Diyabetik Nefropatide Tıbbi Beslenme Tedavisi Dr.Öğr.Üyesi Perim TÜRKER Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü
Türkiye de son dönem böbrek yetmezliğinin insidansı ve prevalansı Türk Nefroloji Derneği & Sağlık Bakanlığı Böbrek Kayıt Sistemi Verileri
Türkiye de son dönem böbrek yetmezliğinde etiyolojik nedenler Yüzde Diabetes mellitus 38.03 Hipertansiyon 27.46 Glomerülonefrit 6.01 Polikistik böbrek hastalıkları 3.06 Tübülointerstisyel nefrit 1.39 Obstrüktif nefropati 1.33 Renal vasküler hastalık 0.81 Diğer 7.00 Etyolojisi bilinmeyen 14.91 Türk Nefroloji Derneği & Sağlık Bakanlığı Böbrek Kayıt Sistemi 2017 Yılı Verileri
Diyabetin Kronik Komplikasyonları Mikrovasküler Nefropati Retinopati Nöropati Makrovasküler Koroner Arter Hastalığı Periferik Arter Hastalığı Serebrovasküler Hastalık
Makrovasküler Komplikasyonlar Mikrovasküler Komplikasyonlar
DİYABETE BAĞLI BÖBREK HASTALIĞI (DİYABETİK NEFROPATİ) İdrarla anormal albumin/protein atılımı Giderek azalan renal fonksiyonlara eşlik eden HT Glomerüler filtrasyon hızında devamlı düşme Kardiyovasküler risk karakterize SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ ile sonuçlanan klinik durumdur.
DM NEFROPATİ; DÜNYA DA VE ÜLKEMİZDE SDBY NEDENLERİ ARASINDA 1. SIRADA
Diyabetik Nefropati Patogenezi Genetik Metabolik Hiperglisemi AGE birikimi Oksidatif stres Hemodinamik Hipertansiyon Renin anjio tensin Glomerüler hiperfiltrasyon Hücre içi sinyal molekülleri Büyüme faktörleri Sitokinler Anat Physiol,5:4,2015
Diyabetik Nefropati Erken Tanı I İdrarda normal olmayan miktarda Renal Tutulumun en erken klinik albumin yansıması: MİKROALBUMİNÜRİ (MİKROALBUMİNÜRİ) ADA,Nephropaty in Diabetes,Diab Care,2004;35:12-17
Üriner Albumin Atımının(UAE) Değerlendirilmesi
Diyabetik Nefropati Erken Tanı II Tahmini Glomerular Filtrasyon Hızı(eGFR) hesaplanması
Diyabete Bağlı Böbrek Hastalığı Evreleri KBH Evresi Evre 1 Evre 2 Evre 3a İsimlendirme GFH normal veya Artmış GFH ile Böbrek Hasarı Hafif GFH azalması Hafif-orta GFH azalması (Mikroalbuminüri Gelişimi) GFH (ml/dk/1.73 m 2 ) 90 + Hasar belirteçleri (+) 60-89 + Hasar belirteçleri (+) 45-59 Evre 3b Orta-şiddetli GFH azalması 30-44 Evre 4 Şiddetli GFH azalması (Aşikar Nefropati Dönemi) 15-29 Evre 5 Son dönem böbrek hastalığı <15 NKF/KDOQI Clinical Practice Guidelines,AJKD,2017
Diyabetik Nefropatinin Seyri KVH
