Pediatrik Tüm Vücut MR Görüntüleme Dr.Hakan Gençhellaç Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, Çocuk Radyoloji BD. 36.Ulusal Türk Rayoloji Kongresi 20-25.Ekim 2015, Antalya
Hastalıklar seyirleri sırasında zaman zaman vücudun birden fazla organ/bölgesinde tutulumu göstermektedirler. Yakın zamana kadar bu durumlarda tüm vücut görüntülemeler, MR lokal kullanılması nedeniyle Nükleer Tıp yöntemleri ile yapılabiliyordu. Teknolojik ilerlemeler; * Tetkik zaman, * yumuşak doku, * tüm vücut MR konseptinin gelişmesi.
Çocuklarda tüm vücut MR ilk olarak (2004) koronal STIR ile lenfomanın evrelemesinde kullanıldı. Tüm vücut MR, zaman içersinde gelişmeler ile yaygınlaştı ve kanser evrelemesinde hem erişkin hemde çocuklarda kullanılmaktadır. Özellikle çocuklarda iyonizan radrasyon içermemesi, aynı sedasyon/anestezi ile lokal tm ve uzak metastazları değerlendirebilmesi nedeniyle tercih edilmektedir.
A.İ B.T C.K D.A
A. İlkeler Tüm vücut MRG verteks düzeyinden ayaklara kadar bir veya daha fazla planda, bir veya daha fazla sekans alınması olarak özetlenebilir. Standart veya uniform bir protokol sözkonusu değildir. Bununla birlikte en sık koronal plan ve STIR kullanılmaktadır. Masa hareketi ile hastanın yeniden pozisyonlandırılmasına gerek olmaksızın her bölge için optimal görüntüleme yapılabilir (4-7). Görüntü verileri daha sonra cihaz yazılımları ile birleştirilir. Bu yaklaşım farklı bölgedeki hastalıkların tek bir inceleme ile değerlendirilmesini sağlar.
B. Teknik Masa hareketi ve koil. Görüntü sekansları. İlk uygulamalarda tüm vücut MRG için her bölgeye yüzeyel koil ve yeniden STIR pozisyonlama uygulandığından, inceleme süreleri çok uzun oluyordu. T1 A FSE Hareketli masa Kontrastlı tasarımı T1 A ve3d magnet GE ile integre edilmiş koiller sayesinde hastanın yeniden pozisyonlandırılmasına gerek kalmadı vessfse inceleme süresi azaldı. Bununla birlikte Steady-state SNR oranı free düşük precession(ssfp) ve rezolüsyon, 1.5 T phassed array koiller ile elde edilenden daha azdır. DAG
T1-A STIR DWIBS Sekans single-shot fast single-shot single shot spin spin echo fast spin echo echo EPI-STIR TR / TE (ms) 385 / 10 8400 / 16-30 7100 / 85 TI (ms) - 160 ms 180 EPI Faktör - - 41 Kesit Kalınlığı / Kesit Aralığı 8 / 1 8 / 1 4 / 1 b Değeri (s/mm 2 ) - - 0 600-800-1000 FOV (mm 2 ) 440 x 265 440 x 265 360 x 208 ETL 2 20 6 Her İstasyonun Görüntüleme Süresi 57 sn 1 dk 7 dk Toplam İstasyon Sayısı 6-7 6-7 3-5 Sekans LAVA SSFSE FİESTA
STIR TV MRG de en sık kullanılan sekans. Tipik olarak 16-30 TE. T1, T2 ve Proton ağırlıklı bir görüntülemedir. AVANTAJI DEZANTAJI - Çoğu Osteoblastik patolojik metastazlar doku protondan gözden zengin kaçabilir. olduğundan T1 ve T2 relaksasyon zamanlarını kısaltmakta >>> STIR - yüksek Lenf nodlarının sinyale neden saptanmasında olmaktadır. daha az duyarlıdır. - Yağ Sternum, baskılama kostalar, (T2 A kafatasında FSİ göre) daha sınırlı iyi destek ve homojendir. sağlar. - Özellikle çocuklarda hipersellüler olan Kİ değerlendirilmesinde yararlıdır.
T1A FSE Kİ anormalliklerinin saptanmasında duyarlılığı artırmaktadır. Yağlı Kİ deki metastazların saptanmasında ve RT sonrası yağlı Kİ değişikliklerinin değerlendirilmesinde yararlıdır. Out-of-phase T1A GE görüntüler daha hızlıdır ancak Kİ değişikliklerinin değerlendirlmesinde duyarlılığı azdır.
