PROF DR AYSUN UĞUZ, FIAC Çukurova Üniv. Tıp Fak. Patoloji AD- Sitoloji BD

Konferans; belirli bir başlık altındaki konuya genel bir giriş yapmak, bilgiyi aynı anda çok kişiye dağıtmak konuya geniş bir bakış açısı sunmak, toplantı sonrasında dinleyicilerin aktif bireysel çalışmalarıyla, öğrendiklerini pratik hayatta uygulamalarını amaçlayan sunum şeklidir. Bilgi düşük bilişsel seviyede öğrenilir, dinleyici aktif değildir. Ancak en yaygın kullanılan öğrenme- öğretme yöntemidir. Konferans yönteminin kendisi dinleyicilere sadece konuyu tanımlar, analiz etmeyi öğretmez.

Özellikle; içerik çok fazla, düşünmeye ve kavramaya zaman verilmemiş üstelik eğlencesi (!) az ise

Tükürük bezi (TB) İİAS tanısal algoritmanın neresindedir? Ne işe yarar? Normal TB İİAS Sialadenitler Benign ve malign neoplaziler Sitomorfolojik yaklaşım Mikzoid-hyalin Skuamoid Onkositik Lenfoid Bazaloid

İİAS tükürük bezi kitlelerini değerlendirmek için çok kullanışlı bir tekniktir. Yüksek sensitivite - %80 Yüksek spesifisite - %98

%50 den fazla olguda kitleler neoplastik değil inflamatuvar ve benign dokulardır. Neoplastik lezyonların da büyük kısmı benigndir. Karsinom ve lenfomalar %10 dan az İİAS olgusunda saptanır.

Ancak kesin tiplendirme zordur ve geniş deneyim gerektirir (WHO).. Zemin için Giemsa Nükleus için Pap

Sıklıkla az miktarda sıkı koheziv gruplar halinde epitelyal hücreler Epitelyal hücreler: asiner hücreler duktus hücreleri az sayıda myoepitelyal hücreler

Asiner hücreler; geniş, granüler sitoplazmalı, santral veya eksantrik yerleşimli küçük nükleusa sahiplerdir Frajil oldukları için sıklıkla zeminde çıplak çekirdek şeklinde de izlenirler.

Asini ve inflamatuvar hücreler 11

Sitomorfolojik bulgular Çok sayıda nötrofiller Histiyositler Nekrotik debri ve fibrin Reaktif değişiklikler gösteren az sayıda duktus epitel hücreleri Sitomorfolojik ayırıcı tanı Klinikoradyolojik olarak neoplastik gelişim şüphesi olan olgularda akut siyaladenitin tedavisi sonrasında ince iğne aspirasyonu (İİA) tekrarı

Sıklıkla submandibüler bezlerde obstrüktif nedenlerle ortaya çıkar. Yaymalar genellikle hiposellülerdir Farklı boyut ve sayıda kristalloidler izlenebilir.

Sitomorfolojik bulgular Hiposellüler yayma Metaplazi veya atipi gösterebilen duktus epitel hücreleri Az miktarda atrofik asiner hücre grupları Zeminde fibrotik doku fragmanları Dağınık inflamatuar hücreler, debri Nadiren kristalloidler, mukoid zemin, kistik değişiklikler Sitomorfolojik ayırıcı tanı Mukoepidermoid karsinom Skuamöz hücreli karsinom

Ayırıcı Tanı 17

Belirgin atipi 19

Histolojik olarak sınıflandırmadaki zorluklar göz önüne alınırsa.. Sitolojik örneklerde kesin tanı verme konusunda yaşanacak sıkıntılar daha kolay hayal edilebilir. Bu nedenle; uzun listeli antiteleri hatırlamak ve tanımak yerine TB lezyonlarını genel bir ayırıcı tanı taslağına oturtmak daha doğru bir yaklaşımdır.