Diyabetik Nefropati Risk Faktörleri Modifiye Edilebilir HT Albuminüri Kontrolsüz kan glukoz Dislipidemi Obezite Diyet protein alımı Sigara Modifiye Edilemez Yaş Irk/Etnik Genetik Yatkınlık
Diyabetik Nefropatinin Önlenmesi ve Tedavisi
Kan Glukoz Kontrolü Kan Basıncı Kontrolü Kan Lipidlerinin Kontrolü HASTALARIN YAŞAM KALİTESİNİ İYİLEŞTİRMEKTEDİR Diyet Proteinin Kontrolü
I.Kan Glukoz Kontrolü
Sıkı Glisemi Kontrolü Hiperfiltrasyon ve Renal hipertrofiyi önler Mikroalbuminüri gelişimini önler veya geciktirir Aşikar nefropatiyi olumlu etkiler Glomerüler hipertansiyonu düzeltir TÜRKDİAB,2016,DCCT,1993,UKPDS
Kronik Böbrek Yetmezliği İnsülin Direnci Glikoz İntoleransı
Sıkı Hiperglisemi Kontrolü Bireyin kan glikoz düzeyine, fiziksel aktivite durumuna ve besin tüketimine göre; Doğru insülin doz ayarlaması Doğru tıbbi beslenme tedavisi uygulaması Vücut ağırlığı kontrolü SONUÇ: Hiperfiltrasyonda azalma Proteinüride azalma Atalay,N,Kızıltan G.Beslenme ve Diyet Dergisi,2014;42(2):160-167
Karbonhidrat Alımı Düşük Glisemik İndeksli Besinler Diyetle posa alımına teşvik edilmeli DM nefropatiyi geciktirir Kan şekeri kontrolünü iyileştirir
II. Kan Basıncı Kontrolü
Hipertansiyon Kontrolü Proteinüri Glomerüler yapısal lezyonların oluşumunu önlemektedir
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Tip 2 diyabetiklerde 6 yıllık dönemde kullanılan ACE inhibitörü ajandan bağımsız sıkı kan basıncı kontrolünün %29 mikroalbuminüri gelişimini azalttığı bulunmuştur UKPDS, BMJ, 1998
Tedavide Hedeflenen Kan Basıncı
Kronik Böbrek Yetmezliği
HEDEF KAN BASINCINA ULAŞMAK İÇİN
YaşamTarzı Değişimi + İlaç Tedavisi Birey kilolu veya obez ise bireye özgü vücut ağırlık kontrolü DASH veya Akdeniz Diyeti < 4-6 gr/gün Tuz Tüketimi Fiziksel Aktivite Arttırılmalı Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi,2017
III. Kan Lipidlerinin Kontrolü
Dislipideminin Renal Hasara Etkisi Var mı?
Dislipidemi Hiperlipideminin Kontrolü Lipoprotein Metabolizmasını Etkileyen Sistemik ve Metabolik Faktörler İnflamasyon AGE Oksidatif Stress Primer Lipid Bozuklukları Diabetes Mellitus Beslenme Metabolik hastalıklar İnfeksiyon Kronik inflamasyon Okside LDL Glycated LDL Small Dense LDL VLDL Lipoprotein (a) HDL de değişim Glomerüler Hasar
Diyabetik dislipidemide NCEP-ATP III hedefleri Primer hedef LDL<100mg/dl <70mg/dl (KVH olanlar) Sekonder hedef Non HDL-K <130mg/dl (Total K-HDL) AHA, Circulation, 2004.