Kontrastlı T1A 3B GE LAVA (GE Healthcare), VIBE (Siemens), THRIVE (Philips). Nefes tutularak incelenme yapılmaktadır. Öncelikle abdominal arteryel ve venöz fazlar alındıktan sonra kalan vücut kısımları çekimleri tamamlanır. Kontrast madde kullanılması tanısal özgüllüğü ve duyarlılığı arttırmaktadır.
SSFSE SSFSE (GE), HASTE (Siemens), SSTSE (Phillips), FASE (Toshciba). Kısa çekim süreleri, aksiyel ve koronal planda. Özellikle GİS patolojisi olan veya şüphesi varlığında yararlıdır.
SSFP SSFP (Steady-state free precession) FIESTA, TRUFI. İyi anatomik ve morfolojik bilgiler sağlamakta, vasküler yapıları parlak olarak göstermektedir. Ancak solid organ ( KC, AC) metastazlarının saptanmasında duyarlılığı sınırlıdır.
DAG Serbest su moleküllerinin gelişigüzel hareti (Brownian motion) esası. DAG derecesi b değeri ile ifade edilir ve praktikte birden fazla b değeri ile çalışılması önerilmektedir. DAG lenf nodları ve ekstranodal lenfomatoid dokuların dışında beyin, tükrük bezleri, timus, dalak, böbrek üstü bezleri, tetstis ve kırmızı kemik iliği gibi normal yapılarda düşük diffüzyon ve uzun T2 değerleri nedenleri ile yüksek sinyal gösterirler. ADC doku karekterizasyonunda olumlu katkı sağlamaktadır.
DAG Aksiyel görüntülerden DWIBS kesit kalınlığı 4-8 mm ve kesit aralığı 1 mm Koronal MPR görüntüler b 0, 800-1000 değerli reformat görüntüler DWIBBS MRG görüntüleri iş istasyonuna aktarılarak aksiyel ADC haritaları PET imajlarına benzer görüntü için tersine çevrilir
Teknik TV MRG zaman zaman hastanın solunum veya barsak peristaltizmden kaynaklanan hareket arkefaktları söz konusudur. Nefes duyarlı / ayarlı sekanslar. Antiperistaltik ilaçlar.
C. Klinik uygulamalar Klinik uygulamaların çoğunluğu erişkinlerde olduğu gibi malign hastalığın lokal ve metastaz yayılımın değerlendirilmesidir. Ayrıca TV MRG diğer çoklu sistemleri etkileyen hastalıklarda da kullanımı yaygınlaşmaktadır.
NB, Wilms RMS,RB,OS Ewing Lösemi Lenfoma Çoçukluk çağı kanserleri Beyin tm Lösemi % 32, beyin tümörleri %22 ve lenfoma %13 Neuroblastoma (7%), Wilms tümör (6%) Rhabdomyosarkoma (%3), Retinoblastoma (%3), Osteosarkoma (%3) Ewing sarkoma (%2), Germ hücreli tümörler (%1), Pleuropulmonary blastoma, Hepatoblastoma ve Hepatosellüler karsinoma(%1).
C. Klinik uygulamalar Klinik uygulamaların çoğunluğu erişkinlerde olduğu gibi malign hastalığın lokal ve metastaz yayılımın değerlendirilmesidir. Ayrıca TV MRG diğer çoklu sistemleri etkileyen hastalıklarda da kullanımı yaygınlaşmaktadır. Lenfoma; Solid tümörler; Kanser predisposizyon sendromu bulunan çocuklarda taramada;
Klinik uygulamalar 1 Lenfoma; lösemi ve beyin tümöründen sonra en sık 3. malignitedir. BT sınıflandırmada halen önemli ana yöntem olmakla birlikte BT nin PET ile kombine edildiği PET-BT şu an için evrelemede ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde güncel yöntemdir.
Chavhan GB, Babyn PS. Whole-body MR imaging in children.. Radiographics.
Klinik uygulamalar Çocuklarda TV MRG ile BT-PET in karşılaştırıldığı ilk çalışmada; Ancak çalışmacılar sadece tek T1 A sekans ile çalışmışlardır. Sonraki çalışmalar ( T1 A ile STIR sekansı kombinasyonu) metastazların saptanmasında TV MRG nin BT-PET ile karşılaştırılabilir olduğunu göstermiştir.