Pleomorfik adenoma Myoepitelyoma Bazal hc.li adenoma Warthin Tümörü Onkositoma Kanaliküler adenoma Sebase adenoma Lenfadenoma Sebase Non-sebase Duktal papilloma İnverted p. İntraduktal p. Sialadenoma papilliferum Kistadenoma

Asinik h.li karsinoma Mukoepidermoid Ca Adenoid kistik Ca Polimorfik low grade adenoca Epitelyal-myoepitelyal Ca Şeffaf h.li Ca Bazal h.li adenoca Sebase Ca Sebase lenfadenoca KistadenoCA Low grade kribriform kistadenoca Müsinöz adenoca Onkositik Ca TB duktal Ca AdenoCA NOS Myoepitelyal Ca Karsinoma ex pleomorfik adenoma Karsinosarkoma Metastaz yapıcı pleomorfik adenom Skuamöz h.li Ca Küçük h.li Ca Büyük h.li Ca Lenfoepitelyal Ca Sialoblastoma

Pek çok araştırmacının benimsediği yaklaşım bu lezyonları hücre tipi ve ekstra-sellüler materyal varlığına göre 5 ayrı tanı kategorisine yerleştirmektir. Bu kategoriler içinde lezyonlar, nükleer anormallikleri olup olmadığına göre daha ileri tanıya yerleştirilebilir. Tüm vücutta olduğu gibi bu lezyonlarda da tanıya yaklaşırken, lezyonun TB kökenli olmayıp yakın ya da uzak organlardan da köken almış olabileceği akılda tutulmalıdır.

1. Mikzoid hyalin 2. Skuamoid 3. Onkositik 4. Lenfoid 5. Bazaloid

Ayırıcı tanı listesinin ilk başında yer alan bu lezyonlar, hücre dışı mikzoid veya hyalin materyal üretirler. Pleomorfik adenom (PA), Adenoid kistik karsinom (ACC), karsinoma ex pleomorfik adenoma ve polimorfik düşük gradeli adenokarsinoma (PLGA). Bu bölgede bulunan ancak TB orjinli olmayan schwannom, mikzoma, mikzoid lipom ve mikzoid nörofibrom da bu grupta yer alabilir.

İİAS yaymaları fibriler mikzoid bir stroma ortasında tek tek veya koheziv gruplar şeklinde yer alan uniform epitelyal hücreler içerir. Stroma, May- Grunwald/Giemsa boyasında kırmızı- mor renkte izlenir. Pap ta mikzoid materyal grimsi yeşilimsi renklerde ancak fibriler özellikte izlenir.

Üç komponent: Epitelyal hc.ler - duktuslar, tabakalar veya yuvalar Myoepitelyal hc.ler iğsi şekilli veya plazmasitoid Kondromikzoid stroma

Myoepitelyal hc.ler Myoepitelyal hc.ler ve kondromikzoid zemin

Bazaloid grupla kıyaslandığında bu grubu tanımak çok daha kolaydır. Onkositik değişikliklere ilaveten bu grup lezyonlar değişik derecelerde nükleer anormalllikler gösterirler. Bu özellik lezyonları sınıflandırırken yardımcıdır.

Warthin tümörü (WT) en bilinenidir.

Onkositomalar sık görülmeyen, benign neoplazilerdir. Majör TB lerinde görülür. Sıklıkla parotis Sitolojik olarak; geniş, granüler, eozinofilik sitoplazmalı gruplar veya tek hücreler şeklinde izlenir.

Asinik hücreli karsinomalar (AHK) hem major hem minör TB lerinde görülür. Tüm TB tm.lerinin %1 ini oluşturur. Genellikle agresif olmayan ancak metastaz yapabilen tm.lerdir. İİAS de özellikle iyi differansiye tipinde normal asiner hc.lere çok benzeyen demetler, agregatlar şeklinde görülür.

Sitomorfolojik Bulgular Sellüler yayma Temiz zemin Geniş, vakuollü sitoplazma PAS pozitif, diastaz rezistan zimojen granüller Uniform, yuvarlak, eksantrik yerleşimli nükleus Sitomorfolojik Ayırıcı Tanı Normal tükürük bezi: Normal tükürük bezi yaymalarında asinüs hücre gruplarını ayırdetmek zor olabilir. Renal hücreli karsinom metastazı: Her iki tümör sitomorfolojik olarak abondan geniş sitoplazmalı ve ince nükleusludur. Küçük bazofilik sitoplazmik granüllerin varlığı AHK düşündürür. Klinik öykü ve İHK olarak CD10, EMA pozitifliği, CK7 negatifliği renal hücreli karsinom tanısını destekler.

AHK RHK

Ayırıcı tanıda gland dışı onkositik neoplaziler de akılda tutulmalıdır: Paraganglioma Karsinoid, Granüler-hücreli tümör Rhabdoid tümör Metastatikler Renal hücreli kars.. Melanoma Medüller kars. Hurtle hücreli kars. Hepatosellüler kars. Doğru tanı için ayrıntılı klinik bilgi ve İHK önemlidir.

