Soliter ve Multipl Pulmoner Nodüllere Yaklaşım Pınar Çelik TTD Mesleki Gelişim Kursu 14-17 Ocak 2016, Antalya
Soliter pulmoner nodül (SPN) - tanım Çapı 3 cm, tek, sınırları belirli, yuvarlak lezyon Tamamen AC parankimi ile çevrili Eşlik eden lezyon yok (atelektazi, LAP, plörezi)
SPN özellikleri Morfoloji Boyut Kenar özelllikleri İç yapı özellikleri Dansite Kalsifikasyon Kavitasyon Büyüme hızı
SPN özellikleri - morfoloji Boyut-malignite prevalansı <5 mm : %0-1 5-10 mm: %6-28 0-20 mm: %33-64 20-30 mm: %64-82 Şekil-malignite prevalansı Düzgün sınırlı: %17-30 Lobüle: %50-69 Düzensiz spiküler kenar: %78-94 > 30 mm: %93-97 Wahidi et al. Chest 2007; 132; 94-107
İç yapı özellikleri-dansite Homojen - Heterojen Benign lezyonların %55 i homojen Malign lezyonların %20 si homojen Sıklıkla lezyon içinde farklı dansiteler buzlu cam yumuşak doku yağ veya kalsifikasyon kavitasyon veya hava bronkogramı Cardinale Radiol Med 2009; 114: 871
SPN özellikleri buzlu cam Buzlu cam özelliklerine göre malignite prevalansı Solid nodül: %7-9 Pür buzlu cam: %18-59 Mikst (buzlu cam + solid): % 49-73 Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107
Kalsifikasyon Benign diffüz santral katmanlı patlamış mısır Malign eksantrik noktasal Bütünüyle kalsifiye nodül à Granülom Yuvarlak, santral, hedef, konsantrik lamine kalsifikasyon à Tüberkülom Patlamış mısır kalsifikasyon à Hamartom Eksantrik, dağınık kalsifikasyon à Bronş CA O Keefe AJR 1957
Kavitasyon / duvar kalınlığı 4 mm à benign 4-16 mm à muhtemelen malign 16 mm à malign
OLGU 1 18 yaşında, erkek olgu İş başvurusu için çekilen akciğer grafisinde nodül saptanması üzerine araştırılıyor Rutin kan tetkikleri olağan Özgeçmiş ve soygeçmişte özellik yok
Solid pulmoner nodül - ayırıcı tanı Malign tümörler Primer akciğer kanseri KHDAK KHAK Karsinoid Lenfoma Soliter metastaz Kolon Meme Böbrek Bas ve boyun Germ hücreli Sarkom Tiroid Melanom Benign tümörler Hamartom AVM İnfeksiyonlar Granülom Yuvarlak pnömoni Apse Septik emboli Nonenfeksiyöz İntrapulmoner lenf bezi Romatoid nodül Wegener granülamatozu Amiloidoma Fokal skar Enfarkt Konjenital Bronkojenik kist Sekestrasyon Bronşiyal atrezi
Ne düşünürsünüz? Kistik / Solid? Benign / Malign? Bir sonraki basamakta hangi tetkik?
1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma 28/07/2014 01/07/2015
1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma 28/07/2014 01/07/2015
Büyüme hızı Ortalama hacmin ikiye katlanma zamanı: 4.2 ile 7.3 ay Hacim olarak ikiye katlanma 30 günden kısa veya 450 günden uzun ise malignite olasılığı düşük 2 yıl ve üzerinde boyut artışı göstermeyen nodüller genellikle benign kabul edilirler. Karsinoid, eski BAC istisna olabileceği unutulmamalıdır
Ne düşünürsünüz? Benign / Malign? Bir sonraki basamakta hangi tetkik?
Kontrast tutulum özelliği Pre-kontrast ve 1., 2. 3., 4. dakika çekim 3 mm kesit kalınlığı Vücut ağırlığına göre kontrast 2 ml/saniye enjeksiyon hızı Değerlendirme En yüksek nodül boyanması Zaman kontrast eğrisi
Kontrast tutulum özelliği Sınır à 15 HU artış Sensitivite % 98 Spesifite % 58 Doğruluk % 77 Swensen SJ et al. Radiology 2000; 214:73-80
Ne düşünürsünüz? Dinamik BT de 20 HU dansite artımı Büyüme hızı: Bir yıl içinde ortaya çıkmış Benign / Malign? Hangi tetkiki istersiniz?
PET-BT nin tanı değeri Sensitivite: % 80-100 Spesifite: % 40-100 Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107 SUVmax: 18
Olası tanılarınız nelerdir? Bir sonraki tanısal basamak?
Olası Tanılar Soliter metastaz Primer akciğer malignitesi Tüberküloz Vaskülit
Tetkikler Dermatolojik muayene: N Genitoüriner sistem muayenesi ve USG: N Hastanın babası ile görüşme
ACCP 2013 Gould MK et al. Chest 2013;143(5) suppl: 93S-120S
Operasyon İNFLAMATUAR PSÖDOTÜMÖR
ACCP 2013 Gould MK et al. Chest 2013;143(5) suppl: 93S-120S
OLGU 2 60 yaşında, erkek hasta 40 paket-yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor. Tesadüfen çekilen AC grafisinde nodül saptanıyor.