Klinik uygulamalar Lenfomalarda TV MR, PET-BT ile karşılaştırıldığında* lenf nodlarında % 98 duyarlılık, % 99 özgüllük, ekstranodal hastalıkta % 91 ile % 99 oranlarına sahiptir. Hem BT hemde PET iyonizan radrasyon içermekte ve bu çocuklarda tedavileri boyunca çok sayıda BT ve PET değerlendirilmesi yapılacaktır. Bu nedenle TV MRG lenfomanın evrelemesi ve tedavi takiplerinde radrasyon içermeyen iyi bir alternatiftir. Rezolüsyon phased-aray koiller kullanımı ile artacak ve DAG gibi fonksiyonel tekniklerin TV MRG protokollerinde kullanılması ile PET-BT in alternatifi olacaktır.
Klinik uygulamalar 2 Solid tümörler; tek sedasyon veya anestezi ile iyonizan radrasyon içermeden hem lokal hemde metastatik hastalığın değerlendirilebilmesine olanak sağlar.
DAG DAG STIR FIESTA T1 SSFSE
Klinik uygulamalar Çeşitli çocuk çalışmalarında TV MRG nin uzak metastazları saptanmasındaki duyarlılığı direkt grafi, BT, konvansiyonel MRG, nükleer tıp çalışmaları (sintigrafi ve PET-BT) ile karşılaştırılmıştır.
Klinik uygulamalar TV MRG karaciğer, iskelet ve SSS metastazlarının saptanmasında diğer görüntüleme modalitelerinden duyarlıdır. Ancak; Akciğer nodüllerin saptanmasında Toraks ve diafrag. lenf nodlarında Nöroblastomda rezidü canlı tm/ nekroz ayırımında ve kalsifikasyon
Klinik uygulamalar DAG ve kontrast uygulanma gibi fonksiyonel görüntüleme tekniklerinin kullanılması lokal hastalığın ve uzak metastazlarının saptanmasında etkili olup evrelendirmede olumlu katkı sağlamaktadır. Ayrıca, ciddi radyosensitif genetik durumdaki (ataksi telenjektazi vb.) çocuklarda BT kontrendike olabildiğinden bu olgularda tümörün değerlendirilmesinde ve evrelenmesinde TV MRG en iyi alternatiftir.
Klinik uygulamalar 3 Kanser predisposizyon sendromu bulunan çocuklarda taramada; Li-Fraumeni sendromu, VHL, Chavhan GB, Babyn PS. Whole-body MR imaging in children. Radiographics. 2011 Oct;31(6):1757-72. Nadir, OD, P53 Tm sup.gen mut. Meme, Beyin, Akut lösemi, Yumuşak OD,hemanjioblastom(retina, doku sarkomu, Adrenal kortikal serebellum,kord),artmışlenfoma/lös karsinom gelişimi. emi, RCCa ve diğer malignensi insidansı, kistler (renal, KC,pank).
Klinik uygulamalar 3 Kanser predisposizyon sendromu bulunan çocuklarda taramada; Li-Fraumeni sendromu, VHL, Retinoblastoma,
Klinik uygulamalar Langerhans hüc.histiositosis, Kronik tekrarlayıcı multifokal OM, Tip 1 NF, Osteonekroz, Dermatomiyositis, McCune-Albright, Yaygın sisteserkosis, Hemamjiomatosis, Lenfanjiomatosis, Klippel-Trenaunay-Weber, Obesite, Nedeni bilinmeyen ateş, Chavhan GB, Babyn PS. Whole-body MR imaging in children. Radiographics. 2011 Oct;31(6):1757-72.
D. Gelecekteki gelişmeler DAG Güncel TV MRG uygulamalarının dezavantajı fonksiyonel bilgi sağlamamasıdır. Hücresellik ve nekroz hakkında bilgi sağlayan DAG teknikleri ile bu soruna yardımcıdır. DAG önceleri hareketlere duyarlı olduğundan nefes tutturularak veya respirator trigger yapıldığından uzun zaman alıyordu ( kalın kesitler, düşük SNR ). Takahara ve ark. nefesten bağımsız, ince kesitlere olanak sağlayan ve daha kısa sürede elde edilen yeni DAG geliştirdiler. DWIBS diye adlandırılan bu teknikte MRG arka plan vücut sinyali baskılıyordu.
