 ay) konmuş İzlem süresi median 40 ay (3-174 ay). Curran KJ, Kernan NA, Prockop SE et al.: Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria in Pediatric Patients. Pediatr Blood Cancer 2012;59:

31 PEDİATRİK PNH HASTALARINDA INTRAVASKULER HEMOLİZ Hastaların tümünde intravaskuler hemoliz var Başlangıçta gross hemoglobinüri sadece 1 hastada görülmüş (%9) Diğer pediatrik serilere benzer, ancak erişkinlerden farklı: Erişkinlerde %33-50 oranında bildirilmiş 31

32 Tanı Başlangıçta 2 hastada Asit Ham ve Sukroz lizis testi pozitifliği ile, 10 hastada flow sitometri testi ile konulmuş. KİT yapılan 1 hasta dışında tüm hastalarda PNH klonu takipte sabit kalmış. Klinik 10 hastada pansitopeni ve kemik iliği yetmezliği(%91) 9 hastada aplastik anemi, 1 hastada izole anemi, 1 hastada hipoplastk MDS (Monosomi 7 pozitif) Bir hastada ilk tanıdaki HLH tanısı daha sonra PNH olarak değişmiş.

33 KLİNİK 12 hastanın 9 u anemi bulguları: Halsizlik, yorgunluk, solukluk, nefes darlığı 5 i trombositopeni bulguları: Ekimoz, burun kanaması, subkonjoktival kanama 1 i karın ağrısı ve kusma (Hepatik ve portal ven trombozu) ile başvurmuş Tüm hastalarda İntravasküler hemoliz bulguları (LDH yüksekliği, total bilkirübinde artma ve/veya retikülositoz) Enfeksiyonlar 5 hastada klinik gidiş sırasında ciddi enfeksiyonlar gelişmiş. Destek tedavisi Tüm hastalarda eritrosit ve trombosit transfüzyonu gerekmiş. 6 hastada tromboz gelişmiş

34 TEDAVİ İmmunosupressif tedavi (IST) 10 hasta başlangıçta IST almış. 8 hastaya (kemik iliği yetmezliği) ATG ve siklosporin verilmiş. Bunların 6 sına oral steroid de eklenmiş. Gross hemoglobinüri ile başvuran hasta tedavi gerektirmemiş. Hepatit, sarılık ve izole trombositopeni ile başvuran hastaya dexametazon ve CSA verilmiş. Tüm hastalarda IST ye parsiyel yanıt, transfüzyona bağımsız KİT 5 hastaya Kemik İliği Nakli (KİT) yapılmış: 1 hasta direkt olarak KİT e gitmiş. 4 hastada başlangıçta MDS mevcutmuş ve IST almış. 1 hastaya greft yetmezliğinden dolayı 2. Kez KİT yapılmış, hasta yaşamaktaymış. Hiçbir hastada lösemiye dönüşüm olmamış.

35 N Yaş Cins Kİ yetmez Sitogen Trom KİT Donor Eculizumab Gidiş 1 12 E AA - + M-URD Öldü 2 15 E AA + - Öldü 3 13 K AA + + MRD Öldü 4 12 K AA/MDS Mono Evet Yaşıyor 5 12 K AA + - Öldü 6 16 E AA/MDS Mono Yaşıyor /del 7q 7 11 E AA - - Evet Yaşıyor 8 13 E AA/MDS Normal - + M-URD M-URD Yaşıyor 9 16 K AA/MDS Moni Evet Yaşıyor E AA/MDS Del 5q - + M-URD Ysşıyor E Yok - - Yaşıyor 12 3 E AA - + M-URD Yaşıyor

36 ECULIZUMAB (ANTI KOMPLEMAN) TEDAVISI 3 hastaya verilmiş: 4 no lu hastaya eculizumab 24 yaşında verilmiş. Komplikasyonlar: akut hemoliz epizodu, böbrek yetmezliği, perikardiyal effüzyon ve tamponad ve kardiyak aritmi(pil takılmış) gelişince, Farmakokinetik çalışma: Hızlı ilaç metabolizması ve 14. Günde subteropetik düzey. 14 gün sonra idame dozu verilmiş. Doz aralığı 12 güne indirilmiş. Hasta sorunsuz olarak yaşamaktaymış. 7 no lu hastaya 18 yaşında Eclizumab verilmiş. 3 yıllık tedaviyi komplikasyonsuz tamamlamış. 9 No lu hasta Eculizumab ı 20 yaşında infrahepatik/ivc pıhtı gelişimi sonrası almış. Hasta komplikasyonsuz yaşamaktaymış.

