Benign ve malign meme lezyonlarının ayırıcı tanısında SMA ve TIVC kullanımı*

Benign ve malign meme lezyonlarının ayırıcı tanısında SMA ve TIVC kullanımı* Nurşadan Gergerlioğlu 1, Oktan Erol 2 1 Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Konya 2 Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Bursa Amaç: Memenin ayırıcı tanısında güçlük çekilen benign ve malign lezyonlarının smooth muscle actin (SMA) ve type IV collogene (TIVC) immünohistokimyasal boyaları kullanılarak ayırt edilmeleri ve bu yöntemin yararlılığının gösterilmesidir. Yöntem: Yaşları 17-75 arasında değişen 50 kadın hastanın parafin bloklarından alınan kesitler öncelikle H.E ile boyandıktan sonra değerlendirildi. Olgulardaki meme lezyonları tanımlandı. Daha sonra bu olgulara immünohistokimyasal olarak SMA ve TIVC uygulandı. Bulgular: 50 olgu tanısal olarak tiplendirildi ve boyanma özellikleri saptandı. Benign lezyonlarda SMA ve TIVC ile % 53,7 oranında eş zamanlı pozitiflik saptanırken, in situ lezyonlarda % 47,3 oranında eş zamanlı pozitiflik tespit edildi. İnvaziv tümörlerin hiç birinde SMA ve TIVC ile eş zamanlı pozitiflik gözlenmedi. Sonuç: SMA ve TIVC ile eşzamanlı pozitiflik saptanan olgularda invazyonun ekarte edilebileceği, her iki markerin negatif olduğu durumlarda invaziv tümör tanısının kesinleşeceği ve sadece bir markerin pozitif olduğu durumlarda yardımcı klinik bilgi ve immün boyaların kullanılması gerektiği sonucu elde edildi. Anahtar kelimeler: Meme lezyonları, SMA, TIVC, immünohistokimya SMA and TIVC usage in the differential diagnosis of benign and malign breast lesions Objective: The aim of this study was to differentiate malignant and benign lesions of the breast which we have difficulties in differential diagnosis by using Smooth Muscle Actin (SMA), and type IV collogen (TIVC) immunohistochemical stains and to show the usage of this method. Methods: 50 cases aged between 17-75 yrs of benign breast lesions and in situ and invasive carsinoma of the breast were included in this study. Sections from parafine blocks of these cases were firstly stained by H.E and were differentiated. Breast lesions were diagnosed and stained immunohistochemically by SMA, and TIVC. Results: 50 cases were diagnostically typed and staining pattern were fixed. Benign lesions showed 53.7%, and in situ lesions showed 47.3% positivity with both SMA and TIVC. None of the invasive tumors were both SMA and TIVC positive. Conclusion: In cases positive with both SMA and TIVC, invasion can exactly be ruled out. A diagnosis of invasive tumor is certain if both markers are negative. If only one marker is positive, correlation of clinical and histopathological findings together with using conventional and immunohistochemical stains are needed in order to make a true diagnosis. Key words: Breast lesions, SMA, TIVC, immunohistochemistry : 69-74 Meme kanseri tüm dünyada kadınlarda en sık *Makale tezden alınmıştır. Yazışma adresi: Dr. Nurşadan Gergerlioğlu, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Konya e-posta: nur@gergerlioglu.com rastlanan malignitedir ve kanserden ölüm sebepleri arasında önemli bir yer tutmaktadır. Mikroskopik olarak memenin işlevsel kısmını duktus sistemi, yapısal olarak büyük kısmını duktus sistemini çevreleyen yağ ve bağ dokusu oluşturur. Meme başındaki yassı epitel ile döşeli kısa bir kısım dışında duktuslar, lümen kısmında duktal kolumnar epitel ve bunun çevresinde miyoepitelyal hücre tabakası adı 69