Pratik yaklaşım olarak TB yakınında veya içindeki şu üç benign non-neoplastik lezyonu unutmamak gerekir: Kronik sialadenit (KS), Benign lenfoepitelyal lezyon (BLE) TB içinde veya çevresindeki lenf nodu Parotis ve submandibuler bez, lenf nodları (LN) ile çevrilidir. Parotiste intraglandular lenf nodları da bulunur (%90 ı süperfisyel lobdadır). TB içindeki veya çevresindeki her LN büyümesinin klinisyen tarafından tümör olarak algılanacağı unutulmamalıdır.

Bu gruptaki lezyonların ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken nokta; malign olanlarda bile minimal veya orta derecede atipi izlenmesidir. Belirgin bir nükleer atipi varsa tabii ki yüksek gradeli tm tanısı koymak rahattır..

Skuamöz hücreler TB kökenli veya çevre doku kökenli olabilir. Neoplastik veya non neoplastik olabilirler veya her ikisinin kistik formu olabilir Non-neoplastik lezyonlar genellikle retansiyon kisti veya mukoseldir. TB dışındaki benign konjenital kistler (brankial kleft, tiroglossal duktus, timik ve dermoid/epidermal inklüzyon kistleri) Malign kistik lezyonların en önemlileri ise metastatik iyidifferansiye kaviter skuamöz hc.li karsinoma ve metastatik mukoepidermoid karsinomadır (MEK).

Skuamöz hc.li karsinoma için daha az differansiye hc.leri aramak tanıya yardım eder. Ancak MEK tanısı bazen benign lezyonlardan ayırım güçlüğü nedeniyle çok zor olabilir. Kistik lezyonlar yanlış negatif tanının en sık sebebidir.

MEK tüm TB tm.lerinin %10 undan azını oluşturur. Parotis en sık yerleşim yeridir. Sellüler komponentinin (skuamöz epitel, glandüler epiteli ve müsinöz epitel) miktarı ve differansiyasyonu değiştiği için İİA da en zor tanı verilen tm.dür. İyi differansiye tm diyebilmek bazen çok zor olabilir. Sadece müsin ve birkaç müsinöz veya skuamöz hücre izlenebilir.sonuçta mukosel ya da kronik sialadenit tanısı alabilir (YN!)

MEK tanısı için 3 sitolojik özellik belirleyici özellik olarak bilinir: İntermediyer hc.ler: Tanımak oldukça zordur. Küçük bazal hücre benzeri veya immatür skuamöz metaplastik hücre gibidirler. Nükleuslarda üstüste binme gösteren hücre demetleri Skuamöz hücreler: Nadiren belirgin keratinizasyon gösterir.

Düşük dereceli mukoepidermoid karsinom: Hiposellüler yayma Kirli zemin (Hücre debrileri içeren kalın mukoid zemin) Müköz, epidermoid ve intermediate epitelyal hücre karışımı

MEK GRADE I

Yüksek dereceli mukoepidermoid karsinom: Sellüler yayma Üç boyutlu belirgin atipi gösteren skuamoid hücre grupları Nadiren hücre içi müsin içeren goblet hücreleri Nekroz ve mitotik aktivite

MEK GRADE II

MEK GRADE III

Benign lezyonlar: Mukosel, sialadenit, Warthin tümörü gibi benign lezyonlar da mukus, debri, glandüler ve neoplastik skuamöz hücreleri bir arada içerebilirler. YangIsal hücreler epitelyal hücreleri gölgeleyebilir. İntermediate hücreler makrofajı anımsatabilir. Warthin tümöründe onkositik hücreler granüler sitoplazmalı ve nükleusları uniform görünümdedir

TB duktus karsinomu (TDK) TB kökenli, histolojik özellikleri yüksek gradeli meme karsinomuna benzeyen, komedo nekrozları olan nadir bir tm.dür. Bu agresif tm.de fasial sinir felci, nodal veya uzak metastaz ve lokal nüks sıktır. Patognomonik bir sitolojik özelliği yoktur.