37 N Yaş Tanı Cin Gecik ay Kİ yetmez Sitogen. Tro KİT Donor Eculiz umab Gidiş E 0 MDS MFD - Yaşıyor K 60 AA MFD - Yaşıyor E 0 MDS MUD - Öldü E 0 AA MUD - Yaşıyor K 0 AA Yaşıyor K 48 AA Yaşıyor K 24 AA Yaşıyor K 36 MDS Öldü K 60 AA Yaşıyor K 12 AA Öldü E 24 MDS Mono Öldü

38 SONUÇ Bildirilen en geniş pediatrik bu iki seride toplam 23 PNH hastasının 9 una KİT yapılmıştır. Kemik iliği yetmezliği ile başvuran hastalarda KİT in seçilecek tedavi olduğu bildirilmiştir. Hastaların %74 ü yaşamaktadır Uygun tanı ve tedavi ile bu zor hastalıkla baş etmek mümkündür.

39 ÇOCUK VE ERIŞKIN PNH HASTALAR Erişkinin tersine çocuk hastalar nadiren hemoglobinüri (Erişkinlerde %26-50, çocuklarda %8.3) ile başvururlar. Çocuklar sıklıkla kemik iliği yetersizliği ile başvururlar (çocuklarda %83, erişkinlerde %24-33)). Erişkin AA/MDS vakalarının %20 sinde PNH tanısı konmuş ( ). Kemik iliği morfolojisi ve sitogenetik bulgularda (Monozomi 7 dahil) spontan düzelme erişkin PNH hastalarında bildirilmiş, çocuklarda ise bildirilmemiştir. Tanıda gecikme sıktır ( Flow sitometrriye rağmen)

40 Çocuklarda tüm AA, MDS, Açıklanamayan Coombs negative hemolitik anemiler, Trombozlarda PNH klonu (Flow sitometri ile) bakılmalıdır. Destek tedavisi önemlidir. Anti kompleman tedavinin uygulanmasıyla transfüzyona bağımlılık azalmıştır. Çocuklarda KİT PNH da tek küratif tedavi yaklaşımıdır.

41 YENI TEDAVI YÖNTEMI: İNSAN MONOKLONAL ANTIKORU: ECULIZUMAB Eculizumab 18 yaşın üstündeki hastalarda RUHSATLI!!. Bu seride 3 hastada başarıyla kullanılmış. Uuygun donörü olmayan hastalarda önerilmekte. 18 yaşın altında da düşünülebilir. Eculizimab öncesi; Hgb, LDH, CD50 izlemi hızlı ilaç metabolizmasını saptamak için önemlidir. 29 Nisan 2013 tarihi itibarıyla Avrupa da pediatrik endikasyon aldı,

42 PNH TEDAVISINDE KEMIK ILIĞI NAKLI

43 RISK OF DEATH OR GVHD IN PNH PATIENTS POST-BONE MARROW TRANSPLANT REMAINS SUBSTANTIAL Study n Mortality GVHD Santarone % overall 10/20 evaluable patients (50%) chronic Risk of death or GVHD 42% de Latour % treated vs 17% controls at 5 years 11 acute (42%) Ruggeri % at 2 years (projected) 28% ± 6% acute 100 (54%) 31% 14/44 at risk (32%) chronic 28% de Latour % (n=22) NA 42% (death) de Latour ~30% at 5 years vs 32.2% at 10 years for controls Witherspoon (32%) chronic 35 (25%) acute 25% 14 43% at <6 months 50% 43% 9 33% 44% 33% Parker % at 10 years NA 44% (death) Hegenbart % 5 (71%) 43% Saso % at 2 years 16 (34%) acute, 21d engraftment; 13/39 chronic, 90d engraftment 33% GVHD, graft versus host disease; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria

44 Probability of survival (%) PNH DA KİT International Bone Marrow Transplant Registry study N= Years In HLA-identical sibling transplants, 2-year probability of survival was 56% (95% CI 49 63%) CI, confidence interval; HLA, human leucocyte antigen; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria; SCT, stem cell transplantation 1. Saso R et al. Br J Haematol 1999;104:392-6

45 Probability PNH DA KİT Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo study Patients at risk Days from transplant 10-year probability of survival was 57% overall and 65% in HLA-identical sibling transplants HLA, human leucocyte antigen; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria; SCT, stem cell transplantation 1. Santarone S et al. Haematologica 2010;95:983-8