1 mm lik kesit / buzlu cam şeklinde 2 cm lik nodül
Mediasten penceresinde nodül görülmüyor
PET- BT de nodül 3.3 mm kesit kalınlığı ile çekiliyor ve solid görünümde ayrıca FDG tutmuyor
1 mm lik kesit 3.3 mm lik kesit
Subsolid pulmoner nodül - ayırıcı tanı Malign tümörler Benign tümörler AC adenokarsinomu Preinvaziv lezyon AAH Adenokarsinoma insitu Metastaz Melanom OP Fokal interstisyel fibrozis Endometriozis Fokal hemoraji Aspergillozis Fokal enflamatuar lezyon RCC Pankreas, meme, GIS adenokarsinomu Lenfoproliferatif hast.
Buzlu Cam Dansitesi - Malignite kriterleri Büyük çapta olması (>15 mm) Spiküle kenar Sabun köpüğü şeklinde lusensi oluşu Nodülün şekil ve dansite değiştirmesi
Adeno CA AAH Park CM et al. Radiograpics 2007; 27: 391-408
Mikst (buzlu cam+solid), Adeno Ca Beigelman-Aubry. Eur Radiol 2007; 17: 449 466 Pür buzlu cam, Adeno Ca Brandman, J Cardinale, Radiol Med 2009; 114:871 Solid nodul, Adeno Ca Beigelman-Aubry. Eur Radiol 2007; 17: 449 466
Fokal enflamatuar lezyon Fokal interstisyel fibrozis Kim HY et al Radiology 2007; 245:267-275 Park CM et al. Radiographics 2007; 27: 391-408
Risk Hesaplama İleri yaş (odds ratio [OR], 1.04 her yıl için) Aktif smoker ya da ex-smoker (OR, 2.2) Nodül saptanmasından >5 yıl önce toraks dışı kanser öyküsü (OR, 3.8) Nodül çapı (OR, 1.14 her mm için) Spikülasyon (OR, 2.8) Üst lob lokalizasyonu (OR, 2.2)
Ne düşünürsünüz? Tanı nedir? Tedavi kararı?
Buzlu Cam Fleischner algoritması
Operasyon Adenokarsinom
Buzlu Cam Dansitesi Görülebilmesi için mutlaka ince kesit ve tanısal doz çekim yapılmalıdır. 3 mm den kalın kesitlerde ve düşük doz BT çekimlerinde solid görülebilir. Geçici / kalıcı ayrımı için 3 ay sonra kontrol BT çekilmelidir.
Buzlu Cam Nodülleri Çok yavaş büyürler. Uzun zaman stabil kalırlar. Buzlu cam büyüyor ise Solid komponent içeriyor ve solid komponent büyüyor ise Saf buzlu cam içinde solid komponent gelişiyor ise malign olma olasılığı çok yüksektir. Saf buzlu cam nodüllerinin yaklaşık % 20 si Kısmi solid buzlu cam nodüllerinin % 40 ı büyür veya solid komponentleri artar. Diğerleri yıllarca değişmeden kalır.
Sonuç Risk faktörleri degerlendirilmeli Büyüme özelliklerine bakılmalı Solid nodüller için ileri tetkik dinamik BT ya da PET-BT olmalı Subsolid nodüller için ileri tetkik olarak dinamik BT ya da PET-BT önerilmemekte Subsolid nodüller için adeno Ca olasılığı nedeniyle en az 3 yıl izlem ve/veya doku tanısı elde edilmesi önerilmekte
Multipl pulmoner nodüller - tanım Bir ya da iki akciğerde akciğer dokusuyla çevrili, İyi sınırlı, birden çok, farklı şekillerde nodüllerdir
Olgu 69 yasında kadın hasta (menopoz sonrası), multipl AC nodülleri ve LAM tanısıyla refere ediliyor. Sigara hiç içmemiş, mesleksel maruziyet tanımlamıyor. Gecirilmiş AC hast yok. 2008 yılında meme Ca tanısı almış, tanı ile eşzamanlı çekilen toraks BT de multipl AC nodüllleri saptanmış. PET-BT de patolojik tutulum saptanmamış. Tanısal operasyon uygulanmış, patolojik tanı LAM olarak saptanmış. Meme CA patolojisi: infiltratif duktal karsinom
Olgu
Tanı 2009 da farklı merkezde patoloji preperatları konsülte ediliyor. Tanı: BML (pulmoner benign metastaz yapan leiomyoma) Uterusta multipl leiomyomlar saptanıyor, izleme alınıyor.
Etyoloji Metastatik hastalık (en sık neden) Sarkoidoz Diğer imflamatuar nedenler (mantar, nokardia, Tb) Septik emboli Romatoid nodüller Wegener granülamatozu Amiloidoz AVM Hamartom Parazitik hastalıklar Düz kas tümörleri (leiomyom, BML)
En sık hematojen yayım yapan tümörler Sarkomlar RCC Gestasyonel trofoblastik tümörler Tiroid ca Meme Ca Akciğer Ca
Pulmoner metastaz radyolojisi Genellikler bilateral, multipl ve periferik yerleşimli nodüller olarak görülürler.
Sonuç Multipl pulmoner nodüllerde benign malign ayrımı yapmak önemli Risk faktörleri degerlendirilmeli (yaş, başka malignite, sigara) Radyolojik değerlendirme (AC gr, torask BT, PET-BT) Tanısal girişim yapılmalı