verilen iki tabaka hücre ile döşenmiştir. Bazal lamina ise epitelyal hücrelerin bazal yüzeylerinin altında bulunan ekstrasellüler materyal tabakasıdır. Bu tabaka büyük oranda kollajen tip IV ile laminin ve heparan sülfattan zengin proteoglikanlardan oluşur. Epitel hücreleri ile bağ doku arasında kuvvetli bağlantı sağlar. Tip IV collogene (TIVC) bazal laminada, bazal lamina ile direk bağlantılı epitelyal veya endotelyal hücrelerin ürünü olarak bulunur (1-4). Duktal epitelyal hücrelerle bazal lamina arasında miyoepitelyal hücreler uzanır. Bu hücreler fibriler bir sitoplazma içerirler. Birçok düz kas yapılarına sahiptirler ve smooth muscle actin (SMA) ile pozitif boyanırlar (5-8). İn situ veya invaziv olmayan tümörler hemen daima mastektomi ile tedavi edilebilirler. Bazal laminayı aşıp stromaya invazyon gösteren tümörlerde ise tedavi ve prognoz kötü yönde etkilenmektedir (1,4). İnvazyon ve metastaz malign tümörlerin belirteçleridir. Kanserle ilişkili morbidite ve mortalitenin majör nedenleri olduğundan, yoğun tetkikler bunların varlığını erken dönemde saptamaya odaklanmıştır. Meme tümörlerinde son yıllarda invazyonun varlığını ya da gerçekleşme olasılığını belirlemek ve bu şekilde prognoza katkıda bulunmak amacıyla SMA ve TIVC üzerinde çalışmalar yapılmaktadır (5-8). Memenin ayırıcı tanısında güçlük çekilen benign ve malign lezyonlarının SMA ve TIVC immünohistokimyasal boyaları kullanılarak ayırt edilmeleri ve bu yöntemin faydalanılabilirliğinin araştırılmasıdır. Yöntem Çalışmamızda Ocak 1997-Aralık 2001 yılları arasındaki Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı arşivinden benign meme lezyonlarını, in situ karsinomaları ve invaziv meme tümörlerini içeren yaşları 17-75 arasında değişen 50 olgu tespit edildi. Benign lezyonlar; fibrokistik değişiklikler, duktal hiperplazi, benign papiller proliferasyon, fibroadenoma olarak gruplara ayrıldı. In situ lezyonlar; duktal karsinoma in situ ve lobüler karsinoma in situ olarak sınıflandırıldı. İnvaziv meme tümörleri; invaziv duktal karsinoma, invaziv lobüler karsinoma, medüller karsinoma, müsinöz karsinoma ve tübuler karsinoma olmak üzere gruplara ayrıldı. Ayrıca örneklerdeki normal meme alanları da değerlendirmeye alındı. % 10 luk formolde tespit edilmiş dokuların parafin bloklarından hazırlanan kesitlere sırasıyla H.E,- streptavidin- biotin tekniği ile-neomarkers Actin Smooth Muscle Ab-1 (clone 1A4; same as asm-1), NeoMarkers collogen IV Ab-3 (clone PHM-12+) boyaları yapıldı. İnvaziv karsinoma vakalarında in situ komponentinde bulunduğu ve stromal invazyonun tam olarak ayırt edilemediği alanlar seçildi. Duktuslar ve lobüller çevresinde devamlılık gösteren boyanma şekli pozitif boyanma olarak kabul edildi. Boyanma yokluğunda ya da parçalı boyanma varlığında negatif boyanma olarak kabul edildi. Her üç grup lezyonda SMA ve TIVC ile pozitif boyanan vaka sayısı ve gruplardaki pozitiflik oranları saptandı. Bulgular Olguların yaşları 17-75 yaşları arasında değişmekte olup medyan yaş 48 bulundu. 50 olgunun H.E ile boyanmış preparatlarında histopatolojik değerlendirmeleri yapılıp tanıları belirlendi (Tablo 1). Tanıları yapılan preparatlar SMA ve TIVC boyaları ile tekrar değerlendirildi ve boyanma yüzdeleri belirlendi (Tablo 2). İnvaziv tümörlerin hiç birinde SMA ve TIVC ile eş zamanlı pozitiflik gözlenmemiştir. (Tablo 2). Benign lezyonlarda SMA ve TIVC ile % 53,7 oranında eş zamanlı pozitiflik saptanırken (Şekil 1), in situ lezyonlarda %47,3 oranında eş zamanlı pozitiflik tespit edildi. Duktal karsinoma in situ alanlarındaki pozitif SMA boyanması (Şekil 2) ve duktal karsinoma in situ alanlarındaki negatif TIVC boyanması (Şekil 3) gösterilmiştir. Tartışma ve sonuç Borderline meme lezyonlarında, immünohistokimyasal boyaların kullanılabilirliğini değerlendirmek amacıyla, benign ve malign meme lezyonlarında yapılan histokimyasal ve ultrastrüktürel çalışmalarda, benign lezyonlarda bazal membranın bütünlüğünü koruduğu, in situ lezyonlarda parsiyel defektler olabileceği, invaziv lezyonlarda ise bazal membranın çoğunlukla kaybolduğu gösterilmiştir (8-14). 70

Tablo 1. Olguların yaş ve histopatolojik tanıları Olgu Yaş Histopatolojik Olgu Yaş Histopatolojik Tanı Tanı 1 42 26 40 NM+İSDK+ 2 55 FKD+H 27 48 NM+FKD+H 3 48 H 28 52 İSDK 4 36 H 29 55 FKD+H+BPP+İSDK 5 17 FA 30 30 NM+H+İSDK 6 66 İSDK+İLK 31 42 NM+İSDK 7 45 İSDK+İLK 32 41 NM+FKD+H+BPP+ 8 51 İSLK 33 58 İSLK+İLK 9 69 İSDK+ 34 72 10 39 FA 35 20 BPP 11 36 NM+MK 36 53 FKD+H 12 68 37 48 FKD+ 13 75 İSDK+TK 38 58 14 42 NM+FKD+H 39 58 İSDK+ 15 37 İSDK+ 40 24 FA 16 52 FKD+BPP+ 41 51 FKD+H 17 45 42 44 NM+ 18 31 NM+İSDK+ 43 41 NM+İSDK+MüK 19 60 44 41 İSDK 20 57 45 50 21 43 NM+İSDK+ 46 45 BPP 22 42 NM+FKD+ 47 40 NM+FKD+H+ FA 23 48 NM+FKD+H 48 49 H 24 62 NM+FKD+H 49 46 H +İSDK+ 25 47 NM+FKD+ 50 50 FA İSDK NM: Normal meme FKD: Fibrokistik değişiklikler H: Hiperplazi BPP: Benign papiller proliferasyon FA: Fibroadenoma İSDK: İn situ duktal karsinoma İSLK: İn situ lobüler karsinoma : İnvaziv duktal karsinoma İLK: İnvaziv lobüler karsinoma MK: Medüller karsinoma MüK: Müsinöz karsinoma TK: Tübüler karsinoma Tablo 2. Olguların SMA ve TIVC ile boyanma şekilleri ve yüzdeleri Histopatolojik tanı Olgu SMA(+) sayısı TIVC(+) SMA(-) TIVC(+) SMA(+) TIVC(-) SMA(-) TIVC(-) NM 17 13(76.5) 0 4 (23.5) 0 FKD 14 6 (42.9) 0 8 (57.1) 0 H 13 6 (46.2) 0 7 (53.8) 0 BPP 5 2 (40.0) 0 3 (60.0) 0 FA 5 2 (40.0) 0 3 (60.0) 0 İSDK 17 8 (47.0) 0 9 (53.0) 0 İSLK 2 1 (50.0) 0 1 (50.0) 0 20 0 0 0 20 (100) İLK 3 0 0 0 3 (100) MK 1 0 0 0 1 (100) TK 1 0 0 0 1 (100) MüK 1 0 0 0 1 (100) Şekil 1. Normal meme alanlarının pozitif SMA boyanması (Streptavidin-Biotinx40). Şekil 2. İn situ duktal karsinoma alanlarında pozitif SMA boyanması (streptavidin-biotinx200). 71