46 PNH DA KİT: Yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir 1-3 KİT bütün PNH hastalarında küratif olmayabilir 4,5 Nakil sonrası hayat kalitesini belirgin olarak negatif etkiler. KİT aşağıdaki durumlarda yapılmalıdır 1-3,8 Ciddi kemik iliği yetmezliği Malin klonal transformasyon (MDS, lösemi gibi) 1. Santarone S et al. Haematologica 2010;95:983-8; 2. Saso R et al. Br J Haematol 1999;104:392-6; 3. Parker C et al. Blood 2005;106: ; 4. Benavides Lopez E. Haematologica 2011;96(Suppl 2):abs 1285; 5. Brodsky AL et al. Blood 2011;118:abs 5274; 6. Bieri S et al. Bone Marrow Transplant 2008;42:819-27; 7. Fraser CJ et al. Blood 2006;108: ; 8. Brodsky RA. Blood 2009;113:6522-7

47 PNH DA ECULIZUMAB TEDAVISI: KLINIK ÇALIŞMALAR

48 ECULIZUMAB PNH KLINIK ÇALIŞMALAR Pilot study n=11 Primary end point: reduction of haemolysis TRIUMPH n=87 Faz III, double-blind, placebo-controlled trial Uzun süreli uzatma çalışması Uzun süreli güvenlik, etkinlik değerlendirme Placebo hastaları eculizumab a geçti (n=187) SHEPHERD n=97 Broader patient population, including those receiving minimal transfusions or with thrombocytopenia PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria; SHEPHERD, Safety and Efficacy of the Terminal Complement Inhibitor Eculizumab in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria; TRIUMPH, Transfusion Reduction Efficacy and Safety Clinical Investigation, a Randomized, Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled, Using Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

49 TRIUMPH AND SHEPHERD DEMOGRAPHICS Parameter Placebo n=44 AA, aplastic anaemia; Hb, haemoglobin; IST, intravenous steroid treatment; LDH, lactate dehydrogenase; MDS, myelodysplastic syndrome; N/A, not assessed; PRBC, packed red blood cells; SD, standard deviation; SHEPHERD, Safety and Efficacy of the Terminal Complement Inhibitor Eculizumab in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria; TRIUMPH, Transfusion Reduction Efficacy and Safety Clinical Investigation, a Randomized, Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled, Using Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria TRIUMPH 1 SHEPHERD 2,3 Eculizumab n=43 Eculizumab n=97 Mean age, years (SD) 38.4 (13.4) 42.1 (15.5) 41.1 (14.4) Gender, female, n (%) 29 (65.9) 23 (53.5) 49 (50.5) History of AA or MDS, n (%) 12 (27.3) 8 (18.7) 29 (29.9) Concomitant anticoagulants (%) 20 (45.5) 24 (55.8) 59 (61) Concomitant steroids / IST (%) 16 (36.4) 14 (32.6) 46 (47.4) Median PRBC in previous 12 months Mean Hb set point (g/dl) 7.7 (0.75) 7.8 (0.79) N/A Median pre-treatment LDH levels (U/L) Free Hb at baseline Hillmen P et al. N Engl J Med 2006;355: ; 2. Brodsky RA et al. Blood 2008;111:1840-7; 3. Hillmen P et al. Blood 2007;110:4123-8

50 Median no. units transfused TRIUMPH ÇALIŞMASINDA TRANSFUZYON IHTIYACINDA BELIRGIN AZALMA Patients not on eculizumab (n=44) Eculizumab (n=43) * * (n=87) (n=30) (n=35) (n=22) Overa ll * * >25 red cell transfusions Eculizumab vs placebo: 51% vs 0% of patients transfusion independent 1 73% reduction in mean units transfused even in patients not heavily transfused 1 Patients with concomitant bone marrow dysfunction may continue to require minimal transfusions 2 *p<0.001; TRIUMPH, Transfusion Reduction Efficacy and Safety Clinical Investigation, a Randomized, Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled, Using Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria 1. Hillmen P et al. N Engl J Med 2006;355; ; 2. Schubert J. Br J Haematol 2008;142:263-72

51 Hb (g/dl) TRIUMPH ÇALIŞMASINDA HEMOGLOBINDE BELIRGIN ARTMA Eculizumab Placebo Time (weeks) Prior to the study, Hb levels maintained by frequent transfusions Hb levels significantly increased with eculizumab compared with placebo (p<0.001; mixed-model analysis) Due to an increase in endogenous RBC mass Despite reduction in transfusion support Hb, haemoglobin; RBC, red blood cell; TRIUMPH, Transfusion Reduction Efficacy and Safety Clinical Investigation, a Randomized, Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled, Using Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Schubert J et al. Br J Haematol 2008;142:263-72