İİA örnekleri sellülerdir. Kribriform veya düz paternde hc. grupları Tek, poligonal şekilli hc.ler, dens granüler sitoplazmalar, ekzantrik yerleşimli nükleuslar ve komedo nekrozlar Ayırıcı tanıda; az differansiye karsinomlar (skuamöz veya adeno), yüksek-gradeli MEK, orta derecede differansiye skuamöz hc.li karsinom

Ayırıcı tanıda çok sayıda intrinsik ve ekstrinsik neoplazileri içeren oldukça zor bir grup Tüm TB tümörlerinin %1 inden azını oluştururlar. Bazaloid hücreler; rölatif olarak küçük boyutları ve oval yuvarlak nükleusları ve dar sitoplazmaları ile karakterizedirler.

Bazaloid hücreli tümörler Bazaloid hücre tipi baskın bir tümör varsa, ayırıcı tanıda; Bazal hücreli adenom (BA) Bazal hücreli adenokarsinom (BHK) Sellüler pleomorfik adenom (SPA) Myoepitelyom Adenoid kistik karsinom (AKK) Küçük hücreli karsinom (KHK) Myoepitelyal karsinom (MK) Lenfoma Metastatik tümörler

Bazaloid hücreli tümörlerin ayırıcı tanısının İİA ile konulması oldukça zordur. Çünkü bu tümörlerin sitomorfolojisi birbirine çok benzer.

Bazal Hücreli Adenom BA un sitolojik özellikleri Değişken sellülarite Zeminde çıplak nükleuslarla birlikte koheziv gruplar ve kordonlar Periferal palizadlanma Globül oluşturan hyalin matriks Sitolojik atipi olmaksızın monomorfik bazaloid hücreler

Ayırıcı tanıda asıl problem AKK dur. Bazen benign bazaloid hücreli tümör - AKK ayırımı imkansızdır.

Ayırıcı Tanı Çoğu zaman nükleer özellikler doğru tanı için en büyük ipucudur. Geniş hyalin globüller karakteristik olarak AKK da bulunur. BA da nadir

Globüllerin sayısının ve boyutlarının artması tanıyı AKK a yaklaştırır. İstisnalar elbette vardır! AKK da matriks hücre topluluğu ilişkisi keskindir. BA nadiren skuamöz metaplazi gösterir, AKK da görülmez.

Hyalin globüller: epitelyal-myoepitelyal karsinom (EMK), polimorfik low-grade adenokarsinom (PLGA) PA da görülebilir. EMK dual hücre popülasyonu gösterir Şeffaf myoepitelyal hücrelerin görülmesi tanıdaki esas ipucudur. Sinsityal agregatlar görülebilir.

EMK Romanowsky stained smear showing a syncytial tissue fragment of myoepithelial cells enclosing spaces containing matrix material (arrow), which presents a pattern reminiscent of adenoid cystic carcinoma. (Figures 37 to 45 are courtesy of Dr. Pinar Firat, Department of Pathology, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey). http://www.pathologyimagesinc.com/purchase-inform.html

EMK da düzgün kenarlı dallanan bir silindir görünümü. Tübüler tip AKK ya dikkat!

PLGA genellikle minör TB lerinde ortaya çıkar. Sitoplazmaları genişçedir.

Bazal Hücreli Adenokarsinom (BHK) BHK çok nadir Esas ayırıcı tanısı histopatolojiktir (Çevre dokulara, lenfovasküler veye perinöral infiltrasyon) Yalnızca sitoloji ile tanısı son derece zordur.

Bazal Hücreli Adenokarsinom (BHK) Ayırıcı tanıda klinik ve radyolojik bulgular çok değerlidir. Eğer fasial sinir paralizisi veya ağrısı, infiltratif sınırlar yoksa bazaloid tipli malign tümör tanısına dikkat!

BA Pap

MYOEPİTELYOMA

nükleer boyut ve şekil, kromatin paterni, bazal membran benzeri materyalin olup olmaması, nükleolus varlığı, zeminde çıplak nükleus varlığı Sitoloji raporunda tam ve net bir tanı verilemiyorsa ayrıntılı ayırıcı tanı listesi ile birlikte sitomorfolojinin tarif edilmesi de klinisyene yol gösterici olacaktır.

Sitoloji raporunda tam ve net bir tanı verilemiyorsa ayrıntılı ayırıcı tanı listesi ile birlikte sitomorfolojinin tarif edilmesi klinisyene yol gösterici olacaktır.

Bir öğreticinin (lecturer) asıl değeri, ne ne bildiği ne de bildiklerini aktarma yeteneğidir. Asıl olan; diğerlerini öğrenmeye arzu duymaları için motive edebilmesidir Prof. Robert Lee Madison (1867 1954), Carolina University aysunuz@yahoo.com