56Y, erkek hasta Generalize LAP ( servikal, inguinal, aksiller, toraks ve abdomende ) Ateş Gece terlemesi Lenfopeni IgG, IgA, IgM yüksek Sedimantasyon (77mm/saat) CRP 7.67(N:0-0.8mg/dl) Servikal lenf nodu eksizyonu (2004)
CD20
CD21
CD3
CD5
CD4
CD4
CD10
CD21 CD10 BCL-6
CD8
CD30 CD20 CD20
TANI: ANGIOİMMUNOBLASTİK T HÜCRELİ LENFOMA
ANJİOİMMUNOBLASTİK T HÜCRELİ LENFOMA Sistemik lenfoproliferatif bir hastalıktır Klinik bulgular: Görülme yaşı orta ve ileri yaşlar K=E İleri evre Birkaç hafta-2-3 ay içinde belirir Generalize lenfadenopati Hepatosplenomegali Ateş Kilo kaybı Ciltde döküntü Artrit Efüzyon(plevral, asit)
Laboratuvar bulgular Poliklonal hipergammaglobulinemi Anemi ve diğer sitopeniler Eozinofili Otoantikorlar Artmış LDH Artmış ESR/CRP
MORFOLOJİK BULGULAR: Hastalığın progresyonu ile ilişkili olarak 3 yapısal özellik görülür (patern1-3), hastalık ilerledikçe 3. paterne dönüşüm görülür. Patern 1: muhtemelen hastalığın erken evre bulgusudur: -Lenf nodu yapısı korunur, mantle zonları iyi gelişmemiş hiperplastik germinal merkezler görülür, spesifik değişiklikler perifolliküler alanlardadır, bu alanlarda berrak sitoplazmalı hücreler yer alır.
-Genişlemiş CD21(+) Folliküler dendritik hücre (FDH) ağı varsa tanıda yardımcıdır -Bu evrede klonalite bulgusu vardır, -Klinik bulguların uyumlu olması tanı koydurur, tekrarlı biyopsilerde progresyon görülebilir Pattern 2: Normal yapı bozulmuştur, deplese folliküller olup bu alanlarda CD21 pozitif FDH ler follikül çevresine prolifere olup saçılmıştır (burned-out) Pattern 3: Normal yapı tamamen bozulmuştur, bu dönemde B hücreli folliküller yoktur
İnterfolliküler alanlarda polimorfik bir infiltrat olup : -Atipisi belirgin olmayan, küçük yada orta boyutlu berrak sitoplazmalı lenfoid hücreler (sıklıkla minimal sitolojik atipi gözlenir ancak tanıda olmazsa olmaz değildir, atipik hücreler küçük ve büyük yığınlar oluşturabilir) -İmmünoblastlar (genellikle orta ve iri boyutlu B hücreler) -Eozinofiller -Plazma hücreleri, -Histiyositler
-Rezidü follikül dışında folliküler dendiritik hücre proliferasyonu oluşur, bazen bu diffüz olabilir, bu hücreler prolifere yüksek endotelli venülleri sarar -Marjinal sinüs korunmuştur, perikapsüler alanlarda da aynı bulgular görülür. -Dallanmalar yapan yüksek endotelli venüller -Bazen epiteloid histiyositler baskın olabilir -B hücreli lenfoproliferasyon morfolojik spektrumu içindedir.
PATERN 1 VE 2
PATERN 3
CD21
İMMÜNFENOTİPİK ÖZELLİKLER: İnfiltrasyonu oluşturan T hücreleri -CD3(+), CD2(+), CD5 (+) tir -Çoğu vak ada CD4(+)hücreler ve beraberinde çok sayıda reaktif CD8(+) lenfositler de bulunur -Çoğunlukla CD4(+) hücreler baskındır. -Pan-T hücre antijenlerinde kayıp genellikle yoktur
Neoplastik hücrelerin %80-90 vakada CD4(+) liğine ilaveten CD10 ve BCL-6(+) olması bu immünfenotipin reaktif germinal merkezlerde bulunan CD4(+) T hücrelerin bir alt tipine ait olup (TFH ), CD10 aberran ekspresyonunun neoplastik hücreleri belirleyebileceği (bunlar berrak sitoplazmalıdır) düşünülmektedir. CD10 pozitifliği sıklıkla zayıf, heterojendir ve az sayıda tümör hücresinde görülür, bu hücreler rezidü follikül ve CD21(+) FDH lerin çevresindedir.