52 Hb (g/dl) TRIUMPH: HALSIZLIK HB NE BAĞLI OLMAKSIZIN DÜZELME FACIT-Fatigue score: patients on eculizumab (n=43) FACIT-Fatigue score: patients on placebo (n=44) Eculizumab tedavisi sırasında Hb düzeyleri Time (weeks) FACIT, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (>3-point increase in FACIT-Fatigue score = clinical improvement); eculizumab vs placebo FACIT-Fatigue scores p<0.001, mixed-model analysis Hb, haemoglobin; SHEPHERD, Safety and Efficacy of the Terminal Complement Inhibitor Eculizumab in Patients with Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria; TRIUMPH, Transfusion Reduction Efficacy and Safety Clinical Investigation, a Randomized, Multicenter, Double- Blind, Placebo-Controlled, Using Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Change from baseline FACIT-Fatigue score SHEPHERD: Halsizlik %78 hastada belirgin olarak düzeliyor Figure adapted from: 1. Schubert J et al. Br J Haematol 2008;142:263-72; 2. Hillmen P et al. N Engl J Med 2006;355:

53 Proportion of patients (%) ECULIZUMAB TEDAVISI ILE ILK 6 AYDA BÖBREK FONKSIYONLARıNDA DÜZELME No change Improvement Worsening Overall (n=189) Stage 1 or 2 (n=81) Stages 3 5 (n=40) Segment of PNH population p<0.001 CKD, chronic kidney disease; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria Hillmen P et al. Am J Hematol 2010;85:553-9

54 ECULIZUMAB TEDAVISI ILE BÖBREK FONKSIYONLARıNDA DÜZELME Baseline CKD stage months eculizuma b 18 months eculizumab 6X more likely to improve* (p<0.001) 25X more likely to improve* (p<0.001) At 18 months, 23% of patients with CKD stages 3-5 improved renal function with eculizumab treatment (p=0.05) *Comparing likelihood of improvement vs deterioration in renal function; Improvement in renal function defined as documented reduction in CKD stage CKD, chronic kidney disease Hillmen P et al. Am J Hematol 2010;85:553-9

55 Patients with NT-proBNP 160 pg/ml (%) ECULIZUMAB PULMONER HıPERTANSIYONU BELIRGIN OLARAK AZALTMIS Treatment group: TRIUMPH (n=73) % increase % reduction 52.5 p= Baseline Placebo NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide; TRIUMPH, Transfusion Reduction Efficacy and Safety Clinical Investigation, a Randomized, Multicenter, Double-Blind, Placebo- Controlled, Using Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Week 26 Baseline Week 26 Eculizumab Hill A et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2008;112:abs 486

56 TRIUMPH ÇALıŞMASıNDA YAN ETKILER Patients, n (%) Reaction Eculizumab (n=43) Placebo (n=44) Headache 19 (44) 12 (27) Nasopharyngitis 10 (23) 8 (18) Back pain 8 (19) 4 (9) Nausea 7 (16) 5 (11) Fatigue 5 (12) 1 (2) Cough 5 (12) 4 (9) Herpes simplex virus infections 3 (7) 0 Sinusitis 3 (7) 0 Respiratory tract infection 3 (7) 1 (2) Constipation 3 (7) 2 (5) Myalgia 3 (7) 1 (2) Pain in extremity 3 (7) 1 (2) Influenza-like illness 2 (5) 1 (2) TRIUMPH, Transfusion Reduction Efficacy and Safety Clinical Investigation, a Randomized, Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled, Using Eculizumab in Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Hillmen P et al. N Engl J Med 2006;355:

57 Eculizumab ın uzun süreli klinik yararları nelerdir?

58 Mean LDH (U/L) UZATMA ÇALIŞMASINDA TÜM HASTALARDA 36 AYDAN SONRA DA DEVAM EDEN HEMOLİZDE BELİRGİN AZALMA *p< * * * * * * * * Dashed line represents the upper limit of the normal range ( U/L) Study months Study month Baseline Patients, n LDH, lactate dehydrogenase Brodsky R et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2010;116:abs 4237

59 Mean LDH (U/L) LDH DA 4.5 YıLDAN SONRA DA DEVAM EDEN AZALMA * * * * * * Study year Patients, n 187/ *p<0.001; p=0.002 LDH, lactate dehydrogenase 1. Socié G et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2007;110:abs 3672 and poster; 2. SOLIRIS SmPC: SOLIRIS (eculizumab) summary of product characteristics. Alexion Europe SAS 2007