Diyabetik dislipidemide ADA hedefleri Primer hedef LDL<100mg/dl Sekonder hedef HDL >40 mg/dl erkek >50 mg/dl kadın Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care, 2013
Diyabetlilerde Dislipideminin Önlenmesi için Tıbbi Beslenme Tedavisi Komponent Öneri Düzey Major SFA Kolesterol Haftada 2 kez balık tüketimi < %7 < 200mg/gün 150-200 gr/gün A E B Toplam etki LDL-kol % 20-30 ADA, Diabetes Care, 2008
Hiperlipideminin kontrolü Statin kullanımı Egzersiz İyi metabolik kontrol 1-2 g/gün balık yağı kullanımı Sonuç: Böbrek fonksiyonları düzelmekte Mikroalbüminüride azalma Kan basıncında düşme
Lipid Profili T.kol, TG,HDL-kol,LDL-kol LDL>100,TG>500,HDL<40mg/dl YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ
NKF-KDOQI Ağırlık kaybı Diyet modifikasyonu F.A Haftada 2-3 kez 20-30 dak BKI 25-28 kg/m 2 YAŞAM TARZI DEĞİŞİMİ Alkol alımının azaltılması Sigaranın bırakılması AJKD,2009
Renal hasar hiperlipidemi yapar mı? Dislipidemi GFR < 50 ml/dak/1.73m 2
SDBY Böbrek Fonksiyonlarında Azalma Plazma; Lipit düzeyleri Lipoproteinler Apolipoproteinlerin miktar ve kompozisyonunda önemli değişiklikler oluşur ANORMAL LİPİT METABOLİZMASI
BÖBREK HASTALIKLARINDA LİPİD ANORMALLİKLERİ KOLESTEROL DÜZEYİ RENAL HASTALIK Nefrotik Sendrom KBY Hemodiyaliz TOTAL HDL LDL TİP IV HİPERLİ PİDEMİ İNSÜLİN REZİSTANSI TRİGLİSERİT SAPD Transplantasyon Atlas of Diseases of the Kidney 1; Chapter 18, 1999
RENAL YETERSİZLİK İNSÜLİN DİRENCİ SDBY DE HEPATİK VLDL ÜRETİMİNİ ARTTIRIR
DİYABETE BAĞLI BÖBREK YETMEZLİĞİ ŞİDDETLİ İNFLAMASYONA HİPOALBUMİNEMİYE YOL AÇAR HDL KOLESTEROL
DİYABETİ OLAN VE OLMAYAN SDBY OLAN HASTALARDA UYGULANAN DİYALİZ TİPİNE GÖRE DİYET PROTEİN ALIMI Düşük serum kolesterol düzeyi Mortalite ile ilişkili Malnutrisyon ve inflamasyon
Diyabete Bağlı Böbrek Hastalığında; Lipid kılavuzları üremik olmayan bireyler ile aynıdır Enerjinin %25-30 yağ <%7 SFA % 10 PUFA %20 MUFA w-6/w-3:7/1 Dislipidemiyi azaltmak için 20-30 gr posa (5-10 gr çözünür posa) Sukroz alımının azaltılması <200mg diyetle kolesterol alımı LDL YÜKSEK VLDL / TGYÜKSEK AJKD,2002 Nephrol Dial Transp,2007 Am Dietetic Assoc,2010
Diyabete Bağlı Böbrek Hastalığında; w-3 alımı 1. ve 2.EVRE w-3 kaynağı olarak yağlı balık tüketimi 3.4. ve 5.EVRE w-3 desteği Kan P düzeyine dikkat AJKD,2007 Nephrol Dial Transp,2007 Am Dietetic Assoc,2010
IV. Diyet Proteinin Kontrolü
Düşük Proteinli diyet(0.6 g/kg/gün) Proteinden kısıtlı diyet + Üremik semptomları azaltır + Renal progresyonu yavaşlatır - Malnütrisyon
Progresyonu önlemek için ESPEN NKF/KDOQI GFR: 25-70 ml/dk 0.55-0.60 g/kg/gün(2/3hbv) - GFR < 25 ml/dk 0.55-0.60 g/kg/gün(2/3hbv) 0.60-0.75g/kg/gün veya 0.28+EAA yada EAA+ KA
Protein Kısıtlamasının Yan Etkileri Günde <0.6 gr/kg proteinli diyetle beslenen kişilerde, Negatif Azot Dengesi Malnütrisyon Kas Kitlesi Azalması
Bunun için; Proteinden kısıtlı diyet verilirken Vücut ağırlığının değişmemesi, Serum albümininin > 4 gr/dl'nin Transferin düzeyinin >200 mg/dl'nin amaçlanmalıdır