Bu hücrelerde ilaveten: CXCL13, (TFH hücresinde upregüle olan bir kemokindir), PD1 CD154 SLAM-AP pozitiftir.bu belirleyicilerin tümü pozitif olmayabilir ve genellikle anormal hücrelerin sadece bir kısmında pozitiftir, eğer bunlar pozitifse diğer T hücreli lenfomalardan ayırımda yararlıdır.
CD21 CD4 CD10 PD1
CD4 CD21 CD10 CD10 PD1
B HÜCRE LENFOPROLİFERASYONU CD20 CD30 EBV(LMP-1)
AYIRICI TANI -ATİPİK T ZON HİPERPLAZİ -PERİFERAL T HÜCRELİ LENFOMA (spesifiye edilemeyen) -HODGKİN LENFOMA -T HÜCRE VE HİSTİYOSİTTEN ZENGİN BÜYÜK B HÜCRELİ LENFOMA -CASTLEMAN HASTALIĞI
ATİPİK T ZON HİPERPLAZİSİ -Genellikle viral infeksiyonlar, ilaç reaksiyonları ya da otoimmün hastalığa sekonder hiperimmünreaksiyonlarla ilişkilidir. -Lenf nodu yapısı korunur: folliküller ve parakortikal hiperplazi görülür -Parakortikal alanlarda genişleme atipi içermeyen mikst orta boyutlu ve küçük lenfositler, çok sayıda plazma hücreleri, immünoblastlar, aktive lenfositler AİTL da görülen hücre içeriğine benzer -Aberran FDH proliferasyonu yoktur.
İmmünfenotipik olarak: -Mikst CD4 ve CD8 pozitif hücre populasyonu ve -Aralarında CD20 ve CD30 pozitif hücreler bulunur -Aberran T hücre immünfenotipi yoktur CD10 pozitif hücreler varsa folliküllere sınırlıdır. -Moleküler çalışmalarda THR gen yeniden düzenlenmesi yoktur
PERİFERAL T HÜCRELİ LENFOMA, SPESİFİYE EDİLEMEYEN -AİTL ile örtüşen bazı bulgular taşıyabilir: T zon varyantdan ayırdetmek gerekir. -Histolojik olarak : Benzer hücresel infiltrasyon içerir, berrak hücre kümeleri ve - saçılmış Reed Sternberg benzeri hücreler bulunabilir -Vasküler proliferasyon daha azdır
AİTL da görülen: -Açık ve genişlemiş periferal kortikal sinüsler -CD21 (+) FDH proliferasyonu, -Dallanan venüller görülmez -Berrak hücreler -EBV infeksiyonu -CD10(+) T hücrelerin bulunması ayırıcı tanıda yararlı bulgulardır ki bunlar spesifiye edilemeyen PTHL larda nadirdir.
CD10(+), BCL-6(+), CXCL13(+), PD1(+) T hücreleri AİTL spesifik olarak bildirilirken spesifiye edilemeyen PTHL da da bulunabilmektedir. Ancak AİTL da görülen klinik ve laboratuvar bulgular olmadığından bu vak alarınen azından bir kısmı kliniğinin gelişmediği AİTL nin erken evre vak aları olduğu düşünülmektedir.
HODGKİN LENFOMA Çok sayıda EBV(+) B hücrelerin olması bazılarının Reed-Sternberg benzeri özellikler taşıması karışmasına neden olur. Bu hücreler CD15(+), CD30(+), CD20 (+) ve EBV(EBER ve LMP-1) pozitiftir. Zemindeki küçük lenfositlerin minimal atipili olması da ayırımı güçleştirebilir. -Dallanan venüller ve berrak hücreler bulunmaz. -Aberran T hücre immünfenotiplerinin olması ve THR-γ zincir geninde klonal gen düzenlenmesi AİTL tanısını koydurur
T HÜCRE/HİSTİYOSİTDEN ZENGİN BÜYÜK B HÜCRELİ LENFOMA Saçılmış B blastlar ayırıcı tanıda ele alınmasına neden olur Zemindeki infiltrat polimorfik değildir Genişlemiş FDH ler bulunmaz B blastlar genellikle CD30 (-), EBV(-) tir. Monoklonal immünglobulin ağır zincir de yeniden düzenlenme vardır THR gen yeniden düzenlenmeleri yoktur
CASTLEMAN HASTALIĞI Burnt-out follikül yapılarının olması hyalin vasküler tipte Castleman hastalığında görülen regresiv değişiklikleri olan folliküllerdeki görünüme benzer, ancak: Castleman hastalığındaki folliküller genellikle daha büyüktür ve mantle zonları belirgindir. Berrak hücreler ve dallanmalar yapan vasküler proliferasyon görülmez