60 Cumulative surviving (%) ECULIZUMAB ILE PNH Lı HASTALARDA YAŞAM SÜRESINE POZITIF ETKI n= There was no difference in mortality between UK patients on eculizumab and the healthy population (p=0.46) 96% (76 / 79) patient survival Time (years) 94% (74 / 79) remain on eculizumab to date PNH patients treated with eculizumab Age- and sex-matched healthy population PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria Kelly RJ et al. Blood 2011;117:

61 Cumulative surviving (%) ECULIZUMAB ILE PNH Lı HASTALARDA YAŞAM SÜRESINE 100 POZITIF ETKI: 10 YıLLıK IZLEM Age- and sex-matched normal population PNH patients treated with eculizumab Hazard Ratio=2.24 (P=0.013) Numbers at Risk: Time (years) Survival of PNH patients after 10 years only slightly inferior to controls Causes of death were either unrelated to haematologic conditions or related to underlying bone marrow failure PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria No causes of death were related to PNH Hill A et al. ASH Annual Meeting 2012 (Poster 3472)

62 ECULIZUMAB: KLİNİK ETKİ VE GÜVENLİK Klinik çalışmalarda, eculizumab hemolizi belirgin olarak azaltır, 1 Hemoliz morbidite ve mortalitenin altta yatan nedenidir. Kronik böbrek hastalığı ve pulmoner hipertansiyonda düzelme sağlar 4 Halsizlikte belirgin olarak iyileşme sağlar 5 Transfüzyon ihtiyacını %73 oranında azaltır 6 Eculizumab yaşam süresine çok etkilidir.7 Eculizumab tedavisi iyi tolere edilir 6 Yaşam süresi aynı yaş ve cinsteki normal populasyona benzerdir. 1. SOLIRIS (eculizumab) [package insert]. Alexion Pharmaceuticals, 2009; 2. Hillmen P et al. Blood 2007;110:4123-8; 3. Hillmen P et al. Am J Hematol 2010;85:553-9; 4. Hill A et al. Br J Haematol 2010;149:414-25; 5. Brodsky R et al. Blood 2008;111:1840-7; 6. Hillmen P et al. N Engl J Med 2006;355: ; 7. Kelly RJ et al. Blood 2011;117:

63 PNH DA DESTEK TEDAVILERI Transfüzyonlar Antkoagulanlar Steroid hormolar RBC destekleyiciler Immunosuppressif tedavit a Demir, Eritropoietin Folik acid ve vitamin B12 Destek tedavisi hemolizi tedavi etmez, hastalığın ilerlemesine ve mortaliteye etkisi yoktur. a Immunosupressive tedavi kemik iliği yetmezliği olan hastalarda tedavide kullanılır. ESA, erythropoiesis-stimulating agent; PNH, paroxysmal nocturnal haemoglobinuria; RBC, red blood cell

64 DESTEK TEDAVILERI SEMPTOMLARı DÜZELTIR, SÜRVIYI DEĞIŞTIRMEZ Transfuzyonlar Aneminin geçici tedavisi Enfeksiyon riski Transfüzyon reaksiyonları Demir yükü riski Antikoagulanlar 1. Hillmen P et al. Blood 2007;110:4123-8; 2. Parker C et al. Blood 2005;106: ; 3. Brodsky RA. Blood 2009;113: Eritrosit için destekler: Folik acid and vitamin B12 (eğer eksikse) Demir Hemolizi arttırabilir Steroid hormonlar Yan etkiler Klinik çalışma az Immunosuppressif tedavi Sadece kemik iliği yetmezliğinde etkili

65 n Hastane Yş C Klinik Tedavi Sonuç 1 HACETTEPE Şule Ünal Mualla Çetin 11 E AA+ Hem. Anemi IST Yaşıyor 2 MARMARA Ahmet Koç 12 K AA+ Hem Anemi Eculizumab KİT Yaşıyor 3 MARMARA Ahmet Koç 17 K AA+ Hem Anemi Eculizumab KİT (2 kez) Öldü 4 İst.Tıp Fak Zeynep Karakaş 5 Kanuni EAH Deniz Tuğcu 6 Meram Tıp Fa Ümran Çalışkan Hüseyin Tokgöz 7 Ümran Çalışkan Hüseyin Tokgöz 15 E AA IST KIT Öldü Eculizumab Yaşıyor 7 E Tromboz+ Hem Anem 7 E Tromboz+ Hem Anem Destek tedavisi Destek tedavisi Öldü Bilinmi yor

66 TEŞEKKÜRLER Prof. Dr. Nazan Sarper Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr Hüseyin Gulen Celal Bayar Univ MANİSA Prof.Dr. Dr Deniz YILMAZ KARAPINAR- EGE üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Prof. Dr. Can Balkan EGE üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji

67 BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER!