Yaşlılıkta Uyku Doç. Dr. Turan Atay 14. Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi, 6-10 Ekim 2013, Bodrum
Anlatım Planı Normal (fizyolojik) yaşlanmada değişiklikler uykudaki Demansta (AH tipi) uyku REM Uykusu Davranış Bozukluğu
İnsan Bilincinin (Davranışının) Üç Evresi Uyanıklık NREM uykusu REM uykusu
Uyku Evreleri N1: %1-5 N2: %45-50 N3: ~%20 R: %20-25
Yaşlılarda en sık görülen uyku sorunu: İnsomni Dalma güçlüğü / uykuyu sürdürme güçlüğü / erken uyanma 65 yaş üstü 9000 kişide: Uykuya dalma güçlüğü %28 Uykuya dalma+sürdürme güçlüğü %42 Foley DJ, et al. Sleep 1995; 18:425-37
YAŞLILIKTA UYKU DEĞİŞİKLİKLERİNİN NEDENLERİ Aile içi ve sosyal ilişkilerdeki değişiklikler Sirkadiyen ritim değişiklikleri Termoregülasyonda bozulma Kortikal hücre kaybı Yavaş uykunun azalması
Aile İçi ve Sosyal İlişkilerdeki Değişiklikler Emeklilik, inaktif yaşam Günlük rutin işlevlerin farklılaşması Yemek ve yatma saatlerinin değişmesi Eşini kaybetme, yalnızlık Görme ve işitmenin azalması dış uyaranları algılamada İlaç alma saatleri...
Sirkadiyen Ritm Değişiklikleri Uyku-uyanıklık döngüsü, yaş ilerledikçe sirkadiyen ritmlerle bağlantısını giderek bozar. Aslında birçok başka biyolojik işlev de yaşlanmayla birlikte krono-biyolojik osilasyonlarla ilişkisini kaybeder. Bazılarına göre fizyolojideki zamansal dezorganizasyon, yaşlanmanın ta kendisidir! Sirkadiyen ritme en iyi iki örnek: Uyku-uyanıklık döngüsü Vücut ısısı döngüsü İntrensek mekanizmalar ve gece-gündüz ritmi (ışık) Ayrıca zaman bildirici (Zeitgeber) dış faktörler
Sirkadiyen Ritm Değişiklikleri Salgılanmasında ışığın büyük rolü olan melatonin kan pik düzeyi yaşlılarda azalmıştır Gözlerin zayıflaması İnaktivite-dışarıya çıkmama az ışığa maruz kalma Genç yaşlardaki monofazik sirkadiyen ritm, yaşlılarda polifazik ultradiyen ritme dönüşür gün içi uyuklamalar Hayvan deneyleri: SCN ve beyin sapındaki hipnojenik nöronlarda yapısal değişiklikler Erken Uyku Fazı Sendromu
Termoregülasyonda Bozulma Pasif ısıtmaya karşı terleme yanıtı azalmıştır Hipotermi ve hipertermiye duyarlılık artmıştır Özellikle soğuğa karşı gece uykusu kalitesi
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN YAPISI VE ORGANİZASYONU ( 1 ) Yavaş (derin) uykudaki delta dalgalarının amplitüd ve sıklığında azalma N3 faz oranında düşme Uyku iğciklerinin frekansında, miktarında ve amplitüdünde azalma; şekillerinde bozulma REM-NREM siklik paterninde belirgin değişiklik yok (ilk siklus kısalabilir veya siklus sayısı azalabilir)
Derin uykunun toplam uyku süresi içindeki oranı: Genç erişkinlerde %18-20 60 yaşında %10 75 yaş: NREM IV tamamen kaybolabilir 60-80 yaş arasında fark Derin uyku oranı : %9 : %2 Delta amplitüdü çocuklara göre %75 azalır Delta dalgalarının ve uyku iğciklerinin azalması/şekillerinin değişmesi, uyku fazlarının skorlanmasını güçleştirir
Evre 4 (NREM IV) Uykusu EEG kanallarında sayfanın >%50 si Delta aktivitesinden oluşur EOG sadece frontal EEG aktivitesini kaydeder EMG seviyesi düşük
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN YAPISI VE ORGANİZASYONU ( 2 ) REM yoğunluğu ve total REM süresi azalır (total uyku süresine oranı değişmez) REM latansı kısalabilir (70-80 dk) REM uykusu gecenin her iki yarısına eşit dağılabilir Uykunun bölünmesi (fragmantasyonu) artar Gece içi uyku fazı değişikliklerinin sayısı artar Gece içi uyanıklıklarının sayı ve süresi artar
Derin uykudaki (delta aktivitesindeki) değişiklikler: Uykuyu düzenleyen yapıların dejenerasyonuna Serebral atrofi sonucu korteksteki nöronal senkronizasyonun azalmasına Subaraknoidal mesafedeki değişikliklere bağlı olabilir REM uykusunun görece korunması: Ponto-mesensefalik çekirdeklerin filogenetik olarak daha eski ve yaşlanmaya (dejenerasyona) daha dayanıklı olması?