pozitiflik saptamışlardır. Buna karşılık invaziv karsinomaların hiç birinde eş zamanlı pozitiflik saptamamışlardır (8). Bizim çalışmamızda, benign lezyonlarda SMA ve TIVC ile % 53.7 oranında eşzamanlı pozitiflik saptanırken in situ karsinomalarda % 47.3 oranında eş zamanlı pozitiflik saptanmıştır. Bose ve arkadaşlarının (8) çalışmasını destekler biçimde invaziv tümörlerin hiçbirinde eş zamanlı pozitiflik tespit edilmemiştir. Şekil 3. İn situ duktal karsinoma alanlarında negatif TIVC boyanması (streptavidin-biotinx200). Bazal membran ve miyoepitelyal hücreleri, meme spesmenlerinden hazırlanan parafin kesitlerde gösterebilecek immünohistokimyasal boyalar mevcuttur (15-20). Yakın zamanda monoklonal antikorlardan TIVC, laminin ve SMA kullanılarak çok sayıda çalışma yapılmış ve bunların teşhisteki faydalılıkları değerlendirilmiştir (21-27). TIVC, vasküler bazal mebranın önemli komponentlerinden olup anjiojenezisinde markeri olma ihtimali vardır. Bazı kanserlerde TIVC ın seviyesi artar (28). Bu çalışmada SMA ve TIVC in memenin benign ve malign lezyonlarındaki boyanma özelliklerini ve teşhisteki yararlılığını değerlendirdik. Miyoepitelyal hücrelerin benign, proliferatif meme hastalıkları ve aşikar malign meme lezyonlarının ayırt edilmesindeki rolü çalışılmış ve ince iğne aspirasyon sitoloji smearlerinde meme lezyonlarındaki miyoepitelyal hücrelerin sayısı proliferatif meme hastalıklarıyla, invaziv malign tümörlerin ayırt edilmesinde yararlı olabilirken benign lezyonlarla proliferatif meme hastalıklarının ayırt edilmesinde yararlı olmadığı bulunmuştur (29). Memenin malign tümörlerinde stromada SMA ile pozitif boyanan hücreler myofibroblast karakterinde olup myoepitelyal hücrelerin SMA pozitifliği ile karıştırılmamalıdır (30). Bu nedenle boyalar değerlendirilirken SMA pozitif myoepitelyal hücrelere odaklanılmalıdır. Bose ve arkadaşlarının (8) çalışmalarında SMA ve TIVC ile benign lezyonlarda % 94 oranında, in situ karsinomalarda ise % 16 oranında eş zamanlı Raymond ve Leong un çalışmalarına (31) göre, SMA ve TIVC immünohistokimyasal boyaları, şüpheli mikroinvazyon odaklarının değerlendirilmesinde oldukça faydalıdır. Yaptığımız çalışmada in situ tümörlerde şüpheli invazyon alanı olmadığından bu yönde değerlendirme yapılamamıştır. Rasbridge ve Millis (32) çalışmalarında, invazyon şüphesi bulunan duktal karsinoma in situ odaklarında invazyon yokluğunda bazal membranın devamlılığını koruduğunu saptamışlardır. Bizim duktal karsinoma in situ olgularımızın hepsinde bazal membranın korunmuş olduğu ve invazyonun gerçekleşmediği tespit edilmiştir. Malign hücrelerin invazyon ve metastaz yapabilmeleri, bazal membranı geçebilme yeteneklerine bağlıdır. Bu hücrelerin bazal membranı destrükte etmeyi nasıl başardıkları tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte invaziv tümörler etrafındaki bazal membranın parçalı olması, bazal membran komponentlerinin sentez ya da sekresyonundaki defektlere veya proteinaz ve/veya kollajenazların aktivasyonuna bağlı olabilir (20,23) Iochim ve ark (33) meme kanseri vakalarında ekstraselüler matriksin komponentlerinin (tenasin, fibronektin, TIVC ve laminin) imünohistokimyasal ekspresyonunu çalışarak, TIVC ekspresyonunun tümör büyüklüğü ve laminin ekspresyonu ile pozitif korelasyonu olduğu bulmuşlardır. Arihiro ve arkadaşları (5) meme karsinomalarının invaziv komponentlerinde TIVC, laminin ve fibronektin dağılımını değerlendirmiş ve bu faktörlerin tümörün histolojik tipi, hasta yaşı, tümör boyutu ile ilişkili olmadığını saptamışlardır. Bu nedenle SMA ve TIVC gibi markerler direk prognostik faktör değildirler. Ancak histolojik tipi belirlemede yardımcı olmaktadırlar. 72