Gelecekteki gelişmeler Nefesten bağımsızlığına ek olarak bu teknikte b=1000-1500 sn/mm2 gibi ağır DA ve STIR daki gibi daha iyi ve homojen yağ baskılama sağlanmaktadır. Arka plan sinyal baskılma tekniği ile sadece diffüzyonu azalmış lezyonlar ve yapılar saptanmakta. Elde edilen görüntüler gri skalaya ters cevrilerek PET görüntülerine benzetilir. Chavhan GB, Babyn PS. Whole-body MR imaging in children: principles, technique, current applications, and future directions. Radiographics. 2011;31(6):1757-72.
Gelecekteki gelişmeler DAG de sarı Kİ yağ baskılmadan dolayı siyah olarak, kırmızı Kİ (çocuklarda) hipersellüleriteye bağlı düşük diffüzyon nedeni ile hiperintens olarak izlenir. Kİ anomalilerini yorumlamak özellikle çocuklarda zordur. Güncel bir çalışmada* sağlıklı çocuklarda diffüzyon kısıtlanması gösteren asimetrik alanların % 48 herhangi bir patoloji ile açıklanamadığı saptanmıştır.
Gelecekteki gelişmeler Çalışmalarda DAG malignite (lenfomalarda) evrelemesinde doğruluğu arttırdığı gösterilmiştir. Ancak, DAG benign ve malign lenf nodlarının ayırımında yardımcı değildir. ADC ile duyarlılık artar ancak her iki grupta örtüşen olgular olmaktadır.
Gelecekteki gelişmeler 3T TV MRG Yüksek S/G oranı ile rezolüsyon artmaktadır. Yeni çift kaynaklı RF transmisyon teknoloji ile daha kaliteli arka plan sinyal baskılı DAG elde edilmekte ve TV MRG de yararlı olmaktadır. Ayrıca 3T TV MR de, çekim sürelerinde kayda değer azalma* söz konusudur. 3T TV MR tekniğinin dezavantajı manyetik alan inhomojenitesinin neden olduğu sinyal ve yağ baskılama inhomojenitesi ile artmış kimyasal şift artefaktıdır. Ayrıca artmış manyetik susceptibilite artefaktı nedeniyle akciğer lezyonlarının saptanmasında duyarlılık azalmaktadır. Chavhan GB, Babyn PS. Whole-body MR imaging in children. Radiographics. 2011 Oct;31(6):1757-72. doi: 10.1148/rg.316115523.
Gelecekteki gelişmeler Tüm vücut moleküler görüntüleme T2 ve T2*A MRG ultrasmall süperparamanyetik demir oksid partiküllerin içeren kontrast maddenin kullanılması ile normal lenf nodları boyanarak hipointens olurken, metastatik lenf nodları boyanmadıklarından hiperintens kalmaya devam ederler. DAG her lenf nodunun saptanmasında iyileştirme sağlamaktadır. Ultrasmall süperparamanyetik demir oksid partikülleri içeren kontast maddenin DAG uygulanması ile normal LN baskılayacak ve sadece anormal LN hiperintens olarak izlenecektir. Timus, Waldeyer halkası ve dalak gibi lenfoid dokular DAG normalde yüksek sinyalli olduklarından buradaki lezyonlar gözden kacabilmektedir. Bu kontrast madde uygulamaları ile buralardaki lezyonların saptanmasında olumlu katkı sağlanacaktır.
Gelecekteki gelişmeler PET/MRG Çocuk olgularda tümörlerin görüntülemesinde bir sonraki basamak MRG ile PET nin kombine edildiği PET-MRG dir. Bu sayede elde edilen morfolojik ve fonksiyonel bilgilerle tanı ve tedavideki yetersizliklerde iyileştirmeler Chavhan GB, Babyn PS. Whole-body MR imaging in children. sağlanacaktır. Radiographics. 2011 Oct;31(6):1757-72. Kranial, kardiyak ve prostat.
Özet İyonizan radrasyon içermiyor. Tek bir sedasyon / anestezi ile yapılabiliyor. Lokal hastalığı ve uzak metastazları değerlendiriyor. Zaman içersinde gelişmeler ile hem onkolojik hemde onkoloji dışı alanlarda kullanımı artıyor. DAG, TV MRG protokollerinde kullanılması, bu modalitenin PET ile kombine edilmesine veya onun yerine geçebilir. T3 TV MRG zaman ve rezolüsyon kazandıracaktır.
Teşekkürler