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN YAPISI VE ORGANİZASYONU ( 3 ) Gece uykusunun toplam süresinin kısalması N1 oranının göreceli olarak artması (%15 e kadar) Uykunun algılanmasında bozukluk
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN GENEL ÖZELLİKLERİ ( ÖZET 1 ) Uyku latansı uzar Uyku kalitesi azalır Uyku süresi (gece) kısalır Yatakta geçirilen süre uzar
NORMAL YAŞLILIKTA UYKUNUN GENEL ÖZELLİKLERİ ( ÖZET 2 ) Gece-gündüz ritminde bozukluk Yatağa erken gitme Erken uyanma Gündüz uyuklamaları Uyku fazları N1 de göreceli artma N3 te azalma R azalır veya değişmez
ALZHEİMER HASTALIĞI NDA UYKU Normal yaşlılıktaki uyku değişikliklerinin daha şiddetli biçimde ortaya çıkışı (delta uykusu nerdeyse yok!) Gece içi uyanıklık sayısı demans şiddeti ile orantılı olarak R yüzdesindeki belirgin azalma (<%10) en karakteristik özellik (demansın prognozu?) Kolinerjik sistem aktivitesindeki azalmaya paralel olarak R, R latansı uzar SRBD non-demansiyel yaşlılarda % 5 Alzheimer de > % 40 oranında Demans grubunda SRBD ve PLMS oranı daha yüksek (Partinen ve ark.)
SUNDOWN SENDROMU Genellikle hospitalizasyon gerektirir Akşam saatleri veya gece başlayan ya da alevlenen delirium benzeri ajitasyonlu tablo R bozukluğu ile ilgili? Gündüz saatlerinde azalır veya kaybolur Dikkat ve konsantrasyonun sürdürülmesinde güçlük Dizorganize düşünce ve konuşma Huzursuzluk-ajitasyon Algısal bozukluklar (illüzyon-halüsinasyon) Duygulanım bozukluğu (anksiyete-öfke-korku) Hezeyanlar Uyku bozukluğu daha sık kronobiyolojik teori
REM DAVRANIŞ BOZUKLUĞU REM de kaybolması gereken kas tonusunun aralıklı veya sürekli olarak artışına bağlı, rüya içeriği ile ilgili, travmaya neden olabilecek şiddette hareketlerle karakterizedir. Daha önce dorsal pontin lezyonlu kedilerde tanımlanmış Erkeklerde ve 60 yaş üzerinde sık ( E/K = 4/1 ) Görülme sıklığı?? (%0.38 - %0.5) % 60 idiyopatik (kriptojenik)
REM DAVRANIŞ BOZUKLUĞU Geri kalan kısmı özellikle nörolojik hastalıklara sekonder (beyin sapı gliomu, inmeler, subarak.kanama, demans, MSA, Parkinson, MS, Guillain-Barré sendromu...) Kronik alkolizm Venlafaksin, SSRI grubu AD lar, mirtazapin, bupropion Uyku - apne sendromu, PLMS, narkolepsi gibi uyku hastalıklarıyla birlikte de görülebilir Katapleksi tedavisi sırasında 96 kronik RDB li hastanın %13 ünde narkolepsi
REM DAVRANIŞ BOZUKLUĞU Talamus un anterior ve dorso-medial çekirdeklerinde dejenerasyon Otopsi: Lokus seruleus ve s. nigra daki pigmente nöronların sayısında Lewy cisimcikleri (+) Sinükleinopatilerle (MSA, Lewy Body Demans, PH ) ilişki! Yeni tanı konmuş PH olgularının 1/3 ünde MSA olgularının %90 ında RDB tanısı konmuş >50 yaş ort. 13 yıl sonra PH
REM DAVRANIŞ BOZUKLUĞU Bazı olgularda yıllara yayılan prodromal dönem: uykuda konuşma, bağırma, bruksizm, değişik hareketler... PSG Submental ve bacak EMG sinde tonus artışı REM yoğunluğunda Derin (yavaş) uyku oranında Tedavide clonazepam (dramatik düzelme!) Bazen desipramin, dopaminerjikler, karbamazepin, klonidin, gabapentin Son zamanlarda melatonin ve clonazepam kombinasyonu
Teşekkürler