İnvazyon varlığının tespit ya da ekarte edilmesi, histolojik tümör tipinin, hastanın tedavi yönteminin ve prognozunun belirlenmesinde önemlidir. Memenin borderline lezyonlarında, miyoepitelyal hücrelerin ve bazal membranın SMA ve TIVC ile eş zamanlı olarak korunduğunun gösterilebilmesi invazyon varlığını ekarte ettirmektedir. Bizim çalışmamızda benign ve in situ lezyonlarda % 50,5 oranında eş zamanlı pozitiflik mevcuttur. Miyoepitelyal hücrelerin ve bazal membranın SMA ve TIVC ile eş zamanlı olarak yokluğunun ya da parçalandığının gösterilmesi invazyon tanısını kesinleştirmektedir. Bu çalışmada invaziv tümörlerin tamamında eş zamanlı olarak myoepitelyal hücre ve bazal membran defekti tespit edilmiştir. Bununla birlikte benign ve in situ lezyonlarda % 49,5 oranında sadece bir markerin pozitifliği saptanmıştır. Bu olgularda klinik bulgular eşliğinde, yardımcı immünohistokimyasal boyama ve ultrastrüktürel inceleme yöntemlerinin tanı koymada yardımcı olabileceği düşünülmektedir. Kaynaklar 1. Tavassoli FA. Pathology of the Breast. 2nd ed. Stamford: Appleton & Lange; 1999. 2. Vogel PM, Gorgiade NG, Fetter BF, Vogel FS, McCarty KS Jr. The correlation of histologic changes in the human breast with the menstruel cycle. Am J Pathol 1981;104:23-34. 3. Lester SC, Cotran RS. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 1999. 4. Milis RR, Hanby AM, Oberman HA. Diagnostic Surgical Pathology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. 5. Arihiro K, Inai K, Kurihara K, Takeda S, Kaneko M. Distribution of laminin, type IV collagen and fibronectin in the invasive component of breast carcinoma. Acta Patol Jap 1993;43:758-64. 6. Saiz E, Toonkel R, Poppiti RJ, Robinson MJ. Infiltrating breast carcinoma smaller than 0.5 centimeters. Cancer 1999;85:2206-11. 7. Damiani S, Ludvikova M, Tomasic G, Bianchi S, Gown AM, Eusebi V: Myoepithelial cells and basal lamina in poorly differentiated in situ duct carcinoma of the breast. Virchows Arch 1999;16:257-68. 8. Bose S, DeRosa CM, Ozello L. Immunostaining of type IV collagen and smooth muscle actin as an aid in the diagnosis of breast. Breast Journal 1999;5:194-201. 9. Ozello L, Speer FD. The mukopolysaccharides in the normal and diseased breast: Their distribution and significance. Am J Pathol 1958;34:993-1009. 10. Ozello L. The behavior of basement membranes in intraductal carcinoma of the breast. Am J Pathol 1959;35:887-9. 11. Wellings SR, Roberts P. Electron microscopy of the sclerosing adenosis and infiltrating duct carcinoma of human mammary gland. J Natl Cancer Inst 1963;30:269-87. 12. Carter D, Yardley JH, Shelley WM. Lobular carcinoma of the breast: An ultrastructural comparison with certain duct carcinomas and benign lesions. Johns Hopkins Med J 1969;125:25-43. 13. Ozello L, Sanpitak P. Epithelial-stromal junction of intraductal carcinoma of the breast. Cancer 1970;26:1186-98. 14. Ozello L. Pathology annual. New York: Appleton-Century- Croft; 1971. 15. Mukai K, Schollmeyer JV, Rosai J. Immunohistochemical localization of actin. Am J Surg Pathol 1981;5:91-7. 