Diyet Protein Diyabete bağlı böbrek hastalığı gelişmiş bireylerde protein alımının Mikroalbuminüri <0.8-1 g/kg olması : 0.8-1 önerilmez g/kg protein Protein kaynağının % 50 ile %75 inin Makroalbuminüri yüksek biyolojik değere sahip olmalı : 0.8 g/kg protein Diyabet Diyetisyenliği Derneği,2014 Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi,2017
B DÜZEY
DASH DİYETİ
Diyet Protein Diyabetik hastalarda diyet enerjisinin proteinden gelen oranının >%20 olduğu diyetlerin kullanımının uzun süreli etkileri bilinmediğinden enerjinin proteinden gelen oranının < %20 olması gerektiği düşünülmektedir ADA, Diabetes Care, 2007 NKF/KDOQI,2007
Diyet Protein Epidemiyolojik çalışmalarda; Diyet enerjisinin proteinden gelen oranının >%20 Böbrek İşlev kaybı DM ve HT olan bireylerde mikroalbuminüri ADA, Diabetes Care, 2007
Neden Malnutrisyon (Kayıpların artması) HD 8-12 g a.a/seans PD 5-15 g/protein/gün Peritonit 30 g protein/gün İkizler, TA et al. Kidney Int, 1994
Enerji ve besin ögeleri KBY HD SAPD Enerji (kkal/kg/gün) >35 >35 >35 Protein (g/kg/gün) Karbonhidrat % Protein % Yağ% SDBY &BESLENME ESPEN E GÖRE 0.6-1.0 55-60 <10 25-30 1.0-1.2 55 10-15 30-35 1.2-1.5 55 10-15 30-35 Fosfor (mg) 800-1200 800-1200 800-1200 Potasyum (mg) 1600-2000 1600-2000 2000-3000 Sodyum (g) 1.8-2.5 1.8-2.5 1.8-2.5 Sıvı (ml) Kısıtlama yok 500+idrar volümü 500+idrar volümü e-spen, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2009
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE BESLENME NKF/DOQI ye göre ENERJİ ENERJİ PROTEİN <60y 35 kkal/kg/gün IBW >60y 30-35 kkal/kg/gün IBW Obez olan 25-30 kkal/kg/gün PEM >35 kkal/kg/gün Prediyaliz 0.6-0.75 g/kg/gün Hemodiyalizde 1.2 g/kg/gün Periton diyalizi 1.2-1.4 g/kg/gün (% 50 HBV) American Journal of Kidney Disease, 35:6, 2000
Enerji Bazal Enerji Gereksinimi *1.3-1.5 30-35 kal/kg/gün AKUT DÖNEM POSTTRANSPLANTASYON Na 2-4 g/gün Vitamin ve Mineral Protein 1.5-2 g/kg/gün CHO NPE % 50-70 Sıvı 1ml/kal Bireye özgü Yağ %30-20 Bireye özgü değerlendirme
CHO HİPERGLİSEMİ DM SİKLOSPORİN TAKROLİMUS KORTİKOSTEROİD GİBİ İMMUNOSUPRESİF AJANLAR CERRAHİ STRES
Hepatikglikoz üretimini arttırır Periferik insülin sensitivitesini ve salınımını azaltır Beta hücre cevabı bozulur CHO TRANS SONRASI NON-DM İNSÜLİN DİRENCİ OLAN HASTALARDA SERUM GLİKOZ DÜZEYİ SIKLIKLA MONİTORİZE EDİLMELİ İMMUNOSUPRESİF İLAÇ DOZLARI BAŞLANGIÇTA İNSÜLİN TEDAVİSİ HASTA TABURCU OLURKEN POST- DİABETES MELLİTUS TRANSPLANT DM İSE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ VÜCUT AĞIRLIĞININ AYARLANMASI DÜZENLİ EGZERSİZ ORAL ALIMDA BASİT CHO, KOMPLEKS CHO
DİYABETE BAĞLI KBY EĞİTİM PROGRAMI
DİYABETİK NEFROPATİ/ DİYALİZ TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ HASTANIN BESLENME DURUMUNA OLUŞABİLECEK ORTAK KOMPLİKASYONLARA BİR DİYALİZ KOMORBİD DURUMLARA DİYETİ YAŞA,CİNSİYETE OLUŞTURULAMAZ GÖRE BİREYSEL OLARAK AYARLANMALIDIR
TEŞEKKÜRLER