16. Eusebi V, Betts CM, Bussolati G. Tubular carcinoma: A variant of secretory breast carcinoma. Histopathology 1979;3:407-19. 17. Bussolati G, Papotti M, Foschini MP, Eusebi V. The interest of actin immunohistochemistry in diagnostic histopathology. Basic Appl Histochem 1987;31:165-76. 18. Osborn M, Weber K. Tumor diagnosis by intermediate filament typing: A novel tool for surgical pathology. Am J Surg Pathol 1983;48:372-94. 19. Moll R, Franke WW, Schiller DL. The catalog of human cytokeratins: Pattern of expression in normal epithelia, tumors and cultured cells. Histopathology 1982;31:11-24. 20. Bocker W, Bier B, Freytag G. An immunohistochemical study of the breast using antibodies to basal and luminal keratin, alpha-smooth muscle actin, vimentin, collagen IV and laminin. I: Normal breast and benign proliferative lesions. Wirchows Arch A 1992;421:315-22. 21. Bussolati G. Actin-rich (myoepithelial) cells in lobular carcinoma in situ of the breast. Wirchows Arch B 1980;32:165-76. 22. Bussolati G, Botta G, Gugliotta P. Actin-rich (myoepithelial) cells in ductal carcinoma in situ of the breast. Wirchows Arch B 1980;34:251-59. 23. Barsky SH, Siegal GP, Janotta F, Liotta LA. Loss of basement membrane components by invasive tumors but not by their benign counterparts. Lab Invest 1983;49:140-7. 24. Chomette G, Auriol M, Tranbaloc P, Blondon J. Stromal changes in early invasive breast carcinoma: An immunohistochemical, histoenzymological and ultrastructural study. Pathol Res Pract 1990;186:70-79. 25. Eusebi V, Foschini MP, Betts CM, Gherardi G, Millis RM, Bussolati G, et al. Microglandular adenosis, apocrine adenosis, and tubular carcinoma of the breast: An immunohistochemical comparison. Am J Surg Pathol 1993;17:99-109. 26. Bose S, Lesser ML, Norten L, Rosen PP. Immunophenotype of intraductal carcinoma. Arch Pathol Lab Med 1996;120:81-5. 27. Joshi MG, Lee AKC, Pederson CA, Schnitt S, Camus MG, Hughes KS. The role of immunocytochemical markers in the differential diagnosis of proliferative and neoplastic lesions of the breast. Mod Pathol 1996;9:57-62. 28. Mazouni C, Arun B, André F, Ayers M, Krishnamurthy S, Wang B, et al. Collagen IV levels are elevated in the serum of 73

patients with primary breast cancer compared to healthy volunteers. Br J Cancer 2008;99:68-71. 29. Pattari SK, Dey P, Gupta SK, Joshi K. Myoepithelial cells: Any role in aspiration cytology smears of breast tumors. Cytojournal 2008;21:5-9. 30. Schuerch W, Lagace R, Seemayer TA. Myofibroblastic stromal reaction in retracted scirrhous carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1982;154:351-8. 31. Raymond WA, Leong AS. Assessment of invasion in breast lesion using antibodies to basement membrane components and myoepithelial cells. Pathology 1991;23:291-7. 32. Rasbridge SA, Millis RR. Carcinoma in situ involving sclerosing adenosis: A mimic of invasive breast carcinoma. Histopathology 1995;27:269-73. 33. Ioachim E, Charchanti A, Briasoulis E, Karavasilis V, Tsanou H, Arvanitis DL, et al. Immunohistochemical expression of extracellular matrix components tenascin, fibronectin, collagen type IV and laminin in breast cancer: Their prognostic value and role in tumour invasion and progression. Eur J Cancer 2002;38:2362-70. 74